Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

349

довольнився виявленими ушкодженнями органів черевної по-

рожнини, не взявши до уваги можливу велику довжину ножа

та можливе продовження ранового каналу, не виявив ушко-

дження діафрагми і не розпізнав поєднаний характер поранен-

ня.

Окремо розглянемо поєднані травми на фоні алкогольного

сп’яніння. Статистика свідчить, що кількість травм, одержаних

у стані алкогольного сп’яніння, велика і неухильно зростає. Ві-

домо, що алкогольна інтоксикація притупляє больові відчут-

тя, пригнічує рефлекси й ускладнює діагностику внутрішніх

ушкоджень. Найскладніша ситуація виникає тоді, коли потріб-

но провести диференційну діагностику між тяжкою черепно-

мозковою травмою й алкогольним отруєнням. Уявіть себе на

місці лікаря, якому треба визначити діагноз у непритомного

хворого з крововиливами та саднами голови, запахом алкого-

лю з рота. Анамнез відсутній. Кон’юнктивальні рефлекси при-

гнічені. Зіниці звужені. Можливо, сталася тяжка черепно-мозко-

ва травма, що відповідає 5–6 балам за шкалою Глазго на фоні

легкого алкогольного сп’яніння. Можливо, це тяжке алкогольне

отруєння, до якого приєднались ознаки легкої черепно-мозкової

травми, чи тяжка травма, ускладнена тяжким отруєнням. Це

складне й інколи нерозв’язуване завдання. Для його розв’язання

слід провести кваліфіковане неврологічне обстеження пацієнта.

Осередкові ознаки свідчать на користь переваги черепно-

мозкової травми. Наявність тяжкої черепно-мозкової травми

підтверджують також виявлені на рентгенограмі переломи че-

репа. За результатами ехоенцефалографічного й електроенце-

фалографічного дослідження визначають підоболонкові та

внутрішньомозкові крововиливи. Домішка крові у спинномоз-

ковій рідині, отриманій з допомогою люмбальної пункції суба-

рахноїдального простору, свідчить про субарахноїдальний кро-

вовилив.

Істотну роль у диференційній діагностиці відіграє визначен-

ня концентрації алкоголю у крові. Вважається, що при концен-

трації 0,5–0,9 % настає легке сп’яніння, 1,0–1,9 % — сп’яніння

помірної тяжкості, 2–2,9 % — ступор, 3,0–5,0 % — кома. Про-

те більшість лікувальних закладів не мають лабораторного

обладнання для проведення дослідження алкоголю у крові. Ди-

ференційна діагностика черепно-мозкової травми й алкоголь-

ного отруєння часто здійснюється ex juvantibus у процесі ди-

намічного спостереження за ефективністю дегідратаційної, де-

350

токсикаційної та протизапальної терапії. В Одеському медич-

ному університеті проводяться дослідження, спрямовані на вив-

чення можливостей лазерної кореляційної спектроскопії плаз-

ми крові при диференційній діагностиці черепно-мозкової трав-

ми й алкогольного отруєння.

Отже, труднощі діагностики поєднаної травми пов’язані з ба-

гатьма об’єктивними обставинами. Такі важливі суб’єктивні

чинники, як досвід і майстерність лікаря, що подає допомогу

потерпілому, не застерігають від неминучих помилок, особли-

во якщо багато органів і систем виявляються ушкодженими.

Найскладніше визначити діагноз при поєднанні ушкоджень

кісток скелета й внутрішніх органів з черепно-мозковою трав-

мою, коли потерпілий надходить у непритомному стані, без

анамнезу. Травматична кома та шок «стирають» хрестоматійні

ознаки ушкодження внутрішніх органів, а загрозливе погіршен-

ня стану пацієнта не залишає часу для динамічного спосте-

реження і тривалих роздумів. Діагностичні й тактичні рішення

слід прийняти негайно. Сучасна доктрина невідкладної хірургії

рекомендує широко застосовувати «правило пункцій та кате-

терів», яке полегшує, прискорює й об’єктивізує діагностичні

рішення. Згідно з цим правилом, потерпілому у стані травма-

тичної коми та шоку треба ввести катетер у сечовий міхур,

шляхом пункції передньої черевної стінки ввести «шарячий ка-

тетер» у черевну порожнину, здійснити діагностичний торако-

центез справа та зліва, катетеризувати підключичну або ярем-

ну вену (рис. 15.1).

Внаслідок катетеризації сечового міхура лікар дістає інфор-

мацію про наявність чи відсутність сечі, її якість і кількість.

На підставі цих даних можна зробити висновок про стан сечо-

вого міхура та нирок. Не слід, однак, вважати результати ка-

тетеризації абсолютно вірогідними. Відсутність сечі може сві-

дчити про розрив сечового міхура і про те, що він недавно спо-

рожнився природним шляхом: тяжка травма нерідко супрово-

джується мимовільним сечовипусканням. Наявність крові, як

правило, вказує на ушкодження сечового міхура або нирок, але

відсутність крові не виключає травми нирки, оскільки відтікан-

ня з ниркової миски може бути блоковане згустком. Незалеж-

но від результатів катетеризації катетер слід залишити у сечо-

вому міхурі для динамічного спостереження за якістю та кіль-

кістю сечі. Значення цього моніторингу важко переоцінити.

Кількість виділеної сечі дає змогу оцінити стан органів сечо-

351

вої системи, визначити характер кровообігу, посередньо свідчить

про ОЦК, рівень артеріального тиску. У нормі при достатній

перфузії нирок діурез становить близько 50 мл/год. При тяжких

травмах розвивається олігурія аж до анурії. Динаміка діурезу

є надійним критерієм, на підставі якого можна оцінити ефек-

тивність і адекватність заходів щодо відновлення ОЦК.

Рис. 15.1. Діагностична та лікувальна катетеризація або пункція при

поєднаній травмі: а — катетеризація сечового міхура; б — «шарячий ка-

тетер», у черевній порожнині; в — пункція плевральної порожнини; г —

катетеризація підключичної або яремної вени

352

Другий катетер вводять у черевну порожнину. При явних

клінічних ознаках ушкодження органів черевної порожнини у

його застосуванні немає потреби. За відсутності цих ознак

його вводять не «за підозрою», а обов’язково, в усіх випадках,

виходячи з одного тільки умоглядного припущення про можли-

вість ушкодження органів живота при подібній травмі. Маніпу-

ляцію виконують під місцевою анестезією. Якщо після проко-

лу голкою очеревини у шприц надходить патологічний вміст

черевної порожнини (кров, жовч, сеча, кишковий вміст), то про-

цедура на цьому закінчується. Вводити катетер немає потре-

би.

Якщо ж аспірація шприцом інформації не надає, то катетер

вводять за Селдінгером або через тонкий троакар, після чого

процедуру виконують за повною програмою (вводять близь-

ко 0,5 л фізіологічного розчину, який потім аспірується з че-

ревної порожнини). Надходження патологічного субстрату

вірогідно свідчить про внутрішні ушкодження, відсутність до-

мішок у фізіологічному розчині не виключає наявності ушко-

джень, оскільки при деяких локалізаціях травми омивальний

розчин не досягає ушкодженого органа («сліпий мішок», селе-

зінка, підшлункова залоза, нирки). При негативному результаті

дослідження, проведеного з допомогою «шарячого катетера»,

трубку слід залишити у черевній порожнині. Подальше спо-

стереження може виявитись інформативним, якщо з черевної

порожнини почне надходити патологічний субстрат.

Наступним об’єктом пункційної діагностики є грудна клітка.

Торакоцентез дає змогу діагностувати або виключити пневмо-

торакс і гемоторакс. За наявності незначного гемотораксу (до

100 мл) його аспірують, голку виймають. При великих гемото-

раксах у плевральну порожнину вводять катетер, аспірують

кров, проводять реінфузію, а катетер залишають, ретельно по-

дбавши про його герметичність. Залишений у плевральній по-

рожнині катетер, до якого приєднують дренаж за Бюлау, дає

змогу спостерігати у динаміці за надходженням крові з плев-

ральної порожнини і тримати ситуацію під контролем. Якщо з

плевральної порожнини після аспірації гемотораксу струмин-

но надходить кров, то показана термінова торакотомія. Якщо

ж за 1 год надходить не більше 100 мл крові і темп її відтікання

уповільнюється, то можна продовжити спостереження й розра-

ховувати на припинення кровотечі. При виявленні пневмотора-

ксу у плевральній порожнині залишають дренаж за Бюлау, а

353

потім до нього приєднують систему активної аспірації повітря,

яка форсує розправлення легені та ліквідацію пневмотораксу.

З допомогою катетеризації підключичної й яремної вен роз-

в’язують діагностичні та лікувальні завдання. Визначення цен-

трального венозного тиску є об’єктивним критерієм ОЦК, який

дає змогу оцінити тяжкість стану потерпілого, діагностувати

триваючу кровотечу й здійснювати контроль за ефективністю

та достатністю інтенсивної інфузійної терапії. Під час виконан-

ня програми інфузійної терапії користуються центральними

венами, бо периферичні перебувають у стані спадіння, а при

шоку схильні до тромбозів.

Нарешті, останнім об’єктом пункційної діагностики (за по-

слідовністю дій, а не за значущістю) є субарахноїдальний

простір спинного мозку.

Люмбальну пункцію виконують між остистими відростка-

ми ІV–V поперекових хребців. Надходження спинномозкової рі-

дини, забарвленої кров’ю, вказує на субарахноїдальний крово-

вилив. Ця інформація особливо важлива для диференційної ді-

агностики черепно-мозкової травми й алкогольного сп’яніння.

Визначення програми лікування хворого з поєднаною трав-

мою залежить від багатьох чинників, серед яких передусім вра-

ховують тяжкість загального стану, порушення функцій жит-

тєво важливих органів і систем, характеристику ушкоджень.

Однак, незважаючи на численність варіантів лікування, обу-

мовлених різноманіттям поєднаних травм, завжди треба дотри-

муватися принципу, що визначає послідовність лікувальних за-

ходів. Згідно з цим принципом у першу чергу виконуються дії,

спрямовані на усунення тих порушень чи ушкоджень, які без-

посередньо загрожують життю хворого. Передусім це пору-

шення дихання, які на фоні травматичного та геморагічного

шоку спричинюють у потерпілого стан катастрофічної необо-

ротної гіпоксії. Порушення дихання можуть виникати з різних

причин: внаслідок пневмотораксу, гемотораксу, ателектазу

легені, численних переломів ребер, паралічу міжреберних м’я-

зів, а іноді й діафрагми при ушкодженнях спинного мозку, руй-

нуванні лицевого черепа, паралічу голосових зв’язок. Незале-

жно від механізму порушень, функцію дихання слід негайно від-

новити з допомогою штучної вентиляції легень. Тому у паціє-

нта з поєднаною травмою та порушенням дихання у першу чер-

гу виконують інтубацію трахеї й забезпечують штучну вен-

тиляцію легень, бажано киснем. Якщо інтубацію технічно

354

здійснити неможливо, то формують трахеостому, а штучну

вентиляцію здійснюють через трахеостомічну трубку.

Забезпечивши функцію дихання, можна перейти до розв’язан-

ня наступного завдання — припинення кровотечі. Масивна кро-

вотеча становить не меншу загрозу життю потерпілого, ніж

порушення дихання, але на інтубацію трахеї, що забезпечує

штучну вентиляцію легень, витрачається значно менше часу.

Інтубацію, як правило, встигають здійснити під час підготов-

ки до хірургічної операції, метою якої є остаточний гемостаз.

Оперативне втручання виконують на фоні переливання крові

та/або кровозамінних розчинів, яке розпочинають у передопе-

раційному періоді. При великій крововтраті та значному де-

фіциті ОЦК для інфузії, крім підключичної або яремної вени,

синхронно шляхом венесекції використовують вени ліктьово-

го згину, велику підшкірну вену стегна.

Обсяг і технічні особливості операції, спрямованої на при-

пинення кровотечі, залежать від локалізації джерела кровотечі,

загального стану пацієнта, а також кваліфікації хірурга. Кро-

вотечу з магістральних судин м’яких тканин можна припини-

ти після перев’язки судини у рані, перев’язки судини на протязі

та накладання судинного шва, з допомогою якого відновлю-

ють анатомічну цілість судини і нормальний кровоплин. Внут-

рішньочеревні та позачеревні кровотечі припиняються після

ушивання ран печінки, видалення селезінки, ушивання розривів

нирки, резекції нирки або нефректомії, перев’язки судин брижі

з можливою наступною вимушеною резекцією кишки, шляхом

накладання судинного шва зі збереженням або відновленням

природного кровоплину.

Масивна внутрішньогрудна кровотеча обумовлює вагомі

показання до проведення невідкладної торакотомії під час якої

залежно від виявленого джерела кровотечі зашивають рани

серця та/або магістральних судин, припиняють кровотечу з ран

легені, перев’язують міжреберні артерії.

Після припинення кровотечі проводять корекцію ушкоджень

органів живота і грудної клітки, що є смертельно небезпечни-

ми у зв’язку з подальшими ускладненнями, проте не загрожу-

ють життю потерпілого найближчими хвилинами чи годинами.

При цьому ушивають ушкодження порожнистих органів, ви-

конують резекцію органів з порушеннями кровопостачання,

утворюють розвантажувальні кишкові нориці, забезпечують

зовнішнє відведення сечі при ушкодженні нирок, сечоводів і се-

355

чового міхура, накладають гастростому при розривах і пора-

неннях стравоходу, зашивають рани стравоходу, застосовують

скелетне витягання за ребра та/або грудину при численних пе-

реломах ребер із парадоксальною флотацією грудної стінки.

В останню чергу проводять первинну хірургічну обробку

ран, що не мають джерел загрозливої кровотечі, вводять спиці

або накладають скоби для скелетного витягання, які у біль-

шості пацієнтів є першим етапом лікування перелому. Метало-

остеосинтез, накладення апаратів ектраосального остеосинте-

зу здійснюють після виведення хворого з шоку та стабілізації

загального задовільного стану.

Невідкладні операції з приводу черепно-мозкової травми

проводять за показаннями, пов’язаними з компресією головно-

го мозку. При втиснутому переломі склепіння черепа декомпре-

сію здійснюють шляхом підняття або вилучення втиснутих

уламків, при наростаючих епідуральних гематомах кровови-

лив евакуюють, кровоточиву судину кліпують або перев’язу-

ють.

Такими є основні принципи діагностики та лікування поєдна-

них травм.

356

ЛЕКЦІЯ 16

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

ГОСТРИХ ХІРУРГІЧНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ

ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Лікування хворого починається з розв’язання діагностично-

го завдання. «Qui bene diagnoscit bene curat» — хто визначає

правильний діагноз, той добре лікує. Цей канонізований афо-

ризм витримав випробування часом і залишається незмінним.

Правильний діагноз забезпечує вибір оптимальної лікувальної

тактики, помилковий — спрямовує лікувальну програму хиб-

ними шляхами. Побудова діагнозу вважається одним із найваж-

чих етапів лікування, особливо за ургентної ситуації, коли бра-

кує часу на консультації та тривалі роздуми.

Під час вивчення курсу пропедевтики внутрішніх хвороб

студенти опанували семіотику, яка грунтується на конкрет-

них скаргах і симптомах захворювань, як-от: біль, підвищення

температури тіла, напруження м’язів черевної стінки тощо. Об-

говорюючи генез кожного симптому, слід визначити, при яких

захворюваннях він може проявитися. Наприклад, біль у животі

характерний для виразок шлунка та дванадцятипалої кишки,

гострого апендициту, непрохідності кишечнику, перекручення

кісти яєчника тощо. Мабуть, не існує клінічного симптому,

який достовірно вказував би лише на одне захворювання.

У курсі факультетської хірургії схарактеризовано певні ком-

плекси симптомів, синдроми, притаманні конкретному захво-

рюванню. Наприклад, гострий апендицит характеризується

болем у животі, який починається в епігастрії, спускається в

праву здухвинну ділянку, де визначаються напруження м’язів

і симптом Блюмберга — Щоткіна. Це захворювання супрово-

джується нудотою та блюванням, підвищенням температури

357

тіла, тахікардією. Знайомлячись у межах «факультетського

курсу» з цим синдромом, студенти звикають до того, що він

асоціюється з діагнозом «гострий апендицит». Проте цей син-

дром, частково або загалом, може виявлятися у хворого з про-

ривною виразкою, гострим панкреатитом, гострим холецисти-

том, а також при інших захворюваннях.

Вивчаючи курс госпітальної хірургії, учні наближаються до

того, з чим лікар стикається в реальній дійсності, в повсякден-

ній роботі.

Тому об’єктом цієї лекції є не симптом, не хвороба, не гра-

фа логічної структури, а хвора людина. Треба чітко усвідом-

лювати, що якщо на лекції з теми «Проривна виразка» перера-

ховуються симптоми проривної виразки, то вони стосуються

тільки цієї теми, і лектор прагне подати клініку типових, що

найчастіше трапляються, захворювань. Коли ж надходить хво-

рий із діагнозом «проривна виразка» і лікар виявляє у нього

звичні, типові симптоми, це ще не означає, що діагноз, з яким

хворого направлено, вірний. Схожа клінічна картина можлива

й при іншій патології. Діагностичних помилок за цих ситуацій

припускаються і початківці, і досвідчені лікарі. Більше того,

«разом зі знаннями росте і сумнів». Цей вислів належить Гете,

авторові «Фауста», ерудиту-енциклопедисту, одному з вели-

ких розумів людства. В пам’яті досвідченого лікаря зберігаєть-

ся більше діагностичних альтернатив, він відчуває більше сум-

нівів, ніж молодий фахівець. Тому гадана легкість, з якою до-

свідчений хірург розв’язує діагностичні завдання і приймає

рішення, обманлива. За нею криється велике інтелектуальне й

емоційне напруження.

Ця лекція типова для курсу госпітальної хірургії. Далі наве-

дено приклади, що свідчать, які сумніви і вагання відчуває лі-

кар, розв’язуючи завдання диференційної діагностики гострих

хірургічних захворювань живота. До того ж основну увагу при-

ділено не хрестоматійним відмінностям, відомим з курсу фа-

культетської хірургії, а загальним ознакам клінічних картин

різноманітних захворювань, які обумовлюють їх подібність, ут-

руднюють діагностику і призводять до помилок.

Найчастіше на практиці ургентний хірург стикається з гост-

рим апендицитом. На перший погляд, немає нічого спільного

між класичною клінічною картиною гострого апендициту з ти-

повою клінікою проривної виразки. Проте, діагностичних поми-

лок припускаються в обох випадках.

358

Уявіть собі хворого, який надійшов зі скаргами на біль у жи-

воті, що розпочався гостро в епігастральній ділянці 3 год тому,

вгамувався і знову виник з новою силою у правій здухвинній

ділянці. Стан хворого задовільний. Температура тіла 37,3 °С.

Пульс 90 уд/хв, ритмічний. У правій здухвинній ділянці — різка

болісність при пальпації, жорсткий defence musculaire, позитив-

ний симптом Блюмберга — Щоткіна. Лейкоцитоз 10

/л. Ви-

значивши діагноз «гострий апендицит», хірург здійснив лапаро-

томію в правій здухвинній ділянці. Він виявив каламутну ріди-

ну з домішками жовчі та харчових клубків. Червоподібний від-

росток гіперемований не більше, ніж сліпа кишка і суміжні петлі

клубової кишки. Отже, передопераційний діагноз був помилко-

вим. Операційні знахідки патогномонічні для проривної вираз-

ки.

Якщо лапаротомію було виконано розтином Леннандера, то

допускається його продовження догори. При розтині за Мак-

Бурнеєм — Волковичем — Д’яконовим треба виконати верхню

серединну лапаротомію, яка забезпечить оптимальний доступ

до дванадцятипалої кишки та шлунка. Звичайно виявляють

точковий, діаметром не більше 3 мм проривний отвір, що спон-

танно прикрився частиною сальника або закупорився харчовим

клубком. Діагностична помилка має просте пояснення. Впер-

ше біль в епігастрії виник у момент прориву в зв’язку з потрап-

лянням до черевної порожнини вмісту шлунка та дванадцяти-

палої кишки. Потім прорив закупорився і біль вщух, а вміст,

що вилився, надійшов у здухвину і симулював ознаки гострого

апендициту. Якщо б хірург припустив можливість проривної

виразки, він шукав би фізикальні та рентгенологічні симптоми,

скупчення газу під діафрагмою. Однак тимпаніту над печінкою,

«серпа» або «півмісяця» газу під діафрагмою може не бути,

якщо через перфораційний отвір у черевну порожнину надій-

шла рідина, що не містила газу.

Можлива діаметрально протилежна помилка. Хворий надхо-

дить із гострим, «кинджальним» болем в животі, напруженням

м’язів та ознаками подразнення очеревини по всьому животу,

інколи навіть з перкуторними й рентгенологічними ознаками

скупчення газу під діафрагмою. Хірург екстрено оперує хворо-

го з підозрою на проривну виразку. В черевній порожнині вияв-

ляється фібринозно-гнійний ексудат, що має колібацилярний

запах, а шлунок і дванадцятипала кишка є інтактними. При

ревізії черевної порожнини визначають гангрену червоподібно-