Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

го тракту, підвищеною вразливістю слизових оболонок і до-

сить широким колом захворювань, що спричиняють ураження

органів травлення.

Шлунково-кишкові кровотечі виникають, як правило, з та-

ких основних причин. По-перше, це захворювання організму

або ураження органа, які призводять до утворення виразки й

розриву кровоносних судин. По-друге, первинне ураження су-

динної стінки (підвищена ламкість, порушення проникності,

варикозне розширення — ектазії, аневризма, атеросклеротичні

зміни). По-третє, ці кровотечі виникають внаслідок порушен-

ня співвідношення між системами згортання та протизгортан-

ня крові. При цьому необхідно враховувати пептичний чинник

і гіпертонію в артеріальній і венозній системах.

Класифікація кровотеч із травного тракту

За видом судини, що кровоточить, кровотечі бувають ар-

теріальними, венозними, артеріовенозними, капілярними.

За клінічним перебігом — приховані, триваючі струминні

або дифузні, а також кровотечі, які припинилися.

За ступенем тяжкості — легкий, помірний, тяжкий, вкрай

тяжкий ступінь кровотечі.

За ступенем геморагічного шоку — кровотечі з компенсова-

ним оборотним і декомпенсованим необоротним геморагічним

шоком.

До виникнення кровотечі призводять патологічні процеси,

різні за нозологією.

Захворювання стравоходу: пухлини доброякісні та злоякісні;

дивертикули; виразковий езофагіт; опіки стравоходу; травми;

синдром Боєрхаве (раптовий розрив стравоходу).

Хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки: виразкова хво-

роба шлунка й дванадцятипалої кишки; пептична виразка

шлунково-кишкового анастомозу (хвороба Крювельє); синдром

Золінгера — Елісона; дивертикули шлунка та дванадцятипа-

лої кишки; ерозивний гастрит, дуоденіт, хвороба Менетріє;

синдром Мелорі — Вейса; туберкульоз, сифіліс шлунка та два-

надцятипалої кишки.

Загальні захворювання, які супроводжуються виразками, що

вкривають слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої киш-

ки: опікова хвороба (гострі виразки Курлінга); інфекційні за-

хворювання; післяопераційні виразки; гострі виразки при ура-

женнях нервової системи (виразки Кушінга); гострі виразки при

захворюванні серцево-судинної системи з порушенням крово-

обігу; гострі виразки при ускладненнях лікарської гормональ-

ної терапії та отруєннях; гострі посттравматичні виразки.

Хвороби органів, суміжних до шлунка та дванадцятипалої

кишки: грижі стравохідного отвору діафрагми; абсцеси, що

проникають у шлунок і дванадцятипалу кишку; пухлини черев-

ної порожнини, які проростають у шлунок і дванадцятипалу

кишку; гемобілія при жовчнокам’яній хворобі і травмах печін-

ки.

Хвороби печінки, селезінки, ворітної вени, які призводять до

портальної гіпертензії та флебектазії стравоходу і шлунка:

цироз печінки; тромбоз селезінкової й ворітної вен; хвороба Ко-

ровнікова (спленопатія з субтромбоцитозом); хвороба Верльго-

фа; хвороба Бадда — Хіарі (тромбоз печінкових вен).

Системні захворювання: захворювання крові — лейкози, ге-

мофілія, перніціозна анемія; захворювання кровоносних судин:

розрив склерозованих судин шлунка та дванадцятипалої киш-

ки; аневризми, які проникають у шлунок і дванадцятипалу киш-

ку; гемангіоми (синдроми Казабаха — Мерріта, Біна, Бандле-

ра); хвороба Рендю — Вебера — Ослера (спадкова геморагіч-

на телеангіоектазія); вузликовий періартеріїт; хвороба Шенлей-

на — Геноха; уремія, амілоїдоз.

Захворювання тонкої і товстої кишок: дивертикули тонкої

кишки; виразковий ілеїт; поліпи та поліпоз тонкої кишки (син-

дроми Дедлі — Клінгейстайна — єюнальна неоплазма, Гренб-

лада — Стромберга — Турена — генералізований еласторек-

сиз, Пейтца — Єгерса); злоякісні пухлини тонкої кишки; хворо-

ба Крона; дивертикульоз товстої кишки; неспецифічний вираз-

ковий коліт; доброякісні та злоякісні пухлини товстої кишки.

Термінова діагностична програма

Під час діагностики шлунково-кишкових кровотеч лікарю

треба виконати термінову діагностичну програму: встанови-

ти факт кровотечі, виявити її локалізацію, з’ясувати причину

й визначити ступінь тяжкості (об’єм крововтрати).

Для розв’язання цих завдань велике значення має ретельно зі-

браний анамнез. Збираючи анамнез, необхідно з’ясувати, чи

страждав хворий раніше на виразкову хворобу шлунка та два-

надцятипалої кишки, чи непокоїли його печія, «голодний» біль

в епігастрії, біль після їди. Треба запитати у пацієнта, чи хворів

він у минулому на інфекційний гепатит, приймав ульцерогенні

препарати, зокрема аспірин. Також слід з’ясувати, чи страждає

він на гіпертонічну хворобу і чи мав раніше гіпертонічні кризи.

Важливо відмітити схильність до різного роду кровотеч.

Найчастіше діагностика кровотечі на догоспітальному етапі

не становить труднощів. Кровотеча зі шлунка, стравоходу, а

часом і з дванадцятипалої кишки звичайно починається рапто-

во і проявляється кривавим блюванням (яскраво-червоним або

темним). У більшості хворих блювотні маси мають вигляд «ка-

вової гущі». Відмічається блювотний рефлекс. Під час кровоте-

чі хворий почуває слабість, слизові оболонки і шкірні покриви

бліді. Тіло вкривається холодним потом, виникають запаморо-

чення, головний біль, мерехтіння «мушок» перед очима, при-

скорюється пульс, знижується артеріальний тиск, а якщо кро-

вотеча профузна, то настає колапс.

Кровотечу прийнято вважати масивною, якщо вона супро-

воджується блюванням (haematemesis), а також дьогтеподібним

випорожненням (melaena).

Виділення з прямої кишки незміненої червоної крові (haema-

techezia) свідчить про масивні кровотечі з нижніх відділів трав-

ного тракту. Кількість крові, що вилилась у порожнину травно-

го каналу, за наявності вказаних симптомів становить понад

500 мл.

Однак слід пам’ятати, що клінічний перебіг шлунково-киш-

кової кровотечі має два періоди: прихований (латентний) і яв-

ний. Латентний період починається з виливу крові в порож-

нину шлунково-кишкового тракту й проявляється слабістю,

головним болем, запамороченням, мерехтінням «мушок» перед

очима, шумом і дзвоном у голові, нудотою, пітливістю, втра-

тою свідомості. Зовнішніх клінічних проявів кровотечі в цей

період може не бути, а перелічені ознаки лікар може сприйня-

ти за вегетативну судинну дистонію, судинний криз або інші

функціонально-невротичні стани. Тривалість латентного пері-

оду перш за все залежить від джерела і швидкості кровотечі,

а також від кількості крові, що вилилась. Явний період крово-

течі починається з блювання кров’ю чи «кавовою гущею», дьог-

теподібного або кривавого випорожнення на фоні інших

клінічних проявів.

Об’єм крові, що вилилась, обумовлює тяжкість кровотечі.

За О. О. Шалімовим, розрізняють три ступеня тяжкості кро-

вотечі з шлунково-кишкового тракту.

І ступінь — легкий. Він розвивається при втраті 20 % об’є-

му циркулюючої крові (ОЦК) — до 1000 мл у хворого з ма-

сою тіла до 70 кг. Загальний стан залишається задовільним або

помірної тяжкості. Шкіра бліда (судинний спазм), пітливість,

пульс — 90–100 уд/хв, АТ — 13,3–12/8 кПа (100–90/60 мм рт. ст.).

ІІ ступінь — помірної тяжкості. Спостерігається при втраті

від 20 до 30 % ОЦК (від 1000 до 1500 мл у хворого з масою

тіла 70 кг), що клінічно проявляється загальмованістю. Хво-

рий розмовляє тихим голосом, повільно. Відзначаються вираз-

на блідість шкіри, липкий піт, пульс — 120–130 уд/хв, слабко-

го наповнення, АТ — 12–10,7/6,7 кПа (90–80/50 мм рт. ст.), при-

скорене поверхневе дихання, виразна олігурія.

ІІІ ступінь — тяжкий. Виникає при втраті 30 % і більше

ОЦК (1500–2500 мл у хворого з масою тіла 70 кг). Клінічно

проявляється пригніченням рухових реакцій, шкіра і слизові

оболонки набирають ціанотичного відтінку. Стан хворого тяж-

кий. На шкірі — мармуроподібна плямистість. Хворий на за-

питання відповідає повільно, пошепки, часто втрачає свідо-

мість. Пульс 130–140 уд/хв, ниткоподібний, періодично зникає

або не пальпується, максимальний АТ — до 6,7 кПа (60 мм рт.

ст.). Центральний венозний тиск низький, близько нуля, дихання

поверхневе, уповільнене, кінцівки та тіло холодні на дотик,

температура тіла знижена. Олігурія змінюється на анурію. Роз-

вивається картина геморагічного шоку.

На догоспітальному етапі лікар (сімейний, поліклініки, «швид-

кої допомоги») може оцінити тяжкість кровотечі за показником

шокового індексу Альговера, який за інформативністю щодо ста-

ну гемодинаміки є вищим, ніж показники АТ і пульсу.

Шоковий індекс =

У нормі шоковий індекс Альговера дорівнює 0,5–0,6. Якщо

він дорівнює 0,7–0,8, то крововтрата становить 10 % ОЦК, тоб-

то 500 мл; 0,9–1,2 — 20 % ОЦК (1000 мл); 1,3–1,4 — 30 % ОЦК

(1500 мл); 1,5 і більше — 40 % ОЦК (понад 2000 мл).

Величину крововтрати (ВК) можна визначити, використову-

ючи гематокритне число (Ht).

ВК = НОЦК · ————————,

Частота пульсу за 1 хв

Систолічний тиск, мм рт. ст.

НHt × ДHt

ДHt

де НОЦК — належний ОЦК, мл; ННt — належний Ht, %; ДНt

— дійсний гематокрит, %.

Однак слід пам’ятати, що у хворих із припиненою кровоте-

чею буде незначне підвищення показників. Це пов’язано з тим,

що інфузійна терапія призводить до гемодилюції і зниження ге-

матокритного числа.

Таким чином, лікар будь-якого фаху на догоспітальному

етапі в змозі встановити факт кровотечі й визначити ступінь

її тяжкості.

Традиційно у хворих із підозрою на кровотечу досліджують

вміст еритроцитів і гемоглобіну, а також гематокритне число

в периферичній крові. Нормальними показниками еритроцитів

є 4,0–5,0 Т/л у чоловіків і 3,7–4,7 Т/л у жінок, гемоглобіну —

130–160 г/л у чоловіків і 120–140 г/л у жінок при гематокриті

0,40–0,48 у чоловіків і 0,36–0,42 у жінок. Значне зниження цих

показників звичайно розцінюється як додаткове свідчення про

крововтрату. Проте близькі до норми показники, не заперечую-

чи наявності кровотечі, дезорієнтують деяких лікарів, що при-

зводить до діагностичних і тактичних помилок.

Справа в тому, що всі ці показники залежать від концентра-

ції еритроцитів у одиниці об’єму крові, співвідношення об’ємів

плазми і формених елементів, тобто є концентраційними. Вони

інертні, потрібен час для їхньої зміни.

Хворий, який надійшов з масивною крововтратою, що дося-

гає 1500 мл, перебуває в тяжкому стані. Внаслідок зменшення

ОЦК у нього низький артеріальний і центральний венозний

тиск, частий малий пульс. Шкірні покриви бліді, покриті холод-

ним потом. Однак концентраційні показники ще не встигли від-

реагувати на крововтрату. Вони залишаються такими ж, яки-

ми були до кровотечі. Тільки з часом, за 2–3 год, завдяки ком-

пенсаційним механізмам, ОЦК поповниться рідиною, яка наді-

йде з внутрішньоклітинного і позаклітинного просторів у кро-

в’яне русло. І лише тоді зміниться співвідношення між рідкою

фазою і клітинними елементами крові, що призведе до знижен-

ня показників еритроцитів, гемоглобіну й гематокриту. Крім

того, майже ніколи невідомі вихідні показники.

Тим часом у пацієнтів з виразковими або пухлинними піло-

родуоденальними стенозами, порушенням пасажу вмісту шлун-

ка, блюванням настає зневоднення, яке проявляється істотним

підвищенням вмісту еритроцитів, гемоглобіну й гематокриту.

У цих хворих навіть у пізні терміни кровотечі показники крові

є близькими до загальноприйнятої статистичної норми, що дез-

орієнтує недосвідченого лікаря і призводить до помилкових

діагностичних висновків.

Хворий надійшов із загальними ознаками внутрішньої крово-

течі: шкірні покриви бліді, холодний піт, втрата свідомості, пульс

— 120 уд/хв, АТ — 70/50 мм рт. ст., ЦВТ +3 см вод. ст. Криваво-

го блювання та дьогтеподібного випорожнення не було. Еритро-

цити — 4,0 Т/л, гемоглобін — 120 г/л, гематокрит — 0,40. На ФГС:

шлунок виповнений згустком крові. Невідкладна операція: в шлун-

ку — згусток крові, об’ємом 1 л, який є відбитком шлунка. Вираз-

ка, що кровоточить, стенозує антрально-пілоричний відділ шлун-

ка. Проведено резекцію шлунка. Хворий видужав.

Хворого з кровотечею з шлунково-кишкового тракту або

тільки з підозрою на кровотечу необхідно терміново госпіталі-

зувати до хірургічного відділення. Якщо виявлено кровотечу,

то пацієнта транспортують на ношах. Їх слід нахилити, щоб

голова хворого була дещо нижче, ніж ноги. Потерпілому забо-

роняється пити воду і приймати їжу.

Обсяг першої лікарської допомоги на догоспітальному етапі

визначається залежно від кількості втраченої крові. Хворому

з легкою крововтратою (до 10–15 % ОЦК) на епігастральну ді-

лянку кладуть міхур із льодом, повільно вводять внутрішньо-

венно 10 мл 10%-го розчину хлориду кальцію або глюконату

кальцію, 4 мл 1%-го розчину вікасолу, 100 мл 5%-го розчину

амінокапронової кислоти, етамзилат (дицинон) 12,5 %-го — 2 мл.

Внутрішньовенне введення хлористого кальцію та вікасолу

належить до традиційних заходів, які застосовують у надії на

гемостатичний ефект цих препаратів. Однак ефективність цієї

процедури дуже низька. Гемостатична дія хлористого кальцію

пов’язана з подоланням гіпокальціємії, яка не характерна для

геморагічного синдрому. Окрім того, підвищення вмісту хлори-

ду кальцію в крові після внутрішньовенного введення нетри-

вале. Кальцій надходить до кісткового депо, і короткочасне під-

вищення його концентрації змінюється на зниження відносно

вихідного рівня. Вікасол покращує згортання крові, підвищую-

чи продукцію протромбіну печінкою, але на це потребується

більш ніж 24 год. Під час кровотечі препарат не учиняє гемо-

статичної дії.

Якщо кровотеча досягла 20 % ОЦК, найважливішим завдан-

ням лікування геморагічного шоку на догоспітальному етапі

є поповнення ОЦК, підтримання центральної гемодинаміки. Це

завдання розв’язується завдяки застосуванню плазмозамінних

розчинів, які призначаються для компенсації дефіциту ОЦК і

утримуються в кров’яному руслі близько 4 год. Застосування

колоїдних плазмозамінних розчинів дає змогу довести ОЦК до

остаточної компенсації, тому вони використовуються при кро-

вотечах помірного і тяжкого ступеня. Одноразово можна пере-

лити не більше 1600 мл колоїдних розчинів. Об’єм інфузії цих

розчинів має бути адекватним кількості крововтрати, а спів-

відношення колоїдних розчинів і кристалоїдних дорівнювати 1:3.

Для усунення тяжких гемодинамічних розладів велике зна-

чення має швидкість інфузії плазмозамінників. Якщо артеріаль-

ний тиск не визначається, інфузію треба проводити зі швидкі-

стю 250–300 мл/хв. Для цього слід попередньо катетеризува-

ти центральні вени (підключичну, яремну, велику підшкірну

вену стегна). Якщо заміщення ОЦК адекватне, то позитивний

ефект відзначається через 10 хв. Протишоковий ефект мають

стероїдні гормони надниркових залоз. Їх вводять внутрішньо-

венно: гідрокортизон — 1000–1500 мг/добу, преднізолон — 600

мг/добу, дексаметазон — 150–200 мг/добу. Енергетичний ре-

зерв можна підвищити, якщо ввести внутрішньовенно 10%-й

розчин глюкози з адекватною кількістю інсуліну (1 ОД на 4–5 г

«чистої» глюкози). Інсулін слід вводити підшкірно під час внут-

рішньовенної інфузії глюкози, бо при внутрішньовенному вве-

денні ефект інсуліну може випередити дію глюкози і спричи-

нити глибоку гіпоглікемію. При явищах серцево-судинної не-

достатності призначають серцеві глюкозиди, а при порушен-

нях ритму серцевих скорочень — антиаритмічні засоби (анапри-

лін, обзидан, коринфар, ритмілен).

Транспортувати хворого до хірургічного стаціонару під час

протишокової терапії можна тоді, коли у нього артеріальний

тиск вище 80–85 мм рт. ст., частота пульсу менше 140 уд/хв.

Лікування пацієнтів з геморагічним шоком на догоспітально-

му етапі повинно бути безперервним і наполегливим, що запо-

бігає переходу хвороби в декомпенсовану (необоротну) фазу.

У хірургічному стаціонарі після збирання анамнезу й огля-

ду хворому вводять назогастральний зонд, щоб уточнити наяв-

ність кровотечі й визначити рівень її джерела. Це дає змогу

здійснювати контроль за динамікою кровотечі. Проводять спо-

рожнення шлунка, що сприяє скороченню його мускулатури й

дає гемостатичний ефект. Шлунок після цього промивають

крижаною водою та розчином амінокапронової кислоти.

Фіброгастродуоденоскопію або рентгеноскопію шлунка й

дванадцятипалої кишки можна проводити негайно, протягом

перших 6 год. Термінові дослідження проводять у першу добу;

ранні — через 2–10 діб після настання кровотечі.

При тяжких кровотечах фіброгастродуоденоскопію здійсню-

ють під захистом гемотрансфузії.

Абсолютним протипоказанням до виконання фіброгастро-

дуоденоскопії є агональний стан хворого, гостре порушення

кровоплину головного мозку; свіжий широкий інфаркт міо-

карда з НК, а відносним — серцево-судинна недостатність ІІІ

ступеня, стенокардія спокою, тяжка форма гіпертонічної хво-

роби.

Визначити тяжкість крововтрати можна за дефіцитом ОЦК

методом ван-Слайка (за питомою вагою крові), розрахувати

табличним методом за показником гематокриту та масою хво-

рого, величиною центрального венозного тиску й шоковим

індексом Альговера.

Для уточнення причин кровотечі з нижніх відділів кишково-

го тракту застосовують рентгеноскопію тонкої кишки за Вейн-

траубом, іригоскопію ободової кишки, інтестиноскопію, коло-

носкопію, ректоскопію.

Треба провести фізикальні та пальцеве дослідження прямої

кишки й аускультацію черевної порожнини. При крововиливах

у черевну порожнину перистальтика не прослуховується. Якщо

крововилив відбувся в порожнину кишкового тракту, то про-

слуховується пожвавлена, посилена перистальтика тонкої киш-

ки (рис. 1.1).

Під час термінового проведення лабораторного досліджен-

ня визначають вміст Нb й еритроцитів у динаміці, питому вагу

крові купросульфатним методом (за ван-Слайком), кількість

лейкоцитів і лейкоцитарну формулу та гематокрит, залишко-

вий азот і білірубін крові, діастази й амілази, коагулограму

(час згортання крові, рівень фібриногену, протромбіновий

індекс, фібринолітична активність крові та толерантність плаз-

ми до гепарину).

Диференційна діагностика профузної шлунково-кишкової

кровотечі є вельми складною. Безумовно, велике значення ма-

ють анамнез, тривалість захворювання й кровотечі, раніше ви-

користані методи лікування. Найчастіше профузні кровотечі

виникають при ураженні верхніх відділів шлунково-кишково-

го тракту. Інколи їм передують посилення болю й диспепсичні

явища, які зникають після початку кровотечі (симптом Берг-

мана). Ця ознака характерна для виразкової хвороби.

Усі захворювання, вказані в класифікації, є предметом дифе-

ренційної діагностики. Однак за частотою їх виникнення і сту-

пенем тяжкості кровотечі можна виділити групу захворювань,

кровотечі при яких є найбільш небезпечними для хворого.

Провідними клінічними ознаками зовнішніх проявів кровотечі

в порожнину травного каналу є криваве блювання і кривавий кал.

Криваве блювання виникає лише при розміщенні джерела крово-

течі в стравоході, шлунку, іноді — в початковому відділі дванад-

цятипалої кишки. При цьому характер блювотних мас може мати

певне диференційно-діагностичне значення для виявлення лока-

лізації патологічного процесу й оцінки інтенсивності кровотечі.

Рис. 1.1. Внутрішньокишкова чи внутрішньочеревна кровотеча?

А. При внутрішньочеревній кровотечі кишкові шуми зникають вна-

слідок парезу, причиною якого є хімічний перитоніт. Б. При внутрішньо-

кишковій кровотечі кишкові шуми посилюються внаслідок наповнення

її кров’ю (за Ph. Thorek): а — внутрішньокишкова кров; б — збуджена

перистальтика; в — розширення кишкових петель; г — трубна кровоте-

ча; д — внутрішньочеревна кров; е — виразка дванадцятипалої кишки

АБ

Блювання малозміненою кров’ю частіше спостерігається при

масивній кровотечі з гострої або хронічної виразки, пухлини,

тріщини слизової оболонки шлунка (синдром Мелорі — Вейса).

Блювання «кавовою гущею» більш характерне для вираз-

ки дванадцятипалої кишки, коли може відбуватися закидання

невеликої кількості крові в шлунок, а також при шлунковій

кровотечі помірної інтенсивності.

Якщо виникає масивне блювання згустками крові, то мож-

на припустити, що джерелом кровотечі є стравохідно-карді-

альні флебектазії на фоні портальної гіпертензії.

Характер і кількість блювотних мас багато в чому залежать

як від об’єму крові, що вилилась у порожнину, так і від наявно-

сті вмісту шлунка до початку кровотечі (шлунковий сік і хар-

чові маси). Зокрема, при стенозі виходу зі шлунка може виник-

нути блювання великою кількістю забарвленого кров’ю або

зміненого під дією НCl шлункового вмісту, що створює помил-

кове враження масивної кровотечі.

Час, який минув від початку кровотечі до виникнення блю-

вання, значною мірою залежить від інтенсивності кровотечі.

При профузній кровотечі блювання виникає зразу після її по-

чатку, тому блювотні маси містять незмінену кров. Якщо кро-

вотеча помірна, то криваве блювання звичайно виникає після

тривалого періоду нездужання, протягом якого хворого непоко-

ять слабість, запаморочення, нудота. У цьому випадку кров,

яка потрапляє до шлунка, змінюється під дією шлункового со-

ку, тому блювотні маси набувають вигляду «кавової гущі».

Під дією соляної кислоти гемоглобін вивільняється з еритро-

цитів, перетворюється в солянокислий гематин, який і надає

крові, що вилилась, вигляду «кавової гущі».

Незважаючи на численні дослідження, сьогодні немає єдиної

думки щодо причини блювання при стравохідно-шлункових кро-

вотечах. Мабуть, блювотний рефлекс має центральне похо-

дження і є реакцією вегетативної нервової системи на крово-

втрату.

Локалізація основного патологічного процесу має значний

вплив на можливість появи блювання. Чим проксимальніше

розташовується джерело кровотечі, тим більша можливість, що

одним із проявів кровотечі буде криваве блювання. Проте це

не виключає можливості появи його при кровотечі з виразки,

поліпа або дивертикула дванадцятипалої кишки. При виразці

дванадцятипалої кишки криваве блювання трапляється в кілька