Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

399

констатацією злоякісного новоутворення у тому чи іншому ор-

гані. Діагноз повинен вміщувати інформацію про місцеву роз-

повсюдженість первинної пухлини, про наявність чи відсутність

регіонарних (у відповідні для ураженого органа лімфатичні ко-

лектори) і віддалених (в анатомічно віддалені органи-мішені)

метастазів. Важливим є визначення ступеня диференціювання

тканини пухлини: чим нижчий ступінь диференціювання, тим

вищий ступінь її злоякісності, який виявляється темпом росту

пухлини, агресивною інфільтрацією межової тканини та здатні-

стю до метастазування. Істотно важливо, що низькодиферен-

ційовані пухлини, які вирізняються високою злоякісністю, вияв-

ляються найбільш чутливими до променевого та хіміотерапев-

тичного впливу, тимчасом як високодиференційовані, найменш

злоякісні пухлини погано піддаються променевій і лікарській

терапії.

Класифікація

Принципів діагностики та лікування злоякісних новоутво-

рень можна дотримуватися лише за наявності чіткої класифіка-

ції, яка має відповідати таким вимогам: грунтуватися не на

розпливчастих описах, які залежать від суб’єктивних оцінок,

а на дискретних кількісних критеріях; містити об’єктивну

інформацію про первинну пухлину, регіонарні та віддалені ме-

тастази; бути інформативною за змістом і лаконічною за фор-

мою. Цим вимогам відповідає «TNM-класифікація злоякісних

пухлин».

Початок розробки класифікації належить до 40-х років ХХ

ст. У 1958 р. в Парижі було видано стадійну класифікацію зло-

якісних пухлин молочної залози та гортані. Першу редакцію

«TNM-класифікації злоякісних пухлин» головних локалізацій

видано у 1968 р. в Женеві. Протягом 30 років до класифікації

вносилися зміни, уточнення, доповнення. Сьогодні діє п’ята ре-

дакція «TNM-класифікації», прийнята у 1997 р.

Клінічна класифікація передбачає макроскопічну оцінку трьох

категорій — T — tumor (первинна пухлина), N — noduli (регіонарні

лімфовузли) та M — metastasis (віддалені метастази).

Прийнято такі варіанти первинної пухлини: ТХ — не виста-

чає даних для оцінки первинної пухлини; Т0 — первинну пух-

лину не виявлено; Т1, Т2, Т3, Т4 — збільшення розмірів або

місцевого розповсюдження первинної пухлини.

400

Для опису стану регіонарних лімфовузлів прийнято такі оцін-

ки: NX — не вистачає даних для оцінки регіонарних лімфовуз-

лів; N0 — метастазів у регіонарних лімфовузлах не виявлено;

N1, N2, N3 — збільшення кількості, розмірів регіонарних лімфо-

вузлів, утворення конгломератів і проростання в суміжну тка-

нину.

Віддалені метастази характеризуються як МХ — недостат-

ньо даних, щоб скласти думку про віддалені метастази; М0 —

немає віддалених метастазів; М1 — є віддалені метастази.

Можливе уточнення локалізації віддалених метастазів (вказі-

вка на орган-мішень): РUL — легені, OSS — кістки, НЕР — пе-

чінка, BRA — мозок, LYМ — лімфовузли (нерегіонарні, відда-

лені, наприклад надключичний вірховський метастаз при раку

шлунка); MAR — кістковий мозок, PLE — плевра, РЕR — оче-

ревина, ADR — надниркова залоза, SKI — шкіра, ОТН — інші

органи. Може виникнути питання: чим відрізняється ТХ від Т0,

NX від N0, MX від М0. Справа в тому, що Т0, N0, М0 визна-

чають тоді, коли лікар, вичерпавши можливості клінічного до-

слідження, не виявляє первинної пухлини, регіонарних чи відда-

лених метастазів. Наприклад, за наявності неприхованих ме-

тастазів у пахвові лімфовузли не виявляють первинної пухли-

ни в молочній залозі, або виявивши пухлину в молочній залозі,

не знаходять регіонарних метастазів у лімфовузли та віддале-

них метастазів за межами регіонарного лімфоколектора. Кате-

горію ТХ, NX, МХ визначають тоді, коли за клінічними дани-

ми пухлину виявлено або припущено, але її наявність і розпов-

сюдженість залишаються не уточненими (наприклад, при паль-

пованій пухлині шлунка або за підозри на метастази в заочере-

винні лімфовузли та печінку).

Зіставлення різних редакцій «TNМ-класифікації» свідчить

про те, що зміни, які вносяться до класифікації, залежать від

критеріїв прогнозу. Так, у 3-й редакції критерієм категорії Т

при раку шлунка були розміри пухлини; в 4-й та 5-й редакці-

ях критерієм стала глибина інвазії пухлини в стінку шлунка.

Якщо в 4-й редакції характеристика N при раку шлунка зале-

жала від того, уражені лімфовузли за ходом магістральних су-

дин чи лише лімфовузли за великою та малою кривизною, то

в 5-й редакції характеристика N залежить тільки від кількості

уражених лімфовузлів, незалежно від їхньої локалізації.

У патогістологічній класифікації фігурують ті ж категорії

T, N, M з символом р (рTNM), який означає, що первинну пух-

401

лину або метастази верифіковано при мікроскопічному дослі-

дженні. У патогістологічній класифікації з’являється символ

рTis, який означає tumor in situ (пухлина епітеліального шару,

що не інфільтрує тканину глибше межової мембрани).

Істотне значення в класифікації, а іноді й вирішальну роль

у виборі програми лікування відіграє визначення ступеня ди-

ференціювання тканини (G): GX — ступінь диференціювання

тканини не може бути визначеним; G1 — добре диференційо-

вана тканина; G2 — помірно диференційована; G3 — низько

диференційована; G4 — недиференційована. При G4 морфолог

іноді не може визначити ні орган, з якого взято біоптат, ні тка-

нину, з якої розвинулася пухлина. Це найбільш злоякісний ва-

ріант.

У зв’язку з тим, що 6 категорій Т (0, is, 1, 2, 3, 4), 4 кате-

горії N (0, 1, 2, 3) та 2 категорії М (0, 1) передбачають мож-

ливість 48 варіантів, які важко співставити й аналізувати,

TNM-класифікація надає можливість згрупувати усі варіанти

в 5 стадій. Точне групування залежить від локалізації пухли-

ни, але без урахування органа-джерела принцип поділу на

стадії орієнтовно виглядає як у табл. 18.1.

Для деяких локалізацій вирішальною категорією є G

(Gradus). Наприклад, G4 у хворих на рак щитовидної залози

визначає наперед IV стадію незалежно від T, N, M.

Діагностика

Загальновідомо, що результати будь-якого захворювання

залежать від своєчасної діагностики. Умовно можна виділити

3 варіанти діагностики злоякісних пухлин.

1. Активне виявлення пухлин під час профілактичних оглядів

практично здорових людей, у яких пухлина перебуває на

доклінічній, безсимптомній стадії.

Таблиця 18.1. Стадії злоякісних пухлин за TNM-класифікацією

Стадія Т NM

0 is 00

I 1 00

II 1, 2 0, 1 0

III 2, 3, 4 1, 2, 3 0

IV 1, 2, 3, 4 0, 1, 2, 3 1

402

2. Діагностика пухлин у хворих, які звернулися зі скарга-

ми.

3. Діагностика онкозахворювання в ургентній ситуації, коли

пухлина виявляється під час екстреної операції з приводу не-

прохідності кишечнику, перфорації порожнистого органа або

кровотечі.

Найперспективнішим з точки зору виявлення ранніх стадій

захворювання є перший варіант — профілактичний огляд із

наступним дослідженням груп ризику та деяких організованих

груп населення (військовослужбовці, працівники громадсько-

го харчування, мешканці екологічно неблагополучних районів,

особи, що працюють з професійними шкідливостями та ін.).

Виділення груп ризику пов’язане не тільки і не стільки з тим,

що ймовірність виявлення пухлин у цих групах вища, ніж у

всієї популяції, але й у зв’язку з неможливістю організувати

суцільний профілактичний огляд усього населення. Ефектив-

ність профілактичних оглядів пов’язана, головним чином, з по-

верхневими локалізаціями раку, які не потребують для вияв-

лення складної апаратури або лабораторного забезпечення.

За доброї організації профілактичних оглядів виявляються

ранні стадії раку шкіри, губи, язика, молочної залози, нижньо-

го ампулярного відділу прямої кишки, шийки матки. Серед

внутрішніх органів найбільш ефективно на доклінічній стадії

на флюорограмах грудної клітки виявляється рак легені. Зав-

дяки добре організованій флюорографічній службі у Санкт-

Петербурзі резектабельність при раку легень досягає 18 %. Це

дуже високий показник. В Японії, країні з дуже високою за-

хворюваністю на виразку та рак шлунка, організовано ендо-

скопічний (фіброгастроскопія) скринінг усіх працюючих віком

понад 40 років. Як наслідок, в Японії більшість хворих на рак

шлунка оперують у 0, І та ІІ стадіях, коли рак шлунка пере-

бігає безсимптомно, і розраховувати на те, що хворі на цих ста-

діях звернуться до лікаря, не доводиться. До груп ризику, що

потребують диспансерного спостереження, дослідження та ліку-

вання, традиційно належать хворі на виразку шлунка, холелі-

тіаз, ерозію шийки матки, туберкульоз легень, цукровий діа-

бет тощо.

Перспективним методом скринінг-дослідження вважається

визначення імунологічних маркерів-антигенів, яких немає у си-

роватці крові здорових людей (або є в мінімальних концент-

раціях) і які з’являються у хворих на злоякісні новоутворення.

403

Один із перших маркерів відкрив Г. І. Абелєв (1963). Це був

α-фетопротеїн, який виявляється у хворих на печінково-клітин-

ний рак. Широкого розповсюдження набули карциноембріо-

нальний антиген, що з’являється при раку органів шлунково-

кишкового тракту, СА-125 — маркер раку яєчників, СА-19-9

— маркер раку підшлункової залози, МСА — маркер раку мо-

лочної залози. Очевидно, технологія моноклональних антитіл

започатковує нову епоху в імунологічній діагностиці. Проте

слід враховувати, що застосування маркерів для ранньої діаг-

ностики раку обмежується недостатньо високою специфічні-

стю та надмірною чутливістю маркерів. Невисока специ-

фічність обумовлює виявлення маркерів при різних локалізаціях

раку, а також і при інших, неонкологічних патологічних про-

цесах. Надмірна чутливість призводить до виявлення маркера

на тій стадії, коли визначити пухлину клінічними, променеви-

ми й ендоскопічними методами ще не є можливим. І все ж таки

імунологічні методи застосовуються для визначення радикаль-

ності лікування, моніторингу за хворим, а також для виявлен-

ня рецидивів і метастазів.

Сьогодні виявлення ранніх стадій злоякісних новоутворень

залишається нерозв’язаною проблемою. Організаційні, еко-

номічні та технологічні причини гальмують реалізацію сучас-

ної діагностики. Більшість злоякісних пухлин виявляється на

стадії клінічних проявів. Це обумовлює великий відсоток не-

задовільних результатів лікування.

У спеціальній і популярній літературі багато пишуть про

онкологічну настороженість, яка, зокрема, припускає не-

обхідність запідозрити рак при будь-яких скаргах загального

чи локального характеру. Такі неспецифічні загальні симпто-

ми як слабість, втрата апетиту чи спотворення смакових

відчуттів, зниження працездатності, пригнічений настрій, втра-

та маси тіла, нібито безпричинна субфебрильна температура

тіла, повинні викликати тривогу у пильного лікаря, який спря-

мовує діагностичні процедури на пошук можливого онкологі-

чного захворювання. Звичайно, такий діагностичний пошук

часто закінчується виявленням іншої, неонкологічної патології.

І це дуже важливий результат. У тих випадках, коли виявляєть-

ся злоякісна пухлина, уважний лікар позбавляє хворого додат-

кової втрати часу, що може призвести до прогресування но-

воутворення. Отже, онкологічна настороженість лікаря підви-

щує шанси хворого на виявлення пухлини у тій стадії, коли

404

ефективне лікування ще можливе. Однак проблеми вчасної,

ранньої діагностики онкологічна настороженість не розв’язує.

Звернення хворого зі скаргами свідчить про те, що захворюван-

ня перебуває у стадії клінічних проявів, а це, здебільшого, ІІІ

та IV стадії, рідко — ІІ стадія. Говорити про ранню діагности-

ку, завдання якої полягає у виявленні пухлин у 0 та І стадіях,

не доводиться.

Більшість локальних скарг, що стали хрестоматійними, час-

то є вирішальними в діагностиці. Променеві, інструментальні

та лабораторні дослідження лише підтверджують і уточнюють

діагноз. До таких ознак належать: дисфагія (рак стравоходу

та кардіального відділу шлунка); постійний біль в епігастрії,

нудота і блювання (рак тіла й антрального відділу шлунка);

невідходження калу та газів, здуття і голосне буркотіння в жи-

воті (стенозуюча пухлина кишки); домішка яскраво-червоної

крові у випорожненнях, що поєднується з несправжніми пози-

вами до дефекації (рак прямої кишки), жовтяниця (рак голов-

ки підшлункової залози); ациклічні маткові кровотечі (рак тіла

та шийки матки); кровохаркання (рак легень). На жаль, всі ці

ознаки, які увійшли до навчальних посібників, підручників і

монографій, знати які повинні студенти і лікарі, свідчать про

те, що захворювання вже минуло свої ранні, безсимптомні

доклінічні стадії і може бути виявлено вже на своїй клінічній

фазі, що відповідає за «TNM-класифікацією» ІІІ–ІV, рідше —

ІІ стадії.

Часто йдеться про підступність злоякісних пухлин. Вона ви-

являється в тому, що нерідко безсимптомно перебігають навіть

великі, задавнені пухлини внутрішніх органів. Найчастіше три-

вало безсимптомно перебігають пухлини нирок, яєчників, мат-

ки, тіла та хвоста підшлункової залози, периферичні пухлини

легень. Безсимптомність може виявлятися не лише відсутністю

скарг, але й об’єктивних ознак. Анамнез, огляд, пальпація, пер-

кусія, аускультація можуть створити уяву про цілком здоро-

ву людину, тимчасом як на флюорограмі грудної клітки

визначається рак легень. Кожен лікар-онколог знає, що під час

профілактичного ультразвукового дослідження живота у зов-

нішньо здорових, працездатних осіб виявляється рак нирки чи

рак яєчників. Ці спостереження мають підштовхнути

онкологічно настороженого лікаря не обмежуватися фізикаль-

ними методами дослідження, не заспокоювати себе та хворо-

го сприятливими результатами, а застосувати сучасні мето-

405

ди променевої, інструментальної та лабораторної діагнос-

тики.

Об’єктивні фізикальні ознаки онкологічного захворювання

такі ж традиційні, як і суб’єктивні скарги. Їх канонізовано в

довідковій і навчальній літературі. Наводимо головні. Під час

огляду констатують блідість (анемія), жовтявість (порушення

функцій печінки та відтікання жовчі), збільшення розмірів жи-

вота (асцит або здуття кишок), синдром верхньої порожнистої

вени (пухлина в середостінні). При пальпації — сухість шкіри

та в’ялість м’яких тканин (зневоднення), пухлини в животі чи

збільшення розмірів лімфовузлів (свідчення про значні розміри

пухлини, наявність регіонарних метастазів або системного за-

хворювання лімфатичного апарату). При перкусії грудної кліт-

ки може виявитися притуплення, характерне для ексудативно-

го плевриту, ателектазу або запалення легень, при перкусії жи-

вота можна визначити коливання чи притуплення у спадистих

частинах (асцит); високий тимпаніт та шум плескоту (не-

прохідність кишечнику). При аускультації грудної клітки мож-

на виявити відсутність дихальних шумів (ексудативний плев-

рит), жорстке дихання (ателектаз). Аускультація живота на-

дає інформацію про престенотичну, «рикаючу» перистальти-

ку, шум краплі, що падає, — про непрохідність. Мабуть, не-

має потреби повторювати, що всі ці ознаки свідчать про гли-

бокі порушення гомеостазу або про місцеві ускладнення пізніх

стадій пухлинного росту.

На окремий розгляд заслуговує питання про пальцеве дослі-

дження per rectum та бімануальне дослідження per vaginam. На

жаль, деякі лікарі нехтують цими вкрай необхідними діагнос-

тичними процедурами. Втім, ректальне та вагінальне дослі-

дження дають змогу виявити злоякісні новоутворення прямої

кишки та генітального апарату жінок як на доклінічній, так і

на симптомній стадіях захворювання. Більш того, пальцеве до-

слідження через пряму кишку та вагіну надає інформацію про

стан органів малого таза при злоякісних пухлинах верхнього

поверху черевної порожнини. Виявлення метастазів раку шлун-

ка в яєчники (крукенбергівські метастази) або в параректаль-

ну клітковину (шніцлерівський метастаз) змінює діагностичну

концепцію та програму лікування. Відмова від обов’язкового

пальцевого дослідження per rectum та per vaginam тягне за со-

бою фатальні помилки. Відомі випадки, коли хворих, що скар-

жаться на кровотечу з заднього проходу, безуспішно лікують

406

(іноді й оперують) з приводу геморою, а через кілька місяців

їх оперують із приводу кишкової непрохідності у зв’язку зі сте-

нозуючим раком прямої кишки. Недотримання обов’язковості

вагінального дослідження жінок з гострою хірургічною патоло-

гією живота закінчується тим, що через 3–4 міс після ургент-

ної лапаротомії у хворої виявляють задавнений рак тіла або

шийки матки.

Якщо гінеколог виявив пухлину в тазу, яка інтерпретуєть-

ся як кіста або велика пухлина яєчника, то це потребує обов’я-

зкового, у всіх хворих без винятку, передопераційного рентге-

нологічного або ендоскопічного дослідження шлунка та товс-

тої кишки. Ігнорування цього правила призводить до серйоз-

них діагностичних і тактичних помилок. У деяких пацієнток під

час лапаротомії може виявитися, що пухлина виходить не з яєч-

ника, а з сигмоподібної кишки, і це потребує зовсім іншої хірур-

гічної операції хворій, якій не було проведено відповідну хірур-

гічну підготовку. Іншим хворим при підтвердженні злоякісно-

го ураження яєчників виконують адекватну раку яєчників опе-

рацію (екстирпація або надпіхвова ампутація матки з придат-

ками та резекцією великого сальника), а через деякий час ви-

являється, що у хворої рак шлунка і її було оперовано з приводу

крукенбергівських метастазів.

Лабораторні дослідження на ранніх стадіях захворювання,

як правило, неінформативні. Виняток становлять імунологічні

маркери, які в комплексі з іншими дослідженнями можуть впли-

нути на діагноз, схиливши чашу терезів на бік підтвердження

або заперечення злоякісного новоутворення. Значення маркерів

мають також деякі біохімічні показники. До них належать α-І-

інгібітор протеїназ та інгібітор трипсину. Протеїнази є інстру-

ментом агресії злоякісної пухлини. Організм реагує на протео-

літичну агресію підвищенням активності інгібіторів протеїназ.

Тому висока антипротеїназна активність сироватки крові може

бути одним з аргументів діагностики злоякісного новоутворен-

ня. Висока активність хоріогонічного гонадотропіну характер-

на для трофобластичної хвороби, а інколи й для меланоми. Ви-

сокий рівень лужної фосфатази визначається при остеогенній

саркомі, а високий рівень кислої фосфатази у поєднанні з ви-

соким вмістом PSA (простатичного сироваткового антигену)

є серйозною ознакою раку передміхурової залози.

Сторінками підручників і довідників мандрують традиційні

ознаки: висока ШОЕ та виразна анемія. Вони виявляються

407

лише при тяжких гомеостатичних порушеннях і свідчать про

задавненість захворювання. Визначення білірубіну в сироватці

крові, уробіліногену в сечі та стеркобіліну в калі в поєднанні

з активністю АЛТ, АСТ, ЛФ та ГГТП стало класичним при

жовтяниці. Але, уточнюючи генез жовтяниці (механічний,

підпечінковий чи паренхіматозний, печінковий), ці досліджен-

ня у разі механічної жовтяниці не дають відповіді на питання,

яка ж причина холестазу — закупорка каменем, стискання

ззовні чи пухлинна обтурація.

Діагностика злоякісних пухлин забезпечена потужним арсе-

налом променевих, радіоізотопних, інструментальних і морфо-

логічних методів. Оцінка можливих варіантів діагностики може

складати зміст цілого курсу. Обмежимося обговоренням деяких

принципових питань. Усі новітні методи, забезпечені найсу-

часнішою технікою та найпрогресивнішими технологіями, ви-

значають топічну діагностику, розповсюдженість пухлини,

морфологічний і функціональний стан органів, ступінь дифе-

ренціювання тканини, але не розв’язують проблеми ранньої

діагностики. Рентгенологічні методи, в тому числі комп’ютер-

на томографія, ЯМР-томографія, ультразвукове дослідження,

радіоізотопне сканування, ендоскопія, відеоендоскопія є не кон-

куруючими, а такими, що доповнюють один одного. Кожен ме-

тод має свої сильні та слабкі риси, межі можливостей. Так,

рентгеноконтрастна традиційна рентгенографія інформативна

під час дослідження порожнистих органів шлунково-кишково-

го тракту, а УЗД і КТ дають більший обсяг інформації при до-

слідженні паренхіматозних і великих органів (печінка, нирки,

селезінка, підшлункова залоза, передміхурова залоза, матка,

яєчники). Якщо фіброгастроскопія сприяє виявленню поверхне-

вих ерозій, дрібних поліпів, розміщених поза межею роздільної

здатності рентгенологічних методів дослідження, то рентгено-

скопія шлунка, яка реєструє особливості перистальтики й вияв-

ляє ригідність стінки й аперистальтуючу зону, визначає ендо-

фітні інфільтруючі форми, недосяжні ендоскопічному методу.

Найточнішим і найоб’єктивнішим методом діагностики є

морфологічне (цитологічне та гістологічне) дослідження біопта-

ту пухлинних тканин. Біопсію здійснюють або шляхом пункції

з аспірацією біоптату (молочна залоза, щитовидна залоза, про-

стата, легені, печінка, селезінка, лімфовузли), або шляхом ви-

різання частини чи всієї пухлини. Пункцію виконують під візу-

альним або пальпаторним контролем (поверхнево розміщені

408

пухлини), з допомогою ендоскопічної техніки (шлунок, пряма

кишка, сечовий міхур) або шляхом «відкритої» операції (мо-

лочна залоза). Морфологічне дослідження біоптатів є найточ-

нішим верифікуючим методом, проте теж дає певний відсоток

хибнонегативних результатів (коли не вдається одержати мор-

фологічного підтвердження об’єктивно існуючого раку) і знач-

но менший відсоток (але і вони трапляються) хибнопозитивних

результатів (коли атипія клітин цитологічно або гістологічно

симулює рак).

Біопсія, навіть пункційна, не може вважатися абсолютно не-

шкідливою процедурою. Праці Є. Б. Сопоцинської з Київсько-

го інституту ім. Р. Є. Кавецького довели, що пункція пухлини

в експерименті на мишах стимулює ріст і метастазування

пухлини. Тому до біопсії слід вдаватися тоді, коли без неї не-

можливо вирішувати питання тактики лікування. Наприклад,

не одержавши морфологічного підтвердження злоякісності пух-

лини прямої кишки, не можна розпочинати операцію. Хірургі-

чне втручання може призвести до каліцтва, наприклад, фор-

мування протиприродного заднього проходу. Виконання хірур-

гічного втручання має бути обгрунтованим і виправданим зло-

якісністю пухлини. У ІІВ і ІІІ стадіях раку молочної залози ліку-

вання треба починати не з операції, а з променевої терапії або

хіміотерапії. Застосування цих методів можливе лише після

морфологічної верифікації раку. У тих випадках, коли від ре-

зультату біопсії програма лікування не залежить, біопсію ви-

конувати не слід. Наприклад, якщо у хворої пухлина молоч-

ної залози діаметром менше 2 см без явних метастазів у регіо-

нарні лімфовузли, променева або хіміотерапія не показана. Тре-

ба виконати секторальну резекцію молочної залози і забезпе-

чити термінове гістологічне дослідження під час операції. За

результатами термінового дослідження операційного матеріа-

лу визначають обсяг операції та програму подальшого ліку-

вання. Передопераційна пункційна біопсія у цьому разі не вно-

сить корективів щодо тактики лікування і, на нашу думку, не

потрібна. Природно, зайвою є попередня біопсія в ургентній си-

туації, коли невідкладність та обсяг операції визначаються

кровотечею, проривом або непрохідністю. Пункційна біопсія

з наступним морфологічним дослідженням препарату є важли-

вим, як правило, інформативним, іноді вирішальним, але не не-

шкідливим актом діагностики, тому здійснювати її потрібно

тоді, коли результати цитологічного та гістологічного дослі-