Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

статичному гепатиту притаманні виразна жовтяниця і свербін-

ня шкіри, збільшення розміру печінки, а також зміни біохімічних

показників — гіпербілірубінемія за рахунок підвищення фракції

вільного і зв’язаного білірубіну, гіперхолестеринемія, підвищен-

ня активності ЛФ і ГГТП.

Морфологічним субстратом холестатичного гепатиту є оз-

наки внутрішньоклітинного і внутрішньоканальцевого холес-

тазу. Хронічний холестатичний гепатит характеризується ін-

фільтративними змінами внутрішньопечінкових жовчних про-

ток і передує розвитку первинного біліарного цирозу печінки.

Діагностика холестатичного гепатиту становить певні труд-

нощі, пов’язані з тим, що не завжди можливо точно визначити,

були ці зміни в печінці під час виконання першої операції чи

вони з’явилися внаслідок неадекватної операції, яка не усунула

повністю причини холестазу.

З холестатичним гепатитом тісно пов’язаний вторинний бі-

ліарний цироз печінки, який найчастіше виникає внаслідок за-

давненого хронічного запального процесу в жовчних шляхах,

тривалої обтурації позапечінкових жовчних проток або через

їх природжену атрезію. Морфологічні зміни в печінці при три-

валому холестазі полягають у проявах гепатиту з послідовним

розвитком склеротичних явищ у проміжній тканині, паренхіма-

тозної дистрофії та осередкових некрозів печінки. Тривалий

перебіг процесу з частими загостреннями врешті-решт призво-

дить до розвитку фіброзу. Раннє та цілковите усунення причи-

ни холестазу і паренхіматозних порушень у печінці спиняє цей

процес.

Однак запізніла операція або неадекватна корекція жовчовід-

тікання спричинює прогресування порушень у печінці та розви-

ток біліарного цирозу, а також призводить до розповсюдження

патологічних змін на підшлункову залозу і дванадцятипалу

кишку.

Печінкова паренхіма заміщується на вузли-регенерати. У

зв’язку з порушенням плину крові через печінкові вени почина-

ють функціонувати портокавальні анастомози, з’являються оз-

наки портальної гіпертензії.

Клінічний перебіг вторинного біліарного цирозу печінки

складається із жовтяниці, свербіння шкіри, рецидивуючого хо-

лангіту, гепатомегалії, спленомегалії й асциту. Фіброезофаго-

гастроскопія та рентгенівське дослідження виявляють варикоз-

не розширення вен стравоходу і кардії шлунка. Причиною

100

смерті часто стають ускладнення портальної гіпертензії та пе-

чінкова недостатність. Профілактика холестатичного гепати-

ту і біліарного цирозу печінки полягає у ранньому й адекватно-

му лікуванні жовчнокам’яної хвороби та холециститу, більш

широкому плановому використанні можливостей сучасних ма-

лоінвазивних ендоскопічних технологій для розпізнавання й лі-

кування захворювань жовчного міхура і проток, а також оздо-

ровлення всіх хворих із постхолецистектомічним синдромом.

Хронічний панкреатит часто виявляється у осіб, що пере-

несли операції на жовчних шляхах. Є закономірність: чим три-

валіше захворювання жовчних шляхів, тим частіше розвиває-

ться біліарний панкреатит. На практиці діагноз хронічного пан-

креатиту визначається частіше, ніж можуть підтвердити його

результати лабораторних, рентгенологічно-ендоскопічних до-

сліджень. Тому частота хронічного панкреатиту після холеци-

стектомії коливається від 9,7 до 90 %. Етіопатогенез хроніч-

ного панкреатиту після холецистектомії до кінця не вивчено.

Біліарний генез панкреатиту трактують із позиції єдиного ка-

налу за Oppie (1901). Патологія жовчних проток і фатерового

сосочка призводить до розвитку панкреатиту, а часті повторні

напади жовчної гіпертензії, біліопанкреатичного рефлюксу,

стазу й активація панкреатичних ферментів врешті-решт закін-

чуються хронічним індуративним псевдопухлинним панкреати-

том, який згодом стає самостійною причиною холестазу, що

не піддається лікуванню, якщо процес локалізується в головці

підшлункової залози.

Клінічний перебіг хронічного панкреатиту після операції на

жовчних шляхах характеризується тупим оперізувальним бо-

лем під грудьми, диспептичними порушеннями, здуттям живо-

та, відрижкою, нудотою, чергуванням проносів і запорів, інши-

ми проявами зовнішньосекреторної недостатності підшлунко-

вої залози. Поступово знижується маса тіла, зростає астеніза-

ція як фізична, так і психоемоційна. Згодом до зовнішньосекре-

торної недостатності підшлункової залози приєднуються внут-

рішньосекреторна і порушення цукрового обміну.

Діагностика хронічного панкреатиту після операції на жовч-

них шляхах важка. Вона грунтується не тільки на клінічних і

лабораторних даних дослідження крові, сечі, а й на результа-

тах таких високоінформативних досліджень, як дуоденоскопія

з ретроградною панкреатохолангіографією, рентгенконтрастні

дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, ультразвукове

101

дослідження, комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний ре-

зонанс (ЯМР). Профілактика хронічного біліарного панкреа-

титу включає, насамперед, раннє і своєчасне лікування захво-

рювань жовчного міхура і жовчних проток. Добре відомо, що

при холецистопанкреатиті повноцінне хірургічне лікування па-

тології жовчних шляхів сприяє зціленню від панкреатиту.

Причини рецидиву болю,

пов’язані з іншими захворюваннями

Це велика група захворювань, не зв’язаних загальними

ознаками. У структурі причин рецидиву болю вони станов-

лять 16,8 %. До них належать гастрит, дуоденіт, виразкова хво-

роба шлунка і дванадцятипалої кишки, дуоденостаз, грижа

стравохідного отвору діафрагми, коліт, хвороби нирок і стате-

вих органів, плеврит, стенокардія й інші захворювання, що з’яв-

ляються у хворих, прооперованих на жовчних шляхах. Виника-

ють вони у різні терміни після операції і загалом не пов’язані з

нею. Але в практичній медицині певні труднощі при діагностиці

цих таких різних захворювань інколи дають підставу скориста-

тися терміном «постхолецистектомічний синдром». Це дає змо-

гу виконати весь обсяг спеціальних досліджень і знайти справ-

жню причину захворювання у цих пацієнтів.

Серед захворювань інших органів у хворих на жовчнокам’я-

ну хворобу і холецистит часто виявляються різні порушення

моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки (72,5–

98,5 %). Більшість вчених вважають, що всі моторно-евакуа-

торні порушення мають вторинний характер відносно захворю-

вань біліарного тракту і підшлункової залози. Але існує і про-

тилежна думка. Моторні порушення дванадцятипалої кишки

часто проявляються дуоденогастральним рефлюксом, дуоде-

ностазом. Генез цих порушень вивчено недостатньо. Відомо-

сті про електрофізіологічні, манометричні, рентгенівські і

морфологічні дослідження в цьому напрямку, що є в літера-

турних джерелах, свідчать про глибокі зміни в нервово-м’я-

зовому апараті дванадцятипалої кишки, які проявляються по-

рушенням функції сфінктера, змінами тонусу і перистальти-

ки кишки й інших функцій. Краще вивчено дискінезії гіпо- й

атонічного типу, які мають прояви дуоденостазу і хронічної

дуоденальної непрохідності з дуоденобіліарним і дуоденопан-

креатичним рефлюксом. Доведено, що тільки у 0,5–5,7 % ви-

102

падків хронічна дуоденальна непрохідність виникає з органі-

чних причин і пов’язана з рубцево-спайковими чи анатомо-су-

динними особливостями розвитку, в першу чергу, у ділянці

дуоденоєюнального переходу.

Клінічні прояви хронічної дуоденальної непрохідності часто

маскуються під інші захворювання шлунка, підшлункової за-

лози, жовчних шляхів тощо. Майже у 1,5–8 % хворих на пост-

холецистектомічний синдром причиною рецидиву болю й інших

патологічних змін вважають порушення моторно-евакуаційної

функції дванадцятипалої кишки. Тільки при декомпенсованій

формі дуоденостазу постійним симптомом є блювання з доміш-

кою жовчі. Внаслідок застою в дванадцятипалій кишці розви-

вається хронічна інтоксикація, яка проявляється порушеннями

електролітного стану, слабістю, сухістю слизових оболонок і

шкіри, виснаженням, нудотою, відрижкою та блюванням, що

не полегшують стану хворого. Постійним симптомом є силь-

ний біль під грудьми.

Діагностика хронічної дуоденальної непрохідності, крім клі-

нічного перебігу, спирається на показники ретгенологічного до-

слідження шлунково-кишкового тракту. Провідними симпто-

мами вважають розширення шлунка, тривалу затримку еваку-

ації контрастної речовини з шлунка до дванадцятипалої киш-

ки, наявність значної кількості рідини в шлунку натще, розши-

рення дванадцятипалої кишки та сповільнення її перистальти-

ки, затримку контрастної маси в дванадцятипалій кишці по-

над 1 хв без медикаментозної релаксації, наявність дуодено-

шлункового рефлюксу. Проте діагностика дуоденостазу зали-

шається важкою, а нерозпізнаний до операції на жовчних шля-

хах дуоденостаз часто погіршується після операції і набуває

декомпенсованого стану, який не піддається консервативному

лікуванню. Фармакологічне й електростимулювання моторної

функції поєднують з дієтотерапією, замісною, інфузійною і

ферментативною терапією тощо.

Якщо консервативне лікування є неефективним, слід вчас-

но визначити показання до хірургічної корекції дуоденостазу.

Операція Робінсона виконується, якщо в основі дуоденальної

непрохідності є судинний чинник. Частіше за показаннями ко-

ригують дуоденоєюнальний перехід за Вітебським, а інколи

вдаються до резекції шлунка чи накладення гастроєюноанасто-

мозу у тяжкохворих, виснажених глибокими водно-електроліт-

ними розладами.

103

Зв’язок інших захворювань органів черевної чи грудної по-

рожнин, як і захворювань сечостатевої системи з перенесеною

холецистектомією простежити не вдається. Діагностика цих

захворювань у ранньому періоді після холецистектомії свідчить

тільки про недостатньо повне дослідження хворих до і під час

операції, а інколи вказує на хибне тлумачення клінічного пере-

бігу цих захворювань як прояв жовчнокам’яної хвороби чи її

ускладнень і поспішне оперування.

Гірші наслідки хірургічного лікування хворих на безкам’я-

ний холецистит порівняно з калькульозним потребують більш

жорсткого підходу під час обгрунтування показань до опера-

тивного лікування. Визначення справжніх причин безкам’яно-

го холециститу як судинного, так і ферментативного, а також

виявлення холестерозу, сифонопатій та інших органічних і

функціональних порушень жовчного міхура, що рідко трапля-

ються, сприяє вибору більш адекватної тактики і дає мож-

ливість знизити кількість незадовільних наслідків хірургічно-

го лікування, за даними В. В. Виноградова, до 10–17 %.

Діагностичні й тактичні помилки під час першої операції на

жовчних шляхах частіше пов’язані з недостатнім досвідом хі-

рурга або з відсутністю належних умов для повноцінного об-

стеження біліарного тракту перед операцією і під час втручан-

ня. Нехтування інтраопераційною холангіографією при пока-

заннях до її виконання неминуче призводить до збільшення кі-

лькості «забутих» каменів у холедоху та прогаяних стенозів

фатерового сосочка.

Неадекватне завершення операції як відмова від тимчасово-

го зовнішнього декомпресивного дренування холедоха за наяв-

ності ознак неліквідованої жовчної гіпертензії є грубою тактич-

ною помилкою, яка призводить до ускладнень у ранньому після-

операційному і в більш віддаленому періодах. До тактичних

помилок належить неадекватний глухий шов холедоха після

травматичної холедохолітотомії чи ятрогенного ушкодження

гепатикохоледоха. Вибір операції, яка завершує санацію біліар-

ного тракту, є найвідповідальнішим моментом у жовчній

хірургії. Рішення про те, якому з численних варіантів зовніш-

нього чи внутрішнього дренування жовчних шляхів віддати

перевагу в конкретній клінічній ситуації, повинен приймати

хірург, досвідчений у жовчній хірургії.

Показання до повторних хірургічних втручань на жовчних

шляхах завжди повинні бути добре аргументовані результата-

104

ми клінічних, лабораторних, рентгенівських, ендоскопічних і

ультразвукових досліджень.

Головними показаннями до повторних операцій на жовчних

шляхах, згідно з цими дослідженнями, є синдром порушеного

жовчовідтікання (камені, стеноз, пухлина), холангіт з поруше-

ною дренажною функцією проток, внутрішня біліодигестивна

нориця та її ускладнення, стійка зовнішня жовчна нориця.

Готуючись до операцій на жовчних шляхах, слід ретельно

оцінювати ступінь анестезіологічного та хірургічного ризику

й вживати заходів щодо його зниження.

Основними критеріями тяжкості стану хворого вважають за-

давненість захворювання, наявність і тривалість жовтяниці, хо-

лангіту, ознаки печінкової та ниркової недостатності, гепати-

ту, цирозу печінки, жовчної нориці, вік хворого і кількість попе-

редніх операцій.

У реконструктивній жовчній хірургії зараз широко застосо-

вують попередні малоінвазивні ендоскопічні маніпуляції й опе-

рації на фатеровому сосочку і протоках при лікуванні таких

загрозливих ускладнень, як жовтяниця, холангіт, біліарний пан-

креатит і печінково-ниркова недостатність. Після їх ліквідації

головне реконструктивне хірургічне втручання виконується зі

значно меншим анестезіологічним і хірургічним ризиком.

105

ЛЕКЦІЯ 5

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Протягом життя одного лікарського покоління гострий пан-

креатит із захворювань казуїстичних перетворився на одне з

найчастіших гострих хірургічних захворювань черевної порож-

нини. У 1953 р. вийшла друком монографія С. В. Лобачова, од-

ного з найстаріших хірургів Московського інституту ім. М. В.

Скліфосовського — головного закладу швидкої допомоги Мос-

кви. Було проаналізовано дані про 301 хворого на гострий пан-

креатит, що лікувалися в інституті протягом 18 років. На той

час це було найзмістовніше дослідження.

Сьогодні до 60-ліжкового хірургічного відділення нашої

лікарні надходить по 50–60 хворих на гострий панкреатит що-

року. Гострий панкреатит посідає 3-тє місце серед гострих хі-

рургічних захворювань черевної порожнини після гострого

апендициту та гострого холециститу. Серед хірургічних захво-

рювань немає іншої патології, яка б так само збільшилася про-

тягом останнього десятиріччя. Ріст частоти цього захворюван-

ня можна порівняти лише зі збільшенням частоти ішемічної хво-

роби серця.

Гострий панкреатит має різноманітні клінічні прояви. Іноді

на першому плані є симптоми ушкодження міокарда, легень і

плеври, печінки, нирок, головного мозку. Тим же часом прояви

хвороби підшлункової залози можуть бути незначними або на-

віть не виявлятися. Тому про перебіг і клініку гострого панк-

реатиту треба знати і терапевту, і кардіологу, і пульмоноло-

гу, і іншим лікарям нехірургічних спеціальностей.

Визначити діагноз гострого панкреатиту інколи є дуже

відповідальним, тому що понад 90 % хворих протягом перших

106

кількох діб хвороби лікуються консервативно. Діагноз цього

захворювання дає змогу уникнути екстреної операції і тому

має бути надійним і точним. Неважко уявити наслідки діагно-

стичної, отже, і тактичної помилки — консервативної терапії

гострого панкреатиту у хворого з перфоративною виразкою

шлунка або механічною кишковою непрохідністю.

Етіологія

Гострий панкреатит — захворювання поліетіологічне. Пер-

ше місце серед етіологічних чинників, що призводять до гост-

рого панкреатиту, посідають захворювання жовчних шляхів:

холецистит, холелітіаз. Наприкінці ХІХ ст. Oppie описав хворо-

го, який загинув від гострого панкреатиту. Під час автопсії у

нього знайдено невеликий жовчний камінь, що блокував загаль-

ний отвір панкреатичної (вірсунгової) та загальної жовчної про-

ток. На підставі цього Oppie запропонував теорію «загальної

протоки» (рис. 5.1): за наявності такого каналу може виник-

нути його блокування (камінь, тривалий спазм) із рефлюксом

жовчі до панкреатичної протоки, активацією ферментів зало-

зи й її аутолізом. Теорія дуже швидко завоювала багато прихи-

льників, але, на жаль, не була доведена іншими дослідження-

ми. «Загальний канал» існує, за різними даними, у 50–60 % осіб.

Отже, у 35–50 % осіб розвиток гострого панкреатиту за цим

механізмом неможливий. Однак виявилося, що серед загиблих

від гострого панкреатиту з супровідною патологією жовчно-

го міхура, кількість осіб з роздільним варіантом будови термі-

нального відділу проток така ж, як у загиблих від інших захво-

рювань.

Крім того, тиск у панкреатичній протоці є вищим, ніж у хо-

ледоху. Під час виникнення рефлюксу не жовч потрапляє в сис-

тему панкреатичних проток, а навпаки, панкреатичний сік про-

никає в жовчні шляхи і жовчний міхур, внаслідок чого вини-

кає ферментативний холецистит або жовчний перитоніт без пер-

форації жовчного міхура.

Взаємозв’язок між патологією жовчних шляхів і гострим

панкреатитом безумовно існує, але він набагато складніший,

ніж це уявляли автори та прихильники теорії «загального ка-

налу». Ймовірно, істотну роль відіграють нейросудинні зв’яз-

ки між жовчними та панкреатичними протоками. Ці протоки

дуже схожі один до одного як анатомічно, так і функціональ-

но.

107

Другою за частотою причиною виникнення гострого панк-

реатиту називають вживання алкоголю як у Росії, так і в Украї-

ні. За американською та французькою статистиками, алкого-

лізм посідає перше місце, а патологія жовчних шляхів — дру-

ге. Алкоголізм ще не означає систематичного вживання алкого-

лю; інколи досить однієї чарки, щоб накоїти біди.

Кілька років тому в кабінеті професора-хірурга зібралися чет-

веро його колег. Хазяїн пригостив гостей кавою з коньяком. Коли

гості пішли, в пляшці залишилося більше половини. На другу добу

одного з візитерів було госпіталізовано до клініки з тяжким гос-

трим панкреатитом, а ще через кілька діб троє з тих, що сиділи за

столом, стояли за операційним столом, де лежав четвертий: його

оперували з приводу панкреонекрозу.

Гострий панкреатит може виникнути після закритої травми

живота — травматичний панкреатит. Травма підшлункової

залози під час операції на органах черевної порожнини (шлу-

нок, дванадцятипала кишка, жовчний міхур і жовчні шляхи)

може бути причиною післяопераційного панкреатиту. Значно

Рис. 5.1 Схема ви-

никнення біліарно-пан-

креатичного рефлюксу

за наявності «загаль-

ного каналу»

108

важче з’ясувати та зрозуміти причину гострого панкреатиту,

що виникає після операції у ділянках, віддалених від залози: з

приводу пахової грижі, зоба, захворювань легень. Найбільш

ймовірними є нейросудинні впливи на залозу, що позв’язані з

операційною травмою, наркозом, згущенням крові, спричинені

оперативним втручанням.

Гострий панкреатит може виникнути під час вагітності та

в пологах. Якщо це сталося на останніх тижнях вагітності, то

слід передбачити можливість утруднення жовчовідтікання (і,

можливо, відтікання панкреатичного соку) в дванадцятипалу

кишку через тиск, який спричинює вагітна матка. Призводи-

ти до післяпологового гострого панкреатиту можуть ті ж чин-

ники, що спричинюють панкреатит після операції на органах,

віддалених від підшлункової залози.

Це захворювання може виникати внаслідок дії інфекції. Ти-

повим є гострий панкреатит, що є ускладненням епідемічного

паротиту. Тут взаємозалежність досить зрозуміла. Слинні зало-

зи та підшлункова залоза функціонально мають багато спіль-

ного: вони виділяють фермент амілазу, хоча за будовою слин-

на та панкреатична амілаза дещо відрізняються. Німецькою

мовою підшлункова залоза називається «слинною залозою че-

ревної порожнини» (Bauchspeicheldr

üse).

Етіологічним чинником гострого панкреатиту може бути

глистяна інвазія. В Україні ця хвороба, що виникає внаслідок

обтурації фатерового сосочка паразитом, трапляється дуже

рідко. У країнах Південно-Східної Азії (Лаос, Камбоджа,

В’єтнам), де санітарно-гігієнічні умови досить погані, саме цей

чинник є найголовнішим у виникненні гострого панкреатиту.

Дуже рідко гострі панкреатити виникають внаслідок пато-

логії прищитовидних залоз — гіперпаратиреозу. При аденомі

цих залоз або їх гіперплазії виникає стійка гіперкальціємія, а

в паренхімі й протоках можуть утворитися кальцієві камені.

Медикаментозні панкреатити можуть виникнути при трива-

лому вживанні стероїдів і деяких інших ліків (діуретичні засо-

би, препарати кодеїну тощо).

Патогенез

Незважаючи на різноманітність етіологічних чинників, зага-

льною їх дією на підшлункову залозу є стимуляція секреції та

порушення вільного відтікання панкреатичного соку в дванад-

цятипалу кишку.