Фогельсон Ю. Введение в страховое право

Подождите немного. Документ загружается.

Правила. При таком оформлении Правила не становятся

обязательными для страхователя, так как необходимо, чтобы был

удостоверен факт знакомства с Правилами при заключении

договора, а в этом случае такой уверенности нет.

Во-вторых

, бывает так, что Правила изложены не в одном

документе с договором, а приложены к нему. В этом случае закон

требует, чтобы факт вручения страхователю Правил при

заключении договора был удостоверен записью в дог

оворе. Т.е.

требуется, чтобы сам страхователь подтвердил, что Правила ему

етуем

вила, то

ав и

обязанностей третьих лиц, обязанности страхователя при

определенных условиях становятся обязанностями

выгодоприобретателя. Поэтому при наступлении этих условий,

Правила страхования обязательны для выгодоприобретателя ровно

в той степени, в которой они обязательны для страхователя с той

тих

Правил в глаза. Однако, такова судьба выгодоприобретателя.

вручены. Только в этом случае приложенные к договору Правила

становятся обязательными для страхователя. Мы очень сов

страхователям - если уж нет времени прочитать Пра

прочтите внимательно хотя бы текст договора. Может быть

упоминание о том, что Правила вам вручены заставит вас обратить

внимание на Правила и прочесть их. Именно на это, видимо, и

рассчитывал законодатель, когда вводил эту норму.

Как уже говорилось в четвертом параграфе при обсуждении пр

лишь разницей, что выгодоприобретатель в отличие от

страхователя может не знать об этом и никогда не видеть э

Глава 5. Медицинское и пенсионное страхование

ой

плата медицинских услуг ни

выплата пенсий не требовали использования страховых моделей и

той или иной степени являемся

участниками этих новых реалий жизни. По мнению автора этой

В этой главе рассмотрены два частных, но очень важных и всем

интересных вида страхования - медицинское и пенсионное. Я

расскажу здесь, как страхование со своей защитной функцией

помогает обществу в жестких условиях рынка решать две

важнейшие социальные задачи - обеспечение граждан медицинск

помощью и пенсионное обеспечение своих нетрудоспособных

членов.

В условиях плановой экономики ни о

нашему обществу все это, прямо скажем, не слишком знакомо. С

другой стороны, все мы в

книги и медицинское и пенсионное страхование должны быть

интересны практически всем.

- доступность

ования к

даром лечиться. Этот

Лечиться

§12. Медицинское страхование

1. Первая цель страховой медицины

медицинских услуг

А. Два основных принципа страх в приложении

медицинской помощи

а) Страховой интерес

Лечиться даром -

каламбур из времен так называемой

“бесплатной” медицины на самом деле

очень точно отражал понимание людьми

того факта, что бесплатной медицины не

бывает и что заболевания требуют от

человека дополнительных, не

предусмотренных семейным бюджетом,

расходов. Совершенно ясно, что с

возможными расходами на лечение связан

страховой интерес.

даром -

даром

лечиться

В бытность медицины “бесплатной” эти расходы все равно

существовали, но в большинстве своем, они были спрятаны, не

легализованы. Все, кто был хоть как-то обеспечен, заболев,

стремились попасть на консультацию к хорошему специалисту,

которому, не будем скрывать, часто платился гонорар, платили

то, чтобы попасть в нужну

за

ю больницу к хорошим врачам, а попав в

ло быть и речи о том, чтобы его

азреш

оле

ольн

нов

елит

нтер

рахо

нее доплачивали сестрам и нянечкам за более внимательное

обслуживание, так как без такой доплаты порой не было вообще

никакого обслуживания. Существовали и легальные платные

медицинские услуги, которые оказывали, так называемые,

хозрасчетные лечебные учреждения и некоторые анализы и

исследования можно было сделать только там. Большинство

читателей еще хорошо помнят эти времена. Интерес, связанный с

возможными расходами на лечение был скрытым, говорить о не

вслух было не принято. Не мог

официальноё страховать.

Примерно с 1987 г. платные медицинские услуги р

оказывать легально, и скоро не осталось ни одной б

оборудованной ведомственной поликлиники или б

которые не лечили бы больных на коммерческой ос

деньги. С этого момента и стало возможным опред

человека на лечение и выявить связанный с ними и

проявленным страховым интересом появились и ст

которые стали его страховать.

или

е или менее

ицы,

е, т.е. за

ь расходы

ес. Вместе с

вщики,

Иногда думают, что медицинское страхование

вляется личным, что страхуется интерес,

язанный не с имуществом, а с личностью

застрахованного лица. Однако - это ошибка. При

также существует и может быть

), который т

и х

При медицинском

страховании страхуется

интерес застрахованного

лица, связанный с

вредом торый

причи его

имуще

дополн

расход

св

медицинском страховании страхуется интере

застрахованного лица, связанный не с тем

вредом, который причиняет болезнь его личност

(этот интерес

застрахован а с вредом, причиняе

болезнь его муществу, требуя дополнительны

расходов. Этих расходов не было бы, если бы

человек не заболел.

, ко

няет болезнь

ству, требуя

ительных

ов

именно так толкует

страховой интерес при медицинском

рактер

Закон “О медицинском страховании граждан в

Российской Федерации”

страховании.

Однако, особенность медицинского

страхования по сравнению с другими видами

имущественного страхования в том, что

страховые выплаты не носят ха

возмещения уже причиненного вреда - они

предупреждают его причинение, так как

страховщик оплачивает расходы на лечение

вместо застрахованного.

застрахованног

особенность

медицинского

ия в том, что

выплаты не

характера

уже

ховщик

оплачивает расходы

на лечение вместо

страхован

страховые

носят

возмещения

причиненного вреда

так как стра

б) Случайность страхового события и цена страховой услуги

В первом параграфе при обсуждении финансовой основы

страхования,

мы уже говорили о том, что страхование возможно

только в том случае, если страховое событие носит случайный

дет в

заниматься.

инс

а сто ую

в ср ает

тики

оват й

ати

характер. Напомним смысл этой связи.

Если вред причиняется событием, которое может произойти, а

может и не произойти и если на случай подобного события

застраховать не кого-то одного, а многих то взносы каждого буду

значительно меньше, чем размер предполагаемого вреда и при

правильном расчете величины взноса страховщик не только бу

состоянии возместить фактически причиненный вред, но и

получить прибыль. Т.е. страхованием становится выгодн

Совершенно аналогичная ситуация в медиц

Например, одно посещение врача-терапевт

сумму. Известно сколько раз в год человек

врача-терапевта. Используя аппарат статис

рассчитать сколько человек нужно застрах

взнос взять с каждого, чтобы во-первых опл

ком страховании.

ит определенн

еднем посещ

, можно легко

ь и како годовой

ть все фактические

обращения этих людей к терапевтам, во-вт

каждого был существенно меньшим, чем р

посещение врача и в-третьих, чтобы получи

На первый взгляд, получается

несправедливо - те, кто не посещает или

мало посещает врачей оплачивают

расходы тех, кто врач

орых с

асхо

ть прибыль

ей посещает часто.

Это - очень распространенное

Уплачивая взносы по

медицинскому

страхованию, люди

оплачивают не свои

расходы на лечение и, тем

на

- они

по

чтобы взнос

ды на фактическое

заблуждение

оплачивают не свои расходы

на лечение и, тем более, не расходы на

лечение других людей - они оплачивают

услугу по защите своего интереса. Люди

платят не за лечение, а за страх - потому

эта услуга и называется страхованием.

Расходы на лечение они не несут, но они

платят за свою уверенность в том, что при

необходимости все расходы за них

оплатит страховщик.

более, не расходы

лечение других людей

оплачивают услугу

защите своего интереса

Из мира гарантированного получения весьма сомнительной по

качеству, но зато “бесплатной”, медици

нской помощи и теневой

платной медицины более высокого качества мы переходим в мир,

ботиться о собственной защите. И вот в этом мире

а) Программа медицинского страхования вместо страховой суммы

сть

лько раз еще можно позволить

себе сходить к врачу и сделать анализов.

полный неопределенностей, где сам человек и только он в

состоянии поза

неуверенности в завтрашнем дне, услуга, обеспечивающая

уверенность в одном из самых главных человеческих благ -

здоровье - естественно, должна пользоваться большим спросом. Ну

а все, что пользуется спросом имеет цену - имеет свою цену и

медицинское страхование. И очень важно то, что цена этой услуг

значительно меньше, чем те расходы, которые неожиданно из

возможности могут превратиться в реальность, если человек не

застраховался от такого превращения.

Б. Объем ответственности страховщика при медицинском

страховании

В восьмом параграфе уже говорилось о том, что одним из важных

принципов страхования является ограниченная ответственно

страховщика. Применительно к медицинскому страхованию это

означает, что возмещаться будут не все расходы на лечение, а в

пределах определенной суммы. Лучше, конечно было бы, если бы

расходы возмещались полностью - все же речь идет о лечении.

Можно ли считать полноценной такую защиту, когда приходится

лечиться, все время высчитывая ско

При обсуждении вопроса об ограниченной ответственности в

восьмом параграфе мы также уже было объяснено, что страхование

с неограниченной ответственностью возможно. С помощью

математически

х методов статистики можно рассчитать тариф и

установить плату за страхование такую, чтобы страховщику было

о ед

ть на

ак

я о и

сть страхователю выбрать лечени ану.

Это сделано с помощью, так называемых, прогр кого

ннос

с н

иком

независимо от того, на какую сумму они

никой,

кроме стоматологии. Третья программа -

услуги оп ел п н

определенно

Ответственность

страховщика в

медицинском

страховании

ограничивается

не определенной

суммой, а

выгодно взять на себя бязательство возмещать

независимо от его величины. Этого не делают

предоставить страхователям выбор - страхова

которую он может себе позволить.

В медицинском страховании нашли способ, к

проблемы сразу - и страховать без ограничени

дать возможно

причиненный вр

отому, что хотят

на ту сумму,

решить обе эти

суммы расход в

е себе по карм

амм медицинс

страхования.

Ответстве ть страховщика в

медицинском трахова ии ограничивается

не определенной суммой, а определенной

программой медицинского страхования, т.е.

перечне тех видов расходов на лечение,

которые будут оплачиваться страховщ

произведены

Одна программа страхования может

включать в себя, например, все услуги,

которые оказывает определенная

поликлиника. Другая программа - все

услуги, оказываемые этой поликли

определенной

программой

медицинского

страхования

ред енной оликли ики и

й больницы. И так далее.

Страховая п ом

случае, от вы

перечня усл ом,

выбирая про

поликлиник у рамк

данной прог р т аться

полностью,

говор

риятие

ру

течение

умма.

ивно

лгода

Включение

страховой

суммы в

договор

медицинского

страхования

противоречит

закону

ремия будет зависеть от программы, т.е. в данн

бранной поликлиники, больницы и т.д. и от того

уг. который должен оказываться. Таким образ

грамму страхования человек может выбрать

у, больниц , санаторий себе по карману. Но в

раммы все асходы на лечение буду оплачив

независимо от их суммы.

На практике многие страховые компании

включают страховую сумму в до

ах

медицинского страхования, но это незаконно

Известен такой пример. Предп

застраховало своих работников по догово

добровольного медицинского страхования дл

лечения в определенной поликлинике в

года. В договоре была указана страховая с

Работники предприятия довольно интенс

посещали поликлинику и через по

накопилась соответствующая сумма расходов

Страховщик уведомил предприятие о том, что вс

свои обязательства он выполнил и больш

оплачивать счета поликлиники не намерен.

Предприятие посоветовалось

с юристом и

сообщило в поликлинику, чтобы в дальнейшем

страхователя.

с я спечен

м м иц ски прогр

ом ре

х пред

ими услугами

ания,

може

чет собственных

, если раньше люди были

любая

а,

счета за посещение работников направлялись не

страховщику, а самому предприятию.

Предприятие оплачивало их и направляло

соответствующие требования о возмещении

страховщику до тех пор, пока не истек год.

Затем, предприятие обратилось в суд и

предъявило страховщику иск на всю ту сумму.

которую оно оплатило плюс 1% за каждый день

просрочки выплаты возмещения. Суды всех

инстанций встали в этом случае на сторону

Фактиче ки сегодн любой гражданин России обе

необходимы инимумом мед ин х услуг по

обязательного медицинского страхования, о котор

ниже. Многие, работающие на достаточно богаты

обеспечены также и дополнительными медицинск

программам добровольного медицинского страхов

оплачивает предприятие. Кроме того, человек сам

полис добровольного медицинского страхования практически

любую поликлинику и больницу, оплатив его за

средств.

Иными словами

амме

чь немного

приятиях

по

которые

т получить

“намертво” прикреплены к районным

поликлиникам и больницам, то теперь у них

появился выбор. И любая поликлиника или

больница, в которой лечится человек, может

выдать теперь ему больничный лист, а не только

районная, как это было раньше. Это положение

совершено четко закреплено в последнем абзаце

статьи 20 Закона “О медицинском страховании

граждан в РФ” и о нем следует помнить всем

застрахованным.

поликлиник

а не только

районная,

может

выдать

больничный

лист

Таким образом реализуется первая основная цель страховой

медицины - доступность любому человеку любой медицинской

услуги. Сейчас не нужно специально “искать выход” на врача, у

которого хочешь проконсультироваться. Если в районной

поликлинике нет нужного прибора для обследования, не нужно

бегать по медицинским начальникам с просьбой разрешить

обследоваться в другом месте. Все эти вопросы решает за нас

страховая компания, которая заинтересована в нас, так как чем

олучения необходимой медицинской помощи имеется только одно

е было практически

невозможно своевременно получить квалифицированную помощь,

больше у нее клиентов, тем больше ее прибыль. Сегодня дл

ограничение - деньги. Однако и раньш

не имея денег. Так что с этой точки зрения мало что изменилось, но

с легализацией платной медицины и с появлением в связи с этим

раховой медицины у людей появился реальный выбор.

ст

Глава 5. Медицинское и пенсионное страхование

§12. Медицинское страхование

цины - повышение

качества медицинского обслуживания

ичие -

ий

иобретатель) получает возмещение

аховщика, то в

это не так. Ни

овщик же, который в

медицинском страховании носит специальное

я орг

Ни страхователь, ни

выгодоприобретатель

(он же

застрахованное лицо)

не

они

медицинскую

от

ед

2. Вторая цель страховой меди

А. Схема взаимоотношений участников медиц

страхования

а) Особенности состава участников медицинского ст

Специфика отношений в медицинском страховани

на составе участников этих отношений. Наиболее

в состав основных участников медицинских страх

включается медицинское учреждение.

Если в других видах страхования страхователь

(выгодопр

нского

ахования

и сказывается и

важное отл

овых отношен

непосредственно от стр

медицинском страховании

страхователь ни выгодоприобретатель (он же

застрахованное лицо) никакого возмещения не

получают - они получают медицинскую помощь

от медучреждения. Страх

никакого

возмещения

получают -

получают

название - страховая медицинска анизация -

оплачивает медицинскому учреждению его

услуги.

помощь

м учреждения

б) Медицински чреждения

Медицинские учреждения в системе медицинского

подлежат лицензированию и аккредитации. Доволь

понять в чем различие этих форм государственного

тем не менее, попробуем.

Аккредитация - это определение

профессионального уровня со тветствия

профессиональным ста

е у

ст

но сложно

контроля, но

, о

ндартам, т.е. вопрос сугубо

профессиональный. Аккредитованные

Аккредитация- это

определение

профессионального

рахования

медицински вать

больничные

медицинско

необходимо

Оказание

лицензируем

е учреждения могут выда

листы, но для участия в программах

го страхования аккредитация

е, но не достаточное условие.

медицинских услуг относится к

ым видам деятельности

, т.е.

нное, но не имеющее лицензии

е учреждение не может оказыва

е услуги.

ур

соот

про

аккредитова

медицинско ть

медицински

овня,

ветствия

фессиональным

тандартам

Довольно много новых медицинских

консультативных организаций были со

профессионалами, которым надоело работать в

государственных медицинских учреждениях

(тем более, что там платят очень не

Сложившись, они покупали прекрасную

дорогостоящую аппаратуру, арендовал

то помещение и начинали оказывать ус

зданы

много).

и какое-

луги.

Однако, очень быстро выяснялось, что

а е

д р .

уч ден ли б

но н

их услуг, в том числе и по

программам медицинского страхования.

.Как

аккредитованы, не имеют права на участие,

мм

Лицензирование -

это выдача

разрешения на

ие

ских

луг, в том числе

и по программам

медицинского

трахова

профессионально высоко подготовленные

медики не имеют элементарных навыков

хозяйствования, упр вления. Оказани же

медицинской помощи - это не только

профессиональная подг товка, но и надлежащее

помещение, ведение регистрации и учета и тому

подобные “мелочи”, до которых у

профессионалов не оходят уки Такие

реж ия вполне мог ы пройти

аккредитацию, е лицензирование.

Лицензирование - это выдача разрешения на

оказание медицинск

правило, аккредитация и лицензирование

взаимосвязаны. Однако, есть довольно много

медицинских учреждений, которые, будучи

оказан

медицин

ус

например, в програ ах обязательного

страхования. Иными словами, наличие

сертификата об аккредитации не означает

автоматически и наличие лицензии на участие в

данной программе.

с ния

Как мы видим, и сертификат об аккредитации и лицензия

необходимы, чтобы медицинское учреждение имело право

участвовать в программах медицинского страхования

котором не участвует медицинское учреждение не

е,

ром не

аствует

нское

дение

Итак, аккредитованное и лицензированное

медицинское учреждение - обязательный участник

отношений по медицинскому страхованию. Это

определено в статье 2 Закона “О медицинском

страховании граждан в РФ”. Страхование, в

Страховани

в кото

уч

медици

учреж

может считаться медицинским.

не может

считаться

медицинским

При страховании отъезжающих за границу некоторые страховщики

оформляют вершенно

неверно. Дел ой вид

страхования с

медицински с

зарубежным м

учреждение ской фирмой,

которая сам щи, но обеспечивает

ее оказание. ий по этому виду

страхования не участвует медицинское учреждение, как того

инском страховании...”, т.е. такой вид

выгодоприобретателями, так как именно те, кто застрахован и

получают ме ложение

застрахован отличается

от положени других

видах страхо с о

возвратност рафе при

обсуждении бретателя было

отмечено, чт ахователя, не

имеет права ого взноса.

В медицинск я норма статьи

6 Закона “О танавливает такое

право для за в договоре

страхования едусмотрена.

его, как медицинское страхование. Это со

о в том, что страховщики, ведущие так

не связаны договорными отношениями

ми учреждениями - ни с отечественными, ни

и. Они заключают договор не с медицински

м, а со специализированной посредниче

а не оказывает медицинской помо

Таким образом, в рамках отношен

требует Закон “О медиц

страхования нельзя считать медицинским. Его можно вести только

как личное страхование от несчастных случаев и болезней.

Тем, кто покупает подобные полисы следует

обратить на это особое внимание, так как в

определенных случаях они могут вдруг

оказаться перед фактом недействительности

таких полисов. Правда, в практике такие случаи

пока не отражены, но это не означает во-

первых, что их нет, а во-вторых, что они не

могут появиться в ситуациях, самых

неподходящих для владельца полиса.

в) Застрахованные лица

Застрахованные лица в медицинском страховании всегда являютс

дицинскую помощь. В основном по

ных в медицинском страховании мало чем

я застрахованных выгодоприобретателей в

вания, но важным отличием является вопро

и части страхового взноса. В четвертом параг

прав и обязанностей выгодоприо

о выгодоприобретатель, в отличие от стр

на получение части возвращаемого страхов

ом страховании это не так. Специальна

медицинском страховании...” ус

страхованного гражданина, если

возможность возврата части взноса пр

Обычно, страховщики используют эту

возможность для привлечения клиентов. В

договор записывается обязательство

страховщика вернуть застрахованному ту часть

внесенного взноса, которая фактически н

израсходована на оплату медицинских услуг. По

е будет

завершении договора производятся

на отдыхе - человек может оказаться без

будет полиса. Поликлиники и

из бюджета, а из

онды

лько

Пациенты обращаются в медицинское учреждение, предъявляют в

ское

т обычного

рон при его

п говора.

ак ании...” закр

договора. Д

есующихся

ва РФ № 41 от

соответствующие расчеты и застрахованным

выплачиваются оставшиеся суммы. Если взнос

платило предприятие, на котором работает

застрахованный, то при получении

застрахованным этих денег из них

удерживаются налоги и сборы во

внебюджетные фонды, так как эти деньги

являются денежным доходом, полученным

застрахованным. Деньги, которые фактически

оплачены за медицинские услуги также, если

вдуматься, являются доходом застрахованных,

однако в отношении этих денег законом

установлено освобождение от налогов и сборов.

Застрахованные (а таковыми являются все граждане России) имеют

право на получение гарантированного минимума медицинской

помощи по системе обязательного медицинского страхования на

всей территории России. Для получения этого гарантированного

минимума гражданин должен всегда иметь при себе полис

обязательного медицинского страхования. Об этом новом атрибут

нашей жизни следует всегда помнить. Заболев вдалеке от дома - в

командировке или

медицинской помощи, если у него не

больницы теперь получают деньги не

специализированных фондов, о которых речь пойдет ниже. Ф

же выдают деньги медицинским учреждениям не огульно, ско

затребовано, а столько, сколько необходимо для лечения больных

этом учреждении свой полис и подтверждают, как правило, своей

подписью, что они действительно получали медицинскую помощь

в этом учреждении. Не имея полиса больного, медицин

учреждение не сможет предъявить счет фонду, т.е. будет лечить

человека себе в убыток, а у них и так с деньгами дело обстоит не

слишком хорошо

г) Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования отличается о

страхового договора, как по степени свободы сто

заключении, так и о существенным условиям до

Прежде всего, З оном “О медицинском страхов

ограничение свободы сторон при выборе формы

медицинского страхования (как добровольного, так

обязательного) имеет типовую форму. Для интер

форма утверждена Постановлением Правительс

23.01.92.

еплено

оговор

- эта

Кроме того, предмет договора медицинского

в договор