Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

369

Частою причиною динамічної кишкової непрохідності є

патологія сечовивідних шляхів, яка проявляється нападами нир-

кової коліки.

Хворого 35 років було доставлено з діагнозом «гостра кишко-

ва непрохідність» на третю добу захворювання. Пацієнт скаржився

на оперізувальний біль у животі, нудоту, здуття, невідходження

газів. Із додаткового анамнезу з’ясувалося, що він страждає на

нирковокам’яну хворобу, з сечею відходили дрібні камені. Остан-

ній тяжкий напад ниркової коліки стався 5–6 дн тому. Після напа-

ду, який було купіровано спазмолітиками та знеболювальними за-

собами, залишився тупий біль у лівій половині живота. Три дні

тому біль посилився. Щодня хворий приймав платифілін, баралгін,

но-шпу. Загальний стан помірної тяжкості. Пульс 86 уд/хв, ритмі-

чний. Живіт різко здутий. Над черевною стінкою — високий тим-

паніт. Шум плеску. Перистальтика не визначається візуально,

пальпаторно й аускультативно. Симптом Пастернацького сумнів-

ний. Ампула прямої кишки порожня. На рентгенограмі живота ви-

разний метеоризм у тонкій і товстій кишках. Хромоцистоскопія: з

правого боку індигокармін надходить на четвертій хвилині доб-

рим струменем. З лівого боку через 15 хв барвник не надходить.

Діагноз: сечокам’яна хвороба, лівобічна ниркова коліка, динамі-

чна кишкова непрохідність. З допомогою знеболювальних і ваго-

міметичних препаратів та клізм вдалося впоратися з динаміч-

ною непрохідністю кишечнику. Після ліквідації метеоризму на

внутрішньовенній екскреторній урограмі було виявлено обтурую-

чий камінь юкставезикального відділу лівого сечовода, уретеро-

ектазію, пієлектазію. Камінь видалили оперативним шляхом. Хво-

рий видужав.

У цьому випадку діагностичні зусилля були успішними, і

хворий уникнув даремної лапаротомії, яку можна було прове-

сти за показаннями, аргументованими діагнозом, вказаним у

направленні. На жаль, трапляються й інші сумні спостережен-

ня, пов’язані з драматичними наслідками діагностичних поми-

лок.

Хворий 67 років, який страждав на сечокам’яну хворобу, наді-

йшов з сильними болями у лівому боці, нудотою, блюванням, здут-

тям живота. В минулому переніс пієлолітотомію з лівого боку. Стан

після надходження — помірної тяжкості. Живіт здутий. Визначаєть-

ся шум плеску. На рентгенограмі — горизонтальні рівні в тонкій

кишці. У лівому підребер’ї промацується щільне утворення, яке

виступає на 5–6 см нижче реберної дуги. У сечі урати, 5–10 ерит-

роцитів у полі зору. Промацуване в підребер’ї утворення визначе-

но як гідронефроз, а здуття, шум плеску та горизонтальні рівні —

370

як прояви динамічної кишкової непрохідності. Вирішено готува-

ти хворого до урологічного обстеження й операції з приводу уролі-

тіазу. На другу добу під час сифонної клізми пацієнт відчув гост-

рий біль у животі. Холодний піт, тахікардія, зниження артеріаль-

ного тиску, захисне напруження м’язів та ознаки подразнення очере-

вини по всьому животі не залишали сумнівів, що сталася внутрі-

шньочеревинна катастрофа. Проведено екстрену лапаротомію. У

черевній порожнини каламутна рідина з домішками калу. Утво-

рення, що вважали гідронефрозом, виявилося великою пухлиною

лівого селезінкового повороту ободової кишки. На ділянці розтяг-

нутої газом і заповненої рідким калом привідної петлі ободової

кишки є перфорація діаметром близько 3 см. Обструктивна резек-

ція ободової кишки за типом операції Гартманна. Післяоперацій-

ний перебіг тяжкий. Хворого виписано на 50-ту добу після опе-

рації.

Отже, у хворих із клінікою гострої кишкової непрохідності

можливі два варіанти помилок при диференційній діагностиці

з нирковою патологією: діагностика механічної непрохідності

у хворих із нирковою колікою загрожує даремною лапарото-

мією, а діагностика нирковокам’яної хвороби у пацієнтів з ме-

ханічною непрохідністю призводить до відкладання життєво

необхідної операції.

Особливе місце серед ознак динамічної кишкової непрохідно-

сті посідає інфаркт міокарда. Це загрозливе, з несприятливим

прогнозом захворювання часто уражає людей, які в минуло-

му не страждали на ішемічну хворобу серця і вважали себе пра-

ктично здоровими. Спалахнувши, як грім серед ясного неба, ка-

тастрофа застає хворого зненацька, болі в епігастральній

ділянці, характерні для гастралгічної форми інфаркту, призво-

дять до помилкових діагнозів. Приєднання явищ рефлекторно-

го парезу кишечнику та гастропарезу інколи вводять в оману

навіть досвідчених лікарів.

Відомий лікар, здоровий чоловік 58 років захворів зненацька,

перебуваючи на рибалці, теплого літнього полудня. Спочатку він

розцінив нудоту, яка з’явилась, як наслідок перегріву й захитуван-

ня, однак сильний біль у животі та блювання змусили його приляг-

ти на березі. Стан хворого різко погіршився, тіло покрилося лип-

ким холодним потом, було коротке запаморочення. Коли через 1,5

год з міста приїхала «швидка допомога», хворий був у колапсі,

живіт різко здутий, пальпація черевної стінки болісна. З діагно-

зом «кишкова непрохідність» його доставили до хірургічної

клініки. На підставі клінічних і рентгенологічних даних діагноз

371

підтвердили і розпочали передопераційну підготовку. Але на елек-

трокардіограмі, виконаній у межах обов’язкових передоперацій-

них обстежень, виявився осередок ішемії. Консиліум досвідчених

лікарів без сумнівів зупинився на діагнозі «інфаркт міокарда, дина-

мічна кишкова непрохідність» і відмінив операцію, що готувала-

ся. Інфаркт було підтверджено клінічними даними і результатами

повторних електрокардіограм. Прояви динамічної кишкової не-

прохідності стали зрозумілими. Через 2 міс стан хворого суб’єктив-

но й об’єктивно покращився, але стався повторний інфаркт і

пацієнт помер.

Отже, рішення про відміну операції з приводу кишкової не-

прохідності консиліум ухвалив після тривалої дискусії, без

впевненості щодо достовірності прийнятої діагностичної кон-

цепції. Простіше було б діяти за канонами ургентної хірургії,

відповідно до яких при сумнівах необхідно оперувати. З одно-

го боку, якщо б хворого прооперували, то був би неминучий

смертельний кінець, який, вірогідно, настав би незабаром після

операції. Тоді б лікарі мали змогу побачити причинно-наслідко-

вий зв’язок між своїм помилковим рішенням і смертю хворого.

З другого боку, прийняте рішення, яке виявилося правильним,

не було á priori беззаперечним. Воно могло бути й помилковим,

бо у хворого був інфаркт міокарда з проявами вторинної киш-

кової непрохідності. Все могло статися й навпаки. Первинною

могла бути внутрішньочеревна катастрофа (механічна киш-

кова непрохідність, гострий панкреатит, навіть проривна ви-

разка), а виявлена на електрокардіограмі ішемія міокарда —

наслідком рефлекторного спазму коронарних судин, які реагу-

вали на больовий синдром. І тоді відмова від термінової опе-

рації виявилася б помилковою.

Інфаркт міокарда часто перебігає з проявами динамічної

кишкової непрохідності, також часто трапляються гострі захво-

рювання органів живота, що маскуються під клініку інфаркту

міокарда. Не існує рецептів, які гарантували б нас від діагно-

стичних помилок. Зменшити вірогідність помилок можна з до-

помогою електрокардіограми, включивши її в число обов’яз-

кових передопераційних обстежень у хворих із гострою хірур-

гічною патологією органів черевної порожнини.

Екстраабдомінальні причини динамічної кишкової непрохі-

дності не вичерпуються інфарктом міокарда. Доводилося спо-

стерігати хворих, у яких кишкова непрохідність провокувала-

ся нижньочастковою пневмонією або плевритом.

372

«Швидкою допомогою» до стаціонару доставлено хворого —

маляра 47 років із діагнозом «кишкова непрохідність». Він скар-

жився на розпиральний біль у животі та задишку, неможливість

глибоко вдихнути, нудоту, невідходження газів протягом двох діб.

Випорожнення кишечнику було три дні тому. Після уточнення анам-

нестичних подробиць з’ясувалося, що 3 тиж тому він почував себе

застудженим, але після 3–4 дн лікування домашніми засобами вий-

шов на роботу. З того часу відчуває слабість, пітливість, незду-

жання, підвищену стомлюваність. Три дні тому стан погіршився,

з’явився біль у правому підребер’ї, утруднений вдих. Незабаром

приєдналося здуття живота, перестали відходити гази. Після над-

ходження до стаціонару клінічна картина непрохідності кишечни-

ку не викликала сумнівів: куполоподібний здутий живіт, високий

тимпаніт, контуруючі через черевну стінку роздуті неперистальту-

ючі петлі кишок, шум плеску при постукуванні по черевній стінці.

Права половина грудної клітки явно відставала в акті дихання,

при перкусії з правого боку нижче кута лопатки визначалася стег-

нова тупість. Під час аускультації не прослуховувалися дихальні

шуми.

На рентгенограмі живота — множинні широкі горизонтальні

рівні та чаші Клойбера, що підтверджували діагноз кишкової не-

прохідності. Затемнення правого геміторакса нижче рівня VI реб-

ра по лопатковій лінії підтверджувало визначений за фізикальни-

ми даними діагноз ексудативного плевриту. Анамнез та об’єктивні

ознаки надавали аргументи для двох альтернативних концепцій.

1. У хворого механічна кишкова непрохідність, можливо, обу-

мовлена обтуруючою пухлиною товстої кишки, яка метастазува-

ла в легені, плевру і спричинила прояви канцероматозного плев-

риту. У цьому випадку захворювання, яке протягом 3 тиж переду-

вало непрохідності, треба розцінювати як клінічні прояви мета-

стазів у легені та плевру.

2. Хворий переніс пневмонію, що ускладнилася плевритом із

проявами рефлекторної динамічної кишкової непрохідності.

Перша діагностична концепція обумовила показання до термі-

нової операції, спрямованої на ліквідацію непрохідності. За дру-

гою концепцією, лікувальні заходи слід спрямувати на усунення

плевриту — джерела патологічних імпульсів, які підтримують па-

рез кишечнику. Виходячи з другої концепції, виконали плевраль-

ну пункцію. Аспіровано 1 л прозорого ексудату, призначено анти-

бактеріальну, протизапальну терапію та стимуляцію перистальти-

ки кишечнику. Після ліквідації плевриту й динамічної кишкової

непрохідності хворий видужав.

Це спостереження є ілюстрацією об’єктивних труднощів, що

виникають при диференційній діагностиці механічної кишкової

373

непрохідності пухлинного генезу та динамічної кишкової непро-

хідності, спричиненої плевритом чи базальною пневмонією.

Можна було б навести приклади, коли правильною була кон-

цепція механічної непрохідності, обумовленої пухлиною.

Важким завданням є визначення генезу кишкової непрохідно-

сті у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу. Іше-

мічний чи геморагічний інсульт, як правило, супроводжується

парезом кишечнику, який призводить до копростазу. Тривалий

копростаз закінчується обтурацією термінальних відділів товс-

тої кишки щільними, що перетворюються на копроліти, маса-

ми, які є механічною перепоною для пасажу кишкового вмісту.

Після закінченням гострого періоду порушень мозкового крово-

обігу відновлюється перистальтика, а кишкова непрохідність,

що почалася як динамічна, набуває клінічних ознак механіч-

ної. Перистальтику можна побачити, а іноді й почути, якщо

вона «ричить» (симптом Валя). На рентгенограмі живота ви-

значаються горизонтальні рівні та чаші Клойбера. Виникають

показання до невідкладної операції.

Оскільки аборальна частина калового завалу звичайно за-

стрягає у нижньому ампулярному відділі прямої кишки, то діаг-

ностичні й тактичні проблеми розв’язуються при пальцевому

обстеженні per rectum. Після руйнування копролітів пальцем

та наступної клізми ліквідується копростаз; це позбавляє хво-

рого непрохідності. Однак у перші дні гострого порушення моз-

кового кровообігу, коли копроліти ще не сформувалися, проя-

ви динамічної непрохідності бувають дуже небезпечними, тому

хірурги інколи застосовують лапаротомію, яка різко погіршує

прогноз основного захворювання.

На жаль, трапляються й інші помилки. Знаючи, що гостре

порушення мозкового кровообігу супроводжується динамічни-

ми розладами перистальтики, хірург á priori будь-яку непро-

хідність у хворого з інсультом кваліфікує як динамічну і поми-

ляється у тому разі, коли у хворого на фоні гострого порушен-

ня мозкового кровообігу розвивається механічна непрохідність,

обумовлена стенозуючою пухлиною, защемленням грижі, руб-

цевою спайкою або заворотом кишки. І тоді хворий помирає

не від інсульту, а від внутрішньочеревної катастрофи.

Щоб зменшити вірогідність помилок, слід пам’ятати про те,

що гостре порушення мозкового кровообігу обумовлює пору-

шення моторики кишечнику, яке призводить до динамічної не-

прохідності та копростазу. Тому не слід нерозважливо вдава-

374

тися до лапаротомії, не спробувавши відновити перистальти-

ку та ліквідувати копростаз. Проте не слід кожний випадок

кишкової непрохідності у хворого з інсультом вважати за ди-

намічну кишкову непрохідність і категорично заперечувати не-

відкладну операцію. Треба вжити комплекс заходів, спрямова-

них на проведення диференційної діагностики генезу непрохід-

ності. До цього комплексу входять пальцеве обстеження per

rectum, іригоскопія товстої кишки, рентгенологічні досліджен-

ня пасажу барію, вжитого per os, лікувально-діагностичні за-

ходи, спрямовані на стимуляцію кишечнику та уточнення діаг-

нозу ex juvantibus (введення парасимпатоміметиків, клізми, па-

ранефральні блокади). Сумлінне виконання цього комплексу не

гарантує від помилок, але зменшує їх кількість.

Диференційну діагностику динамічної та механічної непро-

хідності проводять, як правило, щодо обтураційної непрохід-

ності, яка звичайно перебігає легше, ніж странгуляційна. Про-

явом странгуляційної непрохідності з самого початку є жорс-

ткий, раптовий біль у животі, обумовлений гострою ішемією

органа. Тому під час странгуляційного варіанта непрохідності

асоціацій із динамічними порушеннями пасажу кишкового вмі-

сту не виникає, а диференційна діагностика проводиться з го-

стрими захворюваннями живота, що супроводжуються больо-

вим синдромом, — з проривною виразкою, деструктивним

панкреатитом, перекрученням кісти яєчника. Треба наголоси-

ти, що якщо диференційна діагностика генезу кишкової непро-

хідності є вирішальною при виборі лікувальної тактики — кон-

сервативної чи хірургічної, — то диференційна діагностика з

гострою хірургічною патологією живота лише уточнює нозо-

логічну приналежність захворювання, яке так же, як і странгу-

ляційна непрохідність, є показанням до екстреної операції.

Уточнення діагнозу у цьому разі сприяє вибору оптимального

операційного доступу, а інколи впливає і на склад операцій-

ної бригади, до якої при обгрунтованій підозрі на патологію жі-

ночих геніталій залучають гінекологів.

Часом доводиться оперувати хворих, у яких під маскою пе-

рекрученої кісти яєчника ховається заворот сигмоподібної киш-

ки чи странгуляція клубової кишки рубцевим тяжем. Роздута

газом, еластично напружена петля кишки нерідко сприймаєть-

ся за перекручену кісту яєчника. Операцію в цих випадках роз-

починає гінеколог, а закінчує хірург. Великого лиха така пе-

редопераційна діагностична помилка не накоїть, бо коректи-

375

ви вносяться під час невідкладної операції. Треба лише пам’ята-

ти про те, що добре розробленим, улюбленим гінекологами до-

ступом за Пфанненштилем не слід користуватися в ургентній

хірургії: він обмежує можливості ревізії черевної порожнини і

у разі помилкового доопераційного діагнозу істотно усклад-

нює дії хірурга.

Дуже часто хірург сприймає кісту за перерозтягнуту пет-

лю кишки, розпочинає операцію з припущенням про странгуля-

ційну кишкову непрохідність і уточнює діагноз лише після ла-

паротомії. Можливість передопераційної діагностичної помил-

ки збільшується, оскільки порушення живлення пухлини яєчни-

ка звичайно супроводжується динамічною кишковою непрохід-

ністю. В цих випадках виникає проблема визначення оптималь-

ного обсягу операції. При доброякісній кісті достатньо цистек-

томії. Якщо ж виявлено ознаки злоякісної пухлини яєчника, про-

водять ампутацію (або екстирпацію) матки з придатками й

резекцією великого сальника. Визначення оптимального обся-

гу операції у хворої з порушенням живлення пухлини яєчника

є складним завданням, обговорення якого виходить за межі те-

ми цієї лекції.

Раптовий гострий біль у животі, що виникає під час странгу-

ляційної кишкової непрохідності, характерний для проривної

виразки та гострого деструктивного панкреатиту. Загальнові-

домі хрестоматійні диференційно-діагностичні ознаки, за яки-

ми відрізняються ці нозоформи. Відсутність печінкової тупості

та наявність газу під діафрагмою характерні для хворих із про-

ривною виразкою. Високі показники амілази крові та сечі, випіт

у лівому реберно-діафрагмальному синусі відмічаються при

панкреатиті, ізольований широкий горизонтальний рівень і ча-

ші Клойбера в защемленій, що виявилась ізольованою, петлі

вказують на странгуляційну непрохідність. Усе це так, ці озна-

ки допомагають уточнити диференційний діагноз. Проте у хво-

рих із проривною виразкою може не бути газу під діафрагмою,

гострий панкреатит може перебігати з нормальними показника-

ми амілази та діастази, а горизонтальний рівень у кишковій пе-

тлі може виявлятися і при динамічній непрохідності. Тому по-

милкові передопераційні діагнози неминучі. Але в зв’язку з тим,

що будь-який із діагнозів, які вказують на гостру хірургічну

патологію органів живота, потребує екстреної операції, діагно-

стичні помилки не призводять до тактичних прорахунків і кори-

гуються під час операції.

376

Отже, обговорено деякі варіанти диференційної діагности-

ки гострих хірургічних захворювань живота. Це лише мала

частина можливих альтернатив, які доводиться порівнювати,

виважувати й оцінювати ургентному хірургу в практичній ро-

боті. Схожість клінічних проявів різних захворювань створює

об’єктивні передумови для діагностичних помилок. Для змен-

шення кількості помилок треба розширити показання до засто-

сування «шарячого катетера». Якісних зрушень у діагностиці

гострих хірургічних захворювань живота можна досягти лише

за умови, що ургентні хірургічні стаціонари буде забезпечено

ендоскопічною апаратурою та кадрами ендоскопістів, які не-

стимуть цілодобове чергування. Це дасть змогу виконувати

діагностичну лапароскопію у будь-який час доби.

377

ЛЕКЦІЯ 17

ГРАНИЧНІ СИТУАЦІЇ

У НЕВІДКЛАДНІЙ ХІРУРГІЇ

Ургентний хірург, подаючи невідкладну допомогу хворому,

часто розв’язує діагностичні, тактичні та технічні завдання, що

формально стосуються компетенції інших спеціалістів, яких за

традицією некоректно називають «вузькими спеціалістами».

Слід визнати, що тріумфальні успіхи хірургії ХХ ст. реалізу-

валися в умовах подрібнення колись всеосяжної загальної хі-

рургії на спеціалізовані напрямки. І навіть більше, вони стали

можливими саме завдяки появі у бурхливому розвитку дочірніх

спеціальностей, що вийшли власне з хірургії. Успіхи судинної

хірургії увінчалися пересадкою нирок, серця, печінки. Досягнен-

ня в галузі хірургії серця спростували похмурий прогноз осно-

воположника шлункової хірургії Теодора Більрота, який на межі

ХІХ–ХХ ст. заявив, що хірург, який спробує оперувати серце,

втратить повагу своїх колег. Оперативна гінекологія, яка ста-

ла родоначальницею всіх лапароскопічних операцій, зробила

можливим штучне запліднення жінок, що страждають на без-

плідність. Стали тривіальними операції, про які кілька десятиріч

тому годі було мріяти: трансплантація великих суглобів, виго-

товлених промисловим способом із ксеноматеріалів (травмато-

логія й ортопедія), пересадка штучного кришталика ока (офта-

льмологія), відновлення слуху й голосу (оториноларингологія),

стереотаксичні операції на головному мозку (нейрохірургія).

Застосування нових технологій і матеріалів забезпечило чудові

досягнення пластичної хірургії в галузі естетичних та косметич-

них операцій.

Все це стало здійсненним завдяки появі так званих вузьких

спеціальностей. Однак розробка нових методик, удосконален-

ня майстерності у галузі нових професійних напрямків позна-

378

чилася на навчанні, вихованні, і врешті-решт на професійній

характеристиці спеціалістів. Вважається, що спеціаліст пови-

нен знати все в дечому і дещо в усьому. Однак неможливо осяг-

нути неосяжне. Подрібнення хірургії на вузькі спеціальності

призвело до порушення рівноваги між першою та другою час-

тинами процитованого нами постулату, що потребує від фахів-

ця вичерпних знань свого питання і впевненої орієнтації в гра-

ничних проблемах. Внаслідок поглиблення знання і уміння в

конкретному спеціальному питанні відбулося скорочення ком-

петентності в граничних проблемах, які формально перебува-

ють за межами вузької спеціальності.

З’явилося покоління хірургів, що виконують складні операції

на серці, володіють технікою протезування аорти, але вони не орі-

єнтуються в діагностиці гострої хірургічної патології живота і не

виконують операції з приводу гострого апендициту. Багато трав-

матологів-ортопедів, що здійснюють реконструкції кісток і суг-

лобів, запрошують уролога для високого розтину, а іноді й кате-

теризації сечового міхура. На жаль, трапляються хірурги, які не

можуть прийняти тактичне рішення і грамотно виконати опера-

цію при гострій, особливо гострій онкохірургічній патології гені-

талій у жінки. Щодо гінекологів, то серед них небагато спеці-

алістів, які самостійно, без допомоги, можуть впоратися з хірур-

гічними маніпуляціями на кишечнику, хоча при задавнених за-

пальних процесах і місцево розповсюджених пухлинах вміння на-

кладати кишковий шов, проводити резекцію кишки або форму-

вати колостому є скоріше правилом, ніж винятком. Втім в ур-

гентній хірургії постійно доводиться вирішувати питання, пов’яза-

ні з так званими граничними ситуаціями, коли передопераційна

діагностика не дає змоги вірогідно визначити, лікар якої спеціаль-

ності (хірург, гінеколог, онколог) має подавати допомогу пацієн-

ту з синдромом «гострого живота».

Не вдаватимемось у тонкощі диференційної діагностики гос-

трих хірургічних захворювань живота. Вони обговорювалися

в окремій лекції. В межах викладеної теми маємо виходити з

того, що помилки передопераційної діагностики неминучі, і ко-

рекція діагнозу, а відповідно і плану операції проводиться під

час ургентного хірургічного втручання. Незалежно від професі-

йної приналежності спеціаліста, який розв’язує складні діагно-

стичні й тактичні завдання у граничній ситуації, остаточне

рішення приймає загальний хірург, який є, як правило, стар-

шим у бригаді багатопрофільної лікарні.