Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

139

панкреатиту. Лише один симптом є прямим: на м’якому знімку

підшлункової залози помітні кальциноз паренхіми та кальцієві

конкременти в протоках.

Пряме дослідження стану панкреатичних проток здійснюєть-

ся методом ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатогра-

фії. Сьогодні ця методика є якщо не загальнодоступною, то в

усякому разі широко застосованою у багатьох лікувальних за-

кладах. З допомогою дуоденоскопа з бічною оптикою обсте-

жується фатерів сосочок. До нього вводять катетер, через який

надходить контрастна речовина. На знімках чітко помітна пан-

креатична протока, яка може набирати різних форм. Найтипо-

вішою є панкреатична протока у вигляді «ланцюга озер»: зву-

ження чергуються з розширеннями, що нагадують чотки. Іно-

ді можна відшукати камінь, що локалізується в протоці (пан-

креатолітіаз). При ендоскопічній ретроградній холангіопанкре-

атографії контрастну речовину до протоки треба вводити ду-

же повільно, щоб запобігти протоковій гіпертензії. Проте не-

зважаючи на обережність під час ендоскопічної ретроградної

холангіопанкреатографії можна завдати ушкоджень — розірва-

ти дрібні та найдрібніші панкреатичні протоки, внаслідок чого

розвиватиметься панкреонекроз. Трапляється це у 1–3 % хво-

рих, яким виконано ендоскопічну ретроградну холангіопанк-

реатографію. Щоб запобігти цьому ускладненню, треба вжи-

ти таких заходів: голодування протягом 1–2 діб після ендоско-

пічної ретроградної холангіопанкреатографії, внутрішньовен-

не введення інгібіторів протеаз (контрикал по 100 000 ОД/

добу).

Лікування. При хронічному панкреатиті періоди загострен-

ня хвороби чергуються з періодами ремісії, що інколи трива-

ють багато місяців, тому методи лікування є різними.

Під час загострення схема лікування хронічного панкреати-

ту наближається до схеми лікування гострого панкреатиту.

Призначають голодування (протягом 2–3 діб, інколи більше),

лід на живіт, інфузії розчинів електролітів, глюкози, інгібіторів

протеаз, новокаїну, еуфіліну, холінолітиків, вітамінів.

Під час ремісії дієта має бути багатою на білки (нежирний

сир, м’ясо — телятина, яловичина, курятина, кролятина).

Лікарські препарати вводять головним чином ентерально: ана-

болічний стероїд неробол, панкреатин або його аналоги (мек-

саза, мексоформ), метіонін, ліпокаїн, но-шпа чи нікошпан, ан-

тигістамінні засоби. Внутрішньовенно вводять лише білкові

140

препарати та суміші амінокислот. Застосовують теплі мікро-

клізми з антипірином.

Отже, під час загострення процесу в підшлунковій залозі ос-

новною метою лікування є пригнічення секреції залози, бороть-

ба з больовим синдромом, зменшення стазу в протоках і два-

надцятипалій кишці, а в період ремісії терапія спрямована на

максимальне відновлення функцій підшлункової залози.

Операції з приводу хронічного панкреатиту потрібні лише

в тих випадках, коли повноцінна консервативна терапія протя-

гом кількох місяців є неефективною або тоді, коли є органіч-

ний чинник, що потребує усунення (стеноз чи стриктура прото-

ку залози, камінь у протоці тощо).

Характер оперативного втручання залежить від провідного

етіологічного чинника та змін, що відбулися в гепатобіліарній

чи гастроентеральній системах, які можна коригувати хірургіч-

ним методом.

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту застосовують,

в першу чергу, при ускладнених формах захворювання, які су-

проводжуються обтураційною жовтяницею (індуративний і

псевдотуморозний хронічний панкреатит), вірсунголітіазі та

при виникненні на фоні хронічного панкреатиту несправжньої

панкреатичної кісти.

Під час оперативного втручання при хронічному панкреати-

ті треба розв’язати 3 основних завдання: усунути першопри-

чини захворювання, ліквідувати больовий синдром і забезпе-

чити вільне відтікання у кишку панкреатичного соку та жовчі.

Рис. 6.4. Варіанти дренування вірсунгової протоки: а — термінальна

панкреатоєюностомія за Дювалем; б — поздовжня панкреатоєюностомія

за П’юстоу

ба

141

Найчастіше застосовують резекцію хвоста та тіла підшлун-

кової залози, якщо процес обмежується лише цими відділами

залози, що трапляється досить рідко. Формують панкреатоєю-

ноанастомоз за Дювалем (рис. 6.4, а). За наявності панкреа-

тичного стазу, спричиненого внаслідок обтурації протоки у

ділянці головки залози (камінь, рубцева стриктура), може бути

виконана операція П’юстоу — панкреатоєюноанастомоз з роз-

тином на всю довжину панкреатичної протоки (рис. 6.4, б). Цей

варіант операції, що пропагується акад. О. О. Шалімовим й

виконується сьогодні найчастіше, здійснити досить легко, бо

при хронічному панкреатиті зі стазом панкреатичного соку

протока розширена («ланцюг озер»), а сама залоза вельми ущі-

льнена. Це забезпечує накладання анастомозу й підвищує його

надійність.

При хронічному панкреатиті з явищами жовтяниці обтура-

ційного типу проводять операції, під час яких утворюють

біліодигестивні анастомози: холедоходуодено- чи холедохоєю-

ноанастомоз.

Отже, вибір операції при хронічному панкреатиті залежить

від особливостей перебігу патологічного процесу у конкрет-

ного хворого, але ефективність оперативних втручань, на

жаль, не дуже висока.

142

ЛЕКЦІЯ 7

ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

СТРАВОХОДУ

Лікування захворювань стравоходу є найскладнішою проб-

лемою сучасної хірургії. Технічні труднощі, що виникають під

час оперативних втручань, пов’язані з локалізацією стравохо-

ду, особливостями його топографії та синтопії суміжних ор-

ганів.

Стравохід є частиною шлунково-кишкового тракту між

глоткою та шлунком. Його довжина у людини середнього зрос-

ту становить близько 25 см. Розрізняють шийну, грудну та че-

ревну частини стравоходу (рис. 7.1). У шийному відділі він роз-

міщений позаду трахеї. У верхньому грудному відділі зі стра-

воходом безпосередньо межують аорта, біфуркація трахеї та

бронхи, а в середньому та нижньому грудному відділах він

проходить у задньому середостінні позаду перикарда. Минаю-

чи стравохідний отвір діафрагми, стравохід впадає в кардіаль-

ний відділ шлунка. Наближеність життєво важливих органів

обумовлює частоту ушкоджень аорти, трахеї, бронхів і серця

при травмах і залучення цих органів у патологічний процес при

запальних та онкологічних захворюваннях.

Хірургічні доступи до стравоходу здійснюються шляхом ко-

лотомії через клітковинні простори та фасції шиї, з допомогою

торакотомії (правобічної — до верхнього та середнього грудного

відділів, лівобічної — до нижнього грудного відділу), лапаротомії

— до черевного відділу. Можливі комбіновані доступи — лапа-

ротомія зліва за Осава — Гарлоком, лапаротомія з сагітальною

діафрагмотомією за Савіних і лапаро-цервікальний доступ без

розтину плевральної порожнини. Серед діагностичних дослі-

джень найбільш інформативні рентгенологічні, ендоскопічні та

морфологічні (цитологічний і гістологічний методи).

143

Опіки стравоходу

Ушкодження виникають внаслідок випадкового або навмисно-

го проковтування агресивних рідин — концентрованих кислот

або лугів. Випадкові опіки частіше трапляються у дітей або в до-

рослих у стані алкогольного сп’яніння. Навмисні — у осіб, які

здійснюють суїцид. Іноді опіки стравоходу спричинюються при

навмисному ковтанні окропу. Відомо, що нещасні випадки на по-

Рис. 7.1. Відділи та сегменти стравоходу

VII

III

VII

VIII

Відділи

Шийний

Верхньогрудний

Середньогрудний

Нижньогрудний

Черевний

Сегменти

Трахеальний

Аортальний

Міжаортально-бронхіальний

Бронхіальний

Підбронхіальний

Ретроперикардіальний

Наддіафрагмальний

Внутрішньодіафрагмальний

Черевний

144

жежі нерідко супроводжуються опіками верхніх дихальних шляхів.

Дискоординовані скорочення м’язів гортаноглотки під час вдиху

можуть призвести до ковтання розжареного повітря, і тоді опік

верхніх дихальних шляхів ускладнюється опіком стравоходу.

Клінічний перебіг опіків стравоходу має 4 стадії.

I стадія — гострий період: характеризується сильним болем,

шоком, екзо- й ендогенною інтоксикацією. У цій стадії відбу-

вається некроз обпалених тканин. При глибокому опіку ситуа-

ція ускладнюється медіастинітом, який майже завжди має лета-

льний кінець.

II стадія відбувається, коли некроз не уражає більшу части-

ну слизової, не розповсюджується на м’язову оболонку і не ус-

кладнюється медіастинітом. У цій стадії некротизовані ткани-

ни відторгаються, починається рубцювання, а подекуди — епіте-

лізація, що виходить зі збережених острівців слизової оболонки.

III стадія характеризується триваючим рубцюванням і фор-

муванням стриктури.

IV стадія — наслідок опіку: стриктура інколи призводить до

зникнення просвіту стравоходу, його повної облітерації, пере-

творення з трубки на рубцевий тяж.

Лікування опіку стравоходу розпочинають із заходів, спря-

мованих на подолання шоку, інтоксикації та забезпечення оп-

тимальних умов для перебігу опікової рани. Якщо опік локаль-

ний, то хворому дозволяється пити (лужні розчини при кислот-

ному та підкислені — при лужному опіку), вживати обволікаю-

чу їжу, слизові каші, обліпихове, персикове масло і навіть олію.

Протишокову терапію та детоксикацію проводять за традиці-

йною схемою. Як антибактеріальну терапію призначають ан-

тибіотики широкого спектра дії.

При великому й глибокому опіку стравохід треба позбави-

ти від пасажу їжі. Для цього застосовують парентеральне жив-

лення амінокислотними сумішами й внутрішньовенне введен-

ня джерел енергії (жирові емульсії та розчини глюкози), а та-

кож ентеральне живлення через норицю, сформовану зі шлун-

ка (гастростома) або кишки (єюностома). Перший шлях сучас-

ний, перспективний, але економічно майже недоступний (пре-

парати дуже дорогі). Гастростома дає можливість вводити у

шлунок достатню кількість різноманітної їжі.

Однак шлунок також буває обпаленим, а його стінка непри-

датною для формування гастростоми. Опіки шлунка найбільш

виражені у «вузьких» місцях — на ділянках кардії та ворота-

145

ря. У цьому разі гастростому слід доповнити гастроєюноас-

томозом. Якщо ж ураження шлунка велике, треба виконати

єюностомію за Майдлом. Здійснюючи ці операції, завжди слід

пам’ятати про те, що на заключному етапі лікування хворого

ще раз оперують (езофагопластика, формування штучного

стравоходу). Сформовані для порятунку життя хворого шлун-

кова та кишкова нориці вельми ускладнюють технічне вико-

нання езофагопластики.

При медіастиніті виконується медіастинотомія, у хворих з

ураженням верхнього грудного відділу — верхня медіастиното-

мія за Разумовським (рис. 7.2), при ураженні нижнього грудного

відділу — черезчеревна діафрагмомедіастинотомія за Савіних —

Рис. 7.2. Ситуація після операції

з приводу перфорації стравоходу

вище рівня хребця Тh

А. Шийна медіастинотомія за

Разумовським. Б. Розміщення дре-

нажів: 1 — у гастростомі; 2 — у

плевральній порожнині для аспі-

рації рідини; 3 — у плевральній по-

рожнині для аспірації газу; 4 — у

середостінні

Рис. 7.3. Ситуація після опе-

рації з приводу перфорації страво-

ходу нижче рівня Тh

А. Черезчеревна медіастиното-

мія за Савіних — Розановим. Б.

Розміщення дренажів: 1 — у плев-

ральній порожнині для аспірації

газу; 2 — у плевральній порожнині

для аспірації рідини; 3 — у гаст-

ростомі; 4 — у середостінні

146

Розановим (рис. 7.3). При доступі до середньої третини середо-

стіння за Насиловим слід провести резекцію шийної частини

двох-трьох ребер (рис. 7.4). Він дуже травматичний й останнім

часом не виконується.

У ІІ і ІІІ стадіях хвороби основним завданням є створення

оптимальних умов для перебігу ранового процесу. Хірургічні

втручання або вже виконано на І стадії за життєвими показан-

нями, або заплановано на ІV стадію, коли основною метою ліку-

вання буде відновлення прохідності стравоходу. На ІІІ стадії зви-

чайно починають бужування, які у багатьох випадках запобіга-

ють розвитку катастрофічних стриктур і дають змогу уникну-

ти великих, складних і, головне, ризикованих відновних опера-

цій. Слід також пам’ятати про те, що бужування — проста ма-

ніпуляція, проте теж дуже небезпечна. Недбало проведене бу-

жування ускладнюється перфорацією стравоходу, яка може

спричинити смертельно небезпечний медіастиніт.

На IV стадії, коли всі активні запальні й деструктивні про-

цеси вже відбулися і сформувалася стійка стриктура, перед лі-

карем лише одне завдання — відновити прохідність рубцево-

звуженого стравоходу або створити новий штучний стравохід.

На цьому етапі лікування застосовують два методи — бужу-

вання та реконструктивні операції. Обсяг реконструкції та

вибір пластичного матеріалу залежать від рівня протяжності

стриктури, збереження шлунка, характеру операцій, викона-

них на І етапі за життєвими показаннями, й анатомічними особ-

ливостями пацієнта.

абв

Рис. 7.4. Задня позаплевральна медіастинотомія за Насиловим: а —

розтин шкіри; б — схема доступу після резекції ребра і поперечного

відростка хребця; в — експозиція середостіння після резекції трьох ребер

147

Найпоширенішими хірургічними втручаннями є езофагогас-

тропластика за Киршнером, пластика стравоходу з великої

кривизни шлунка за Жіано — Гавриліо, сегментарна пласти-

ка порожньою або товстою кишкою, тотальна пластика стра-

воходу тонкою (за Ру — Герценом — Юдіним) або товстою

кишкою зі стравохідно-кишковим анастомозом на шиї.

Застосовуються 3 варіанти розташування кишкового транс-

плантата, який стає штучним стравоходом: 1) у задньому сере-

достінні, тобто у ложі природного стравоходу (це найбільш ри-

зикований варіант, оскільки при порушенні живлення транс-

плантата розвивається медіастиніт); 2) у передньому середо-

стінні, позаду грудини, за Єремєєвим (це найкоротший шлях);

3) під шкірою, попереду груднини (це найбезпечніший шлях, бо

при порушенні живлення трансплантата його легко вилучити

і внутрішньогрудних ускладнень при цьому не станеться).

Травматичні ушкодження стравоходу

Ці ушкодження спостерігаються при тупих травмах, ножо-

вих та вогнепальних пораненнях, проковтуванні сторонніх тіл,

найчастіше — гострих кісток (курячих, кролячих, рибних то-

що). Нерідко трапляються ятрогенні ушкодження, яких завдає

хворому лікар під час діагностичних і лікувальних процедур,

здебільшого під час бужування стравоходу та невмілого вилу-

чення сторонніх тіл.

Незалежно від причини ушкодження, його наслідком є тяж-

кий інфекційно-запальний процес у параезофагеальній клітко-

вині. Якщо перфорація або поранення стравоходу локалізуєть-

ся у шийному відділі, то розвивається глибока флегмона шиї.

Вона проявляється болем при ковтанні та поворотах голови,

високою температурою тіла й інтоксикацією, різкою болісні-

стю, інфільтрацією, емфіземою м’яких тканин. Якщо перфора-

ція виникає у грудному відділі, то розвивається медіастиніт,

який крім ознак, характерних для глибокої флегмони шиї, ха-

рактеризується синдромом Горнера (птоз, міоз, ендофтальм).

Цей синдром розвивається внаслідок поранення блукаючих

нервів, що проходять у середостінні. Осиплість голосу з’явля-

ється у зв’язку з порушенням іннервації зв’язкового апарату

гортані поворотними нервами. Емфізема середостіння, що лег-

ко виявляється при рентгеноскопії, через верхню апертуру гру-

дної клітини розповсюджується на шию, де визначається паль-

паторно (рис. 7.5).

148

Діафрагмальний сегмент й черевний відділ стравоходу уш-

коджуються рідко. Здебільшого це довільні розриви, які відбу-

ваються при ковтанні занадто великого шматка їжі, що застря-

гає в ділянці діафрагмального звуження стравоходу, спричи-

нює сильні некоординовані перистальтичні хвилі, що призво-

дять до розриву стінки. Цей варіант відомий у літературі як

синдром Боєрхгаве, на ім’я голландського флотоводця, що був

першим пацієнтом з розпізнаною фатальною катастрофою.

Незалежно від локалізації, діагноз уточнюють з допомогою

езофагоскопії та рентгенівського дослідження. Як контрастний

препарат застосовують сполуки, які містять 3 атоми йоду (три-

йодтраст, уротраст, кардіотраст тощо). Затікання контраст-

ної речовини дає змогу зорієнтуватися щодо локалізації роз-

ривів, які мають вигляд нориці.

Лікування ушкоджень стравоходу хірургічне. Сторонні тіла

вилучаються методом езофагоскопії. Застосування гнучких

фіброволоконних ендоскопів здійснило революцію у техніці ви-

лучення сторонніх тіл. При перфорації у перші години прово-

дять доступ до стравоходу, на проривний отвір або рану на-

кладають шви, а навкружну клітковину дренують. Особливості

аб

Рис. 7.5. Перфорація грудного відділу стравоходу: а — без ушкоджен-

ня медіастинальної плеври; б — з ушкодженням медіастинальної плеври