Фогельсон Ю. Введение в страховое право
Подождите немного. Документ загружается.
Глава 5. Медицинское и пенсионное
страхование.
§12. Медицинское страхование.
1. Первая цель страховой медицины - доступность
медицинских услуг.
А. Два основных принципа страхования
в приложении к медицинской помощи.
а) Страховой интерес.
б) Случайность страхового события и цена
страховой услуги.
Б. Объем ответственности
страховщика при медицинском
страховании.
а) Программа медицинского страхования вместо
страховой суммы.
2. Вторая цель страховой медицины - повышение
качества медицинского обслуживания
А. Схема взаимоотношений участников
медицинского страхования.
а) Особенности состава участников
медицинского страхования.
б) Медицинские учреждения.
в) Застрахованные лица.
г) Договор медицинского страхования.
д) Договор с медучреждением. Контроль
качества медицинской помощи.
Б. Повышение качества медицинской
помощи за счет средств страховых
резервов.
а) Страховые резервы страховой медицинской
организации.
б) Использование средств резерва
предупредительных мероприятий.
3. Обязательное медицинское страхование.
А. Общее понятие об обязательном
медицинском страховании.
а) Общественная роль ОМС
б) Механизм ОМС.
Б. Фонды ОМС
а) Проблемы, возникающие при переходе к
страховой медицине.
б) Роль фондов ОМС.
в) Задачи и функции фондов ОМС.
г) Резюме.
§13. Пенсионное страхование.
1. Пенсионное страхование - это накопление денег и
управление ими.
А. Пенсии - вид накопительного
страхования
а) Пенсионные схемы.
б) Принципы, на которых основан пенсионный
бизнес.
Б. Управление пенсионными деньгами.
а) Отделение функции накопления от функции
управления деньгами.
б) Государственный контроль за управлением
пенсионными деньгами.
2. Пенсионные фонды.
А. Негосударственные пенсионные
фонды (НПФ).
а) НПФ - некоммерческая организация.
б) Взаимоотношения НПФ с клиентами.
в) Надежность компании, управляющей
активами НПФ.
г) Взаимоотношения компании с НПФ
д) Контроль за деятельностью НПФ и
управляющих компаний.
Б. Государственный пенсионный фонд
(ПФР).
а) Правовое положение ПФР.
б) Платежи работодателей и работников в ПФР.
3. Реформа пенсионного обеспечения.
А. От назначения пенсий к пенсионному
страхованию.
а) Необходимость реформы.
б) Содержание реформы.
Б. Именные пенсионные счета в
системе государственных пенсий.
В. Переход, запланированный
Правительством.
Глава 1. ЧТО ТАКОЕ СТРАХОВАНИЕ
§ 1. Основные понятия страхования
1. Страховой интерес и страховая защита
А. Интересы и их защита.
У человека великое множество разнообразных интересов и именно они
являются движущей силой всех намерений и поступков людей. Когда,
казалось бы, уже все интересы угасли, все равно остается интерес к жизни, а
уж когда исчезает и он человек прекращает свое существование.
Наличие интересов необходимо для возникновения мотива деятельности, но
одного только внутреннего побуждения, каким является интерес, еще
недостаточно. Мотив деятельности возникает тогда, когда различного рода
внешние факторы - поведение других людей или природные явления -
препятствуют реализации вашего интереса и тем самым вызывают
потребность в действиях по их преодолению или, если преодолеть не
удается, то в действиях по защите от противодействия.
Из всех существующих форм защиты интересов от неблагоприятного
воздействия внешних факторов в этой книге рассматривается одна -
компенсация нереализованного или нарушенного интереса путем уплаты
определенной денежной суммы. Естественно, в жизни существует много
такого, что невозможно компенсировать деньгами. Однако, оказывается,
что все-таки, для огромного множества интересов такая защита действенна,
пусть не полностью, но хотя бы в какой-то мере.
Ясно, например, что жизнь бесценна и смерть близкого
человека невозможно полностью компенсировать ничем,
не говоря уже о деньгах. Однако, со смертью человека у
его родных возникает масса проблем, решение которых
значительно облегчится, если при жизни он накопил
определенную сумму денег, которые родные получат
после его смерти. Таким образом, нарушение одного из
ведущих интересов человека - интереса к жизни - может
быть хотя бы частично компенсировано выплатой
денежной суммы
.
Понятно, что такого рода рассуждения применимы практически к любому
интересу - ведь любые неприятности легче перенести, если наряду с ними
случается и что-то приятное, например, получение денежной суммы. На
этом и построено страхование, поскольку оно как раз и является формой
защиты интересов людей и организаций от воздействия внешних факторов
путем выплаты определенной денежной суммы.
Защита интересов путем денежных выплат - вот основная функция, которую
выполняет в обществе страхование.
Б. Страховой интерес.
а) Страхование без страхового интереса невозможно.
При любом страховании у страхователя, т.е. у того, кто страхует свой
интерес всегда имеется, кроме того, интерес в получении предусмотренной
договором страхования денежной суммы. Но не этот интерес страхуется, не
он является объектом страхования. Одного только интереса в получении
денежной суммы при наступлении определенного события недостаточно
для возникновения страховых отношений.
Два болельщика заключили такое соглашение - один
делает ставку 100 тыс. рублей на команду “Динамо”,
другой - 900 тыс. рублей на команду “Спартак” и тот, чья
команда выиграет получает 1 млн. рублей. Здесь, как и в
страховании есть выплата денежной суммы при
наступлении случайного события, есть предварительный
сбор платежей - этот атрибут, как мы увидим дальше,
также необходим и в страховании - однако при
проигрыше или выигрыше команд ни одному из
болельщиков не будет причинен вред, кроме, собственно,
уплаченного взноса и поэтому у них отсутствует иной
интерес, кроме интереса в получении предусмотренной
соглашением денежной суммы. Здесь нет страхового
интереса и это не страхование, а пари.
Полностью аналогичная ситуация на ипподроме, когда
букмекер принимает ставки на ту или иную лошадь и
затем тот кто правильно угадал и поставил на лошадь,
которая пришла первой получает значительно большую
сумму, чем он заплатил. Это также форма пари -
тотализатор.
Несколько отличается ситуация при игре в карты или
кости, но и там нет иного интереса, кроме интереса в
получении оговоренной денежной суммы. И здесь нет
страхового интереса, т.е. это не страхование, а игра.
Когда мы говорим “страхование жизни”, то подразумеваем страхование
интереса к жизни, когда говорим - “страхование имущества”,
подразумеваем страхование интереса в сохранении этого имущества.
Без
страхового интереса нет и не может быть страхования - этот главный
принцип страхования следует знать всем, кто так или иначе участвует в
страховых отношениях.
Этот принцип в явной форме впервые был сформулирован в
конце XVIII века в Англии.
В этот период в Англии получили широкое распространение
страховые пари
Без страхового
интереса нет и не
может быть
страхования
Вот что пишет London Chronicle в 1768 г. “...быстрое
развитие недозволенных пари в кофейнях Лондона
является сильным и очень печальным показателем
вырождения”. А вот текст из Public Advertiser за 1771 г.
“Мы имеем удовольствие сообщить публике из самого
достоверного источника, что распространяемые слухи о
том, что принцесса Уэльская очень больна и ее жизнь
находится в большой опасности, совершенно ложны.
Такие слухи распространяются, чтобы вызвать
постыдную игру на страховании жизни.”
Участившиеся случаи, подобные этому вызвали к жизни акт английского
Парламента, известный под названием Gambling Act, запретивший
страхование жизни или страхование на случай других событий, в которых
страхователь не имеет интереса.
б) Определение страхового интереса.
Что же такое страховой интерес, без которого страхование невозможно, как
его определить? Первыми занялись теоретическими изысканиями в этой
области в Англии. Поэтому классическим считается понятие страхового
интереса сформулированное английским судьей Лоуренсом в деле “Lucena
versus Craufurd” в 1806 г. Оно звучит так: “Тот человек может считаться
заинтересованным в чем-либо, которому обстоятельства, сопутствующие
предмету его интереса могут создать преимущества или нанести вред... и
для которого важно, чтобы состояние предмета его интереса, как с
точки зрения сохранности так и с точки зрения других его качеств,
оставалось неизменным. Интерес не обязательно предполагает какие-то
права на предмет интереса или на его часть и также не обязательно,
чтобы имелось нечто, что могло бы быть физически утрачено, но
необходимо наличие таких связей с предметом страхования, чтобы в
результате воздействия опасности, от которой страхование
производится, застрахованному лицу был причинен вред; и если человек
находится в подобных обстоятельствах по отношению к определенным
вещам, подверженным некоторым рискам или опасностям либо, при
наличии тех же рисков и опасностей, в определенной степени уверен в
получении каких-то преимуществ или выгоды, можно сказать, что он
заинтересован в сохранении данных вещей или преимуществ. Быть
заинтересованным в сохранении чего-либо означает находиться в таких
обстоятельствах по отношению к этому, чтобы получать выгоду от его
существования и вред от разрушения. Собственность на что-либо и
вызываемый этим интерес могут сильно различаться; мерой для первой в
основном служит цена, но интерес не исчерпывается ценой, а состоит в
выгоде или преимуществах, вызываемых предметом интереса или
зависящих от его существования.“ [Перевод автора из книги E.R.H. Ivamy “General
Principles of Insurance Law” - London, 1975, p.18.
]
В этом сложном высказывании представлена классическая
и разделяемая всеми точка зрения - страховой интерес
существует, если обстоятельства, связанные с предметом
интереса могут причинить вред заинтересованному лицу, в
том числе и лишить его каких-то выгод. Страхование же -
как раз и есть защита на случай причинения такого вреда.
При отсутствии страхового интереса отсутствует
возможность причинения вреда и соответствующая защита
теряет смысл.
Англичане полагают также, что раз компенсация
производится в денежной форме, то и страховой интерес
обязательно должен иметь материальный, имущественный
Страховой интерес
существует, если
обстоятельства,
связанные с предметом
интереса, могут
причинить вред
заинтересованному
лицу, в том числе и
лишить его каких-то
выгод.
характер.
Считают, например, что сын, на иждивении которого
находится нищий отец, не имеет достаточного интереса
для того чтобы застраховать жизнь отца, так как со
смертью отца никакого имущественного вреда сыну не
будет причинено. Однако сын, сам находящийся на
иждивении отца может застраховать жизнь отца, так как с
его смертью он лишится источника существования.
Однако, и у нас в стране и во многих других европейских странах подход к
страхованию носит менее прагматический характер. Считается, что смерть
близкого человека в любом случае наносит вред, независимо от его
материального положения, и этот вред хотя бы частично может быть
компенсирован уплатой определенной денежной суммы. Поэтому правило
об обязательном имущественном характере страхового интереса у нас не
применяется. Интерес в сохранении жизни близкого человека у нас может
быть застрахован во всяком случае, независимо от материальных
взаимоотношений с ним.
Страховой интерес, как мы видим, не обязательно должен быть основан на
каких-то правах заинтересованного лица по отношению к предмету
интереса.
Лицо, которому переданы товары на ответственное
хранение не имеет на эти товары никаких прав, но имеет
интерес в их сохранении, так как несохранность товаров
причинит вред не только самим товарам, но и имуществу
этого лица.
Аналогичный интерес имеет транспортная организация,
перевозящая грузы.
Для наличия страхового интереса вовсе не обязательно, чтобы в результате
страхового случая заинтересованное лицо что-то утратило.
Если кто-либо своими действиями причинит вред
другому, то причинивший вред ничего не утрачивает, но
у него возникает обязанность возместить потерпевшему
причиненный вред и его имущество оказывается
обремененным (в определенной степени связанным) этой
обязанностью. Возникновение этой обязанности
называют ответственностью. Если бы ответственности не
возникло, то и имущество ответственного лица было бы
свободно от обременений. Следовательно, отсутствие
ответственности создает преимущества, а ее
возникновение причиняет вред и лицо, на которого
ответственность потенциально может быть возложена,
заинтересовано в том, чтобы ответственность не
возникала. Поэтому ответственность можно застраховать,
несмотря на то, что при возникновении ответственности
имущество заинтересованного лица не уменьшается.
Аналогичная ситуация со страхованием возможных
убытков от недобросовестности партнеров, например, со
страхованием невозврата долга. При невозврате долга
кредитор ничего не утрачивает - он утратил свое
имущество не в результате страхового случая, а по
собственной воле до того, как страховой случай
произошел. При страховом случае кредитор не
утрачивает, а не получает то, что должен был получить и
его интерес не в сохранении имущества, а в возмещении
неполученных доходов.
Страховой интерес должен существовать в момент заключения договора
страхования, но потом он может и исчезнуть и в этом случае страхование
прекращается, однако, поскольку в течение времени существования
интереса защита предоставлялась, то она должна быть оплачена. Поэтому
при прекращении договора страхования из-за прекращения существования
страхового интереса часть полученного взноса страховщик оставляет себе.
Банк выдал кредит сроком на год и через месяц после
этого заключил договор страхования на случай его
невозврата в установленный срок. Срок действия
договора страхования также один год. В соответствии с
условиями кредитного договора должник имел право
возвратить кредит досрочно и он воспользовался этим
правом, возвратив кредит на два месяца раньше срока, т.е.
на три месяца раньше срока окончания действия договора
страхования. Договор страхования прекращает свое
действие в момент возврата кредита, так как страховать
уже нечего, а банк имеет право получить от страховщика
обратно 25% уплаченного взноса, так как страховая
защита была предоставлена банку в течение девяти
месяцев, т.е. страховщик оказал банку три четверти от
заказанных услуг и поэтому имеет право на 75%
полученного вознаграждения.
в) Интересы, страхование которых запрещено.
Не все, в чем человек заинтересован, он может застраховать. Существуют
интересы, страхование которых прямо запрещено. Таких интересов три
типа:
1) противоправные интересы;
2) убытки от участия в играх, лотереях и пари;
3) расходы, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения
заложников.
Здесь нужно прокомментировать лишь понятие “противоправные
интересы”, так как иногда для того, чтобы отличить их от законных
интересов требуется навык.
Из-за пробелов и противоречий в отечественном
налоговом законодательстве иногда просто невозможно
принять однозначное решение по уплате либо неуплате
каких-то налогов. Принимать решение, тем не менее,
приходится и такое решение всегда связано с риском.
Конечно, налогоплательщик заинтересован в том, чтобы к
нему не были применены налоговые санкции и этот
интерес налогоплательщика может быть застрахован.
Другое дело, если налогоплательщик сознательно
уклонился от уплаты налога и теперь имеет очень
большой интерес в том, чтобы это нарушение не было
обнаружено. Как и в первом случае, речь идет об
интересе, связанном с применением налоговых санкций,
но в первом случае интерес вполне законный, так как он
порожден объективными обстоятельствами - качеством
законодательства, а во втором - противоправный, так как
возник в результате противоправных действий и поэтому
не может быть застрахован.
Еще один характерный пример. Ст. 241 УК РФ запрещает
содержание публичных домов, тем не менее нелегально
они существуют. Более того, некоторые их владельцы
следят за здоровьем женщин, а в отдельных случаях и
страхуют их на случай заболевания. Вот это типичный
пример страхования противоправного интереса,
связанного с личностью, которое прямо запрещено
законом. Однако страхование является противоправным
только, когда страхователем является владелец заведения,
а если страхователем выступит сама женщина - ее
интерес в сохранении своего здоровья в данном случае
вполне правомерен, поскольку проституция, как таковая,
не запрещена законом. Закон запрещает лишь содержание
подобных заведений, поэтому противоправным является
только интерес его владельца.
В этом параграфе, кроме интереса, читатели познакомятся еще с тремя
элементами страховых отношений, без которых эти отношения не могут
существовать:
1) страховые события;
2) страховая премия;
3) страховые резервы.
Но страховой интерес - главная, базовая составляющая этих отношений, так
как именно наличие интереса придает им защитный, страховочный характер
- в отсутствии интереса нечего было бы защищать.
2. Страховые события и страховые резервы.
А. Событие, на случай которого производится страхование.
а) Значение случайности в страховании.
Как мы видели из определения страхового интереса, данного судьей
Лоуренсом, само наличие интереса предполагает существование связанных
с этим интересом событий, которые могут причинить вред
заинтересованному лицу. Отсутствие таких событий одновременно означает
и отсутствие интереса. Ведь интерес состоит в избежании вреда, но если
ничего не причиняет вред - в чем тогда может заключаться интерес ? Вот
это событие, которое еще не наступило, но результатом наступления
которого может быть причинение вреда и на случай наступления которого
производится страхование мы будем называть “страховое событие”.
Наступившее страховое событие мы будем называть “страховой случай”.
Важнейшим условием реализации защитной функции страхования
я
вляется вероятностный, случайный характер страхового события.
Почему случайность и вероятностный характер важны и даже
необходимы для страхования? Предположим, что страховое событие не
я
вляется случайным, т.е. при заключении договора страхования точно
известно, что оно произойдет и вред будет причинен.
Это означает, что страховщик обязательно должен будет выплатить
компенсацию. Но из каких средств он будет ее производить, да и зачем
ему принимать на себя такую обязанность - ничего кроме убытков его
здесь не может ожидать. Выплата компенсаций при наступлении
неслучайных событий имеет иное название - благотворительность.
Важнейшим
условием
страхования
является
случайность
страхового
события
Другое дело, если событие может произойти, а может и не произойти. В
этом случае можно подсчитать вероятность того, что оно произойдет и
застраховать на случай такого события не одно лицо, а несколько и плату с
каждого рассчитать такую, чтобы в среднем не остаться в убытке, а
получить прибыль.
О том, как производятся эти расчеты и как страховщики следят за тем,
чтобы не “прогореть”, т.е. за своей финансовой устойчивостью, мы будем
подробно говорить в третьей главе. Здесь же мы подчеркиваем
необходимость случайности для того, чтобы реализация функции страховой
защиты приносила прибыль и страхованием было бы выгодно заниматься.
Благотворительность не может носить массовый характер, а потребность в
страховой защите есть практически у всех.
б) Для кого страховое событие должно быть случайным.
Есть один важный, почти философский вопрос, который следует обсудить в
связи со случайным характером страховых событий. Это вопрос о самом
понятии “случайное”.
Большинство читателей, наверное, согласятся, что
падение монеты “орлом” или “решкой” - событие
случайное. Однако, представим себе человека, который
тщательнейшим образом измерил все характеристики
конкретной монеты, множество раз подбрасывал ее,
снимал процесс ее падения на видеопленку и изучал его в
замедленном темпе. Предположим, этот человек посвятил
год своей жизни тому, чтобы описать все нюансы
движения данной конкретной монеты при ее падении.
Вряд ли мы станем отрицать, что этот человек, вполне
возможно, и сможет предсказать какой стороной упадет
эта конкретная монета при этом конкретном
подбрасывании.
Этот пример приведен, чтобы показать субъективный характер нашего
представления о случайном. Вопрос о случайности или неслучайности - это
вопрос об информированности. Кто больше информирован о предстоящем
событии, для того исход данного события менее случаен. Но тогда можно
ли вообще говорить о случайности, как об объективной характеристике
события? Как ни странно, можно. Дело в том, что очень часто относительно
некоторых событий в данной конкретной ситуации бывает невозможно
собрать достаточно информации, чтобы исход события перестал
представляться случайным, а стал предсказуемым.
Возможно ли предсказать, что в течение данного года
владелец автомашины попадет в аварию, причем так, что
на него будет возложена ответственность за вред,
причиненный этой аварией? Принципиально в этом нет
ничего невозможного, если хорошо изучить водителя,
автомашину, маршруты, по которым он ездит, собрать и
обработать данные о других машинах, которые обычно
ездят по тем же маршрутам и т.д. Т.е. для того, чтобы
такое событие стало предсказуемым нужно собрать и
обработать огромное количество информации, что,
конечно, никто не станет делать. Ведь это очень долго и
дорого, и трудно представить себе цель, ради которой
стоило бы пойти на такие расходы.
В такой ситуации говорят об объективно случайном характере события,
имея при этом в виду, что нет ни одного достаточно информированного
человека, которому исход события был бы заранее известен, а усилия,
необходимые для того, чтобы узнать этот исход не соответствуют цели,
ради которой эта информация будет собрана и поэтому никто не будет ее
собирать. Иными словами, событие можно считать объективно случайным,
если все, кто так или иначе интересуется его исходом, одинаково плохо
информированы о нем и не предпринимают усилий для лучшей
информированности.
Тем не менее, очевидно, что хотя существуют и объективно случайные
события, большая информированность позволяет лучше предсказывать
наступление того или иного события.
В примере с автомобильной аварией, если знать, что
владелец машины любит выпить, часто садится за руль
“под градусом” и из-за этого попадает в аварии, можно
без особых затрат предсказать высокую вероятность
наступления его ответственности за причинение вреда в
течение года. Поэтому члены семьи владельца машины
будут значительно лучше информированы относительно
возможного наступления его ответственности за
причинение вреда, чем другие лица.
Еще лучший пример представляет событие, состоящее в
невозврате кредита. Его исход может выглядеть
случайным для всех, кроме того, кто взял кредит, но при
этом и не собирался его возвращать. Об этом своем
намерении он, конечно, никого не информировал, но для
него самого исход события совершенно не случаен, а
напротив, полностью предсказуем.
Интересная ситуация сложилась со страхованием
невозврата банковских кредитов, которое было весьма
распространено в 1994, 1995 г.г. Иногда страхователями
выступали сами банки, т.е. они страховали свой интерес,
связанный с возможным неполучением дохода, но в
большинстве случаев страхователями были заемщики,
которые страховали свою ответственность перед банками.
Когда кредит не возвращался и страховщики под разными
предлогами отказывали в выплатах, банки - наиболее
заинтересованные в данном случае лица - обращались в
арбитражный суд. Если страхователем выступал сам банк,
у судов не было сомнений относительно одинаково
плохой информированности, как страховщика, так и
страхователя - банка, о возможности наступления
страхового события. Но, если страхователем выступал
заемщик, арбитражный суд в каждом конкретном случае
пытался по поведению заемщика сделать вывод о том, не
был ли невозврат кредита заранее задуманной акцией и
являлось ли страховое событие для страхователя
действительно случайным. Очень часто выявлялось
умышленно недобросовестное поведение заемщика и
страховщик освобождался от выплаты страхового
возмещения. Возврат кредита суд возлагал на самого
заемщика.
Теперь понятен ответ на вопрос - что имеется в виду, когда говорят о
вероятности и случайности, как о необходимом признаке страхового
события? Все участники страховых отношений должны быть одинаково
плохо информированы относительно события, на случай наступления
которого производится страхование.
Тем не менее ясно, что лицо, страхующее свой интерес на случай
наступления определенного события в большей степени информировано о
нем в данной конкретной ситуации, чем страховщик, страховщик же в