Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

359

го відростка з великою перфорацією біля основи апендикса, ін-

коли — з ампутацією червоподібного відростка. Зі сліпої кишки

потрапляють кишковий вміст і газ. Така картина характерна

для судинних форм гострого апендициту, які з самого почат-

ку перебігають з некрозом і деструкцією стінки. Найчастіше

ці форми відзначаються на фоні виразного атеросклерозу у

людей похилого віку та/або хворих на цукровий діабет. Діаг-

ностичні помилки у цьому разі не пов’язані з суб’єктивними

якостями лікаря-хірурга. Вони пояснюються об’єктивними

труднощами діагностики в зв’язку зі схожістю клінічних про-

явів гострого апендициту та проривної виразки.

Серйозну проблему становить диференційна діагностика го-

строго апендициту та патології сечовивідних шляхів. Провід-

ним симптомом захворювань є правобічна ниркова коліка. Від-

мітні ознаки ниркової коліки загальновідомі. Це біль у ділянці

попереку або в животі з іррадіацією у поперек, часті позиви

до сечовипускання, болісність під час постукування в проекції

ХІІ ребра (симптом Пастернацького), макро- або мікрогема-

турія, піурія. Як не парадоксально, ці симптоми можуть су-

проводжувати й напад гострого апендициту.

До хірургічного відділення надійшов хворий 47 років з альтер-

нативним діагнозом «гострий апендицит? ниркова коліка?». Він

скаржився на біль у правій половині живота, що іррадіював у попе-

рек, нудоту, одноразове блювання. Живіт був болісним лише при

глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, напруження м’язів

черевної стінки не було. Позитивний симптом Пастернацького.

Температура тіла 37,2 °С. Пульс 78 уд/хв, ритмічний. Лейкоцитоз

9,4·10

/л. У сечі — еритроцити до 30 в полі зору, місцями скупчен-

ня лейкоцитів. Хромоцистоскопія визначила нормальну функцію

лівої нирки (індигокармін з’явився на 4-й хвилині), різке ослаблення

сечовиділення з правого вічка (індигокармін виділяється тонень-

кою, в’яло пульсуючою цівкою на 12-й хвилині). На оглядовій рент-

генограмі живота тіні конкрементів у проекції нирок та сечоводів

не виявлені. Визначено діагноз — правобічна ниркова коліка. При-

значено спазмолітичну, аналгезивну, протизапальну терапію. На

3-тю добу у правій здухвинній ділянці з’явився інфільтрат, який на

5-ту добу, незважаючи на антибіотичну терапію, набрав розмірів

великого чоловічого кулака. На 7-му добу підвищилася темпера-

тура до 38,8 °С, виник озноб. Операція: розтин заочеревинного абс-

цесу, що містив 100 мл смердючого гною. Через 4 міс виконано

операцію апендектомії. Виявилося, що червоподібний відросток

розміщувався ретроцекально і майже на всьому протязі заочере-

винно.

360

Ретроспективно визначено причину діагностичної помилки.

Отже, хворий надійшов із нападом гострого апендициту. Заочере-

винне розміщення червоподібного відростка виключило ознаки

подразнення очеревини. Запальний процес розповсюдився по заоче-

ревинній клітковині, досягнувши парауретеральної клітковини та

сечовода, що призвело до звуження просвіту сечовода, уростазу,

підвищення тиску сечі в нирковій мисці, розвитку ниркової колі-

ки. Внаслідок запалення стінки сечовода з’явилися еритроцити та

лейкоцити у сечі. Ослаблення видільної функції з правого боку ос-

таточно переконало хірурга в наявності патології сечовивідних

шляхів і призвело до діагностичної помилки.

Переміщення каменя по сечоводу не завжди супроводжуєть-

ся характерним для ниркової коліки сильним болем, а обструк-

ція сечовода, що поступово настає, не обов’язково призводить

до різкого підвищення тиску у верхніх сечових шляхах, який

супроводжується болем у крижах та симптомом Пастернаць-

кого. Сечовий камінь, який застряг у нижній третині сечовода,

може спричинити біль і болісність при пальпації в пахвинно-

здухвинній ділянці, які нерідко сприймаються за прояви апен-

дициту. Така діагностична помилка тягне за собою даремну

апендектомію. Лише після видалення «невинного» червоподіб-

ного відростка проводять урологічне дослідження, яке виявляє

обтурацію сечовода каменем, гідроуретер, пієлектазію, а інко-

ли й гідронефроз. Відсутність еритроцитів і лейкоцитів у сечі

пояснюються тим, що нерухомий камінь блокує сечовід і

відсікає верхні сечові шляхи від сечового міхура.

Складні завдання ставить перед хірургом диференційна діаг-

ностика гострого апендициту у жінок. Синтопія органів ниж-

нього поверху черевної порожнини, особливо при тазовому роз-

міщенні червоподібного відростка, зближує клінічну картину

гострого апендициту з ознаками гострого запалення придатків

матки, перекрученням кісти чи порушенням живлення або запа-

ленням яєчника. Дуже часто, оперуючи з попереднім діагнозом

«гострий апендицит», хірург виявляє позаматкову вагітність,

перервану за типом трубного аборту, або апоплексію яєчни-

ка, що супроводжується внутрішньочеревною кровотечею. По-

милок припускаються і гінекологи. Часто у жінок зі скаргами

на біль внизу живота й несправжні позиви до дефекації, ви-

значивши під час бімануального дослідження болісність при змі-

щенні матки та флуктуюче циліндричне утворення в тазі, гі-

неколог починає екстрену операцію з приводу тазового пери-

361

тоніту, піосальпінксу, а виявляє емпієму червоподібного від-

ростка, розміщеного глибоко в малому тазі. Пункція задньо-

го склепіння піхви може надати цінну діагностичну інформа-

цію та допомогти визначити правильний передопераційний ді-

агноз, якщо дугласів карман очеревини не облітеровано зро-

щеннями і під час пункції вдається одержати кров або гній. При

облітерації матково-прямокишкового кармана пункція виявля-

ється «сухою» та неінформативною. Отримавши гнійний ексу-

дат, лікар діагностує пельвеоперитоніт, але достовірно визна-

чити його джерело на підставі макроскопічної оцінки гною не-

можливо.

Додаткову діагностичну інформацію надає УЗД, проте й

ультразвукова діагностика не розв’язує проблеми. Трубний

аборт і апоплексія яєчника з невеликою кровотечею не дають

ехосигналу. Піосальпінкс неможливо відрізнити від емпієми

червоподібного відростка. Кіста чи пухлина яєчника чітко ди-

ференціюється при ультразвуковому дослідженні. Однак ви-

явити пухлину — не означає, що саме вона є причиною гост-

рого захворювання. Найінформативнішим способом передопе-

раційної диференційної діагностики є лапароскопія. За відсутно-

сті лапароскопії діагностичні проблеми розв’язуються з допомо-

гою лапаротомії.

Апендикулярний інфільтрат — часте ускладнення гострого

апендициту. У хворих із апендикулярним інфільтратом у правій

здухвинній ділянці пальпується щільне болісне утворення.

Якщо лікар спостерігає появу та ріст цього утворення, яке ви-

никло на 3–4-ту добу болів у животі й супроводжується вираз-

ним фебрилітетом, сумнівів щодо апендикулярного походжен-

ня інфільтрату немає. Трапляються, однак, ситуації, коли

пацієнт «пропускає» перші дні хвороби, не надаючи значення

стерпному болю в правій половині живота, а інфільтрат або

дуже повільно збільшується, або «застигає», не абсцедуючи і

не розсмоктуючись. Тоді хворий надходить з пухлиною, що

пальпується у правій половині живота, а перед лікарем постає

проблема диференційної діагностики апендикулярного інфіль-

трату та раку сліпої або висхідної кишки. Якщо хворий над-

ходить у плановому порядку, цю проблему розв’язують з допо-

могою рентгенконтрастної іригоскопії ободової кишки, колоно-

скопії (за показаннями — з біопсією), лапароскопії. Інколи оста-

точний діагноз визначають тільки після діагностичної лапаро-

томії.

362

Хворий А. надійшов з проявами кишкової непрохідності на 2-гу

добу захворювання. Відмічалося здуття живота, невідходження

калу та газів. Під час огляду й аускультації виявлено типовий сим-

птом Валя, шум плеску в животі. У правій здухвинній ділянці про-

мацується щільна безболісна обмежено рухлива пухлина завбільш-

ки з чоловічий кулак. Хворий — людина зі зниженим інтелектом

— цю пухлину не помічав. При рентгеноскопії живота виявили го-

ризонтальні рівні та чаші Клойбера у тонкій кишці. Проведено ек-

стрену операцію з попереднім діагнозом «рак сліпої кишки, гос-

тра кишкова непрохідність». Під час лапаротомії на підставі мак-

роскопічної оцінки підтверджено діагноз раку сліпої кишки. Ви-

конано правобічну гоміколектомію. При гістологічному дослі-

дженні верифіковано запальне походження «пухлини», яка утво-

рилася навколо червоподібного відростка. Хворий видужав.

Якщо б правильний діагноз було визначено до втручання,

можна було б обмежитися менш ризикованою операцією —

шунтуючим ілеотрансверзоанастомозом з подальшою анти-

бактеріальною та протизапальною терапією апендикулярного

інфільтрату, після розсмоктування якого можна було б викона-

ти апендектомію.

Наступна історія хвороби ілюструє можливість іншої помил-

ки.

Хвора 59 років надійшла зі скаргами на біль у животі, що три-

ває протягом 7–8 дн. У правій здухвинній ділянці промацується

болісна пухлина завбільшки як дитячий кулачок. Діагностовано

апендикулярний інфільтрат, призначено антибіотики. На 5–6-й день

лікування болі та болісність при пальпації зникли, інфільтрат змен-

шився. При подальшому спостереженні розміри інфільтрату не

змінювалися. Є підозра на рак сліпої кишки. Колоноскопія з біоп-

сією підтвердили діагноз. Хвору було прооперовано — виконано

правобічну геміколектомію. Пацієнтка видужала.

Суб’єктивне й об’єктивне покращання після антибіотичної

терапії пояснюється зняттям перифокального запалення, що

привело до зменшення розмірів пухлини та ліквідації болів і

болісності.

При високому підпечінковому розміщенні сліпої кишки гост-

рий апендицит доводиться диференціювати з гострим холецис-

титом. Підтікання ексудату у праву здухвинну ділянку при-

зводить до того, що за симптомами гострого апендициту при-

ховується гострий панкреатит. Пронос найчастіше є ознакою

гострого ентероколіту. Однак при тяжких формах флегмоноз-

ного апендициту розповсюдження флегмони на стінку сліпої

363

кишки може спричинити пронос. Це дуже небезпечно, тому що

поклавши цей прояв в основу діагностичної концепції, лікар

розпочинає лікування ентероколіту й порушує оптимальні тер-

міни хірургічної операції з приводу гострого апендициту. Така

помилка може виявитися фатальною: пронос, який ускладнює

перебіг гострого апендициту, свідчить про тяжку форму запа-

лення червоподібного відростка, а зволікання з операцією різко

погіршує прогноз.

Защемлена грижа, на перший погляд, не повинна спричиню-

вати аніяких діагностичних проблем. Захворювання має чітко

визначені прояви, які доступні для візуальної та пальпаторної

оцінки. Найчастіше діагноз «защемлена грижа» визначає сам

пацієнт. Однак помилки при діагностиці защемленої грижі при-

зводять до грубих тактичних помилок, а інколи — й трагічних

наслідків.

Найчастіше ургентному хірургу доводиться диференціюва-

ти защемлену стегнову грижу з патологією лімфовузлів, розмі-

щених у скарпівському трикутнику. Щільне болісне утворен-

ня, розташоване в паху нижче пупартової зв’язки, може вияви-

тися защемленою грижею, банальним лімфаденітом, метаста-

зом злоякісної пухлини у лімфовузлі. Ось кілька прикладів.

Хворий 67 років звернувся зі скаргами на біль у лівій паховій

ділянці. Протягом 2 діб промацується болісне утворення. Під час

дослідження виявлено, що шкіра пахової ділянки трохи гіперемова-

на, під пупартовою зв’язкою промацується болісне утворення діа-

метром близько 4 см. Шкіра міжпальцевих проміжків лівої стопи

запалена, відмічаються злущення та мокнуття, характерні для гриб-

кового ураження. З діагнозом «абсцедуючий паховий лімфаденіт»

хворий надійшов до гнійної операційної. Після розтину шкіри,

інфільтрованої підшкірної основи та поверхневої фасції виявило-

ся, що причиною запалення є не лімфаденіт, а защемлена стегнова

грижа з герніїтом. Хворого перевели в «чисту» операційну. Під

час операції виявлено пристінкове (ріхтерівське) защемлення з ган-

греною стінки клубової кишки. Здійснено резекцію кишки. Хво-

рий видужав.

Ця діагностична помилка не потягла за собою тактичної, бо

помилково діагностований абсцедуючий лімфаденіт також по-

требував виконання екстреної операції.

Нерідко трапляються й інші помилки. Хворих ургентно опе-

рують з попереднім діагнозом «защемлена стегнова або пахо-

ва грижа», а виявляється аденофлегмона або абсцес. У цьому

разі діагностична помилка не призводить до трагічних

364

наслідків. Їм запобігає своєчасна операція, яка уточнює діаг-

ноз і коригує лікувальну тактику.

Більш небезпечним є помилковий діагноз, який заперечує не-

обхідність екстреної операції. До таких помилок належить діаг-

ностика метастазу в пахові лімфовузли у хворого з защемле-

ною грижею.

Хворого 71 року в минулому прооперовано з приводу раку ниж-

нього ампулярного відділу прямої кишки. Надійшов зі скаргами

на біль у правій паховій ділянці, де виявив болісне утворення зав-

більшки з вишню. Вважає себе хворим 3 дн. Хірург виключив діаг-

ноз защемленої грижі й госпіталізував пацієнта з припущенням ме-

тастазу раку прямої кишки в паховий лімфовузол. Було вирішено

після традиційних досліджень провести лімфаденектомію й гістоло-

гічне дослідження препарату. Наступного дня стан пацієнта погір-

шився. Біль у паху посилився, виникли почервоніння шкіри й ін-

фільтрація підшкірної основи. Це розцінили як наслідок розпаду

пухлинного метастазу з перифокальним запаленням. Було призна-

чено антибактеріальні препарати. Ще через день — різке погіршен-

ня: розлитий біль у животі, захисне напруження м’язів черевного

преса, ознаки подразнення очеревини. Термінова лапаротомія: у

черевній порожнині — кишковий вміст, каламутний ексудат,

фібринозний наліт на кишках. На протибрижовій поверхні клубо-

вої кишки — ділянка некрозу 2,5×2,0 см з перфорацією в центрі.

Проведено резекцію деструйованої ділянки кишки, розтин у правій

паховій ділянці. Розсічено набряклу шкіру, підшкірну основу та

фасцію. Виділено інфільтровану очеревину грижового мішка, що

випинався під пупартовою зв’язкою. Пластика за Бассіні. Хворий

помер від перитоніту. Ознак прогресування онкологічного захво-

рювання при розтині трупа не виявлено.

Таким чином, діагностична помилка мала фатальний наслі-

док. Недіагностоване та неопероване ріхтерівське защемлен-

ня призвело до некрозу і перфорації защемленої стінки, гернії-

ту, спорожнення кишки у черевну порожнину, перитоніту зі

смертельним кінцем. Сумний досвід таких спостережень нав-

чає, що диференційна діагностика защемленої стегнової грижі

та патології лімфовузлів не може грунтуватися лише на клі-

нічних ознаках. Тому проведення невідкладної хірургічної ре-

візії в сумнівних випадках є обов’язковим і вирішальним діагно-

стичним методом.

Пухлини органів черевної порожнини часто метастазують

у пупок. Метастаз раку в пупок є щільним, помірно болісним

вузлом. Найчастіше в пупок метастазують рак шлунка та рак

365

яєчника. Інколи рак шлунка метастазує в яєчник (крукенбергів-

ський метастаз) і в пупок. За візуальними та пальпаторними

ознаками метастаз раку в пупок схожий на пупкову грижу,

яка вміщує жорстко защемлений жмут великого сальника. Не-

кроз вмісту грижі ускладнюється герніїтом, який проявляєть-

ся гіперемією та набряканням тканин пупкової ділянки. Таке

ж набрякання та гіперемія можливі при розпаді чи інфікуванні

метастатичного пухлинного вузла.

Помилки під час диференційної діагностики трапляються

часто. Так, метастаз раку в пупок сприймають за защемлену

пупкову грижу й ургентно оперують. Правильний діагноз ви-

значають лише тоді, коли при розтині випинання на зрізі виявля-

ється типова картина злоякісної пухлини. Ця помилка безпеч-

на, вона лише допомагає діагностиці розповсюдженої форми

злоякісної пухлини, яка раніше перебігала безсимптомно й ви-

падково виявлена на пізній стадії. Значно небезпечніше сприй-

няти защемлену грижу за метастаз раку в пупок і відмовити-

ся від термінової операції.

Для того щоб уникнути невиправних помилок, треба взяти

за правило — сумнів у діагностиці є показанням до терміно-

вої операції. Лише операція може підтвердити або відхилити

припущення про защемлену пупкову грижу. Зрозуміло, що йде-

ться лише про ті варіанти защемлення, коли щільне утворення

в пупковій ділянці за клінічними ознаками важко відрізнити від

метастазу злоякісної пухлини. Великі, напружено еластичні ви-

пинання з ознаками кишкової непрохідності не викликають ді-

агностичних сумнівів і не становлять діагностичних альтерна-

тив метастазам раку в пупок.

Актуальною є диференційна діагностика защемленої грижі

та кишкової непрохідності. Хворих з защемленою грижею ча-

сто направляють до хірургічного стаціонару з діагнозом «киш-

кова непрохідність». Справа в тому, що це не помилковий діаг-

ноз, бо защемлена грижа при защемленні кишки супрово-

джується проявами непрохідності, які є провідними ознаками

захворювання.

Хвора 63 років, огрядна жінка, надійшла на 3-тю добу після

виникнення болю в животі з нудотою, повторним блюванням. Живіт

здутий, чіткий симптом Валя у лівій здухвинній ділянці, шум плес-

ку в животі. Рентгенологічно визначаються горизонтальні рівні та

чаші Клойбера. З діагнозом «гостра кишкова непрохідність» хво-

ру прооперовано. Виконано серединну лапаротомію. Товста киш-

366

ка й аборальні 70 см клубової кишки у опалому стані. Петля клубо-

вої кишки фіксована в паховому каналі. Вище защемлення кишка

виповнена рідким вмістом і розтягнута газом. Її легко вилучили з

пахового каналу. Ознак некрозу немає. Операцію закінчено гер-

ніопластикою за Жираром.

Важко сказати, чи є діагностична помилка наслідком огряд-

ності хворої, обумовлена об’єктивними труднощами виявлен-

ня грижового випинання чи вона сталася через недостатньо

ретельно проведене лікарське дослідження. Так чи інакше, прави-

льний діагноз защемленої пахової грижі дав би змогу виконати

операцію зі значно меншим травматичним доступом — розти-

ном у паховій ділянці. Ретельну ревізію пахових ділянок, спря-

мовану на пошук можливого випинання грижі, треба проводи-

ти в усіх хворих із гострою хірургічною патологією живота.

Доводиться зустрічатися з хворими, направленими з діагно-

зом «бешихове запалення пупкової ділянки», «флегмона пахо-

вої ділянки». Виразна гіперемія з характерними, чітко окресле-

ними «язиками полум’я», набрякання, інфільтрація тканин, висо-

ка температура тіла, озноб — всі ці ознаки начебто підтверд-

жують правильність першого діагнозу. Однак анамнестичні

дані, результати огляду та пальпації дають змогу в більшості

пацієнтів виявити защемлену пахову, стегнову чи пупкову

грижу, ускладнену герніїтом та запаленням суміжних тканин.

Під час термінової операції у них виявлялося невелике грижо-

ве випинання із защемленим некротизованим сальником, рідше

— пристінкове (ріхтерівське) защемлення кишки з гангреною

стінки.

Гостра кишкова непрохідність характеризується чітким син-

дромом, який має характерні суб’єктивні й об’єктивні ознаки.

Пацієнти скаржаться на біль у животі, нудоту, блювання, не-

відходження калу та газів. Об’єктивно відмічаються здуття жи-

вота, високий тимпаніт над передньою черевною стінкою, шум

плеску, а при рентгенологічному дослідженні — горизонтальні

рівні та чаші Клойбера в кишечнику.

Основне завдання диференційної діагностики — визначити

механічний або динамічний генез непрохідності. Від його розв’я-

зання залежить вибір адекватного хірургічного чи консерватив-

ного методу лікування. Об’єктивні труднощі пов’язані з тим,

що перераховані клінічні та рентгенологічні ознаки непрохідно-

сті виявляються як при механічному, так і при динамічному ва-

ріанті.

367

Симптом Валя — потужна, яка часто супроводжується над-

звичайно голосним буркотінням, схожа на ричання перисталь-

тика — характерний для механічної непрохідності. Помітна че-

рез передню черевну стінку, «здиблена» петля кишки, напружу-

ючись і ослаблюючись, здійснює змієподібні рухи, намагаючись

подолати ділянку стенозу і проштовхнути крізь неї кишковий

вміст. Причини стенозу різноманітні. Звуження просвіту киш-

ки (аж до повної обтурації) може бути обумовлене пухлиною,

рубцевою деформацією, спайками, інвагінацією, великим жовч-

ним каменем, клубком аскарид, каловим «завалом». Симптом

Валя, не уточнюючи природи виникнення звуження, як прави-

ло, вказує на механічний генез непрохідності й є показанням

до невідкладної операції. У цьому полягає його диференційно-

діагностичне значення.

Однак якщо наявність симптому Валя є вагомою ознакою

механічного генезу непрохідності, то відсутність престенотич-

ної перистальтики не заперечує механічної перепони і не знімає

показань до лапаротомії. Цього симптому може не бути і в пізні

терміни непрохідності, коли задавненість захворювання призво-

дить до виснаження моторики кишки або ускладнюючий непро-

хідність перитоніт паралізує перистальтику. Таким чином, сим-

птом Валя не може вважатися абсолютно достовірною

диференційно-діагностичною ознакою, яка відрізняє механічну

кишкову непрохідність від динамічної.

Певне значення мають рентгеноконтрастні дослідження тов-

стої кишки (іригоскопія) та колоноскопія. Якщо механічна пе-

репона локалізується в товстій кишці, з допомогою цих дослі-

джень можна розв’язати діагностичне завдання. На підставі

даних іригоскопії та колоноскопії виявляють пухлини товстої

кишки, поліпи, інвагінацію, рубцеві деформації, копростаз, за-

ворот сигмоподібної кишки, мегадоліхоколон. Але якщо рівень

механічної перепони розміщується поза товстою кишкою, діаг-

ностика виявляється за межами можливості цих методів. Вони

дають змогу виключити механічну перепону лише на рівні тов-

стої кишки.

Інформаційність спостереження за ортоградним пасажем

прийнятої per os рентгеноконтрастної речовини (барію сульфа-

ту, йодоліполу) також обмежена. Справа в тому, що при меха-

нічній непрохідності рівень зупинки контрастної маси звичай-

но відповідає рівню механічної перепони. Тим же часом в умо-

вах динамічної непрохідності, коли механічної перепони немає,

368

рентгеноконтрастний препарат зупиняється на непередбачено-

му рівні в зв’язку з відсутністю перистальтичних хвиль, які за-

безпечують його поступальний рух в аборальному напрямку.

Це може призвести до хибнопозитивної діагностики механіч-

ної непрохідності з подальшою даремною лапаротомією.

Найінформативнішим методом диференційної діагностики є ла-

пароскопія, можливості якої значно більші ніж лише визначення

механічного чи динамічного генезу непрохідності. Вони порівню-

ються з діагностичною інформативністю лапаротомії, з допомо-

гою якої визначається не тільки механізм непрохідності, але і її

нозологічна приналежність. При механічній непрохідності під час

лапароскопії визначають рівень і причину перепони. Це дає змо-

гу вибрати оптимальний варіант операції. Загальновідомо, що при

механічній непрохідності є абсолютними показання до невідклад-

ної операції, а при динамічній непрохідності операція, як прави-

ло, не показана. Але немає правил без винятків. Існує форма дина-

мічної кишкової непрохідності, при якій показання до невідклад-

ної операції такі ж категоричні, як і при механічній непрохідності.

Це динамічна непрохідність, обумовлена перитонітом.

Динамічна кишкова непрохідність супроводжує фібринозно-

гнійний перитоніт, який ускладнює гострий апендицит, прорив-

ну виразку, гострі запалення придатків матки, жовчний перито-

ніт, характерний для ферментативного холециститу, геморагіч-

ний панкреатогенний перитоніт при деструктивному панкреати-

ті. Ендоскопічна картина всіх цих захворювань досить характе-

рна, і лапароскопія могла б стати вирішальною процедурою

при диференційній діагностиці кишкової непрохідності, якщо б

небезпечність лапароскопії не обмежувала її застосування в

умовах кишкової непрохідності. Ризик ушкодження стоншеної

стінки здутої кишки дуже високий, тому в сумнівних випад-

ках експлоративну лапаротомію здійснюють частіше, ніж ла-

пароскопію.

Обговоривши діагностичні можливості, які підтверджують

або не підтверджують, а інколи й виключають механічний ге-

нез непрохідності, доходимо висновку, що в сумнівних випад-

ках останнім актом діагностики є лапаротомія. Однак якщо

при ревізії черевної порожнини з’ясовується, що непрохідність

динамічна, операція істотно ускладнює прогноз. Тому прийнят-

тю рішення про діагностичну лапаротомію мають передувати

дії, спрямовані на пошук і виявлення можливих екстраперито-

неальних причин динамічної кишкової непрохідності.