Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

і лапароскопічні. Ретроградна панкреатохолангіографія, вико-

нана з діагностичною метою, доповнюється при необхідності

ендоскопічною папілосфінктеротомією, яка ліквідує стеноз фа-

терового сосочка або защемлення каменя і сприяє його міграції

у дванадцятипалу кишку, відновленню пасажу жовчі, санації

жовчних шляхів і усуненню жовтяниці. Діагностична лапаро-

скопія завершується при відповідних показаннях лапароско-

пічною холецистостомією (рис. 3.1) чи виконаною під контро-

лем лапароскопа черезшкірною черезпечінковою холангіосто-

мією. Остання маніпуляція належить до технічно складних, ри-

зикованих втручань і виконується частіше при високих стрик-

турах пухлинного походження чи внутрішньопечінковому хо-

лелітіазі.

Залежно від причини, що призвела до розвитку механічної

жовтяниці, ендоскопічні втручання на великому дуоденально-

му сосочку можуть сприяти повному видужанню хворих, або

істотно зменшувати ризик під час планових хірургічних втру-

чань на жовчному міхурі та жовчних протоках після ліквідації

жовтяниці, біліарного панкреатиту, печінково-ниркової недо-

статності й інших ускладнень з допомогою папілотомії, назо-

біліарного дренування тощо. Ці маніпуляції допомагають усу-

нути жовчну гіпертензію, санують жовчні шляхи.

Слід зауважити, що головною метою всіх методів лікуван-

ня хворих на механічну жовтяницю (консервативних, ендо-

скопічних і хірургічних) є якомога раннє відновлення пасажу

аб

Рис. 3.1. Схема черезпечінкової лапароскопічної холецистостомії:

а — голку заведено правильно, стінка жовчного міхура щільно прилягає

до ложа печінки; б — катетер у жовчному міхурі, між печінкою і черев-

ною стінкою знаходиться надлишок трубки.

жовчі в кишечник, усунення причин, що призвели до механічної

жовтяниці, та запобігання її рецидиву чи відновленню. Треба

своєчасно провести хірургічне лікування, а при його високому

ризику поєднати малоінвазивні ендоскопічні втручання з сучас-

ними методами консервативної терапії. На першому етапі ме-

тою лікувальних заходів є усунення жовтяниці та інших віта-

льних ускладнень, на другому — планове хірургічне лікування

захворювань жовчних шляхів, які спричинили жовтяницю.

При пухлинній обструкції жовчних шляхів також проводять

хірургічну операцію, що є головним методом лікування. Ради-

кальні операції при злоякісних пухлинах періампулярної зони

— панкреатодуоденальна резекція, резекція гепатикохоледоха

аб в

абв

Рис. 3.2. Традиційні способи внутрішнього відведення жовчі при ни-

зькій непрохідності жовчних проток. А. Варіанти холецистодигестивних

анастомозів: а — холецистогастроанастомоз; б — холецистодуодено-

анастомоз; в — холецистоєюноанастомоз з міжпетльовим анастомозом і

«заглушкою» за О. О. Шалімовим. Б. Варіанти холедоходуоденальних

анастомозів: а — за Флеркеном; б — за Фінстерером; в — за Юрашем —

Виноградовим

чи видалення фатерового сосочка. Але в клінічній практиці ра-

дикальні операції при пухлинах періампулярної зони викону-

ються рідко. Частіше при нерезектабельних пухлинах цієї лока-

лізації здійснюють паліативні чи симптоматичні операції (рис.

3.2), як-от: холецистогастростомія, холецистодуоденостомія,

холецистоєюностомія, холедоходуоденоанастомоз.

Як і при доброякісних обструкціях жовчних шляхів, при жов-

тяниці пухлинного генезу у хворих із високим ризиком хірургіч-

ного лікування (тривала жовтяниця, тяжка інтоксикація, ви-

снаження, холемічні кровотечі тощо) треба застосовувати так-

тику двохетапного хірургічного лікування. На першому етапі

виконують малоінвазивні ендоскопічні втручання для декомпре-

сії жовчних шляхів, ліквідації жовтяниці й інших небезпечних

ускладнень, а через 3–4 тиж за планом виконують хірургічну

операцію — видалення пухлини при її резектабельності, що є

другим етапом лікування. Серед ендоскопічних операцій, які

проводять для підготовки хворого до радикального оперативно-

го втручання, слід відзначити лапароскопічну холецистосто-

мію, ендоскопічне назобіліарне дренування, черезшкірну через-

печінкову холангіостомію (рис. 3.3). При нерезектабельних пух-

линах біліарного тракту і підшлункової залози, окрім указа-

аб

вгд

Рис. 3.3. Черезшкірна черезпечінкова холангіостомія за Шором: а —

пункція внутрішньопечінкової протоки, виконується холангіографія; б —

мандрен-провідник введено у протоку через голку; в — провідник у про-

тоці, голку витягнуто; г — дренаж введено у протоку по провіднику; д —

дренаж у протоці, провідник витягнуто

Рис. 3.4. Симптоматичні операції при пухлинній компресій жовчних

проток у воротах печінки: а — холангіоєюностомія за Лонгмайєром; б —

холангіогастростомія за Долльотті — Фольятті; в — субкапсульна холан-

гіоєюностомія за О. О. Шалімовим; г — субкапсульна холангіохолецис-

тостомія за О. О. Шалімовим; д — холангіохолецистодуоденостомія за

Футоряном — Шубіним; е — черезпечінкове дренування загальної жовч-

ної протоки за Прадері — Смітом

аб

вг

де

них ендоскопічних втручань, останнім часом частіше викону-

ються різні варіанти ендоскопічного протезування стенозова-

них відділів гепатикохоледоха, вірзунгової протоки чи великого

дуоденального сосочка.

Близькі та віддалені наслідки хірургічного лікування хво-

рих на жовтяницю дуже відрізняються залежно від причини за-

хворювання (доброякісні чи злоякісні процеси), обсягу і радика-

лізму хірургічного втручання тощо. Хірургічне лікування меха-

Рис. 3.5. Варіанти симптоматичних операцій з приводу раку загаль-

ної печінкової протоки. А: 1 — пухлина закриває ділянку злиття правої

та лівої печінкових проток; 2 — в анастомозі з кишкою беруть участь

обидві печінкові протоки. Б: 1 — пухлина розміщується дистально від

злиття проток, виконується анастомоз однієї з печінкових проток з порож-

ньою кишкою; 2 — жовчний міхур є «вставкою» між правою печінко-

вою протокою і порожньою кишкою

нічної жовтяниці, причиною якої є холедохолітіаз, рубцево-сте-

нотичні зміни в холедоху чи поєднання цих факторів у одного

хворого, завжди потребує висококваліфікованого підходу до

розв’язання складних діагностичних, тактичних і суто техніч-

них хірургічних завдань. Ось чому лікування хворих із механіч-

ною жовтяницею треба проводити в спеціалізованих клініках

і центрах жовчної хірургії, де є необхідне обладнання для по-

вноцінного доопераційного й інтраопераційного дослідження

пацієнтів, а також накопичено багатий досвід хірургічного лі-

кування механічної жовтяниці як доброякісної, так і пухлин-

ного генезу.

Сьогодні є великий вибір можливостей завершити операцію

на жовчних шляхах при доброякісних і злоякісних процесах, які

призвели до розвитку механічної жовтяниці, проте хірург не по-

винен квапитися виконувати холецистектомію до повного ін-

траопераційного обстеження хворого. Якщо немає можливості

усунути причину, яка призвела до жовтяниці, то жовчний міхур

можна використати для формування біліо-біліарних і біліо-ди-

гестивних анастомозів та забезпечити постійне відтікання

жовчі в кишечник.

Найбільше труднощів виникає при пухлинній жовтяниці з ви-

сокою компресією жовчних проток у зоні воріт печінки і внут-

рішньопечінкових проток. Різні варіанти симптоматичних хі-

рургічних втручань подано на рис. 3.4 і 3.5. Вибираючи спосіб

дренування жовчних шляхів, лікар має оцінити ступінь звужен-

ня проток і розповсюдженість пухлини на одну чи обидві печі-

нкові протоки. Залежно від цих чинників виконують холангіо-

єюностомію в різних модифікаціях або холангіогастростомію

за Долльотті — Фольятті з резекцією лівої частки печінки. Як-

що немає можливості дренувати печінкові протоки, то вико-

нують субкапсульну холангіоєюностомію за О. О. Шалімовим

чи субкапсульну холангіохолецистостомію. У такому разі жов-

чний міхур використовують як «вставку» між внутрішньо-

печінковими протоками і порожньою чи дванадцятипалою киш-

кою при збереженні пасажу із жовчного міхура в кишку.

ЛЕКЦІЯ 4

ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНИЙ

СИНДРОМ

У сучасних літературних джерелах цей синдром називають

постхолецистектомічним. Незадовільні наслідки хірургічного

лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу та її ускладнен-

ня турбують фахівців-медиків з перших років розробки та

впровадження операцій на жовчних шляхах. Більшість хворих

на жовчнокам’яну хворобу і холецистит після хірургічного лі-

кування видужують і повністю відновлюють свою працездат-

ність. Однак деякі пацієнти потребують подальшої медичної

допомоги з приводу рецидиву болю в правому підребер’ї або

скаржаться на біль під грудьми.

Нерідко біль супроводжується диспептичними явищами, ну-

дотою, гіркотою в роті, блюванням, чергуванням проносів і за-

порів й іншими симптомами. Інколи через деякий час після хо-

лецистектомії у хворих з’являються жовтяниця, біль під грудь-

ми, гарячка, підвищення температури тіла. Частота больово-

го синдрому після холецистектомії, за даними різних авторів,

коливається від 5 до 30 %, а на думку Є. І. Гальперіна, він ви-

никає у 15–20 % хворих, прооперованих на жовчних шляхах.

Щорічно в світі близько 2,5 млн пацієнтів зазнають хірургіч-

ного втручання на жовчних шляхах. У 1987 р. в Ліоні (Фран-

ція) було розроблено малоінвазивну ендоскопічну операцію —

лапароскопічну холецистектомію, яка нині виконується в усіх

країнах світу. Широке впровадження цієї малотравматичної

операції сприяло поліпшенню наслідків лікування жовчнокам’я-

ної хвороби і холециститу, значно покращило оздоровлення хво-

рих із цією патологією. Для одержання позитивних результатів

і запобігання негативним наслідкам лікарі мають бути добре

обізнаними з причинами, діагностикою, профілактикою і ліку-

ванням різних проявів синдрому, що виникає після холецистек-

томії.

Вивченню етіопатогенезу, клінічного перебігу, діагностики

та лікування постхолецистектомічного синдрому присвячено

численну монографічну і періодичну літературу. Це питання

часто стає на порядку денному хірургічних форумів різного

рівня. Більшість сучасних дослідників дійшли висновку, що за

збірними термінами «синдром після холецистектомії» (П. Мал-

ле-Гі), «постхолецистектомічний синдром» (В. М. Сітенко, О. І.

Нечай), «рецидив болю після холецистектомії» (А. М. Крав-

чук) криється велика кількість синдромів і захворювань, поміж

яких тільки деякі безпосередньо чи опосередковано пов’язані з

операцією на жовчних шляхах. Здебільшого функціональні й

органічні порушення не пов’язані з оперативним лікуванням

жовчнокам’яної хвороби та її ускладнень.

Сьогодні немає єдиної класифікації синдромів, що розвива-

ються після операції на жовчних шляхах. Запропонований аме-

риканськими хірургами в 30-ті роки термін «постхолецистекто-

мічний синдром» постійно дискутується і обгрунтовано крити-

кується фахівцями. Однак в практичній медицині ним широко

користуються лікарі різного фаху. Популярність цього термі-

ну в клінічній практиці можна порівняти за аналогією тільки з

поширеністю вживання терміну «гострий живіт». В обох випад-

ках йдеться про узагальнення інтегрального поняття широким

колом лікарів, які за деяких обставин не мають достатніх знань

чи певних можливостей для поглибленого дослідження хворих

під час розв’язання невідкладних діагностичних і тактичних зав-

дань.

Отже, є підстави вважати, що так званий постхолецистек-

томічний синдром, незважаючи на недосконалість терміну, ще

досить довго вживатиметься в практичній медицині. Ось чому

сучасне уявлення про нього потрібно мати кожному лікарю.

Аналіз численних класифікацій, запропонованих для визна-

чення патологічних станів, що розвиваються після операцій на

жовчних шляхах, доводить, що найчастіше всю різноманітність

клінічних і параклінічних проявів цього синдрому поділяють на

дві чи три групи причин, які становлять основу незадовільних

наслідків оперативного лікування жовчнокам’яної хвороби та

холециститу.

Так, І. А. Біличенко (1962) запропонував розглядати три гру-

пи причин, що призводять до незадовільних наслідків.

1. Функціональні порушення.

2. Запальні зміни гепатопанкреатодуоденальної зони.

3. Механічні порушення жовчовивідної системи.

І. К. Сем’якін (1966) розглядає чотири категорії причин, до

яких належать такі захворювання:

1. Пов’язані з операцією.

2. Ті, що залежать від запального процесу в жовчному міхурі.

3. Не пов’язані ні з операцією, ні з запальними процесами в

жовчному міхурі.

4. Пов’язані з видаленням жовчного міхура при дискінезії.

А. М. Кравчук (1968) спростив класифікацію, поділивши всі

причини рецидивів болю на дві групи, а кожну групу на дві

підгрупи:

1. Причини, пов’язані з перенесеною операцією: а) що виник-

ли внаслідок операції; б) ті, що не було усунуто під час пер-

шої операції.

2. Причини, що не пов’язані з операцією: а) обумовлені запіз-

нілим хірургічним лікуванням; б) іншими захворюваннями.

В. М. Сітенко, О. І. Нечай (1972) поділили всіх хворих з по-

стхолецистектомічним синдромом на дві категорії:

1. Хворі, що страждають на захворювання жовчної системи.

2. Пацієнти з іншими ураженнями органів і систем.

О. І. Краковський, Ю. К. Дунаєв (1978) запропонували роз-

глядати три групи причин незадовільних наслідків оператив-

ного лікування жовчнокам’яної хвороби:

1. Захворювання, пов’язані з механічними ушкодженнями

жовчних шляхів.

2. Запальні процеси в органах гепатопанкреатодуоденаль-

ної зони.

3. Захворювання інших органів і систем.

А. М. Ногалер (1980) також виділив три групи причин:

1. Захворювання, що не було усунуто повністю при першій

операції й залежні від головного патологічного процесу.

2. Хвороби, безпосередньо пов’язані з виконаною операцією.

3. Захворювання інших органів і систем.

Нарешті, Є. І. Гальперін, Н. В. Волкова (1988), проаналізу-

вавши переваги та недоліки запропонованих раніше класифіка-

цій, а також узагальнивши власний досвід діагностики і ліку-

вання 700 хворих із різними проявами синдрому після холецист-

ектомії, запропонували виділити чотири групи причин рециди-

ву, до яких належать захворювання таких органів і систем:

1. Жовчних проток і великого сосочка дванадцятипалої киш-

ки.

2. Печінки та підшлункової залози.

3. Дванадцятипалої кишки.

4. Інші.

Цей суто органний підхід до класифікації «постхолецистек-

томічного синдрому» не охоплює усіх наявних клінічних про-

явів синдрому після холецистектомії, тимчасом як більшість

розглянутих вище класифікацій мають багато спільного, виді-

ляючи дві чи три головні причини рецидиву захворювання: по-

в’язані з операцією, не пов’язані з операцією і захворювання

інших органів і систем. Як на нашу думку, класифікація А. М.

Кравчука, розроблена на кафедрі факультетської та госпіталь-

ної хірургії Одеського медичного інституту ім. М. І. Пирого-

ва, найбільш лаконічно і повно об’єднує і диференціює всі при-

чини рецидиву болю й інших проявів синдрому після холецис-

тектомії. Згідно з цією класифікацією будуть розглянуті па-

тологічні явища, що належать до так званого постхолецистек-

томічного синдрому.

Причини рецидиву болю,

пов’язані з перенесеною операцією

Причини, пов’язані з операцією, становлять близько трети-

ни всіх незадовільних наслідків хірургічного лікування. Непро-

порційність розподілу причин, пов’язаних і не пов’язаних з опе-

рацією, теж переконує, що потрібно визначити межі терміну

так званого постхолецистектомічного синдрому.

Детально вивчаючи причини рецидиву болю, пов’язані з опе-

рацією, А. М. Кравчук виділив у цій групі дві підгрупи при-

чин: ті, що виникли внаслідок операції, і ті, які не було усуну-

то під час операції.

До першої групи належать спайковий процес органів черев-

ної порожнини, довга кукса міхурової протоки та стриктура

жовчних проток.

До причин, що не були усунені під час операції, слід залічи-

ти дискінезію жовчних проток і фатерового сосочка, стеноз фа-

терового сосочка, холедохолітіаз, або резидуальні, чи «забуті»,

камені жовчних проток.