Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

379

В умовах районної лікарні, де немає цілодобового забезпе-

чення ургентної служби «вузькими» спеціалістами, провідний

хірург (звичайно — це завідувач хірургічного відділення) по-

стійно перебуває у становищі, яке яскраво й лаконічно сформу-

льовано у назві чудового роману Юрія Германа «Я відповідаю

за все». Тому ургентний хірург, який подає невідкладну хірур-

гічну допомогу, обов’язково має бути компетентним у питан-

нях граничних станів, легко переключатися зі звичної для ньо-

го програми лікування гострих хірургічних захворювань і

травм живота на виконання ургентних операцій, спрямованих

на корекцію гінекологічних, урологічних, онкохірургічних,

травматологічних, нейрохірургічних порушень (найневідклад-

ніших, з приводу втиснутих переломів черепа або бурхливо

наростаючих епідуральних гематом).

Розглянемо конкретні граничні ситуації, з якими хірург сти-

кається в практичній роботі. Найчастіше це гостра патологія

геніталій, що перебігає під маскою гострого апендициту або

кишкової непрохідності. У цьому разі виникає багато питань,

які не мають однозначного рішення.

Ситуація 1. Хірург, оперуючи хвору з приводу ймовірного

гострого апендициту, виявляє гнійний ексудат у правій здух-

винній ділянці і в тазу, запальні зміни червоподібного відрост-

ка і придатків матки.

В першу чергу слід визначити переважний осередок запален-

ня. Якщо переважають зміни червоподібного відростка, вико-

нують апендектомію, дренують праву здухвинну ділянку і таз,

призначають антибактеріальну терапію. Видалення фаллопіє-

вої труби здійснюють тільки тоді, коли виявляється піо-

сальпінкс і тубектомія не пов’язана з технічними труднощами.

Не слід збільшувати ризик апендектомії технічно складним ви-

даленням малорухливої тубооваріальної пухлини. Якщо пере-

важає запалення придатків, обсяг операції залежить від бага-

тьох обставин. При ускладнених формах (піосальпінкс, піовар,

тубооваріальна запальна пухлина) придатки підлягають вида-

ленню. Ці операції нерідко пов’язані з технічними трудноща-

ми і небезпекою ушкодження кишечнику. Втручання слід за-

вершити дренуванням черевної порожнини. Видаляти червопо-

дібний відросток не слід, оскільки це збільшить ризик і без того

досить ризикованого втручання. Якщо хірург виявляє тазовий

перитоніт, обумовлений гострим, найчастіше гонорейним саль-

пінгітом, операція обмежується дренуванням тазу з подальшою

380

антибактеріальною терапією. Видаляти придатки не слід ні в

якому разі. Гострий сальпінгіт, як правило, — процес двобіч-

ний, і операція інвалідизує жінку назавжди. Більшість хірургів

не рекомендує виконувати апендектомію з приводу вторинних

змін червоподібного відростка. Як на нашу думку, заборона

на апендектомію в цій ситуації не повинна бути категоричною.

При явних запальних змінах і відсутності технічних труднощів

апендектомія можлива.

Ситуація 2. Оперуючи з приводу ймовірного гострого апен-

дициту, хірург виявляє у черевній порожнині кров, яка надхо-

дить з малого таза.

Найімовірнішим джерелом кровотечі є вагітна фаллопієва

труба або граафів пухирець яєчника. У цих випадках порушен-

ня позаматкової вагітності розвивається за типом трубного

аборту і кров надходить з фімбріального кінця труби. Розрив

труби, як правило, супроводжується профузною кровотечею,

масивною крововтратою, діагностується за ознаками гострої

анемії і помилково сприймається за гострий апендицит. Апо-

плексія яєчника під час овуляції звичайно не супроводжується

значною крововтратою, але тої незначної кількості крові, яка

надходить у малий таз, виявляється достатньо для розвитку

больового синдрому, що симулює клініку гострого апендици-

ту. Тактика хірурга в цій ситуації більш визначена, ніж при

запальних процесах. В умовах доброго наркозу та м’язової ре-

лаксації маніпуляції на правих придатках доступні з розтину

в правій здухвинній ділянці, продовженого вниз.

В ургентній хірургії завжди слід враховувати можливість

помилкового передопераційного діагнозу і необхідність розши-

рення доступу. Тому на відміну від планових операцій, ургентні

втручання з приводу ймовірного гострого апендициту краще

виконувати з розрізу за Леннандером, оскільки розширення до-

ступу за Волковичем — Мак-Бурнеєм можливо тільки ціною

розтину зовнішнього та внутрішнього косих і поперечних м’язів

живота, що значно збільшує травматичність і погіршує умови

загоєння рани. В усіх випадках, коли джерело кровотечі зна-

ходиться у лівих придатках, краще залишити спроби маніпу-

лювати з «апендикулярного доступу» і перейти на нижню се-

рединну лапаротомію. При позаматковій вагітності видаляють

фаллопієву трубу. Значно рідше проводяться туботомія, вида-

лення плодового яйця, первинний шов труби. До цієї операції

слід вдаватися у жінок з видаленими протилежними придатка-

381

ми, оскільки видалення другої труби прирікає їх на безнадійне

безпліддя. Шанси, які надає операція штучного запліднення,

поки що доступні небагатьом.

При апоплексії яєчника накладають гемостатичний шов на

кровоточиву судину або виконують економну резекцію яєчни-

ка. Оваректомію з приводу апоплексії яєчника не слід прово-

дити, вона повинна кваліфікуватись як хірургічний вандалізм.

Ставлення до «попутної» симультанної апендектомії у хворих

з позаматковою вагітністю або апоплексією яєчника негатив-

не. На відміну від пельвеоперитоніту, при якому питання про

супровідну апендектомію може обговорюватися, в умовах «чи-

стої» внутрішньочеревної кровотечі апендектомія створює ри-

зик інфікування крововиливу, який категорично заперечує до-

пустимість апендектомії.

Граничні ситуації у хворих із крововиливом в малому тазу

можуть мати зовсім несподівані розв’язки.

Ситуація 3. Хвору 31 року було доставлено в гінекологічне

відділення лікарні зі скаргами на раптовий біль у животі, який су-

проводжувався різкою слабістю, запамороченням, непритомністю.

Захворіла гостро, близько години тому, коли втратила притомність

на вулиці. Затримка menses на 4 тиж. Блідість, холодний піт, пульс

слабкий, 110 уд/хв, артеріальний тиск 80/50 мм рт. ст. Живіт м’я-

кий, але болісний в усіх відділах. Притуплення у спадистих час-

тинах. При пункції заднього склепіння піхви отримано кров. Діаг-

ностовано порушення позаматкової вагітності. Термінова лапаро-

томія розтином за Пфанненштилем. З черевної порожнини аспіро-

вано понад 1 л крові. Органи малого тазу без відхилень від нор-

ми. Ознак позаматкової вагітності немає. Джерела кровотечі в ге-

ніталіях не виявлено. Запрошено хірурга, який виконав середин-

ну лапаротомію. Виявлено розрив селезінки з триваючою крово-

течею. Проведено спленектомію. Хвора видужала. Ретроспектив-

но зібраний додатковий анамнез дав змогу уточнити, що протягом

багатьох років пацієнтка страждає на порушення менструального

циклу. За кілька хвилин до втрати притомності вона впала,

спіткнувшись об рейку залізничної колії. Не діставши болісного

забиття, жінка не надала значення цій пригоді.

Обговорюючи цю історію хвороби, слід відзначити, що по-

милка в передопераційному визначенні джерела кровотечі —

не рідкість. Тому застосування в ургентній хірургічній прак-

тиці популярного серед гінекологів, відомого своїми косметич-

ними перевагами розтину за Пфанненштилем неприпустиме.

Нагадаймо, що цей розтин виконується по поперечній шкірній

382

складці, над лобком. Забезпечуючи доступ до органів малого

таза, він виключає можливість візуальної і обмежує рівень па-

льпаторної ревізії органів верхнього поверху черевної порожни-

ни. Проте така широка ревізія обов’язкова в ургентній гінеколо-

гії не тільки при пошуку джерела кровотечі, який виявився за

межами малого таза. Доступ до верхнього поверху черевної

порожнини потрібен для ретельної аспірації крові або ексуда-

ту, які можуть затікати вгору аж до діафрагми. Широкий до-

ступ необхідний для обов’язкової ревізії шлунка у процесі ур-

гентної операції з приводу перекрученої кісти або пухлини яєч-

ника, оскільки будь-яка кіста або пухлина яєчника може вия-

витися крукенбергівським метастазом раку шлунка.

Ургентному хірургу іноді доводиться розв’язувати нестанда-

ртні завдання, пов’язані з ятрогенними ушкодженнями матки.

Одного разу до хірургічного відділення надійшла хвора зі скар-

гою на біль у животі, загальну слабість, кров’янисті виділення зі

статевих шляхів. Загальні ознаки не залишили сумніву, що у хво-

рої внутрішня кровотеча. Пункція заднього склепіння піхви під-

твердила наявність крові у малому тазі. З діагнозом «перервана

позаматкова вагітність» виконано лапаротомію. Придатки матки

без ознак патології. Над рівнем внутрішнього зіва перфорація

1,5×1,0 см з розривом висхідної гілки маткової артерії, з якої три-

вала пульсуюча кровотеча. У зв’язку з тим, що рана матки була чи-

стою, ознак ендометриту та перитоніту не виявлено (очевидно, хво-

ра надійшла зразу після прориву), хірург обгрунтовано обмежився

перев’язкою судини, що кровоточила, ушиванням проривного отво-

ру, дренуванням малого таза. Хвора видужала. Після операції вона

категорично заперечувала внутрішньоматкові маніпуляції.

Брак правдивого анамнезу у жінок, що надходять з усклад-

неннями кримінального аборту або вишкрібання, виконаного

з дотриманням медичних та юридичних норм, але з ускладнен-

ням, — це правило, а не виняток.

Складні діагностичні й тактичні завдання постають перед

ургентним хірургом, коли хворі з фіктивним анамнезом надхо-

дять у пізні терміни. Доводилося не раз спостерігати хворих,

яких оперували з діагнозом «перитоніт», «гострий живіт», «ге-

нералізуючий пельвеоперитоніт», а під час ревізії виявляли пер-

форацію матки, гнійний ендометрит, перитоніт. Таким хворим

потрібно здійснити екстирпацію матки, дренування черевної

порожнини. Питання про долю придатків вирішують залежно

від стану та віку хворої. Таким чином, ургентний хірург по-

383

винен володіти технікою гістеректомії, необхідність якої може

бути продиктована особливостями граничної патології.

Цим не обмежуються варіанти патології, пов’язані з ушко-

дженнями матки. Дуже часто перфорація матки поєднується

з ушкодженнями кишки. Кюретка, яка потрапила у черевну

порожнину, спричинює розриви клубової кишки та її брижі, що

звичайно супроводжується порушенням живлення. У цьому разі

єдиною можливою операцією є резекція кишки. Обмежитися

простим ушиванням ран кишки вдається рідко. При ушкоджен-

ні стінки прямої кишки рану слід ушити і сформувати відклю-

чаючу сигмостому. Ні в якому разі не слід піддаватися споку-

сі обмежитися ушиванням рани прямої кишки, відмовившись від

колостомії. Причому — наголошуємо — колостомія має бути

не розвантажувальною, а обов’язково відключаючою, що ви-

ключає пасаж калу по ушитій ділянці кишки. Живлення трав-

мованої ділянки, як правило, порушене, шви ненадійні. Відклю-

чаюча сигмостома запобігає розвитку калового перитоніту у

разі неспроможних швів. При значному ушкодженні прямої

кишки виконують обструктивну резекцію: уражену ділянку ре-

зиціюють, куксу прямої кишки ушивають наглухо, у лівій зду-

хвинній ділянці формують одноствольну плоску сигмостому.

Ця тимчасово інвалідизуюча операція непопулярна серед хво-

рих, і хірургу нелегко пояснити молодій жінці, яка виявляє після

операції неприродний задній прохід, що це — єдиний можли-

вий спосіб врятувати їй життя. Через 3–4 міс можливе рекон-

структивне втручання, яке відновлює природний пасаж киш-

кового вмісту.

Ургентному хірургу або гінекологу доводиться розв’язува-

ти непрості діагностичні й тактичні завдання, пов’язані з опера-

ціями з приводу «перекручених» кіст та пухлин яєчників з по-

рушенням живлення. Це — самостійний розділ, який потре-

бує окремого розгляду, оскільки грамотне рішення залежить

від високої кваліфікації оперуючого лікаря в галузі ургентної

хірургії і його компетенції при лікуванні онкологічних хворих.

Гінекологи ургентно оперують цих пацієнтів з діагнозом «пере-

кручена кіста», хірурги змушені розв’язувати граничні пробле-

ми, коли стикаються з кістою або пухлиною яєчника, почав-

ши операцію з попереднім діагнозом «кишкова непрохідність».

Слід відзначити, що в умовах ургентної операції хвора потрап-

ляє на операційний стіл без попереднього ретельного обстежен-

ня, а оперуючий лікар у 9 випадках із 10 не має можливості

384

отримати результат термінового гістологічного або цитологіч-

ного дослідження операційного препарату. Всі тактичні рішення

доводиться приймати на підставі макроскопічних оцінок.

Отже, яким має бути обсяг невідкладної операції, якщо опе-

руючий лікар — хірург або гінеколог — виявляє пухлину або

кісту яєчника з порушенням живлення? Для вирішення цього пи-

тання слід брати до уваги три критерії: 1) чи настали такі небез-

печні ускладнення, як перитоніт, розрив і спорожнення кісти,

кровотеча; 2) належить пухлина яєчника до доброякісних чи

злоякісних новоутворень; 3) вік хворої.

Наявність перитоніту, розриву і спорожнення кісти, кровоте-

чі обмежує обсяг операції видаленням пухлини, туалетом і дре-

нуванням черевної порожнини. Якщо видалена пухлина є доб-

роякісною, то лікувальна програма вважається вичерпаною.

Якщо ж в результаті гістологічного дослідження препарату ви-

являється рак, то призначають 3–4 курси поліхіміотерапії з на-

ступною радикальною операцією, до обсягу якої входить над-

піхвова ампутація або екстирпація матки з придатками і ре-

зекція великого сальника, який є основною мішенню метаста-

зування.

Якщо перитоніту й інших небезпечних ускладнень немає,

слід визначити морфологічну — доброякісну чи злоякісну —

характеристику пухлини. Це непросто. Класифікація розрізняє

близько 90(!) варіантів пухлин яєчників, і навіть гістологічне

дослідження не завжди дає однозначну відповідь. За макроско-

пічною оцінкою кістозне утворення з тонкою напівпрозорою

стінкою можна вважати доброякісною пухлиною. При великій

пухлині, багатокамерному утворенні з драглистим вмістом, па-

піломатозних або ворсинчастих розрощеннях висновок на під-

ставі макроскопічної візуальної оцінки не може претендувати

на достовірність. За наявності метастазів у великий сальник,

очеревину або печінку злоякісність пухлини не викликає сум-

ніву. Необхідно лише визначити первинний або метастатичний

генез пухлини яєчника. Для цього потрібно візуально і па-

льпаторно дослідити шлунок. Виявлення пухлини шлунка ви-

значає діагностичну концепцію: рак шлунка з крукенбергівсь-

ким метастазом у яєчник. До діагнозу злоякісної пухлини схи-

ляє поліморфність і строкатість тканини. Якщо ознаки злоякі-

сності достатньо переконливі, то незалежно від віку хворої ви-

конують радикальну операцію і після гістологічного підтвер-

дження діагнозу пацієнтку направляють на поліхіміотерапію.

385

Якщо за макроскопічною оцінкою пухлина кваліфікується як

доброякісна, операцію обмежують видаленням кісти. Однак у

більшості хворих достовірного висновку про злоякісність пух-

лини на підставі макроскопічних критеріїв зробити неможли-

во. Їх діагноз залишається сумнівним.

Найскладнішою ситуація виявляється при сумнівній макро-

скопічній оцінці пухлини. Якщо хірург обмежується видален-

ням пухлини, яка виявиться злоякісною, то зменшуються шан-

си на сприятливий віддалений результат лікування. Якщо ж хі-

рург виконає радикальну операцію, а гістологічне досліджен-

ня визначить доброякісну природу пухлини, то виявиться не-

виправданим підвищення ризику операції й інвалідизуючий її

характер. У сумнівних випадках приймають компромісне

рішення. Якщо жінці не більше 45 років, ургентна операція об-

межується видаленням пухлини, якщо пацієнтці понад 45 років,

то операцію виконують у повному обсязі радикального втру-

чання. Подальша лікувальна програма залежить від резуль-

татів гістологічного дослідження видаленого препарату.

Граничні ситуації в ургентній хірургії обумовлюють можли-

вість помилок в обох напрямках: під маскою гострого хірургі-

чного захворювання може приховуватися гостра гінекологіч-

на патологія, тим же часом ознаки начебто гінекологічного за-

хворювання можуть камуфлювати хірургічну, частіше онко-

хірургічну патологію.

Ситуація 4. До гінекологічного відділення було доставлено

хвору 57 років з діагнозом «перекручена кіста лівого яєчника».

За годину до того, як хвора надійшла, вона відчула різкій біль

внизу живота з іррадіацією у задній прохід. Загальний стан задо-

вільний. Болісність і напруження черевної стінки над лобком і в

лівій паховій ділянці. Під час дослідження per vaginam в тазу ви-

явлено щільну, болісну пухлину діаметром близько 6 см. Девіації

матки болісні. З діагнозом «пухлина яєчника з порушенням жив-

лення» виконано екстрену лапаротомію. Матка й придатки без

особливостей. У малому тазі довга рухлива петля сигмоподібної

кишки, уражена щільною горбкуватою пухлиною, каламутний ек-

судат. Пухлина покрита гнійно-фібринозним нальотом. Перфорації

не виявлено. Виконано резекцію сигмоподібної кишки з формуван-

ням двоствольного неприродного заднього проходу (за Мікулічем).

Хвора видужала. Через 4 міс виконано реконструктивну операцію

з відновленням природного пасажу калу.

Такі діагностичні помилки у плановій хірургії неприпустимі,

оскільки жодна хвора з ймовірною пухлиною яєчника не повин-

386

на потрапити на операційний стіл без попередньої іригоскопії

або колоноскопії. Так само необхідна під час підготовки до пла-

нової операції рентгеноскопія шлунка або фіброгастроскопія

для виключення крукенбергівського метастазу раку шлунка.

В умовах ургентної ситуації ці дослідження проводяться рідко,

тому можливі помилки передопераційного діагнозу слід перед-

бачати у кожному випадку операції з приводу «перекрученої

кісти».

Яку ж тактику слід застосовувати при визначенні метаста-

тичного генезу пухлини яєчника? Якщо під час ургентної опе-

рації виявляється рак шлунка з крукенбергівським метастазом

в яєчник, операцію на первинному осередку не виконують. Рак

шлунка — це не рак сигмоподібної кишки! Маніфестуючий ме-

тастазом в яєчник рак шлунка, який до того перебігав непомі-

тно, безсимптомно, не обумовлює показань до ургентної опе-

рації. Крім того, резекція шлунка, і особливо гастректомія, по-

требують передопераційної підготовки хворого і високого про-

фесіоналізму хірурга. Тому ургентна операція обмежується ви-

даленням пухлини яєчника. На підставі розповсюдження пер-

винної пухлини вирішується питання про планову операцію на

шлунку, яка незалежно від обсягу кваліфікується як паліатив-

на, що сприяє лише продовженню та/або покращанню якості

життя, але не забезпечує видужання.

Як не дивно, але граничні ситуації виникають і у хворих,

які надходять з діагнозом «защемлена грижа». Наведемо два

приклади.

Ситуація 5. Хвора 51 року надійшла зі скаргою на біль у пуп-

ковій ділянці, що триває дві доби. Протягом останніх 5–6 років

відмічалось випинання на ділянці пупка, яке кваліфікувалось як

пупкова грижа. Від запропонованої операції хвора неодноразово

відмовлялася. Відчувши біль у пупку, вона звернула увагу на те,

що випинання стало щільним, болісним, перестало вправлятися у

черевну порожнину. Загальний стан задовільний. На ділянці пуп-

ка — щільне болісне невправиме випинання діаметром 5–6 см. Діаг-

ноз: защемлена пупкова грижа. Проведено термінову операцію.

Після розтину тканин з’ясувалося, що випинання є поліморфною,

строкатою пухлиною з некротичними осередками. Біопсія: метастаз

злоякісної пухлини. Рентгенологічне, ультразвукове дослідження

і лапароскопія дали змогу виявити рак яєчників з множинними ме-

тастазами в очеревину і сальники. Поліхіміотерапія в комбінації з

паліативною операцією дозволили подовжити життя хворої.

387

Таким чином, у цьому спостереженні пухлина яєчника роз-

вивалася безсимптомно і лише в задавненій стадії проявила себе

метастазом у пупок. Вирішальну роль у діагностиці відіграла

невідкладна операція, здійснена з приводу помилково діагнос-

тованої защемленої грижі, яку завершено біопсією з подальшим

гістологічним дослідженням операційного препарату. Помил-

ки протилежного характеру становлять значно більшу небез-

пеку.

Ситуація 6. Хвору 42 років, яка перенесла 2 роки тому розши-

рену гістеректомію за Вертгеймом з приводу раку шийки матки,

доставлено з діагнозом «защемлена стегнова грижа». Три дні тому

відчула біль у правому паху. Загальний стан задовільній. У правій

пахвинній ділянці нижче пупартової зв’язки щільне, помірно болі-

сне утворення діаметром близько 3 см. На ступні, гомілці не було

саден, подряпин, ран, які б могли бути вхідними воротами інфекції.

Беручи до уваги анамнез онкологічного захворювання, відсутність

ознак кишкової непрохідності при ймовірному защемленні, що три-

ває протягом 3 діб, діагноз направлення було, на жаль, відхиле-

но. Зупинившись на діагнозі «метастаз раку шийки матки у пах-

винний лімфовузол», лікарі стаціонару зняли показання до екст-

реної операції і почали клінічне обстеження, маючи на увазі підго-

товку до променевої терапії. Біопсію метастатичного лімфовузла

вирішили виконати у плановому порядку. Необгрунтована кате-

горичність онкологічного діагнозу дала змогу не поспішати з біоп-

сією. Однак через 2 доби біль у паху підсилився, з’явилися гіпере-

мія та інфільтрація шкіри, що було розцінено як перифокальна ре-

акція на розпад і можливе абсцедування метастатичної пухлини.

Операція: розтин шкіри і підшкірної основи. Під час оголення пух-

лини з’ясувалося, що це защемлена стегнова грижа з герніїтом. У

грижовому мішку виявлено смердючий кров’янистий ексудат і ган-

гренозну стінку клубової кишки. Защемлення було пристінковим

(ріхтерівське защемлення), що пояснювало відсутність ознак киш-

кової непрохідності. Здійснено резекцію кишки. Хвора видужала.

З часом ніяких ознак прогресування раку шийки матки не виявле-

но.

У цьому випадку було припущено грубої тактичної помил-

ки. Підозру на защемлену грижу, висунуту лікарями «Швид-

кої допомоги», не слід було відхиляти на підставі лише кліні-

чних даних. Вирішальну роль у диференційній діагностиці між

защемленою грижею, метастазом пухлини і неспецифічним

лімфаденітом має відіграти операція — відкрита ревізія «пух-

лини» з наступною біопсією лімфовузла, якщо за даними хірур-

гічної ревізії діагноз «защемлена грижа» відпадає.

388

Оперуючи з приводу травм живота, ургентний хірург час-

то стикається з ушкодженнями органів сечоутворювальної та

сечовидільної систем, йому доводиться розв’язувати тактичні

і технічні завдання, які формально належать до компетенції

уролога. Так, ургентний хірург має володіти технікою накла-

дання гемостатичних швів на нирку, виконувати нефректомію,

пієлостомію, нефростомію; він повинен чітко аргументувати

вибір операції, показаної при розриві або пораненні нирки. На-

класти ефективні гемостатичні шви й раціонально відвести

сечу з ушкодженої нирки складніше, ніж видалити нирку, роз-

в’язавши тим самим усі проблеми, пов’язані з кровотечею та

затіканням сечі. Клас хірурга, однак, визначається кількістю

збережених, а не видалених нирок.

Найчастішою граничною ситуацією, що трапляється при

травмах живота і переломах таза, є позаочеревинні та внутрі-

шньочеревинні розриви сечового міхура, а також розриви мем-

бранозної уретри. Діагностику ушкоджень сечового міхура та

уретри викладено в лекції «Поєднана травма». Доречно повто-

рити, що у пацієнта з розривом сечового міхура немає часу

на очікування уролога, якого викличе недостатньо кваліфіко-

ваний хірург або травматолог. Усі граничні проблеми має ви-

рішити оперуючий хірург або травматолог. Він повинен воло-

діти технікою катетеризації, накладання різних варіантів швів,

що відновлюють цілість сечового міхура, виконувати пунк-

цію і пункційне дренування або високий розтин сечового мі-

хура, а також уретеронеокутанеостомію при розривах на ді-

лянці трикутника Льєто або відриві сечовода. Виконання цих

операцій забезпечує корекцію життєво небезпечних ускладнень

і підвищує шанси на благополучний результат лікування.

Граничні урологічні проблеми виникають у хірурга, що опе-

рує з приводу кишкової непрохідності.

Ситуація 7. Хворий 70 років надійшов зі скаргою на переймо-

подібний біль у животі, блювання, здуття живота, невідходження

калу і газу протягом 3 діб. Раніше вважав себе здоровим. До по-

чатку захворювання працював штукатуром. Живіт здутий. Вираз-

ний шум плеску і симптом Валя в пупковій ділянці. Множинні гори-

зонтальні рівні і чаші Клойбера на рентгенограмі живота. Після 3

год інфузійної коригувальної терапії виконано лапаротомію. Вияв-

лено стенозуючу пухлину низхідної кишки, ускладнену декомпен-

сованою кишковою непрохідністю. Вирішено виконати обструктив-

ну резекцію низхідної кишки. При виділенні задньої напівсфери пух-