Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

409

джень визначають програму лікування. Оскільки пункційна біо-

псія порушує принцип абластики, вона не може вважатися не-

шкідливою процедурою. Тому якщо є показання до пункційної

біопсії, радимо здійснювати її безпосередньо перед операцією

або перед першим сеансом променевої терапії. Тоді операція або

опромінювання зменшують ризик метастазування, пов’язаний

з розсіюванням ракових клітин під час виймання голки з пух-

лини.

Хворі з ускладненим раком внутрішніх органів, що обумов-

лює ургентну ситуацію, яка в свою чергу диктує необхідність

термінової операції, складають досить численну групу. Це най-

важчі хворі, тому перед лікарем постають складні діагностичні

та лікувальні завдання. У більшості ургентних онкохірургіч-

них хворих кровотеча, прорив або непрохідність є першим про-

явом захворювання, яке до вибуху катастрофи перебігало без-

симптомно. Хірург, який подає невідкладну допомогу хворо-

му з катастрофічним ускладненням онкологічного захворюван-

ня, має кваліфіковано розв’язати діагностичні та тактичні зав-

дання, які потребують компетентності в ургентній хірургії й

онкології. Тому, виконуючи екстрену операцію, спрямовану на

усунення джерела кровотечі чи перитоніту, подолання непро-

хідності, хірургу слід чітко зорієнтуватися щодо місцевого,

регіонарного та віддаленого розповсюдження пухлини. По-

трібно ретельно оглянути парієтальну та вісцеральну очере-

вину, сальники і брижі, печінку; візуально й пальпаторно реві-

зувати стан заочеревинних лімфовузлів і малого таза. Якщо

операція пов’язана з видаленням пухлини, потрібне подальше

морфологічне дослідження. Якщо ж під час операції пухлину

не видаляють (через високий ступінь операційного ризику або

з технічних причин), то бажано вирізати з пухлини біоптат. Це

потрібно для того, щоб виробити адекватні алгоритми подаль-

шого лікування, пов’язані не лише з самим фактом розвитку

злоякісної пухлини й її локалізацією, а і з її розповсюдженістю,

ступенем диференціювання тканини, характеристикою регіо-

нарних і віддалених метастазів, тобто з визначенням стадії за-

хворювання відповідно до «TNM-класифікації».

Лікування

Сучасне лікування злоякісних пухлин здійснюється трьома

методами — хірургічним, променевим і лікарським. Для кож-

ного методу розроблено показання та протипоказання, пов’я-

410

зані з локалізацією пухлини, стадією розвитку хвороби, ступе-

нем диференціювання тканини пухлини, загальним станом хво-

рого.

Клінічна онкологія народилася в хірургічній клініці. Але бу-

ло б неправильним беззастережно вважати хірургічну опера-

цію основним методом лікування пухлин всіх локалізацій.

Пріоритетність хірургічного методу безумовна для більшості

пухлин органів черевної порожнини та заочеревинного просто-

ру, щитовидної та молочної залоз. Злоякісні новоутворення цих

локалізацій не можна вилікувати методами променевої та лі-

карської терапії без хірургічного втручання. Опромінювання

та хіміотерапія за цих локалізацій раку відіграють істотну, але

не вирішальну роль. Вони покращують результати хірургічно-

го лікування.

Тим же часом на ранніх стадіях раку та базаліоми шкіри,

раку нижньої губи, гортані, шийки матки променева терапія ви-

являється головним методом, який є ефективним у вигляді мо-

нотерапії без хірургічної операції та лікарського лікування.

Хіміотерапія — головний метод лікування семіноми яєчка, за-

давнених стадій раку яєчників, лімфогранулематозу, лімфосар-

коми, мієломної хвороби, хоріонепітеліоми. Хіміотерапія блео-

міцином виявляється ефективною на ранніх стадіях раку го-

ловки статевого члена. Значення цього результату, який по-

збавляє хворого фізично та психічно травматичної операції, пе-

реоцінити важко. Відомі незадовільні результати хірургічного

лікування дрібноклітинного раку легень. Поліхіміотерапія ста-

новить серйозну альтернативу резекції легені — операції, яка

характеризується високим операційним ризиком.

Монотерапія — застосування лише одного методу при ліку-

ванні онкологічного хворого, практикується значно рідше, ніж

двох чи трьох методів. Послідовне застосування двох методів

називають комбінованим лікуванням. Наприклад, при раку мо-

лочної залози ІІ стадії застосовують передопераційну промене-

ву терапію або передопераційну хіміотерапію з подальшою ра-

дикальною операцією. Це — комбіноване лікування. Екстирпа-

ція матки з придатками з подальшою дистанційною гамма-те-

рапією з приводу раку тіла матки або надпіхвова ампутація

матки з придатками та резекцією великого сальника з подаль-

шою поліхіміотерапією з приводу раку яєчників — це теж при-

клади комбінованого лікування. Якщо у хворої ІІІ стадія раку

молочної залози, одним із варіантів лікування може бути перед-

411

операційна променева терапія з подальшою операцією та по-

вторними циклами поліхіміотерапії. Це комплексне лікуван-

ня з застосуванням усіх трьох методів.

У номенклатурі лікування злоякісних пухлин є ще одне по-

няття — поєднана терапія. Якщо комбіноване та комплексне

лікування полягає у застосуванні різних методів, то поєднана

терапія — у застосуванні різних варіантів одного методу. Най-

частіше цей термін застосовується стосовно променевої терапії,

коли поєднується дистанційна гамма-терапія та внутрішньо-

порожнинне опромінення, наприклад, під час лікування раку

шийки матки. Поєднане лікарське лікування передбачає засто-

сування фармакологічних препаратів, що належать до різних

груп, наприклад хіміотерапію цитостатичними препаратами

поєднують із гормонами у хворих на рак молочної залози.

Можливе поєднане хірургічне лікування, коли здійснюють різні

варіанти хірургічних операцій, наприклад, радикальну опера-

цію з приводу раку молочної залози з подальшою або одночас-

ною оваріоектомією.

Нами докладно розглянуто номенклатуру у зв’язку з тим,

що семантично близькі терміни (комбінований, комплексний,

поєднаний) в спеціальній онкологічній літературі визначають

різні поняття.

Хірургічні операції онкологічним хворим здійснюються з до-

триманням принципу абластики. Якщо асептика полягає у про-

веденні комплексу заходів, спрямованих на запобігання інфіку-

ванню рани, то абластика передбачає таку техніку операції,

яка б запобігала розповсюдженню в рані пухлинних клітин. Це

досягається завдяки тому, що хірург видаляє не пухлину, ви-

лущуючи її вздовж межі зі здоровою тканиною, а вирізає ура-

жений орган або частину органа в межах видимо здорової тка-

нини. Якщо мова йде про пухлини м’яких тканин, то препарат

видаляється в межах фасціального футляра разом з фасцією.

В онкохірургії розробляються також принципи антибласти-

ки. Знову ж таки виникають асоціації із антисептикою. Якщо

антисептика — це комплекс заходів, спрямованих на знищен-

ня інфекції в рані, то антибластика має на меті знищення ра-

кових клітин у рані. На жаль, у нас немає достатньо ефектив-

них і доступних методів антибластики. Зрошення рани спиртом

і цитостатичними хіміотерапевтичними препаратами виявилося

неефективним. Кількість місцевих рецидивів і метастазів не

зменшилася. Сьогодні у великих лікувальних закладах розви-

412

нутих країн в операційних встановлено гамма-терапевтичні

апарати, які забезпечують опромінювання операційного поля

та рани під час операції. На жаль, це обладнання недоступне

нашій лікувальній мережі з економічних причин.

Усі онкохірургічні операції класифікуються як радикальні,

паліативні та симптоматичні. Радикальна операція полягає

у видаленні органа або частини органа, ураженого пухлиною,

в межах здорової тканини з моноблочним вирізуванням регіо-

нарних лімфовузлів. За клінічними даними, після радикальної

операції не залишається ні первинної пухлини, ні регіонарних

чи віддалених метастазів. Останнім часом тенденція до вико-

нання органозберігальних операцій призвела до перегляду по-

глядів на лімфаденектомію. Сьогодні регіонарну лімфаденек-

томію не всі вважають обов’язковим компонентом радикаль-

ної операції, і багато онкохірургів виконують її лише за наяв-

ності регіонарних метастазів. Існує і протилежна тенденція,

спрямована на розширення зони лімфаденектомії за межі лімфо-

вузлів першого рівня. Мотивується така позиція тим, що в мак-

роскопічно незмінених лімфовузлах нерідко виявляють макро-

скопічні метастази. Розширені радикальні операції полягають

у видаленні ретростернальних лімфовузлів у межах радикаль-

ної мастектомії за Урбаном — Холдіним; заочеревинних пара-

аортальних і паракавальних лімфовузлів у межах розширеної

гастректомії або резекції шлунка; замикальних та параурете-

ральних тазових лімфовузлів при гістеректомії за Вертгаймом.

Разом із розширеними операціями, обсяг яких збільшується

за рахунок поширення втручання на лімфовузли другого чи

третього рівня, при проростанні пухлини в суміжні органи ви-

конують комбіновані операції, обсяг яких визначається резек-

цією органів, інфільтрованих первинною пухлиною. Зразком

таких комбінованих операцій може бути гастректомія з резек-

цією печінки та поперечно-ободової кишки, резекція прямої

кишки з надпіхвовою ампутацією матки, екзентерація таза,

коли через розповсюджене ураження пухлиною органів мало-

го таза проводять екстирпацію прямої кишки, матки з придат-

ками та сечового міхура. Закінчується така операція двобіч-

ною уретрокутанеостомією, сигмостомією.

Паліативні операції відрізняються від радикальних тим, що

після видалення первинної пухлини залишаються віддалені чи

регіонарні метастази або пухлина видаляється не в межах здо-

рової тканини, і по краю розтину залишається пухлинна

413

інфільтрація, яка визначається макро- або мікроскопічно. Па-

ліативні операції — вимушені, їх проводять для припинення

кровотечі з пухлини, що розпадається, ліквідації перфорації —

джерела перитоніту, видалення з організму джерела ендоток-

сикозу. Крім того, при видаленні первинної пухлини метаста-

зи стають чутливішими до променевого та хіміотерапевтично-

го впливу.

Симптоматичні операції спрямовані на подолання усклад-

нень пухлини. Вони не мають на меті видалення пухлини ні в

радикальному, ні в паліативному варіанті. Прикладом симпто-

матичних операцій можуть бути гастростомія при раку стра-

воходу; гастроентероанастомоз при непрохідності воротаря

шлунка; біліодигестивний анастомоз при пухлині головки

підшлункової залози; нефропієлостомія при непрохідності сечо-

вода; перев’язка внутрішньої клубової артерії при кровотечі з

пухлини шийки матки, яка розпадається.

Загальна характеристика хірургічного методу лікування

потребує обговорення понять операбельність і резекта-

бельність. Уявлення про операбельність і резектабельність час-

то є вирішальним для долі хворого. Судження про операбель-

ність складається з об’єктивних ознак розповсюдженості пух-

лини та загального стану пацієнта, який обумовлює ступінь

операційного ризику. На підставі цих ознак зважують показан-

ня та протипоказання до застосування хірургічного методу

лікування і роблять висновок про можливість операції. Висно-

вок про резектабельність, як правило, роблять під час операції,

коли хірург, зіставивши розповсюдженість пухлини з загаль-

ним станом хворого, приймає рішення про технічну можливість

і припустимість видалення пухлини. Зрозуміло, що остаточна

оцінка операбельності та резектабельності залежить не лише

від об’єктивної оцінки стану хворого, а й від досвіду, техніч-

ної підготовки та деонтологічної позиції хірурга, матеріально-

технічного забезпечення лікувальної установи.

У понятті «радикальна операція» слід розрізняти клінічну та

біологічну оцінку або технічну, хірургічну й онкологічну точ-

ки зору. З хірургічної, технічної точки зору, радикальною опе-

рацією можна вважати таке втручання, після якого немає ви-

димих залишків пухлини, регіонарних та/або віддалених мета-

стазів. На жаль, ця клінічна оцінка у деяких хворих запере-

чується появою протягом найближчих 1–2 років рецидивів або

метастазів, які свідчить про те, що після операції залишилися

414

невидимі метастази. Тому значну частину операцій, зарахова-

них до радикальних, слід би кваліфікувати як умовно ради-

кальні. З біологічної точки зору, радикальними можна вважа-

ти лише ті операції, після яких рецидиви та метастази не з’яв-

ляються протягом 5 років і більше. П’ятирічний термін визна-

чено тому, що можливість рецидиву чи метастазів через 5 років

і більше відповідає статистичній імовірності онкозахворюван-

ня в здоровій популяції. Тому через 5 років і більше після

операції, якщо немає ознак рецидиву чи метастазів, за ста-

тистичними критеріями людина вважається вилікуваною та

здоровою.

Променева терапія — ефективний засіб впливу на злоякіс-

ну пухлину, який пригнічує життєздатність пухлинних клітин.

При лікуванні великих пухлин променеву терапію застосову-

ють як компонент комбінованого чи комплексного радикально-

го лікування (рак молочної залози, рак стравоходу, рак пря-

мої кишки, рак тіла та шийки матки). Опромінення призначаєть-

ся з метою виконання програми паліативного лікування (при

метастазах раку передміхурової залози в заочеревинні лімфо-

вузли, метастазах раку матки та молочної залози в тіла хреб-

ців), а також для знеболювання (симптоматична терапія нере-

зектабельних пухлин різної локалізації).

У комбінації з хірургічною операцією променева терапія за-

стосовується у варіанті передопераційного та післяоперацій-

ного опромінення. Передопераційне опромінення девіталізує

клітини злоякісної пухлини, зменшує ймовірність місцевих ре-

цидивів і метастазів, що розвиваються з пухлинних клітин, не-

нароком розсіяних у рані під час хірургічних маніпуляцій. Ви-

ключно важливим результатом передопераційної гамма-терапії

є зняття перифокального запалення. При цьому зменшується

міцність зв’язків пухлини з суміжними органами, стають

чіткішими її справжні межі, пухлина набуває рухливості і но-

воутворення, що здавалося нерезектабельним, стає резекта-

бельним.

Отже, передопераційне гамма-опромінення збільшує резек-

табельність злоякісних пухлин. Значення цього факту важко

переоцінити. Післяопераційну променеву терапію виконують

або згідно з запланованою програмою лікування (наприклад,

після екстирпації матки з приводу раку), або у зв’язку з тим,

що хірург залишився незадоволеним радикалізмом хірургічного

втручання (наприклад, під час проростання пухлини прямої

415

кишки в крижову фасцію не вдалося витримати принцип ви-

далення органа у фасціальному футлярі). Іноді показанням до

післяопераційного опромінення є помилка в передопераційній

оцінці стадії розповсюдженості пухлини. Якщо до операції було

діагностовано рак молочної залози (Т2N0), а під час операції

виявлено метастази в регіонарні вузли (Т2N1), то показана

післяопераційна телегамматерапія.

Призначаючи променеву терапію, слід враховувати чутли-

вість тканин до променевого впливу. Найчутливішою є лімфої-

дна тканина. За образним висловлюванням променевих тера-

певтів, лімфоми під впливом опромінення тануть, як грудки

цукру в окропі.

Другою за чутливістю вважається кровотворна тканина.

Висока чутливість кісткового мозку обумовлює депресію ге-

мопоезу та зниження показників усіх формених елементів крові

у процесі променевої терапії. Наступною за чутливістю до про-

меневих впливів є епітеліальна тканина, причому пухлини з

плоского епітелію більш чутливі, ніж пухлини з залозистого

епітелію (опромінення плоскоклітинного раку стравоходу ефек-

тивніше, ніж гамма-терапія аденокарциноми шлунка). За епі-

теліальною тканиною йде сполучна, а потім — кісткова та хря-

щова. Найменш чутливі м’язова та нервова тканини. Низька

чутливість нервової тканини до опромінення, звичайно, не озна-

чає її абсолютної толерантності. Абсолютно нечутливої до оп-

ромінення живої тканини не існує. Але різниця між ефективною

дозою, що руйнує пухлину, та дозою, не шкідливою для на-

вкружної здорової тканини («терапевтичний коридор»), мала,

опромінення пухлини з нервової тканини ефективною лікуваль-

ною дозою шкідливе для суміжних здорових тканин. Тому про-

менева терапія пухлин з нервової тканини майже не застосо-

вується.

Обговорюючи ієрархію чутливості до променевих впливів,

варто вказати на те, що ендофітні (інфільтруючі) пухлини чут-

ливіші, ніж екзофітні (неінфільтруючі). Існує залежність чутли-

вості пухлини до променевих впливів від ступеня диференці-

ювання пухлинних тканин. Чим менше диференційована пух-

лина (тобто чим більше вона злоякісна), тим більш чутлива її

тканина до опромінення. Найчутливішою є недиференційова-

на пухлина, потім низькодиференційована, помірно диференці-

йована, нарешті, найменш чутлива — високодиференційована

пухлина.

416

Кореляція між гістологічною структурою вихідної тканини,

характеристикою пухлинного росту та ступенем диференцію-

вання пухлинної тканини, з одного боку, та чутливістю пух-

лини до цитостатичних і цитолітичних впливів — з другого,

характерна не лише для променевої терапії. Та ж залежність збе-

рігається і стосовно хіміотерапії.

Хіміотерапія є головним компонентом медикаментозного,

лікарського лікування злоякісних пухлин, який забезпечує ци-

тостатичний ефект у масштабах усього організму. Головна

мішень хірургічного та променевого методів лікування — пух-

лина й уражений нею орган. Хіміотерапія застосовується або

при системних онкозахворюваннях, наприклад, лейкозах, лім-

фогранулематозі, неходжкінських лімфомах, або при схильній

до дисемінування трофобластичній хворобі, або на пізніх ста-

діях злоякісних пухлин, які характеризуються наявністю регі-

онарних і віддалених метастазів, або як ад’ювантний компо-

нент комбінованого чи комплексного лікування для запобіган-

ня чи сповільнення метастазування. Цим методом широко й

ефективно користуються при лікуванні раку молочної залози

та яєчників, дрібноклітинного раку легень, остеогенної сарко-

ми, пухлини Вільмса.

Сьогодні застосовується кілька десятків препаратів, які у

різних сполученнях, дозах і режимах складають велику кіль-

кість схем лікування. Найбільшого поширення у нашій країні

набули препарати, що належать до таких груп:

1) алкалуючі (циклофосфан, сарколізин, тіофосфамід, бен-

зотеф, похідні нітрозосечовини, платидіам);

2) антиметаболіти (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур);

3) антибіотики (адріаміцин, рубоміцин, блеоміцин, мітомі-

цин);

4) препарати рослинного походження (вінбластин, етопозид);

5) інші (прокарбазин, проспідин).

У лікуванні гормонально-активних пухлин (молочна зало-

за, яєчники, яєчка, передміхурова залоза) істотну роль відігра-

ють гормональні препарати (синестрол, естрадурин, оксипро-

гестерон-капронат, провера, золадекс, метилтестостерон, кор-

тикостероїди) та інгібітори гормонів (тамоксифен та його ана-

логи — зитазоніум і нолвадекс).

Онкологічні захворювання характеризуються депресією іму-

нітету, тому до комплексу лікувальних заходів виправдане

введення імуностимуляторів та імуномодуляторів. Найбільш

417

поширені: — вакцинація BCG, зимозан, левамізол, Т-активін,

інтерферон. Варто, однак, зазначити, що, незважаючи на велику

кількість праць, пов’язаних з експериментальною та клінічною

апробацією імунотерапії, єдиних оцінок поки що немає. Якщо

хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи міцно

увійшли до алгоритмів лікування злоякісних пухлин, то імуно-

терапія все ще знаходиться у стадії опрацювання.

418

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної

хірургії: Зб. робіт наук. конф., присвяченої 80-річчю з дня народження

акад. О. О. Шалімова. — К.: Клін. хірургія, 1998. — 421 с. [3, 4, 5, 6]*.

2. Алешин Б. В., Генге С. Г., Вогралка В. Г. Руководство по

эндокринологии. — М.: Медицина, 1973. — 270 с. [9, 10, 11, 12].

3. Баженова А. П., Островцев Л. Д., Хаханашвили Г. Н. Рак молочной

железы. — М.: Медицина, 1985. — 269 с. [8].

4. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.:

Медицина, 1988. — 527 с. [1].

5. Белоусова И. М. Редкие причины желудочно-кишечного кро-

вотечения. — М.: Медицина, 1976. — 188 с. [1].

6. Братусь В. Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых

желудочно-кишечных кровотечений. — К.: Здоров’я, 1991. — 270 с. [1].

7. Бусалов А. А., Коморовский Ю. Т. Патологические синдромы после

резекции желудка. — М.: Медицина, 1966. — 237 с. [2].

8. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981.

— 288 с. [14, 15].

9. Василюк М. Д., Шевчук М. Г. Варикозная болезнь нижних

конечностей у женщин. — К.: Здоров’я, 1992. — 182 с. [13].

10. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь. — Л.: Медицина,

1986. — 239 с. [13].

11. Вишневский А. А., Ульманис Я. Л., Гришкевич Э. В. Желче-

отводящие анастомозы. — М.: Медицина, 1972. — 304 с. [3, 4, 6].

12. Волков В. Е., Катанов Е. С. Резекция поджелудочной железы. —

Саратов: Изд-во Саратов. ун-та, 1990. — 130 с. [6].

13. Вундер П. А. Процессы саморегуляции в эндокринной системе. —

М.: Медицина, 1965. — 178 с. [9].

14. Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после

холецистэктомии. — М.: Медицина, 1988. — 265 с. [4].

15. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карагюлян С. Р. Рубцовые

стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина, 1982. — 240 с. [3, 4].

* У квадратних дужках вказано номери лекцій, у яких використано

літературне джерело