Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

разів менше, ніж при виразці шлунка. При легкому ступені кро-

вотечі кров повільно надходить у шлунок і вільно просувається

у кишечник через розширений або нормально функціонуючий

воротар. У цьому разі блювання може не бути.

Під час різноманітних гострих захворювань органів черевної

порожнини з порушенням прохідності травного тракту та шлун-

ковим стазом, особливо у хворих похилого віку, блювотні ма-

си нерідко нагадують «кавову гущу». Її забарвлення обумовлене

дією соляної кислоти на еритроцити, які потрапляють у по-

рожнину шлунка внаслідок невеликої капілярної кровотечі зі сли-

зової оболонки. Аналогічний характер блювотних мас спо-

стерігається у багатьох хворих, що страждають на гостру нир-

кову недостатність. Трапляється, що терміново вони надходять

до стаціонару з підозрою на шлунково-кишкову кровотечу, і

справжню причину визначають лише в хірургічному відділенні.

Якщо криваве блювання може не виникати навіть при лока-

лізації джерела кровотечі у верхніх відділах травного каналу,

то мелена є найбільш постійним клінічним симптомом при всіх

стравохідно-шлункових кровотечах. Виняток становлять так

звані блискавичні форми кровотеч, коли хворий вмирає рані-

ше, ніж з’являється мелена або криваве блювання.

Дьогтеподібні калові маси утворюються внаслідок розкла-

ду в кишечнику крові й утворення сірчаного заліза, що має

чорний колір. Це, як правило, свідчить про тривале перебуван-

ня у верхніх відділах кишечнику значної кількості крові. Ха-

рактерним є неприємний специфічний запах мелени, який дозво-

ляє визначити діагноз шлунково-кишкової кровотечі без прове-

дення досліджень. Якщо пасаж по кишечнику відбувається шви-

дко, то калові маси набувають темно-вишневого забарвлення,

бо кров швидко залишає травний канал, не встигає розклас-

тися й набути чорного забарвлення. Проте такий колір кало-

вих мас може бути й ознакою кровотечі з нижніх відділів тон-

кої або початкових відділів товстої кишки.

Поява чорного сформованого калу при кровотечі, що при-

пинилася, свідчить про вихід «старої крові». Як правило, після

цього виділяється сформований кал звичайного забарвлення.

Для оцінки характеру та забарвлення калових мас у приймаль-

ному відділенні стаціонару слід обов’язково проводити паль-

цеве дослідження прямої кишки хворого й огляд калових мас.

Однак слід пам’ятати, що в перші години кровотечі кал в ам-

пулі прямої кишки може мати нормальне забарвлення.

Сьогодні немає належного пояснення причини появи посиле-

ної перистальтики кишечнику при профузній шлунково-кишковій

кровотечі. Кров швидко залишає травний канал, і може виник-

нути масивне відходження малозміненої крові. В інших випад-

ках кров, що вилилася, не зразу залишає кишечник, зазнає роз-

паду, бродіння, спричиняючи значне здуття живота й гарячку.

Залишається не зовсім зрозумілою повна неспроможність ки-

шечнику всмоктувати власну кров. Кров є тканиною організ-

му і не піддається звичайній дії травних ферментів, як інші хар-

чові білкові речовини. Ентерогенний аміак, який при цьому ут-

ворюється, та інші продукти розкладу крові призводять до на-

ростання інтоксикації організму.

Таким чином, забарвлення калових мас при кровотечі в по-

рожнину травного каналу має важливе диференційно-діагнос-

тичне значення як для визначення самої кровотечі, так і рівня

розташування патологічного процесу.

Чорні дьогтеподібні калові маси об’єктивно свідчать про

стравохідну або шлунково-кишкову кровотечу. Калові маси

темно-вишневого забарвлення можуть бути при профузній кро-

вотечі з верхніх відділів травного каналу, а також, що часто

спостерігається, при помірній кровотечі з тонкої і правої по-

ловини ободової кишки.

Малинове забарвлення калових мас, що містять значну кі-

лькість слизу, може свідчити й про виразковий коліт. Доміш-

ка незміненої крові в калових масах виявляється при укриванні

виразками слизової оболонки і пухлинах лівої половини ободо-

вої кишки.

Якщо на сформованому калі є мазки крові або кров з’являє-

ться зразу ж після початку дефекації, то це свідчить про гемо-

рой або тріщину в анальній зоні.

При кровотечі з верхніх відділів травного каналу харак-

тер і забарвлення калових мас мають певне прогностичне зна-

чення. Мелена свідчить про помірну інтенсивність кровотечі,

а темно-вишневе забарвлення — про профузне витікання

крові. Як правило, після блювання малозміненою кров’ю че-

рез певний час завжди з’являється мелена. Якщо джерело кро-

вотечі розміщується в шлунку або в дванадцятипалій кишці,

то спочатку з’являється мелена, і тільки потім — блювання

зміненою кров’ю. У цих випадках слід припустити можливість

виникнення більш інтенсивної кровотечі, що потребує вжити

негайних лікувальних заходів.

Отже, мелена є найбільш постійною ознакою гострої крово-

течі в порожнину травного каналу, тимчасом як блювання ма-

лозміненою кров’ю спостерігається у 60–70 % хворих. Харак-

тер і частота виникнення кривавого блювання і мелени мають

досить важливе диференційно-діагностичне значення. Особливо

це важливо тоді, коли кровотеча виникає у відсутності лікаря.

Диференційна діагностика шлунково-кишкової й легеневої

кровотеч часом становить великі труднощі, особливо у паці-

єнтів із захворюванням легень в анамнезі. Важливою діагнос-

тичною ознакою є характер кровотечі: при шлунково-кишковій

кровотечі кров викидається під час позивів до блювання, а при

легеневій — під час кашлю. Кислий запах блювотних мас, до-

мішка в них їжі свідчать про шлунково-кишкову кровотечу, а

виділення яскраво-червоної пінявої крові — про легеневу.

Саме це слід уточнити передусім у хворого або родичів при

першому огляді. Якщо ж кровотеча виникає в присутності

лікаря, то визначення діагнозу не становить труднощів.

Інколи хворі з легеневою кровотечею ковтають кров, що

потрапляє до рота. Тоді виділення яскраво-червоної пінявої

крові при кашлі може поєднуватися з кривавим блюванням.

Блювання або криваве випорожнення проковтнутою кров’ю

може бути настільки масивним, що призводить до діагностич-

них труднощів. Лікарю треба виявити джерело кровотечі.

При кровотечах з носа інколи вся кров стікає в гортань че-

рез задній носовий отвір, а не через ніс. Для діагностики треба

провести заднє риноскопічне дослідження.

Кровотечі з порожнини рота й гортані можуть спричинюва-

тися хронічними виразками, доброякісними та злоякісними пух-

линами мигдаликів, прогресуючими змінами ясен при піореї.

Вони рідко бувають масивними, їх діагностика не становить

труднощів.

Хворий допризовник з масивним багаторазовим блюванням пе-

ребував у відділенні хвороб вуха, горла, носа. О 21.30 чергового

хірурга було запрошено до хворого, у якого черговий ларинголог

запідозрив шлункову кровотечу. Обличчя пацієнта бліде, покри-

те холодним липким потом, пульс 106 уд/хв, АТ — 90/60 мм рт. ст.

О 19.00 виникло повторне масивне блювання «кавовою гущею».

О 21.00 — масивне випорожнення типу мелени. За наполяганням

хірурга хворому, якому вранці виконано заплановану тонзилек-

томію, проведено ретельний огляд глотки. Уточнено джерело кро-

вотечі. Ушито передню і задню дужки над марлевою кулькою.

Кровотечу припинено. Хворий видужав.

Як доводить досвід, найнебезпечнішими є кровотечі, які по-

чинаються з масивного кривавого блювання. Якщо ж першою

ознакою кровотечі є мелена, то можна сподіватися на віднос-

но помірну її інтенсивність. Однак слід пам’ятати, що це прави-

ло не розповсюджується на хворих із пенетруючими і стенозу-

ючими вихід зі шлунка виразками дванадцятипалої кишки і на

пацієнтів із гіперсекрецією.

Певне прогностичне значення мають повторні блювання.

Тривожним симптомом є багаторазове повторне блювання не-

зміненою кров’ю. Чим частіше воно виникає, тим вища ле-

тальність.

За клінічними даними важко робити висновки про припинен-

ня або відновлення кровотечі. Проте багато хірургів і сьогодні

використовують клінічні дані для визначення ефективності ло-

кального гемостазу. При незначній кровотечі з дрібних судин

це більш-менш припустимо, але при масивній кровотечі з еро-

зованих великих судин — дуже небезпечно. Якщо криваве блю-

вання повторюється через невеликі проміжки часу, то немож-

ливо визначити, чи є воно проявом кровотечі, яка триває, чи її

поновленням. Відповісти на ці запитання неможливо на підставі

даних про частоту пульсу, АТ, склад периферичної крові. Лише

поява кривавого блювання через 6 год і більше дає підставу

запідозрити відновлення раніше призупиненої кровотечі. У та-

ких випадках найбільш інформативним є ендоскопічне дослі-

дження.

Певну роль для з’ясування причини кровотечі відіграють

дані анамнезу.

Початку гострої кровотечі у 25–55 % хворих передує заго-

стрення виразкової хвороби, ознаками якої є поява або посилен-

ня болю в животі, інші диспепсичні явища. Після початку кро-

вотечі біль, як правило, значно зменшується або повністю вщу-

хає, проте з’являються слабість, нездужання, блідість шкірних

покривів та інші симптоми. Зникнення болю в животі перед по-

чатком або в момент початку кровотечі характерне саме для

виразкової хвороби (симптом Бергмана). Навесні та восени

кількість хворих із виразковими кровотечами збільшується, що,

напевно, пов’язане з сезонним загостренням захворювання.

Якщо після початку кровотечі біль в епігастрії не припи-

няється або навіть посилюється, то треба припустити, що ви-

никло ще одне загрозливе ускладнення хвороби — перфорація

виразки. Таке поєднання ускладнень виявляється у 4–12 % хво-

рих. Слід звернути увагу на те, що клінічні прояви перфорації

виразки, що виникла на фоні кровотечі, мають деякі особливості.

По-перше, майже завжди відсутній жорсткий дефанс. Є ті-

льки помірне напруження м’язів черевної стінки при пальпації,

яке більш характерне для загострення виразкової хвороби. По-

друге, не буває раптового «кинджального» болю в животі. По-

третє, хворі рідко займають вимушене положення. Тому поси-

лення болю в епігастральній ділянці після початку кровотечі

завжди має насторожувати лікаря.

У деяких хворих зі шлунково-кишковою кровотечею від-

мічаються спочатку прояви коронарної недостатності, спостері-

гаються характерні зміни ЕКГ, порушення серцевого ритму

внаслідок подразнення блукаючого нерва. Тільки з часом з’яв-

ляються криваве блювання і мелена.

Оскільки кровотеча здебільшого виникає поза лікарняним

оточенням, то встановлення самого факту гострої шлунково-

кишкової кровотечі є першочерговим завданням. Нерідко хво-

рих непокоїть блювання, яке нагадує «кавову гущу», вигляд

випорожнення, що має майже чорне забарвлення, а також втра-

та свідомості. Особливо часто це трапляється у пацієнтів, які

раніше перенесли шлунково-кишкову кровотечу. Саме ці клі-

нічні прояви, а також блідість шкірних покривів дають підста-

ву лікарю «швидкої допомоги» припустити кровотечу в порож-

нину травного каналу. З таким діагнозом хворий надходить до

хірургічного відділення.

Однак ці прояви не завжди пов’язані зі шлунково-кишкови-

ми кровотечами. Слід пам’ятати, що випорожнення темного, а

іноді чорного забарвлення можуть бути у хворих, які прийма-

ють ліки, що містять вісмут, препарати відновленого заліза,

деякі продукти рослинного (чорниця) чи тваринного походжен-

ня (кров, печінка). Темні блювотні маси бувають у тяжкохво-

рих із захворюваннями серця, легень, печінки, нирок, атеро-

склеротичним ураженням судин, особливо черевної порожни-

ни. Колаптоїдний стан і блідість шкіри можуть виникати внаслі-

док анемії різного походження, онкозахворювань, тромбозу ме-

зентеріальних судин, спонтанного або посттравматичного дво-

моментного розриву селезінки, а у жінок — після переривання

вагітності. Іноді з підозрою на гостру шлунково-кишкову кро-

вотечу надходять хворі з різними формами серцевої недостат-

ності, в тому числі й при інфаркті міокарда, клінічні прояви яких

на початку захворювання схожі на клініку гіповолемічного

шоку. На жаль, подібні помилки не такі вже й поодинокі і стано-

влять близько 20 %.

Незважаючи на досягнення сучасної інструментальної діаг-

ностичної техніки, уважне розпитування й огляд хворого не

втратили свого значення. Здебільшого саме вони допомагають

запідозрити те чи інше захворювання, ускладнене кровотечею.

Лише у 60–70 % хворих із кровотечею виразкової етіології в

анамнезі є виразки. Зв’язок виникнення кровотечі з прийман-

ням їжі, сезонність проявів, нічний біль можуть наводити на ду-

мку про її виразкове походження. Слабість, яка з’являється не-

забаром, зниження апетиту, втрата маси, постійний помірний

біль у животі можуть свідчити про перебіг пухлинного проце-

су. На підставі даних про зловживання алкоголем, перенесені

раніше вірусний гепатит, малярію, розлитий перитоніт, гострий

панкреатит, тромбофлебіт селезінкової вени можна припусти-

ти наявність портальної гіпертензії. Поява малозміненої крові

й болю після важкої фізичної праці, отруєння недоброякісними

продуктами, гіпертонічний криз, переїдання, зловживання спир-

тними напоями дають привід припустити синдром Мелорі —

Вейса.

Відсутність цих анамнестичних даних у гладкого хворого,

який скаржиться на частий загрудинний біль, наводить на дум-

ку про діафрагмальну грижу як причину гострої шлунково-ки-

шкової кровотечі. Стресова ситуація в анамнезі, тяжкі сомати-

чні захворювання серця, легень, печінки, нирок й інших органів,

особливо у стадії декомпенсації, а також тривале вживання

препаратів ульцерогенної дії (антикоагулянти, кортикостерої-

ди, нестероїдні протизапальні препарати, антигіпертензивні за-

соби тощо) дають змогу припустити гострі виразки або ерозії.

Під час огляду виявляється блідість шкіри і видимих слизо-

вих оболонок, а при тяжкій крововтраті — ціаноз слизових обо-

лонок і нігтьових пластинок. У хворих на цироз печінки досить

часто спостерігається жовтяниця склер. У цих осіб блідо-сіра,

з жовтуватим відтінком шкіра. У них немає волосяного покри-

ву на животі (симптом Клекнера). Язик гіперемований, сосоч-

ки згладжені. Нерідко можна виявити «зірочки» на шкірі облич-

чя й верхніх відділів тулуба, коричневе забарвлення шкіри до-

лонь («печінкові долоні»), збільшені печінку й селезінку, інко-

ли асцит, розширення підшкірних вен черевної стінки.

Телеангіектазії на слизових оболонках губ, язиці, шкірі рук

дають привід запідозрити хворобу Рендю — Вебера — Осле-

ра. При будь-якій крововтраті зменшується кількість тромбоци-

тів. Однак виразна тромбоцитопенія, значно переважаючий

ступінь постгеморагічної анемії в поєднанні з великими під-

шкірними крововиливами підтверджують діагноз автоімунної

тромбоцитопенії.

Особи, що страждають на гемофілію, як правило, знають

про свою хворобу. Припустити гемофілію допомагає вияв-

лення поганої рухливості суглобів, їх збільшення у зв’язку з

крововиливами. Остаточний діагноз визначають на підставі

спеціальних лабораторних досліджень системи згортання

крові.

Підвищена кровоточивість, переймистий біль у животі в по-

єднанні з кривавим випорожненням і поява на симетричних ді-

лянках тіла мономорфної папульозно-геморагічної висипки, іно-

ді з уртикарними елементами, характерні для геморагічного

васкуліту (хвороба Шенлейн — Геноха). Захворювання пов’я-

зане з перенесеною інфекцією, алергічним станом чи ревматиз-

мом.

У хворих із тривалою й тяжкою крововтратою шкіра кін-

цівок набуває воскоподібного відтінку. Можуть утворювати-

ся безбілкові набряки. Після натискання пальцем на шкірі

кінцівок залишається біла пляма, що повільно зникає (ознака

Бурштейна).

Здуття живота, як правило, не спостерігається, якщо немає

асциту. Живіт бере участь в акті дихання, симетричний, м’я-

кий. Лише при гастродуоденальних виразках, а іноді й при

раку шлунка можуть відмічатися незначний біль, дуже помірне

напруження м’язів черевної стінки в епігастральній ділянці. Як-

що джерелом кровотечі є злоякісне новоутворення, особливо

в задавнених випадках, то можна під час пальпації виявити пу-

хлину в черевній порожнині. Посилення кишкових шумів, що

виявляються аускультативно, може свідчити про тривалу кро-

вотечу (симптом Тейлора) (див. рис. 1.1) Можливо, це пов’я-

зане з відповідною реакцією організму на незмінену кров, що

потрапляє в кишечник.

Під час кровотечі, що триває, хворі неспокійні, збуджені, на-

лякані. Вони постійно змінюють своє положення в ліжку, скар-

жаться на спрагу, часто позіхають. Якщо кровотечу припине-

но, то пацієнти заспокоюються, правильно орієнтуються в часі

та просторі. Може відмічатися адинамія. Психологічний стан

може бути пригніченим. Шкіра бліда і суха.

Дослідження морфологічного складу периферичної крові

іноді допомагає з’ясувати причини шлунково-кишкової крово-

течі. Гостра кровотеча виразкової етіології, незважаючи на

анемію, супроводжується помірним лейкоцитозом. При цьому

виразність лейкоцитозу пропорційна ступеню крововтрати:

чим тяжча крововтрата, тим більше лейкоцитів у периферичній

крові. У третини хворих виявляється зрушення формули вліво

при відносній лімфоімуноцитопенії. Під час тяжких кровотеч

спостерігається зменшення кількості еозинофілів, аж до повного

їх зникнення.

Лейкопенія більш характерна для кровотеч, що виникають

при цирозі печінки, поліпах шлунка, ерозивно-виразковому гас-

триті.

Значне збільшення кількості лейкоцитів на фоні анемії у по-

єднанні з іншими клінічними даними дає підстави запідозрити

гострий лейкоз як можливу причину гострої кровотечі.

При масивних, особливо рецидивуючих, кровотечах у пери-

феричній крові з’являються молоді формені елементи за розвит-

ком анізо- та пойкілоцитозу.

Однак основним диференційно-діагностичним критерієм є

результати інструментальних досліджень. Оскільки у 95 % хво-

рих виникнення кровотечі пов’язане з патологією стравоходу,

шлунка, початкового відділу дванадцятипалої і товстої киш-

ки, то основним методом діагностики гострої кровотечі в поро-

жнину травного тракту слід вважати негайне ендоскопічне до-

слідження. З допомогою цього методу можна не тільки вияви-

ти причину кровотечі та її джерело, але й оцінити надійність

місцевого гемостазу, а також вжити заходів, спрямованих на

припинення кровотечі, що триває, і запобігти її рецидиву. Мі-

німальний час, що витрачається на його виконання, і незначна

травматичність при дуже високій точності (до 95 %) зробили

цей метод незамінним під час діагностики гострої стравохід-

но-шлунково-кишкової кровотечі.

Ендоскопічну характеристику джерела кровотечі покладе-

но в основу сучасної лікувальної тактики. Крім цього, ендо-

скопічне дослідження допомагає точно діагностувати причини

кровотечі, які раніше залишалися нерозпізнаними (наприклад,

гострі виразки), ерозії слизової оболонки, синдром Мелорі —

Вейса тощо. Рентгенологічне дослідження, яке раніше широко

застосовувалося, сьогодні втратило свою провідну роль. Його

можна використовувати у перші 24 год перебування хворого

в стаціонарі при кровотечах з ободової кишки. Однак найточні-

шим методом для діагностики локалізації джерела кровотечі

в ободовій кишці є фіброколоноскопія.

Найбільші труднощі виникають при визначенні причини кро-

вотечі з тонкої кишки. Спочатку треба виключити наявність

джерела кровотечі в інших відділах шлунково-кишкового трак-

ту. Потім виконують інтестиноскопію чи інтестинографію за

методикою Вейнтрауба, які, на жаль, не завжди є успішними.

Для діагностики кровотечі з тонкої кишки застосовують се-

лективну мезентерикографію, однак і вона має невисоку інфор-

мативність. Якщо джерело кровотечі розміщується у важкодо-

ступних місцях, то певну допомогу може надати радіонуклід-

на діагностика. Проте більшість лікувальних закладів не ма-

ють можливості проводити її.

Тактика хірурга й лікувальна програма

Лікарську тактику й лікувальну програму на догоспіталь-

ному етапі було викладено вище. При госпіталізації хворого

до хірургічного відділення вибір тактики залежить не стільки

від тяжкості кровотечі, скільки від порівнювання клінічних та

ендоскопічних даних, на підставі яких роблять висновок про

кровотечу, яка триває, а у разі її припинення — про надійність

гемостазу або загрозу виникнення повторної геморагії.

Якщо кровотеча триває, незважаючи на застосування гемо-

статичних і кровозамінних засобів, то треба підготуватися до

проведення невідкладної операції.

Кровотеча може припинитися, але гемостаз є ненадійним

(пульсуючий згусток у судині). У такому разі виконується не-

гайна операція протягом 6 год після відновлення гемодинамі-

чних показників. При надійному гемостазі (виразкова поверх-

ня вкрита фібрином, судину не видно) виконується рання

відстрочена операція через кілька діб після покращання загаль-

ного стану й відновлення гематологічних показників.

Термінові заходи та консервативне лікування

Слід провести катетеризацію не менше двох вен, в одну з

яких вводять катетер шляхом підключичної пункції (контроль

ЦВТ). У тяжкохворих катетеризують променеву або велико-

гомілкову артерію.

Для спорожнення шлунка вводять назогастральний зонд.

Потім проводять місцеву гемостатичну терапію і здійснюють

контроль за ефективністю лікування.

Динамічний контроль за АТ, пульсом, ЦВТ, Нt, Нb, діуре-

зом, кількістю еритроцитів і визначення питомої ваги крові

здійснюють кожні 4–6 год, а при загрозливих станах — кожні

2–3 год.

Об’єм прямого переливання теплої крові від резервного (до-

слідженого) донора або свіжоцитратної, що зберігається не

більше 2 діб, становить 250–500 мл, а плазми — 250 мл (при

кровотечах помірного ступеня тяжкості).

При тяжких кровотечах припустимо починати інфузійну те-

рапію з уведення поліглюкіну (чи інших плазмонаповнювачів)

для відновлення центрального венозного й підвищення артері-

ального тиску, але обов’язково на фоні попереднього введен-

ня гемостатичних засобів.

Застосовують гемостатичні препарати: 10 мл 10%-го роз-

чину хлориду кальцію або глюконату кальцію, 1%-й розчин

вікасолу по 1,0 мл 2–3 рази на добу внутрішньом’язово, внут-

рішньовенно 10%-й розчин підігрітого желатинолю з розрахун-

ку 1 мл на 1 кг маси хворого, гемофобін, 200–300 мл 5%-го

розчину епсилонамінокапронової кислоти через кожні 8 год,

3–4 г фібриногену (в легких випадках — по 1 г через 12 год).

Хворим із геморагічним шоком для стабілізації центральної

гемодинаміки вводять гідрокортизон (3–5 мг/кг маси тіла) або

преднізолон, дексаметазон, солюкортеф. Інгібітори протеолізу

доцільно вводити на початкових стадіях геморагічного шоку

(трасилол — 100 000–200 000 ОД кожні 4 год або контрикал

— 500 000–1 000 000 ОД). Препарати, які стимулюють скорот-

ливу функцію міокарда; корглюкон, строфантин. Для хворих

із крововтратою вказані лікарські засоби можна викори-

стовувати лише після корекції гіповолемії й відновлення при-

пливу венозної крові до серця, що визначається показником

центрального венозного тиску.

При тяжкому перебігу геморагічного шоку й неефективності

інфузійної коригувальної терапії застосовують вазопресори:

допамін — до 200–500 мг/добу (препарат можна використову-

вати тривало); добутамін (добутрекс) — 2,5–10,0 мкг/(кг·хв).

При необхідності швидкість інфузії можна збільшити до 20–40

мкг/(кг·хв) й вводити його протягом 72 год; адреналін — по

0,1 мкг/хв.

Під час інфузійної терапії повільно краплинно вводять 1000–

1500 мл 5%-го розчину глюкози з вітамінами групи В і С.