Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

129

формули вліво немає або воно незначне. Чітку й об’єктивну

картину динаміки інфільтрату визначають за даними ультра-

звукової діагностики.

При формуванні несправжньої панкреатичної кісти клінічний

перебіг дуже схожий на вищеописаний. Диференціюють пакре-

атичний інфільтрат і несправжню панкреатичну кісту з допомо-

гою УЗД, а також інших сучасних методів дослідження (ком-

п’ютерна томографія).

Гнійні ускладнення

Приєднання інфекції та її розвиток у ділянці, де є багато

девіталізованих тканин, призводить до розвитку гнійних уск-

ладнень. Стан хворих звичайно тяжкий або помірний, вияв-

ляється стійкий біль у верхній половині живота і в спині, внас-

лідок інтоксикації може повторюватися блювання. Температу-

ра підвищена, може набувати характеру гектичної. Нерідко ви-

никає лівобічний ексудативний плеврит, реактивний внаслідок

скупчення гною під діафрагмою. Прогресують високий лейко-

цитоз та зрушення лейкоцитарної формули вліво. Погіршуєть-

ся картина червоної крові: виникає й збільшується анемія.

При заочеревинній локалізації гнійного осередку може з’яви-

тися місцева симптоматика у поперековій ділянці: болісність

при пальпації зліва, напруженість поперекових м’язів, згладже-

ність контурів попереку, набрякання та гіперемія тканин. Ос-

танні два симптоми — пізні, вони виникають тоді, коли гній

вже наблизився до міцної попереково-спинної фасції або навіть

проник крізь неї. Але раніше, ніж це станеться, гній розповсю-

диться по заочеревинному простору й настане сепсис.

У хворого на гострий панкреатит гній опустився в мошонку й

симулював защемлену грижу. Було виконано операцію. Під час

«герніотомії» відійшло більш ніж 500 мл гною, що було неприємною

і зовсім незрозумілою для чергового хірурга, який оперував, знахі-

дкою. Вранці у хворого з’ясували, що болі в животі турбують його

вже більше місяця. Відмічалися блювання, підвищення температу-

ри. Під час фістулографії, виконаної через дренаж, який ввели при

операції, виявлено велику порожнину, що досягала ХІ ребра.

Інший хворий з безсумнівною клінікою псоас-абсцесу надійшов

з районної лікарні. Під час операції виявили, що гній витікає зго-

ри, а при подальшому дослідженні методом фістулографії визна-

чили зв’язок гнійника з підшлунковою залозою; з гноєм відходили

секвестри.

130

Наявність симптомів, що свідчать про інфікування панкрео-

некрозу, внутрішньочеревинний абсцес, заочеревинна флегмона

(або абсцес), безсумнівно, є показаннями до операції. Вона не

повинна бути екстреною: слід протягом 1–2 діб дообстежити

хворого, щоб якнайкраще орієнтуватися щодо локалізації гній-

ного осередку та вибрати раціональний доступ до нього. Про-

те триваліше зволікання може призвести до небажаного й не-

безпечного розповсюдження гною в заочеревинному просторі,

а також до можливої арозії органів (шлунок, кишка, діафраг-

ма) та великих судин, яких багато в цьому регіоні.

Нориці

Внаслідок тривалого існування недренованого чи погано дре-

нованого скупчення гною виникають нориці внутрішніх органів.

Прорив його до кишки або шлунка звичайно супроводжуєть-

ся більш-менш значною внутрішньою кровотечею. Температу-

ра, яка до прориву гнояка була високою, гектичною, знижуєть-

ся до субфебрильних показників. Інфільтрат, що нещодавно

можна було пропальпувати, зменшується.

Однак поліпшення, яке відбувається, часто є короткочасним:

геморагія рецидивує, а нориця призводить чи то до кахексії,

якщо вона шлункова або висока тонкокишкова, чи то до

прогресування гнійного процесу, якщо вона локалізується у

товстій кишці; тоді кал надходить у гнійну заочеревинну по-

рожнину.

Дуже рідко утворення нориці сприяє «самовилікуванню» від

гнійного ускладнення.

У хворої на 15-ту добу після дренування абсцесу сальникової

сумки (через передню черевну стінку) виникли ознаки затримки

гною: посилилися болі, підвищилася температура. Ще через 5 діб

через дренаж почала відтікати рідина з домішкою незміненої їжі

— утворилася шлункова нориця. Через 3 тиж консервативної те-

рапії вона закрилася. Далі — видужання без нових ускладнень.

У іншого хворого, який переніс вже 5 операцій з приводу пан-

креонекрозу та його ускладнень (лапаротомія, дві люмботомії, ре-

лапаротомія, люмботомія з резекцією двох ребер), виникла тов-

стокишкова кровотеча зі зниженням гемоглобіну до 60 г/л. Через

кілька діб при фістулографії виявлено проникнення контрастної

речовини в товсту кишку на рівні селезінкового кута. Хворий

відчував вихід газів через дренаж і повз дренажу, але калу на по-

в’язках не було. Виконано 6-ту операцію — виключення кишки,

131

що мала норицю (перерізання клубової кишки, ілеосигмоанасто-

моз нижче нориці). Через 1,5 міс нориця закрилася. У хворого

відзначається кашкоподібне випорожнення двічі на добу. Після 6-

місячного лікування став до роботи.

Тактику лікування при утворенні нориці треба вибирати ін-

дивідуально.

Кровотечі

Ранні кровотечі виникають у перші кілька діб захворюван-

ня внаслідок утворення ерозій на слизовій оболонці шлунка, ін-

коли товстого кишечнику. Вони не бувають масивними, припи-

няються після застосування звичайних гемостатичних засобів.

Більш небезпечними є пізні кровотечі, що виникають при

гнійних ускладненнях гострого панкреатиту. Вони ускладню-

ють панкреонекроз, погіршують стан хворого. Інколи це трап-

ляється навіть у дуже пізні терміни, як-от: кровотеча, що ви-

никла на 126-ту добу від початку захворювання, призвела до

загибелі хворого.

Кровотечі може передувати підвищення температури до 38–

38,5 °С за відсутності інших ознак загострення запального про-

цесу. Кровотеча може відбуватися в норицю, у рану, якщо во-

на не загоїлась, в черевну порожнину або при утворенні внутрі-

шньої нориці — в шлунково-кишковий тракт. Тому є загальні

ознаки кровотечі, які залежать від її об’єму, та місцеві, що за-

лежать від місця геморагії.

Для лікування пізніх кровотеч, що ускладнюють гострий пан-

креатит, користуються звичайними гемостатичними засобами,

проте ефективність їх дуже низька. Кровотеча найчастіше ви-

никає при арозії великої судини — селезінкової вени чи артерії,

шлунково-дванадцятипалої чи лівої шлункової артерії тощо.

Перев’язати їх дуже важко з технічних причин, такі спроби бе-

зуспішні: лігатура, накладена на судину в гнійній рані, через

кілька діб прорізується, кровотеча рецидивує.

Несправжні панкреатичні кісти

Найчастішим ускладненням гострого панкреатиту є утво-

рення несправжніх панкреатичних кіст. Вони так називаються

тому, що не мають власних стінок: стінками цих кістозних ут-

ворень є органи та зв’язки, що є стінками сальникової сумки:

спереду — шлунок, шлунково-ободова зв’язка та зв’язки, що

утворюють малий сальник (печінково-шлункова та печінково-

132

дванадцятипала), знизу — брижа поперечно-ободової кишки,

згори — діафрагма та нижня поверхня печінки.

Вже з перших годин гострого панкреатиту в сальниковій су-

мці з’являється ексудат, що містить панкреатичні ферменти. Кі-

лькість рідини швидко збільшується, вона через вінсловів отвір

проникає у вільну черевну порожнину. Але якщо внаслідок за-

пального процесу (задавненого чи недавно утвореного) цей

отвір облітеровано, ексудат скупчується в сальниковій сумці,

різко розтягаючи її. Але це ще не несправжня панкреатична

кіста, це — гострий оментобурсит. Він може спонтанно роз-

смоктатися, але може й перетворитися на несправжню панкре-

атичну кісту.

Частіше несправжня панкреатична кіста утворюється за ін-

шим механізмом. Внаслідок некрозу паренхіми залози розкрива-

ються її протоки, частіше дрібні та середнього калібру. Панк-

реатичний сік під тиском (протокова гіпертензія) надходить до

сальникової сумки. Продукти некрозу залози, кров, панкреа-

тичний сік, є вмістом несправжньої панкреатичної кісти. Внас-

лідок запального процесу або утворення рубців виникає блок

головної панкреатичної (вірсунгової) протоки.

Далі розвиток несправжньої панкреатичної кісти, що утво-

рюється, може перебігати за такими напрямками.

1. Повільне розсмоктування кісти. Це цілком реальна можли-

вість — у перші 2 міс свого існування розсмоктується близь-

ко 30 % утворень, які визнавалися (і це підтверджувалося да-

ними ультразвукової діагностики) несправжніми панкреатич-

німи кістами.

2. Формування стінок кісти. Якщо протягом перших 2 міс

свого існування скупчення рідини (спочатку оментобурсит) не

зникло, то не слід покладати надії на розсмоктування не-

справжніх панкреатичних кіст. Після 2 міс кісти розсмоктують-

ся не більш ніж у 5–10 % хворих, а ускладнення виникають у

30–40 % пацієнтів.

3. Розвиток ускладнень: кровотеча у несправжню панкреати-

чну кісту, нагноєння кісти, перфорація у вільну черевну порож-

нину.

Клініка несправжньої панкреатичної кісти досить типова. Пі-

сля нападу гострого панкреатиту сильний біль і гострі явища

вщухають, але залишаються тупий біль в епігастрії, нудота,

відсутність апетиту. В епігастральній ділянці та лівому підре-

бер’ї все чіткіше пальпується нерухоме щільноеластичне утво-

133

рення; визначається його нижній полюс, звичайно на рівні пуп-

кової горизонталі; верхній полюс промацати не можна: він хо-

вається під реберну дугу. Залишається високим рівень аміла-

зи в крові та сечі.

Під час діагностики допомагає рентгенологічне досліджен-

ня шлунка: на рентгенограмі помітне його зміщення. Воно може

бути різним, залежно від локалізації несправжньої панкреатич-

ної кісти: краніальним чи каудальним, ліворуч чи праворуч, то-

бто велике значення має те, з якого відділу підшлункової залози

виходить кіста і в який бік вона зміщує шлунок. Але майже

завжди, принаймні у 90–95 % хворих з несправжньою панкре-

атичною кістою шлунок зміщено наперед.

Цінну інформацію дає ультразвукова діагностика, яка ви-

являє рідинне утворення, що розміщується позаду шлунка.

Але типова локалізація несправжньої панкреатичної кісти по-

заду шлунка трапляється не завжди. Панкреатичний ексудат

може утворювати обмежені осередки скупчення рідини спереду

шлунка, наприклад тоді, коли некротизується панкреатична про-

тока в передньо-верхньому відділі тіла підшлункової залози й

ексудат потрапляє в малий сальник, розшаровуючи його.

Іншим місцем локалізації несправжньої панкреатичної кісти

є середостіння. Ексудат може проникнути туди різними шля-

хами: крізь стравохідний отвір діафрагми, отвір нижньої порож-

нистої вени або крізь отвір, що утворився внаслідок арозії діаф-

рагми. Ексудат, який звичайно є в плевральній порожнині,

містить панкреатичні ферменти високими концентраціями.

Діагностика несправжніх панкреатичних кіст, що мають ати-

пові локалізації, з допомогою звичайних методик (рентгеноло-

гічних, ехографічних) дуже утруднена. Більш точні новітні ме-

тодики — комп’ютерна томографія та пункція осередків, у яких

скупчилася рідина, під ультразвуковим контролем з введенням

контрастної речовини.

Несправжня панкреатична кіста потребує оперативного

втручання. Однак питання про вибір оптимального терміну

операції досить складне. Справа в тому, що рання — перши-

ми днями й навіть першими тижнями — операція за своїм змі-

стом — це операція зовнішнього дренування, чи марсупіалізації

(від лат. marsupiali — сумчасті: в черевній стінці створюється

сумка, яка заповнюється тампонами). Дренування чи підшиван-

ня отвору в передній стінці несправжньої панкреатичної кісти

(тобто в шлунково-ободовій зв’язці) в рану черевної стінки при-

134

рікає хворого на тривале існування з зовнішньою панкреатич-

ною норицею. Нагадаймо, що виникнення оментобурситу, або

несправжньої панкреатичної кісти, найчастіше є наслідком по-

рушення відтікання панкреатичного соку через запалення або

утворення рубця. В останньому випадку ця нориця шансів

щодо самостійного загоєння не має. Тому операції зовнішньо-

го дренування принципово небажані. А на ранніх термінах мож-

ливості здійснити іншу операцію немає: стінки несправжньої

Рис. 6.2. Цистодуоденостомія за Омбреданом

аб

Рис. 6.1. Цистогастростомія: а — зовнішня (передня) за Єдличка; б —

внутрішня (задня) за Юрашем

135

панкреатичної кісти ще пухкі, перебувають у стані запалення

й не можуть бути матеріалом для анастомозу.

Через 2–3 міс після утворення несправжньої панкреатичної

кісти її стінки стають більш щільними, їх утворює зріла сполу-

чна тканина, явищ запалення немає. У ці терміни цілком мож-

ливо здійснити операцію цистодигестивного анастомозу (цис-

тогастроанастомозу (рис. 6.1), цистодуоденоанастомозу (рис.

6.2) чи цистоєюноанастомозу (рис. 6.3)).

Рис. 6.3. Варіанти цистоєюностомії

136

Вибір органа, з яким анастомозуватиметься несправжня пан-

креатична кіста, залежить від конкретних анатомічних взаємо-

відношень. Найменш бажаний цистогастроанастомоз: після

його створення значно частіше, ніж при інших анастомозах, ви-

никають дуже ризиковані кровотечі у простір несправжньої

панкреатичної кісти, що пов’язано з потраплянням кислого

шлункового соку до кісти, затримкою його там, можливою аро-

зією судин.

Ускладнення несправжньої панкреатичної кісти — перфора-

ція, нагноєння, крововиливи — рідко трапляються в перші 2 міс

розвитку кісти, тому можна відкласти операцію на деякий час.

Отже, операцію в перші тижні існування несправжньої пан-

креатичної кісти проводять за наявності ускладнень або загро-

зи їх виникнення. Загрозливими ознаками є швидке збільшен-

ня розмірів несправжньої панкреатичної кісти, посилення болю

(загроза перфорації), підвищення температури, лейкоцитоз, зру-

шення формули вліво (загроза нагноєння або його прояви). У

цьому разі операція є вимушеною, її обсяг — зовнішнє дре-

нування або марсупіалізація — теж вимушений. За відсутності

симптомів ускладнень найкращий час для операції — після 1,5–

2 міс, а оптимальний її обсяг — цистодуодено- (якщо кіста роз-

міщується в ділянці головки підшлункової залози) чи цисто-

єюноанастомоз (при кісті тіла або хвоста залози).

Хронічний панкреатит

Як і гострий, хронічний панкреатит до недавнього часу вва-

жався рідкісною хворобою. Ще 50 років тому хворого на хро-

нічний панкреатит було важко зустріти в терапевтичній, а тим

більш — в хірургічній клініці.

У 1927 р. Є. Н. Прозоровський знайшов у російській літера-

турі описи лише 3 випадків хронічного панкреатиту, які було

розпізнано за життя хворого. Вчений вважав, що діагностува-

ти хронічний панкреатит до операції практично неможливо.

З того часу багато що змінилося. Різко збільшилася кількість

хворих на гострий панкреатит, у тому числі осіб, що перенес-

ли його тяжкі форми, тобто кількість потенціальних хворих на

хронічний панкреатит.

Проте якщо гострі панкреатити діагностуються з допомо-

гою нескладних методів дослідження, то хронічні форми цієї

хвороби інколи перебігають з нечіткою клінічною картиною,

137

тому для їх розпізнання треба застосовувати спеціальні мето-

дики.

Сьогодні хронічним панкреатитом вважають захворювання

підшлункової залози, основу якого становить хронічний запаль-

но-дегенеративний процес тканини, що завершується склеро-

зом паренхіми органа і втратою його ендокринної й екзокрин-

ної функції.

Хронічний панкреатит, як правило, є наслідком гострого

панкреатиту. Виявлено, що гострий панкреатит переходить у

хронічний після першого нападу у 10 % хворих. У 20 % осіб

між нападом гострого панкреатиту та розвитком хронічного

минає довгий латентний період — від 1 до 20 років. Нарешті,

у 70 % пацієнтів хронічний панкреатит розвивається лише

після кількох нападів гострого панкреатиту.

Однак у багатьох хворих (за Малле-Гі, 60 %) гострий пан-

креатит залишається нерозпізнаним у зв’язку з тим, що він си-

мулює різні захворювання — харчову інтоксикацію, жовчно-

кам’яну хворобу, холецистит, апендицит тощо. З прогресуван-

ням фіброзу підшлункової залози спочатку втрачається її зов-

нішньосекреторна функція, а потім й інкреторна. Дуже рано

відмічається збільшення підшлункової залози та ущільнення її

тканини. На поверхні органа є залишки перенесених гострих

нападів — бляшки стеатонекрозів, крововиливи, рубці. Пізніше

залоза нерівномірно збільшена, щільна, вкрита рубцями з кіста-

ми, виповненими прозорою чи жовтуватою рідиною; нерідко

вона зростається з суміжними тканинами й органами.

На заключній стадії хвороби підшлункова залоза зморще-

на, зменшеного обсягу, щільність її наближається до консистен-

ції хряща. Досить часто виявляються осередки кальцифікації,

які завдають дифузних ушкоджень тканині залози або відкла-

даються у вигляді внутрішньочасточкових та внутрішньопро-

токових кальцифікатів.

О. Б. Мілонов і В. І. Соколов основними клініко-морфоло-

гічними формами панкреатиту вважають такі.

Хронічний холецистопанкреатит — комплекс патологічних

змін у жовчному міхурі та підшлунковій залозі з перевагою

патології того чи іншого органа.

Хронічний рецидивуючий панкреатит — форма хвороби, що

проявляється тяжкими нападами гострого панкреатиту, які по-

вторюються спочатку зрідка — 1–2 рази на рік, а потім все ча-

стіше, інколи щодня, й тривають протягом кількох годин.

138

Хронічний індуративний панкреатит — захворювання з три-

валим панкреатичним анамнезом, що завершується механічною

жовтяницею. Під час операції виявляють щільну, горбкувату

підшлункову залозу, яка стискає загальну жовчну протоку.

Псевдотуморозний хронічний панкреатит, на перший по-

гляд, не відрізняється від раку підшлункової залози. Під час

операції виникає думка про інфільтративний ріст, великі регіо-

нарні лімфовузли нагадують метастази. Тільки експрес-біоп-

сія може допомогти уникнути діагностичної помилки.

Хронічний калькульозний панкреатит характеризується на-

явністю конкрементів у панкреатичній протоці або відкладен-

ням солей кальцію в паренхімі залози.

Хронічний псевдокістозний панкреатит — форма захворю-

вання, яка супроводжується утворенням несправжніх чи (рід-

ше) справжніх кіст підшлункової залози.

Слід пригадати і досить рідкісну форму хронічного пан-

креатиту — безбольовий панкреатит. Як випливає з назви,

болю при цій формі захворювання немає, а головним клінічним

проявом є недостатність екзокринної функції, що виявляється

постійними проносами.

Діагностика хронічного панкреатиту важка: схожі або одна-

кові симптоми виявляються при дуоденіті, папіліті, недостатно-

сті фатерового сосочка.

Розпізнати форму хронічного панкреатиту допомагають ла-

бораторні дослідження, під час яких відзначаються різні зміни,

в першу чергу, складу панкреатичних ферментів у біологічних

рідинах (кров, сеча, дуоденальний вміст), а також в калі.

Важливим для діагностики хронічного панкреатиту є рентге-

нологічне дослідження, з допомогою якого можна визначити

дуоденостаз. При дуоденографії в умовах штучної гіпотонії

(вона створюється ін’єкцією атропіну чи метацину) можна ви-

явити симптоми хронічного панкреатиту: розгорнутість два-

надцятипалої кишки зі вгнутістю її медіального краю (симп-

том «куліс» пояснюється нерівномірним втисканням різних

відділів кишкової стінки, що залежить від ступеня патологіч-

них змін головки підшлункової залози), а також симптом Фро-

стберга, який вважається патогномонічним для папіліту (сим-

птом «перевернутої трійки»). Він виникає внаслідок набряку

та збільшення обсягу фатерового сосочка.

Усі симптоми, виявлені з допомогою класичних методів рент-

генологічного дослідження, є непрямими ознаками хронічного