Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

Діагностика гемолітичної жовтяниці при фізіологічній жовтя-

ниці новонароджених, резус-конфлікті матері і плода, малярії,

як правило, труднощів не становить. Хворих на гемолітичну

надпечінкову жовтяницю госпіталізують до терапевтичних чи

загальносоматичних дитячих відділень, де на підставі клінічних,

лабораторних і інструментальних досліджень у більшості па-

цієнтів не тільки розпізнається гемолітична жовтяниця, але ча-

сто виявляється її причина. Іноді можуть з’являтися показання

до хірургічного лікування при прогресуючому гіперспленізмі,

гепатолієнальному синдромі, появі кровотечі з верхніх відділів

шлунково-кишкового тракту.

Обсяг операції визначається характером основного захворю-

вання і тяжкістю стану хворого. Спленектомія, виконана з при-

воду гіперспленізму чи кровотечі з верхніх відділів шлунково-

кишкового тракту, часто дає добрий клінічний ефект. Більш

докладно лікування різних форм гемолітичної жовтяниці подано

в клініці внутрішніх хвороб.

Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця

Розвивається внаслідок ушкодження гепатоцитів, коли пору-

шується синтетична (кон’югаційна) функція печінки і в крові на-

копичується як вільний непрямий, так і зв’язаний прямий білірубін.

Найбільш частими причинами паренхіматозної жовтяниці є

вірусні гепатити А, В, С, D, Е, F, G, лептоспіроз (хвороба Вейля

— Васильєва), цироз печінки, отруєння деякими гепатотропними

отрутами (чотирихлористий вуглець, тетрахлоретан, сполуки

миш’яку, фосфору тощо), в тому числі й деякими ліками.

Диференційна діагностика захворювань, що спричиняють па-

ренхіматозну жовтяницю, грунтується на вивченні епідеміоло-

гічного стану, на клінічних даних, показниках лабораторного

дослідження крові, сечі, калу, а також на результатах інстру-

ментальних, ультразвукових, ендоскопічних, рентгенологічних,

морфологічних та інших досліджень. Вірусні гепатити, як відо-

мо, поділяються на ті, що передаються ентеральним (гепатити

А, Е) і парентеральним (гепатити В, С, D, F, G) шляхом. Ос-

тання група особливо важка для діагностики в зв’язку з варіа-

бельністю клінічного перебігу і розповсюдженістю субклінічних

форм. Сьогодні в світі нараховується понад 300 млн носіїв ві-

русу гепатиту В, а серед них майже 5 млн мешкають у Росії.

Носійство австралійського (гепатит-асоційованого) антигену

може зберігатися протягом усього життя.

Відомо, що при гепатиті В, найбільш розповсюдженому й

найбільш важкому для діагностики, спостерігається переваж-

не ушкодження центральних відділів часток печінки, дистро-

фія і некроз гепатоцитів. Доведено, що при гепатиті В ушко-

дження гепатоцитів пов’язане не з прямим цитолітичним впли-

вом вірусів, а обумовлене імунопатологічними процесами, що

перебігають у В- і Т-клітинній системі імунітету у відповідь

на проникнення вірусу гепатиту В у кров. Цитоліз печінко-

вих клітин, врешті-решт, є наслідком взаємодії Т-кілерів із

детермінантними антигенами вірусу гепатиту В на поверхні

гепатоцитів. Значну роль у цих процесах відіграють авто-

імунні реакції.

Клінічна діагностика гепатитів важка через відсутність спе-

цифічних ознак. Вважають, що клінічні прояви вірусних гепа-

титів залежать від періоду хвороби: інкубаційного (тривалість

його дуже варіабельна — від 3–4 тиж до 3–6 міс), продромаль-

ного (від 5–7 дн до 1 міс) і жовтяничного. Під час продромаль-

ного періоду у хворих часто спостерігаються слабість, підви-

щена втомлюваність, головний біль, біль у м’язах, суглобах,

свербіння шкіри, субфебрильна температура тіла, нудота, блю-

вання. З появою жовтяниці розпочинається третій період —

жовтяничний. Симптоматика продромального періоду починає

згасати і загальне самопочуття хворих дещо покращується.

Деякі клініцисти віддають перевагу артралгічному синдрому

як прояву продромального періоду у одних хворих і грипопо-

дібного чи диспетичного — у інших.

Жовтяничний період гепатиту характеризується появою

темної сечі і знебарвленням калу, жовтизною склер, слизових

оболонок і шкіри. При пальпації живота виявляються біль в пра-

вому підребер’ї, збільшення розмірів печінки, ущільнення її кон-

систенції при гладкій поверхні, а також спленомегалія. Все це

притаманне гепатиту А. При гепатиті В спостерігається

більш тривалий продромальний період, що знаменує і більш

тяжкий перебіг захворювання. Тим же часом при гепатиті В час-

тіше виявляються стерті форми продромального періоду, за

якими, як правило, настає безжовтянична форма гепатиту. Зде-

більшого жовтяниця при гепатиті В розвивається поступово,

протягом 12–16 дн.

Стійка інтенсивна жовтяниця з вохряним відтінком вказує

на розвиток масивних некрозів печінки з можливою прекомою

і комою. Диспетичні розлади зберігаються довго і в жовтянич-

ному періоді. В окремих випадках спостерігається посилення

больового синдрому, що буває пов’язане з дискінезією жовч-

них шляхів і проток підшлункової залози. У розпалі жовтяниці

може виникати неінтенсивне свербіння, інколи спостерігають-

ся геморагічні явища (кровотеча з ясен, носа, статевих шляхів).

Збільшення печінки, яке з’являється, як правило, в переджовтя-

ничному періоді, триває протягом перших 10–15 дн жовтянич-

ного періоду. Температура тіла під час цього періоду у 90,3 %

хворих залишається нормальною. Сеча у хворих на гепатит

темна, але жовчних пігментів не містить. Реакція на уробілін

позитивна, що пов’язано з функціональною недостатністю гепа-

тоцитів. У периферичній крові виявляють лейкопенію, лімфоци-

тоз, плазматичну і моноцитарну реакцію. ШОЕ збільшується

до 18–25 мм/год.

Гіпербілірубінемія — провідний симптом жовтяниці. При ге-

патиті А, як правило, буває помірною і недовгочасною. Почи-

наючи з 2-го тижня від початку жовтяниці, вміст білірубіну в

крові зменшується і поступово нормалізується. При гепатиті

В гіпербілірубінемія значна і стійка. Нерідко на 2–3-й тиж від

початку жовтяниці рівень білірубіну в крові буває більш ви-

соким, ніж на першому. Період реконвалесценції при гепатиті

В більш тривалий, ніж при гепатиті А. Нормалізація клінічних

і біохімічних показників при гепатиті В розпочинається часті-

ше за 3–4 тиж від початку жовтяниці.

Стійким показником гепатитів А і В є підвищення активності

амінотрансфераз, головним чином, аланінамінотрансферази

(АЛТ), активність якої залишається високою і під час реконва-

лесценції, коли інші клінічні та біохімічні показники нормалізу-

ються. Для холестатичної форми гострого вірусного гепати-

ту більш притаманний синдром внутрішньопечінкового холе-

стазу, який обумовлює більш інтенсивну і тривалу жовтяни-

цю (до 2 міс).

Серед клінічних проявів привертають увагу інтенсивніше

свербіння шкіри, незначне збільшення печінки, більша трива-

лість білірубінемії за рахунок підвищення прямої зв’язаної

фракції. Більш специфічним для холестазу є підвищення актив-

ності лужної фосфатази (ЛФ) і гаммаглютамінтранспептида-

зи (ГГТП). Загалом, рівень АЛТ- і АСТ-ферментів, що походять

зі зруйнованих гепатоцитів, дає можливість оцінити ступінь

ураження печінкової тканини, а рівень активності ЛФ і ГГТП

вказує на тривалість і тяжкість холестазу.

Зважаючи на велику подібність клінічного перебігу й біохі-

мічних показників під час гострого періоду вірусних гепатитів

з іншими гепатитами, остаточний етіологічний діагноз гепатиту

може бути підтверджений чи спростований тільки з допомогою

спеціальних імунодіагностичних методів і тестів. Найбільш

вірогідними серед них вважають метод визначення антитіл до

вірусу гепатиту А в сироватці крові хворих протягом перших

2–3 тиж хвороби, а також виявлення чотириразового і більше

зростання титру антитіл Іg G у жовтяничному періоді хвороби

та під час реконвалесценції. При гострому вірусному гепатиті

В важливим серологічним маркером інфекції є поверхневий (ав-

стралійський) антиген НВ

Аg, який з’являється в крові хворо-

го задовго до клінічних ознак хвороби і визначається перши-

ми днями жовтяниці.

Слід зауважити, що негативний результат дослідження крові

на НВ

Аg не виключає можливості вірусного гепатиту В. Ма-

ють значення як термін обстеження і чутливість методу, так і

наявність циркулюючих імунних комплексів антиген-антитіло

в крові. У сумнівних випадках діагноз гострого вірусного ге-

патиту підтверджують з допомогою пункційної біопсії печінки.

Гепатит В — суто антропонозна інфекція, яка може трапля-

тися в природі тільки серед людської популяції. Джерелом ві-

русної інфекції можуть бути не тільки всі хворі на гострий і

хронічний гепатит, але також на стерті, нетипові форми і навіть

вірусоносії.

До гепатиту С належить описаний раніше гепатит «ні А,

ні В, що передається парентеральним шляхом». Клінічний пе-

ребіг і біохімічні показники при гепатиті С є значно легшими,

ніж при гепатиті В. Найбільш специфічна ознака гепатиту С

— частий розвиток хронічного гепатиту з переходом до циро-

зу. Сьогодні інфікування вірусом гепатиту С прийнято вважа-

ти чинником, що призводить до розвитку первинної гепатоце-

люлярної карциноми. Широкому впровадженню в практику ме-

тоду визначення антитіл до вірусу гепатиту С з діагностич-

ною метою перешкоджає високий рівень хибнопозитивних ре-

зультатів цих досліджень.

Особливістю вірусного гепатиту D (дельта-гепатит), що

передається парентеральним шляхом, є більш тяжкий клінічний

перебіг й обов’язкова коінфекція (одночасне зараження сприй-

нятливого організму двома вірусами — гепатиту В і D) віру-

сом гепатиту В. Розрізняють також суперінфікування (по-

слідовна інвазія вірусу гепатиту D в організм носія вірусу ге-

патиту В) вірусом гепатиту D носіїв вірусу гепатиту В. І коін-

фекція, і суперінфікування спричинюють більш тяжке ушко-

дження печінки. У клінічному перебігу жовтяничного періоду

при коінфекції і суперінфікуванні часто спостерігають дві хвилі

підвищення рівня трансаміназ, зростання інтоксикації і болю

в правому підребер’ї, збільшення розмірів печінки, які повторю-

ються на 15–32-й день від початку жовтяниці. Хронічний дель-

та-гепатит частіше за інші гепатити призводить до цирозу пе-

чінки.

Диференційна діагностика паренхіматозної жовтяниці, зу-

мовленої вірусними гепатитами, залишається однією з важких

і нерозв’язаних клінічних проблем. Так, жовтяничну форму го-

строго вірусного гепатиту буває важко відрізнити від гострих

токсичних гепатитів, в тому числі алкогольного чи медикамен-

тозного походження. Вирішальну роль під час диференціації

цих форм печінкової жовтяниці відіграють імуноферментні до-

слідження маркерів вірусних гепатитів.

Для диференціації холестатичної форми вірусного гепати-

ту з підпечінковою механічною жовтяницею, окрім клінічних і

біохімічних показників, які в цих ситуаціях є малоінформатив-

ними, слід використовувати радіоізотопні дослідження з бен-

гальською трояндою, вивчати імунологічні тести вірусних ге-

патитів. У сумнівних випадках важливу інформацію може дати

дуоденоскопія з ретроградною панкреатохолангіографією або

черезшкірна черезпечінкова холангіографія, яка останнім ча-

сом використовується нечасто в зв’язку з її інвазивністю і ри-

зиком ускладнень. Розпізнавати алкогольні гепатити допома-

гає знання позапечінкових ознак алкогольної інтоксикації, а за

її відсутності виконують пункційну біопсію печінки, яка до-

зволяє виявити центролобулярні некрози печінки (гепатоцитів)

з алкогольним гіаліном (тільцями Меллорі) в їх цитоплазмі.

Сьогодні застосовують сучасні клінічні, лабораторні, радіо-

ізотопні та рентгенологічні, ендоскопічні, імунологічні й мор-

фологічні методи дослідження. З їх допомогою можна з певною

вірогідністю диференціювати різні прояви паренхіматозної жов-

тяниці від гемолітичної та механічної жовтяниці лише в перші

дні її появи. Однак з часом, починаючи з 2-го тижня від почат-

ку механічної жовтяниці, її чіткі ознаки починають доповню-

ватися проявами паренхіматозної жовтяниці, обумовленої холе-

стазом і холестатичним гепатитом. Диференційна діагности-

ка механічної й паренхіматозної жовтяниці стає важкою. Допо-

магає дослідження імунологічних маркерів вірусних гепатитів

А, В, С. Сучасні тест-системи дають можливість розпізнати

захворювання, яке призвело до паренхіматозної жовтяниці, і від-

різнити його від інших, що перебігають із синдромом механіч-

ної жовтяниці.

Слід зауважити, що всі сучасні методи дослідження, в тому

числі й диференційна діагностика паренхіматозної та механіч-

ної жовтяниці, потребують значних витрат часу на підготов-

ку та виконання. Запізні результати цих досліджень часто є осно-

вою діагностичних і тактичних помилок. Тому пошуки ефектив-

них і швидких методів скринінгової діагностики тривають.

Перший досвід застосування лазерної кореляційної спектро-

скопії (ЛКС) плазми крові для диференціації жовтяниць різно-

го походження виявився перспективним. Розроблено та запа-

тентовано новий спосіб швидкої диференційної діагностики

жовтяниць різного генезу (С. О. Гешелін, С. Г. Бугайцов, 1998).

Суть методу полягає в тому, що гомеостатичні відмінності

зразків плазми крові хворих на механічну й паренхіматозну

жовтяницю виявляються за різними світлорозсіювальними вла-

стивостями частинок, розчинених чи суспендованих в крові.

Клінічні дослідження підтвердили, що ЛКС дає змогу диферен-

ціювати механічну жовтяницю від паренхіматозної з вірогід-

ністю близько 75 %. Це дає надію, що знайдено новий підхід

до диференційної діагностики печінкової та підпечінкової жов-

тяниці.

Механічна (підпечінкова) жовтяниця

Розвивається внаслідок часткової чи повної непрохідності

жовчних шляхів, коли порушується пасаж жовчі до кишечни-

ку. Найчастішими причинами виникнення механічної жовтяниці

вважають холедохолітіаз, стеноз великого сосочка дванадцяти-

палої кишки і пухлини головки підшлункової залози, жовчно-

го міхура, жовчних проток. Іншими, більш рідкими причинами

механічної жовтяниці вважають закупорювання жовчних про-

ток аскаридами, стискання жовчних шляхів ехінококом, особ-

ливо альвеолярним, а також непрохідність жовчних проток вна-

слідок стискання збільшеними лімфатичними вузлами (пери-

холедохеальний лімфаденіт).

За частотою серед причин механічної жовтяниці перше місце

посідає рак головки підшлункової залози і всієї періампуляр-

ної зони, який становить понад 55–60 % усіх обтураційних жов-

тяниць. Закупорювання жовчних шляхів каменем виявляється

у 25 % випадків механічної жовтяниці, а близько 10 % спостере-

жень становить механічна жовтяниця, що розвивається внаслі-

док рубцевих звужень жовчних проток і фатерового сосочка.

Серед причин рубцевого та запального звуження жовчних про-

ток, що рідко трапляються, відзначають пенетрацію виразки

дванадцятипалої кишки, ятрогенні ушкодження і перев’язуван-

ня жовчних проток під час операції на жовчних шляхах, шлун-

ку та дванадцятипалій кишці, а також звуження термінального

відділу холедоха при індуративному панкреатиті головки під-

шлункової залози.

Незалежно від конкретної причини порушення жовчовідті-

кання, патогенез механічної жовтяниці має деякі загальні риси.

Внаслідок припинення відтікання жовчі в кишечник жовчні ка-

піляри і протока переповнюються і розширяються. Тривалий

стаз жовчі призводить до її просякання в лімфатичні щілини.

Потім з лімфою жовч потрапляє в кров. Лише короткочасна

затримка жовчовідтікання не призводить до механічної жовтя-

ниці. Після тривалого й дуже болісного нападу печінкової колі-

ки спочатку сеча стає темною (схожою на пиво), а через добу

в крові підвищується вміст білірубіну за рахунок його зв’яза-

ної прямої фракції. Жовтяниця, як правило, розвивається за дві

доби після больового нападу. Майже 25 % хворих на жовчно-

кам’яну хворобу і холецистит надходять до стаціонару з синд-

ромом механічної жовтяниці.

Інтенсивність жовтяниці залежить від тривалості холестазу.

При частковій блокаді відтікання жовчі при так званому вен-

тильному камені інтенсивність жовтяниці може то зростати, то

слабшати або зникати і з’являтися знову, що залежить від по-

ложення каменя в холедоху чи в фатеровому сосочку. При за-

щемлені каменя жовтяниця швидко зростає. Механізм виник-

нення болю при механічній жовтяниці кам’яного походження

пов’язаний з жовчною гіпертензією, розтягненням жовчних про-

ток, стінок жовчного міхура, подразненням рефлексогенних зон

жовчних шляхів під час проходження по них конкрементів. При

холедохолітіазі тупі болі локалізуються під грудьми, а при хо-

лециститі — частіше в правому підребер’ї, іррадіюють у пра-

ве плече, під лопатку, тобто є типовою печінковою колікою.

Жовтяниця може з’являтися без попереднього нападу болю чи

біль є незначним, тоді виникають діагностичні труднощі і зро-

стає кількість помилок як діагностичних, так і тактичних.

Якщо камінь закупорює жовчну протоку, то застій жовчі не-

минуче призводить до холециститу, холангіту, і в клінічному

перебігу перше місце посідають ознаки запалення: підвищення

температури тіла, озноб, зміни в крові, збільшення печінки

тощо.

Діагностика. У типових випадках жовтяниця жовчнокам’я-

ного генезу розпізнається за відомими клінічними ознаками й

результатами дослідження крові, сечі, калу. Якщо жовтяниця

виникла після тривалого больового нападу і проявляється

гіпербілірубінемією за рахунок високого вмісту прямого зв’яза-

ного білірубіну при незмінених показниках трансаміназ, підви-

щеній активності ЛФ і ГГТП, сеча має вигляд темного пива, є

позитивною реакція на жовчні пігменти, а кал знебарвлений і

реакція на стеркобілін негативна, то все це свідчить про меха-

нічне підпечінкове походження жовтяниці.

Підтверджує діагноз й уточнює причину виникнення механі-

чної жовтяниці ультразвукове дослідження жовчного міхура і

жовчних проток. Ймовірність, що під час ультразвукової діаг-

ностики буде виявлено камені в жовчному міхурі, сягає 93–95 %,

тимчасом як точність виявлення каменів у жовчних протоках

не перевищує 15 %. Традиційні методи рентгенологічного й уль-

тразвукового дослідження жовчних шляхів є малоінформатив-

ними під час проведення диференційної діагностики механічної

жовтяниці пухлинного та доброякісного походження. Для роз-

пізнання холедохолітіазу і звужень жовчних шляхів застосову-

ють новітні ендоскопічні методи, насамперед дуоденоскопію з

ретроградною панкреатохолангіографією.

Ця методика посідає перше місце серед методів дооперацій-

ної діагностики холедохолітіазу і стриктур жовчних шляхів.

Діагностична ендоскопічна процедура може легко перетворю-

ватися на лікувальну операцію — ендоскопічну папіло-

сфінктеротомію, яка не тільки ліквідує стеноз фатерового со-

сочка, але й створює умови для самостійної міграції каменів

із холедоха до дванадцятипалої кишки або активного їх вида-

лення із жовчних шляхів з допомогою кошика Дорміа. Внаслі-

док ендоскопічної папілотомії вдається ліквідувати жовчну і

панкреатичну гіпертензію, цю головну ланку в етіології й па-

тогенезі механічної жовтяниці та її ускладнень. Ретроградна

панкреатохолангіографія відіграє провідну роль під час діагно-

стики і диференційної діагностики нетипових форм механічної

жовтяниці, які перебігають без больового синдрому і більш ха-

рактерні для жовтяниці пухлинного генезу.

Діагностичні труднощі зростають зі збільшенням тривалості

жовтяниці. Якщо першими днями всі клінічні й біохімічні озна-

ки вказують на непрохідність жовчних шляхів, то за 3–4 тиж

по тому розвивається холестатичний гепатит і семіотика істот-

но змінюється. З’являються і поступово зростають симптоми

паренхіматозної жовтяниці. Клінічно це проявляється зміною

забарвлення шкіри від жовтого до шафраново-жовтого або

жовтувато-зеленого. В сечі виявляють білірубін і уробілін. Різко

змінюються показники печінкових проб: зростає гіпербілірубі-

немія з переважанням прямого зв’язаного білірубіну в перші дні

жовтяниці, а з 2-го тижня збільшуються обидві фракції прямо-

го і непрямого білірубіну. Тривалий холестаз призводить до

підвищення активності ферментів крові: ЛФ, ГГТП, АЛТ і АСТ.

Подальше зростання проявів механічної жовтяниці без больо-

вих нападів дає підставу запідозрити пухлину головки підшлун-

кової залози, жовчного міхура, жовчних проток чи фатерового

сосочка. Загальним симптомом, притаманним усім цим пухли-

нам, є розвиток механічної жовтяниці. Найчастіше ці пухлини

виявляються як рак підшлункової залози, який становить понад

5 % усіх секційних підтверджень раку різних локалізацій. Серед

злоякісних пухлин органів травлення рак підшлункової залози

сягає 13 %. Хворіють частіше чоловіки віком 55 років і старше.

Жовтяниця як ранній симптом раку підшлункової залози ви-

никає тільки при локалізації пухлини в головці підшлункової

залози або в термінальному відділі загальної жовчної прото-

ки. При інших локалізаціях пухлини жовтяниця з’являється

пізно як прояв метастазування раку у ворота печінки.

Труднощі щодо діагностики жовтяниці пухлинного походжен-

ня пов’язані з відсутністю ранніх специфічних ознак раку пері-

ампулярної зони. Жовтяниці і симптому Курвуазьє передують

такі симптоми, як загальне нездужання, слабість, дискомфорт,

диспептичні розлади у вигляді чергування проносів і запорів,

нудота, здуття живота й періодичний біль у верхній половині

живота без чіткої локалізації з іррадіацією в спину. Жовтяни-

ця виявляється у 60–70 % хворих на рак підшлункової залози.

Поступово зростає інтенсивність жовтяниці, обумовленої

обструкцією фатерового сосочка чи термінального відділу хо-

ледоха. Потім з’являється симптом Курвуазьє — збільшений

перерозтягнутий безболісний жовчний міхур. При пальпації і

навіть візуально визначаються його чіткі контури. Разом із жов-

тяницею і симптомом Курвуазьє у 25–75 % хворих збільшуєть-

ся печінка, головним чином за рахунок холестазу, а пізніше і

метастазів. У багатьох хворих жовтяниця супроводжується

нестерпним свербінням, втратою маси тіла.

Комплексна оцінка клінічних даних і результатів таких ін-

струментальних і параклінічних досліджень, як ендоскопічні,

рентгенологічні, ультразвукові, радіоізотопні, імунологічні

тощо дозволяє не тільки розпізнати справжнє походження жов-

тяниці, але й з’ясувати її причину, виявити захворювання, що

призвело до появи жовтяниці.

Лікування механічної жовтяниці дуже різноманітне. Вибір ме-

тоду лікування у кожного хворого залежить від багатьох чин-

ників, серед яких головними є етіологічний (камінь, стрикту-

ра чи пухлина), рівень обструкції жовчних шляхів, наявність

вітальних ускладнень (печінкова недостатність, холемічні кро-

вотечі тощо), загальний стан хворого, його вік, тривалість ме-

ханічної жовтяниці й ін. Серед сучасних методів лікування —

консервативного, хірургічного й ендоскопічного — перевагу

здебільшого віддають хірургічному методу. При верифікованій

доброякісній жовтяниці, яка має кам’яне чи рубцево-стенотич-

не походження, вибір хірургічного методу лікування є загально-

відомим. Проте лікувальна тактика, послідовність застосуван-

ня медикаментозної терапії, ендоскопічних втручань і хірургіч-

ної корекції обструкції проток чи великого дуоденального со-

сочка має багато варіантів, детальний опис яких подано в

спеціальній монографічній літературі.

Розглянемо деякі клінічні ситуації, які трапляються частіше

і можуть бути визнаними певною мірою типовими.

При гострому холециститі, ускладненому холедохолітіазом,

механічною жовтяницею, якщо немає вітальних ускладнень й

інших протипоказань, виконується хірургічне лікування. Час

втручання обмежується 24–72 год від початку гострого напа-

ду холециститу і появи жовтяниці. Обсяг операції може бути

таким: холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дрену-

вання холедохода. Однак при наявності ускладнень (перивези-

кальний інфільтрат) і високому хірургічному ризику обсяг опе-

рації може зменшитися до декомпресивної холецистостомії.

У хворих із високим анестезіологічним і хірургічним ризи-

ком для усунення механічної жовтяниці широко використову-

ють малоінвазивні ендоскопічні втручання: трансдуоденальні