Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

беконазе и др.), флунизолид (ингакорт, кеналог и др.), будезонид (пуль-

микорт, гаракорт и др.); триамцинолон (беклокорт, триакорт, азма-

корт и др.), флютиказона пропионат (фликсотид и др.).

Кромогликаты натрия (интал, ломудал, кромолин, кромоген, хай-

кром и

др.).

Недокромил натрия (тайлед). При ингаляционном введении в

4—

10 раз превосходит кромогликаты натрия по способности предотвра-

щать бронхоспазм.

Бронхолитические средства.

Бета2-адреномиметики

ингаляционные короткого действия.

Орципреналина сульфат (алупент, астмопент и др.), гексопреналин

(гипрадол). Длительность действия препарата

3—5

ч.

Сальбутамол (альбутерол, вентолин, асматол и др.). Ингаляции

препарата рекомендуется использовать эпизодически для купирова-

ния приступов удушья.

Фенотерол (беротек, арутерол и др.). По длительности эффекта

(7—

8 ч) — превышает другие препараты, считается более эффективным и

менее токсичным.

Бета2-адреномиметики

ингаляционные длительного действия

Сальметерол (серевент).

Формотерол (форадил).

Тербуталин (бриканил, бретин и др.).

Бета2-адреномиметики

таблетированные

Сальбутамол (волмакс, вентолин и др.).

Тербуталин (бриканил, бретин и др.).

Кленбутирол (спиропент и др.).

Необходимо осторожно использовать препараты этой группы у лиц

пожилого возраста, страдающих ИБС, гипертонической болезнью.

Противопоказано применение препаратов этой группы у больных

тиреотоксикозом, при наличии судорожной готовности.

Метилксантины. Применяются перорально и парентерально. Пре-

параты теофиллина короткого действия (максимальная концентрация

достигается через

30—60

мин после

приема)

— эуфиллин (аминофил-

лин, диафиллин, синофиллин и др.) используются для получения быст-

рого эффекта.

При длительном лечении предпочтительнее применять препараты

пролонгированного действия — теофиллин ангидрид (теодур, теопэк,

дурофиллин и др.).

Антихолинергические средства

Обычно применяются аэрозольные производные атропина, лишен-

ные нежелательных побочных действий.

501

Ипратропиум бромид (атровент, арутропид и др.). — пролонгиро-

ванное профилактическое средство; более эффективен у пожилых лю-

дей независимо от формы бронхиальной астмы.

Окситропиум бромид (вентилат) — препарат более длительного дей-

ствия.

Комбинированные препараты

Беродуал — фенотерол (беротек) и ипратропиум бромид (атровент).

Комбинированное введение при помощи "Спейсера" может оказать

более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем при примене-

нии каждого из составляющих его препаратов в отдельности.

Дитек

-—

комбинация кромогликат Натрия и фенотерола.

Бекловент

— комбинация беклометазона и сальбутамола.

Глава 33

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок (анафилаксия, анафилактическая реакция,

системная анафилаксия) — это системная аллергическая реакция не-

медленного типа, возникающая в результате быстрого массивного

IgE-

опосредованного

выделения медиаторов из тканевых базофилов (туч-

ных клеток) и базофилов периферической крови при повторном кон-

такте организма с антигеном (аллергеном).

Вначале анафилаксия считалась сугубо экспериментальным фено-

меном. Впервые ее описали P. Portier и С. Richet в

1902

году, наблюдая

у собак необычную, иногда смертельную реакцию на повторное вве-

дение им экстракта из щупалец актиний; они же дали название этой

реакции — "анафилаксия" (от греч.

ana

—.

обратный и philaxis — за-

щита). Несколько позднее, в 1905 г. русский ученый Г. П. Сахаров опи-

сал развитие подобной реакции у морских свинок при повторном вве-

дении им лошадиной сыворотки. В последующем аналогичные реак-

ции стали описывать у людей и называть их "анафилактический шок".

Термин "анафилактоидная реакция" используют в тех случаях, когда

выделение медиаторов из базофилов обоих типов не связано с образо-

ванием комплекса специфический

IgE

— аллерген, а обусловлено воз-

действием на клетки либераторов гистамина.

Таким

образом, можно

сказать что анафилактический шок является системным проявлением

анафилаксии, в основе которой

лежит

аллергическая реакция немед-

ленного типа.

502

33.1. ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При вскрытии больных, умерших от анафилактического шока, об-

наруживаются следующие морфологические изменения:

Отек верхних дыхательных путей (гортани) невоспалительного

характера;

2. Бронхоспазм нижних дыхательных путей, сопровождающийся

усилением секреции слизи, отеком подслизистого слоя, сосудистым

застоем и эозинофильной инфильтрацией;

3. Отек легкого, иногда легочное кровотечение и ателектаз;

4. Усиление сосудистой проницаемости с выходом плазмы из сосу-

дистого русла, расширение периферических сосудов, ишемия миокарда;

5. Увеличение печени, селезенки и стенки кишок;

6. Отек кожи (дермы) и расширение сосудов;

7. В случаях отсроченного смертельного исхода — ишемические из-

менения в сердце, кишках, почках и др.

У большинства умерших (70%) преобладали нарушения в органах

дыхания, у части (25%) — в сердечно-сосудистой системе. Иногда

(15%)

на аутопсии не удавалось выявить существенных патологических на-

рушений; предполагают, что в этих случаях смерть наступала в ре-

зультате нарушений ритма сердца.

33.2. ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиологические механизмы анафилактического шока в ос-

новном обусловлены физиологическими и фармакологическими эф-

фектами быстрого и в большом количестве выделения преформиро-

ванных и вновь синтезированных медиаторов из тканевых базофилов

(тучных клеток) и базофилов крови.

Различают два главных механизма дегрануляции большого коли-

чества тканевых базофилов (тучных клеток):

IgE-зависимый

(истинно аллергический);

2) Независимый от

IgE

(псевдоаллергический);

IgE-зависимая

дегрануляция инициируется специфическими аллер-

генами, которые, попадая в организм, связываются с молекулами IgE,

фиксированными на поверхности базофилов обоих типов. Как извест-

но, фиксация IgE происходит за счет существования на поверхности

мастоцитов специального рецептора высокой аффинности к Fc фраг-

менту IgE

(FceRI).

Ниже представлены примеры аллергенов, роль ко-

торых в развитии

истинно

аллергического анафилактического шока

доказана.

503

Аллергены, роль которых в развитии истинно аллергического

(IgE-зависимо-

го) анафилактического шока доказана

Полные белковые антигены

Пищевые — яйца, коровье молоко, орехи, ракообразные, моллюски, бобовые

2. Яды — пчелы, осы и др.

3. Вакцины — коревая, гриппозная, столбнячная

4. Гормоны —

инсулин,

кортикотропин, тиротропин

5. Антисыворотки — лошадиная, антитимоцитарная, антилимфоцитарный

глобулин, против

ядов

6. Ферменты — стрептокиназа, хемопапаины

7. Латекс — хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки

8. Аллергенные экстракты

—

домашняя пыль, перхоть животных, пыльца трав

Гаптены

1. Антибиотики — пенициллин, цефалоспорины, мышечные релаксанты

2. Витамины — тиамин

3. Цитостатики — цисплатин, циклофосфамид, цитозин арабинозид

4. Опиаты

Полисахариды

1. Декстран

2. Железосодержащий декстран

3. Полигемин

Связывание специфического аллергена с

IgE

формирует сигнал,

передающийся через

FCERI

включающий биохимический механизм

активации мембранных фосфолипидов с продукцией инозитол-трифос-

фата и диацил-глицерола, активации фосфокиназы с последующим

фосфорилированием различных цитоплазматических белков, изменя-

ющих соотношение цАМФ и цГМФ, что приводит к увеличению со-

держания цитозольного

Са

В результате описанных изменений гра-

нулы базофилов обоих типов перемещаются к поверхности клеток,

мембраны гранул и мембрана клеток сливаются и содержимое гранул

выбрасывается во внеклеточное пространство, т. е. на этом этапе на-

ступает дегрануляция содержащихся в гранулах так называемых пре-

формированных биологически активных веществ, обладающих про-

воспалительными свойствами. Главным из них является гистамин,

который вызывает расширение сосудов, увеличение сосудистой про-

ницаемости с выходом плазмы

из

сосудистого русла в ткани и разви-

тием отека, спазма бронхов, гиперсекреции слизи в бронхах и соляной

кислоты в желудке, усиление перистальтики кишок, усиление активно-

сти парасимпатической нервной системы. Кроме того, под влиянием

гистамина усиливается экспрессия адгезивных молекул, в частности

Р-селектина, на поверхности эндотелиальных клеток.

Из числа других преформированных факторов, находящихся в гра-

нулах базофилов обоих типов, следует назвать триптазы, химазы, кар-

боксипептидазу А, гепарин, хемотаксические факторы. Имеются дан-

ные, что в гранулах тканевых базофилов (тучных клеток) и базофи-

504

лов

крови в качестве преформированных факторов могут находиться

опухольнекротизирующий фактор и ИЛ-4.

После выброса преформированных факторов, активированные тка-

невые базофилы и базофилы крови начинают синтезировать и высво-

бождать новые факторы, к которым относятся, прежде

веего,

продук-

ты, происходящие из мембранных фосфолипидов (простагландины,

лейкотриены и тромбоцитактивирующий фактор), а также большое

количество различных

цитокинов—

ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5,

ИЛ-10,

гра-

нулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (ГМ-

КСФ),

ИЛ-6 и др.

Следует помнить, что в патогенезе анафилактического шока при-

нимают участие биологически активные вещества, выделяемые и дру-

гими клетками иммунной системы (табл. 45).

Таблица 45. Клетки и их медиаторы, принимающие участие в патогенезе

анафилактического шока

Клетки

Моноциты-макрофаги

В-лимфоциты,

плазматиче-

ские клетки

Тканевые базофилы (туч-

ные клетки) и базофилы пе-

риферической крови

Нейтрофилы

Эозинофилы

Медиаторы

ИЛ-1,

лейкотриен

свободные радикалы, ИЛ-6;

опухольнекротизирующий фактор-альфа

Тромбоцитактивирующий фактор, серотонин, сво-

бодные радикалы

Гистамин, триптазы-химазы, карбоксипептидаза А,

гепарин, лейкотриен С4, простагландин G2, ИЛ-4,

ИЛ-5, ИЛ-3,

ИЛ-10,

ИЛ-6, тромбоцитактивирую-

щий фактор, опухольнекротизирующий фактор-

альфа

Эластаза, лейкотриен

миелопероксидаза

Тромбоцитактивирующий фактор, лейкотриен С4,

эозинофильный катионный белок, эозинофильная

пероксидаза, главный основный белок эозинофилов

Что касается независимой от

IgE

дегрануляции тучных клеток (псев-

доаллергический механизм), то в ее реализации, как известно, прини-

мают участие самые разнообразные факторы. Ниже суммированы фак-

торы, приводящие к активации базофилов обоих типов.

Факторы, индуцирующие механизмы активации базофилов обоих типов

I. IgE-Зависимые (истинно аллергические) факторы

Связывание специфического аллергена с IgE на поверхности тучных клеток и

базофилов с последующей передачей активационного сигнала внутрь клетки че-

рез рецептор высокой аффинности к Fc-фрагменту IgE

(FceRI).

II. Независимые от IgE {псевдоаллергические) факторы

1. Продукты комплемента — СЗа, С5а

Хемокинй

—

МСР-1,

MIP-1A, RANTES, ИЛ-8

Интерлейкины

— ИЛ-3, ГМ-КСФ

505

4. Лекарственные препараты — опиаты,

цитостатики,

аспирин, нестероидные

противовоспалительные, радиоконтрастные вещества, миорелаксанты

5. Аутоантитела к

IgE

6. Аутоантитела к

FceRI

7. Физические факторы

8. Холод, ультрафиолетовое облучение, физическая нагрузка

33.3. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Клинически анафилактический шок (АШ) характеризуется быстро

развивающимися генерализованными реакциями, включающими зуд,

крапивницу,

ангионевротический

отек (особенно отек гортани), арте-

риальную гипотензию, свистящее дыхание и бронхоспазм, тошноту,

рвоту, боль в животе, понос, сокращения матки и/или нарушения фун-

кции сердца, включая аритмию. Такие клинические проявления могут

быть моносимптомными или в различных комбинациях и обычно раз-

виваются сразу же после воздействия раздражителя. Однако, следует

помнить о возможности возникновения признаков и симптомов АШ

спустя

30—60

мин. после воздействия, а в некоторых случаях — более

чем через час. Проявления АШ могут быть затяжными и по-разному

реагируют на лечение. Иногда течение АШ имеет двухфазный харак-

тер. При такой ситуации ранние симптомы либо спонтанно, либо пос-

ле лечения исчезают, однако могут вновь появиться несколько часов

спустя. Обычно тяжесть АШ зависит от дозы раздражителя, однако

описаны случаи развития тяжелых реакций после воздействия ничтож-

ных количеств аллергена у высоко чувствительных людей (анафилак-

тоидные реакции зависят от системного воздействия провоцирующих

агентов, количество которых при этом значительно большее, чем то,

которое способно вызвать анафилаксию).

Для определения природы клинической картины, проведения диф-

ференциальной диагностики и идентификации специфической причи-

ны АШ чрезвычайно важен правильно собранный анамнез.

С самого начала контакта с больным необходимо решить по край-

ней мере два вопроса:

1) обусловлена ли клиническая картина именно анафилактической

реакцией или какой-то другой?

2) существует ли причинно-следственная взаимосвязь между реак-

цией и

идентифицируемым

агентом?

Поскольку большинство анафилактических реакций возникает сра-

зу же после контакта с аллергеном, анамнез должен концентрировать-

ся на установлении возможных причинных агентов, воздействовав-

ших на больного непосредственно перед реакцией. Может оказаться

506

полезной информация от членов семьи, друзей, других лиц, что осо-

бенно важно в случае потери сознания больным при реакции. Важна

информация от медицинского персонала, лечившего больного, вклю-

чая документацию явных клинических проявлений реакции, дыхания,

пульса и температуры, проводимого лечения и ответа на него. Необ-

ходимо обращать внимание на каждый эпизод анафилаксии у боль-

ных с рецидивами.

Анафилактические реакции могут варьировать от умеренных до

тяжелых. Обычно они появляются спустя несколько минут после воз-

действия причинного агента и прогрессируют взрывоподобно. Как

правило, к первичным признакам относятся чувство надвигающего

рока, генерализированного тепла или прилива крови к лицу со зво-

ном в ушах или зудом кожи, особенно ладоней рук и/или подошв, а

также губ и области половых органов. Жалобы на комок, напряжен-

ность в горле, хриплый голос или затруднения при глотании, дыха-

тельный стридор, сжатие в груди. Свистящее или сокращенное дыха-

ние должны насторожить медперсонал относительно возможного на-

личия критического состояния больного, требующего немедленного

оказания неотложной помощи для лечения АШ.

К другим проявлениям анафилаксии (анафилактоидной реакции),

которые требуют немедленной диагностики и соответствующего ле-

чения, относятся кардиоваскулярные симптомы (головокружение, об-

морочное состояние и сильное сердцебиение), абдоминальные симп-

томы (вздутие живота, тошнота, рвота и тенезмы), симптомы верхних

дыхательных путей (заложенность носа, ринорея и чихание).

Известно, что по частоте смертельных исходов при АШ на первом

месте (74%) стоят респираторные причины, а на втором (24%) — сер-

дечно-сосудистые.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на следую-

щие признаки: покраснение лица, крапивницу, опухание губ, небного

язычка, языка или других областей, свистящее дыхание на выдохе и/или

стридор на вдохе, цианоз и артериальную гипотензию. Особенно важ-

ным для врача является немедленная оценка состояния сердечной и

дыхательной систем на предмет выявления обструкции дыхательных

путей, бронхоспазма или шока.

При лабораторном обследовании специфические

IgE

— антитела

на подозреваемый аллерген можно выявить с помощью кожных тес-

тов и/или иммунолабораторных

проб.

Кожное тестирование является

методом выбора в случаях АШ на яд от укусов насекомых или пени-

циллин (анафилактоидные реакции, по определению, возникают не-

зависимо от IgE антител, поэтому не могут быть выявлены с помо-

щью кожных тестов или иммунолабораторных проб).

507

Лабораторные исследования могут помочь поставить диагноз ана-

филаксии или отличить ее от других заболеваний (конечно, если на это

есть время). При подозрении на карциноидный синдром или феохро-

моцитому необходимо проверить уровень серотонина крови (5-гидро-

кситриптамин), 5-оксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) мочи, катехо-

ламинов. Если больной наблюдается вскоре после появления анафилак-

сии, необходимо определить содержание гистамина в плазме крови и

моче (или метаболитов гистамина) либо триптазу сыворотки. Уровень

гистамина в плазме крови достигает максимума на

10—15

мин и воз-

вращается к исходному уровню через

30—60

мин. В моче гистамин и

его метаболиты остаются повышенными в течение более длительного

времени и их измерение может быть более информативным.

В последние годы для подтверждения анафилаксии используется

метод определения уровня бета-триптазы.

Бета-триптаза — это нейтральная протеаза, хранящаяся в секретор-

ных гранулах тканевых базофилов (тучных клеток) человека и выде-

ляемая ими при дегрануляции. В нормальной крови бета-триптаза не

определяется (< 1 нг/мл). Повышенные уровни бета-триптазы в крови

показывают, что

происходит,

активация тканевых базофилов с выде-

лением медиатора либо под влиянием

IgE

(и тогда это анафилаксия),

либо под влиянием либераторов (и тогда это анафилактоидная реак-

ция). Чем тяжелее клинически протекает реакция, тем больше вероят-

ность, что уровень бета-триптазы сыворотки возрастет.

Триптаза сыворотки не повышается при некоторых анафилакто-

идных реакциях, не сопровождающихся активацией тканевых базо-

филов (например, при активации комплемента). Уровень бета-трип-

тазы сыворотки достигает пика через

1—2

ч после начала анафилак-

сии, а затем снижается с периодом полураспада около 2 ч. Повышенный

уровень бета-триптазы можно использовать для дифференциации ана-

филаксии от других явлений с подобными клиническими характери-

стиками, особенно при наличии артериальной гипотензии. Наиболее

информативным является определение уровня триптазы сыворотки че-

рез

1—1,5

ч после появления симптомов, но, в зависимости от макси-

мального уровня триптазы, повышенное количество ее иногда выяв-

ляется через

6—12

ч после эпизода.

Каждое учреждение, работающее с препаратами, из-за которых

может развиться анафилактическая реакция (прежде всего, лекарствен-

ная аллергия) должно иметь в своем распоряжении следующее обору-

дование и медикаменты для оказания помощи:

Стетоскоп и сфигмоманометр;

2. Турникеты, шприцы, иглы для подкожных и внутривенных вли-

ваний;

508

3. Раствор адреналина гидрохлорида 0,1%;

4. Кислород и оборудование для его подачи;

5. Растворы для внутривенных вливаний и соответствующее обо-

рудование;

6. Оральные воздуховоды;

7. Дифенгидрамин (димедрол);

8. Бронхолитические средства для введения внутривенно или пу-

тем ингаляции;

9. Кортикостероиды для внутривенного введения;

10. Сосудосуживающие средства.

11.

Средства для поддержания сердечной деятельности.

Принято считать, что правильное применение вышеперечисленно-

го оборудования и лекарственных средств профессионально обучен-

ным персоналом обеспечит эффективное первичное лечение в боль-

шинстве (если не во всех) случаев острых анафилактических реакций,

возникающих в лечебных учреждениях.

Рекомендуется следующая стратегия лечения при АШ, которая в

случае необходимости может быть модифицирована:

Диагностировать наличие или подозрение на наличие АШ;

2. Положить больного в горизонтальное положение и приподнять

нижние конечности;

3. Часто проверять параметры жизненно важных функций (каждые

2—5

мин) и оставаться с больным;

4. Вводить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида:

взрослым

—

0,01мл/кг до максимальной дозы

0,2—0,5мл

каждые

10—15

мин при

необходимости; детям —

0,01

мл/кг до максимальной дозы

0,2—0,5

мл

подкожно или внутримышечно, а если необходимо — повторять каж-

дые

мин, вплоть до двух доз. Адреналин, являясь активатором аль-

фа- и бета-адренергических рецепторов, остается первым препаратом

выбора при лечении АШ. Воздействие адреналина на альфа-адрено-

рецепторы способствует сужению сосудов и снижению проницаемо-

сти мембраны капилляров. В свою очередь, влияя на бета-адрено-

рецепторы, адреналин устраняет спазм гладкой мускулатуры дыха-

тельных путей. Кроме того, повышая уровень циклического АМФ в

клетках, адреналин тем самым подавляет процесс дегрануляции тка-

невых базофилов (тучных клеток);

5. Давать кислород — обычно

8—10

л/мин; более низкие концент-

рации могут быть достаточными у больных с хроническим обструк-

тивным поражением легких;

6. Поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;

7. Вводить антигистаминные препараты:

25—50

мг

дифенгидрами-

на (димедрола) (детям —

1—2

мг/кг), обычно парентерально;

509

8. Если АШ развился после инъекции лекарственного препарата,

ввести

0,15—0,3

мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в место

предыдущей инъекции, чтобы

ингибировать

дальнейшую абсорбцию

введенного препарата;

9. При наличии неуправляемой артериальной гипотензии или пер-

систенции бронхоспазма при оказании помощи в амбулаторных усло-

виях больного необходимо госпитализировать;

10. В случае артериальной гипотензии внутривенно вводить вос-

полняющие растворы, примененять сосудосуживающие средства;

11.

При лечении бронхоспазма предпочтительно применять бета2-

агонист с интервалами или непрерывно; возможно применение эуфил-

лина внутримышечно (24%

раствор

1—2

мл) либо внутривенно мед-

ленно (2,4% раствор —

мл);

12. Ввести 5мг/кг гидрокортизона (или около 250 мг) внутривенно

(в умеренно выраженных случаях можно дать 20 мг преднизолона

орально). Основная цель — снизить риск рецидива или продления ана-

филактической реакции. При необходимости эти дозы можно повто-

рять каждые 6 ч;

13.

В рефрактерных случаях, не реагирующих на адреналин, напри-

мер, из-за того, что больной получал бета-адреноблокатор, рекомен-

дуют ввести внутривенно разово 1 мг глюкагона; при необходимости

можно вводить непрерывно

1—5

мг глюкагона в час;

14.

Больным, получающим бета-адреноблокатор и не реагирующим

на адреналин, глюкагон, внутривенные жидкости и другую терапию,

иногда назначают изопротеренол (бета-агонист с характеристиками

не альфа-агониста). Следует учитывать, что изопротеренол хоть и спо-

собен преодолеть снижение сократительной способности миокарда,

вызванной бета-адреноблокаторами, однако он может усилить арте-

риальную гипотензию, вызвав периферическую вазодилатацию, а так-

же обусловить развитие аритмии сердца и инфаркта миокарда. В свя-

зи с этим необходим контроль за деятельностью сердца;

15.

Медицинские учреждения, в которых возможно развитие у боль-

ных АШ, должны проводить периодические учебные занятия меди-

цинского персонала по диагностике и лечению этого состояния;

В некоторых странах работники здравоохранения, обслуживающие

общеобразовательные школы, в качестве одной из своих задач прово-

дят специальные образовательные

программы

по предупреждению и

лечению АШ, предназначенные для подготовки учителей, обслужива-

ющего персонала, а также работников пищеблоков. Более того, они

обязаны выдавать школьникам из групп риска памятки для личного

пользования с предполагаемой тактикой поведения.

На схеме

представлен рекомендуемый алгоритм лечения анафи-

510