Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

^\^^

Возраст,

^^\годы

Рост,

см.

-~^

100

105

ПО

115

120

125

130

135

140

145

,150

155

160

165

170

175

180

185

190

118

145

171

197

224

250

276

303

329

356

382

408

435

—

Таблица 42. Скорость выдоха: нижняя

118

145

171

197

224

225

276

303

329

356

382

408

, 435

—

118

145

171

197

224

250

276

303

329

356

382

408

435

—

348

355

360

366

371

376

381

385

390

394

398

369

376

382

388

393

398

403

408

413

417

421

380

387

393

399

405

410

415

420

425

429

433

384

391

397

403

409

414

419

424

429

433

438

383

390

396

402

408

413

423

428

432

436

граница нормы,

л/мин,

для женщин '

379

385

391

397

403

408

418

423

427

432

371

378

384

390

396

401

406

411

415

419

424

362

369

375

381

386

391

396

401

405

409

414

352

358

364

370

375

380

385

489

394

398

402

340

347

352

358

363

368

372

377

381

385

489

328

334

340

345

350

355

359

364

368

372

375

316

321

327

332

337

341

346

350

354

358

361

302

308

313

318

323

327

331

335

339

343

347

289

294

300

304

309

313

317

321

325

328

332

276

281

286

290

295

299

303

307

310

314

317

оо

' Данные приведены по источникам: для детей — Goodfray et

al.

Brit. J. Dis. Chest 64, 15 (1970); для взрослых — I. Gregg,

A.-J.

Nunn, Brit. Med. J. 1989; 298: 1064—70 (цит.

по

С. И. Ялкут, 1998).

составляют 81% от нормы. Сравнивая этот показатель за длительное

время, можно определить, насколько течение бронхиальной астмы (при

оптимальном контроле, или, наоборот, неблагоприятном течении)

влияет на состояние дыхательной системы.

2. Определение суточного размаха гиперреактивности бронхов. У

здоровых людей тонус бронхов выше в ночные часы, чем днем. По-

этому у большинства больных активность заболевания бронхиальной

астмы выше в ночное время. Суточные колебания показателей в пре-

делах

10—20%

следует считать нормальными и, если больной прини-

мает поддерживающее лечение, его можно считать оптимальным. Раз-

мах суточных колебаний свыше 20% указывает на активность (т. е.

обострение) болезни. Приводим пример суточного размаха гипер-

реактивности бронхов.

Пример 2. Женщина 30 лет, рост

155

см (показатель нормы ПСВ по табли-

це — 403 л/мин), болеет в течение двух лет. Первые признаки затрудненного ды-

хания появились после гриппа и последующего пребывания в сыром помещении.

После санаторно-курортного лечения считала себя полностью здоровой, присту-

пов удушья не наблюдалось, медикаментами не пользовалась. Показатели пик-

флоуметрии в это время — утром минимальные (Б) — 400, вечером максималь-

ные (А) — 420 л/мин. Суточный размах колебаний определяется по формуле 2:

А(420)-Б

(

400)

шо = 5%

А(420)

По формуле из примера 1 определяем функцию дыхания больной — макси-

мальный показатель больной 420, показатель нормы — 403, итак показатель боль-

ной превышает показатель нормы на 4%, функция дыхания полностью сохранена.

Летом больная отправилась отдыхать в деревню, несколько дней шли дожди,

в доме было сыро. Ночью у больной наблюдался приступ затрудненного дыха-

ния. Показатели пикфлоуметрии за последующие сутки были следующими: ут-

ром (Б) — 300 л/мин, вечером (А) — 400 л/мин. При подсчете по формуле 2, пока-

затель гиперреактивности бронхов составил 25%, что позволяет оценить состоя-

ние больной, как начинающееся обострение бронхиальной астмы.

Таким образом, размах суточной гиперреактивности является опре-

деляющим и наиболее ранним показателем, позволяющим, не откла-

дывая, начать профилактику и лечение обострения заболевания.

Важно помнить, что пикфлоуметрия должна обязательно проводить-

ся перед приемом бронхорасширяющих препаратов, которые улучша-

ют показатели функции дыхания и не дают возможность правильно

оценить ситуацию. Сначала следует провести пикфлоуметрию, а по-

том использовать необходимые лекарственные препараты.

3. Определение причины бронхоспазма, эффекта лекарственных пре-

паратов, тяжести состояния больного. Определение проводится по

482

приведенной ниже формуле 3, но в разных вариантах, в зависимости

от цели определения:

а) путем сопоставления результатов до и после действия предпола-

гаемого раздражителя или аллергена (для того, чтобы определить его

влияние на развитие приступа удушья);

б) до и после приема

бронхорасширяющих

препаратов (при этом

можно определить их максимальный эффект и сравнить индивидуаль-

ный эффект разных средств, например, беротека и сальбутамола);

в) на фоне ухудшения состояния болезни, чтобы определить выра-

женность обострения:

A£

(3)

где А и Б — показатели пикфлоуметрии соответственно:

для варианта

а)

— после и до действия раздражителя;

для варианта б) — до и после приема бронхорасширяющего пре-

парата;

для варианта в) — индивидуальная норма больного в состоянии

ремиссии и показатели во время текущего обострения.

Бронхитические хрипы появляются при суточном размахе колеба-

ний проходимости бронхов на уровне 20% и более. Таким образом,

пикфлоуметрия является более чувствительным методом по сравне-

нию с аускультацией легких.

При эпизодическом отклонении показателей до и после действия

раздражителей использование пикфлоуметрии позволяет точно уста-

новить раздражающий (аллергенный) фактор на рабочем месте, дома,

при действии метеорологических факторов (холода, сырости), пище-

вой аллергии (определение данных пикфлоуметрии до и после приема

определенных видов пищи).

При

постоянном

и прогрессирующем уменьшении показателей мож-

но определить состояние обострения БА еще до появления отчетли-

вых клинических симптомов, своевременно изменить характер и объем

терапии, четко установить степень тяжести состояния и необходимость

применения соответствующих мер, в том числе, использования лекарст-

венных средств.

Суточные колебания показателей пикфлоуметрии от

100

до 80% не

вызывают опасений и поддерживающую терапию, если она проводит-

ся, следует считать достаточной. Снижение показателей до

80—60%

указывает на опасность обострения заболевания и необходимость из-

менения поддерживающей терапии (увеличения дозы или подключе-

ния более сильных противовоспалительных препаратов). Снижение по-

казателей более, чем до

70—60%

требует обращения к врачу, и, воз-

483

можно, госпитализации. Важно учитывать, что поддержание (или даже

улучшение) уровня показателей прибора при помощи частого исполь-

зования ингаляционных бронхолитических препаратов крайне опас-

но: эти лекарства, вызывая временное облегчение дыхания, маскиру-

ют развитие обострения БА.

Как правило, к пикфлоуметру прилагается листок для регистрации

показателей. Таким образом, можно отмечать результаты определе-

ния, не пересчитывая их постоянно по формуле, и лишь при их откло-

нении от индивидуальной нормы, увеличении суточного размаха по-

казателей произвести соответствующий расчет.

В некоторых типах пикфлоуметра шкала имеет трехцветную

раз-

метку зеленого, желтого и красного цвета (так называемый светофор).

Каждый цвет дает ориентировочное представление (без учета физио-

логических возможностей дыхания у людей разного возраста, пола,

роста) о состоянии заболевания в момент обследования. Такой при-

бор хорош для детей, чтобы не ошибиться при оценке показателей.

Показатель в пределах зеленого цвета — астма под контролем (на

уровне суточного размаха колебаний показателей до 20%); желтого —

выходит из-под контроля (свыше 20%), нуждается в изменении тера-

пии; красного (свыше

40—50%)

— обострение принимает угрожаю-

щий характер, больной нуждается в постоянном врачебном контроле,

госпитализации.

32.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

При решении вопроса о тяжести заболевания следует учитывать

анамнез (частота, тяжесть и длительность приступов удушья и их эк-

вивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур), а так-

же данные физического, инструментального и лабораторного обсле-

дования (табл. 43).

Таблица 43. Критерии тяжести бронхиальной астмы

Критерии

Частота присту-

пов

Клиническая

характеристика

приступов

Форма заболевания

Легкая

Не чаще

1—2

раз

в неделю

Эпизодические,

быстро исчезаю-

щие, легкие

Умеренная и средне-

тяжелая

Чаще

1—2

раз в

неделю

Приступы средней

тяжести, протека-

ющие с отчетли-

вым нарушением

функции внешнего

дыхания

Тяжелая

Несколько раз в не-

делю или ежедневно

Постоянное наличие

симптомов: тяжелые

приступы, астмати-

ческое состояние, го-

спитализация в пре-

дыдущем году

484

Продолжение

табл.

Критерии

Ночные приступы

Переносимость фи-

зической нагрузки,

активность и нару-

шение сна

Показатель

ОФП,

и ПСВ в период

обострения

Суточные колеба-

ния бронхопрохо-

димости

Характеристика

периодов ремис-

сии

Длительность пе-

риодов ремиссии

Физическое разви-

тие (для детей)

Форма заболевания

Легкая

Отсутствуют

или

наблюдаются ред-

ко (не более 2 раз

в месяц)

Не изменена

Более 80% долж-

ного значения и

более

Не более 20%

Симптомы отсут-

ствуют, нормаль-

ная функция внеш-

него дыхания

3 месяца и более

Не нарушено

Умеренная и средне-

тяжелая

Чаще

2—3

раз в

месяц

Снижение перено-

симости физиче-

ской нагрузки

60—80%

должного

значения

20—30%

Неполная клини-

ко-функциональ-

ная ремиссия

Менее 3 месяцев

Не нарушено

Тяжелая

Почти каждую ночь

Значительно сниже-

на переносимость

физических нагру-

зок, нарушение сна

Менее 60%

Более 30%

Неполная клинико-

функциональная

ремиссия (дыха-

тельная недостаточ-

ность разной степе-

ни выраженности)

2—1

месяца

Возможно отстава-

ние и дисгармонич-

ность физического

развития

32.7. ПРОФИЛАКТИКА

Различают первичную профилактику БА —- предупреждение воз-

никновения заболевания (особенно у лиц с атопией) и вторичную —

предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой.

Особое внимание следует обратить на идентификацию факторов

окружающей среды, вызывающих или усиливающих воспалительный

процесс в бронхах. У большей части больных БА фоном является эк-

зогенная аллергия, поэтому тщательно собранный анамнез и аллерго-

логические исследования позволяют выявить специфические факторы,

вызывающие воспалительный процесс в бронхах, такие как: аллерге-

ны домашней пыли, шерсти животных, плесени или пыльцы растений.

В такой обстановке возможно проведение профилактических меро-

485

приятии,

например, в форме программы борьбы с домашней пылью.

Уменьшение контакта с аллергенами может привести к снижению ак-

тивности воспаления в бронхах и уменьшению гиперреактивности

бронхов и, тем самым, к уменьшению симптомов астмы.

Другим воздействием, направленным на специфический фактор,

вызывающий заболевание (аллерген), является специфическая имму-

нотерапия (десенсибилизация или гипосенсибилизация). Эффектив-

ность специфической иммунотерапии при атопической форме БА за-

висит от многих факторов (например, тяжести астмы, степени сенси-

билизации) и др. Важным является элиминация из окружающей среды

больного неспецифических раздражающих факторов, таких как табач-

ный дым, аэрозоли, применяемые в домашнем хозяйстве, загрязнен-

ность рабочей среды, поскольку они могут быть причиной обостре-

ния заболевания. Забота о предотвращении инфекций (особенно ви-

русных) также является элементом профилактики астмы.

Ниже перечислены основные профилактические мероприятия по

элиминации вредных факторов из окружающей среды, важность про-

ведений которых лечащий врач обязан разъяснять больному.

1. Удалить ковры из спальни.

2. Удалить перьевые подушки и перины.

3. Применять непропускающие пыль постельные покрывала.

4. Стирать постель в воде температурой не ниже 60

°С.

5. Применять средства, ликвидирующие сапрофиты.

6. Не держать в квартире животных (кошки, собаки, хомяки, птицы).

7. Не курить в помещениях, где находятся больные бронхиальной

астмой.

8. Предупреждать и при необходимости проводить своевременное

лечение инфекции дыхательных путей.

32.8. ЛЕЧЕНИЕ

Считается, что лечение при БА должно быть длительным процессом,

запланированным индивидуально для каждого пациента и учитываю-

щим специфику его заболевания. Целью эффективного лечения бронхи-

альной астмы должно быть не только купирование симптомов удушья

и предотвращения обострений, но и поддержание нормальной (или оп-

тимальной) жизненной активности пациента, а также сохранение легоч-

ной вентиляции на уровне, наиболее близком к надлежащим значениям.

Достижение таких целей становится возможным только при тес-

ном сотрудничестве врача с пациентом (а у детей также с их родителя-

ми) и потому на первый план выдвигается необходимость информи-

рованности больных относительно сущности их заболевания, а также

486

составление индивидуального плана лечения при участии самого па-

циента с учетом активности его заболевания.

Цели лечения:

Минимизация или ликвидация симптомов БА;

2. Достижение нормализации или улучшения показателей функции

внешнего дыхания;

3. Предупреждение прогрессирования

А;

4. Восстановление и/или поддержание жизненной активности (соот-

ветствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок.

В соответствии с современным пониманием патофизиологии брон-

хиальной астмы, лекарственные средства, применяемые при этом за-

болевании, можно разделить на две группы: противовоспалительные

и спазмолитические. В последние годы эти препараты все чаще имену-

ют "препараты для контроля за болезнью" и "препараты для контроля

за симптомами астмы" соответственно.

I. Противовоспалительные "препараты для контроля за болезнью":

кортикостероиды, кромолин-натрий, недокромил-натрий, модифика-

торы лейкотриенов.

П. Спазмолитики "препараты для контроля за симптомами астмы":

Бета2-агонисты, метилксантины, антихолинергические вещества.

Противовоспалительные

лекарственные вещества (препараты для

контроля за болезнью).

Лекарственные препараты из этой группы оказывают существенное

влияние на сам ход болезни, тормозя развитие в бронхах воспалитель-

ного процесса, и поэтому в настоящее время их выдвигают на первое

место в лечении БА. Хотя их действие не является моментальным (для

получение эффекта нужны дни, а иногда и недели), однако это ведет к

продолжительному торможению и подавлению симптомов болезни.

Противовоспалительные лекарственные средства необходимо при-

менять систематически в течение длительного периода, несмотря на

отсутствие симптомов болезни, вплоть до угасания текущего воспа-

лительного процесса. К сожалению, даже эти лекарственные средства

не вызывают полного излечения, т. е. прекращение лечения может при-

вести к рецидиву симптомов.

Ингаляционные кортикостероиды представляют собой наиболее эф-

фективные противовоспалительные лекарственные средства, применя-

емые при БА. При длительном применении они уменьшают симптомы

заболевания, ведут к улучшению показателей легочной вентиляции,

уменьшают гиперреактивность бронхов, подавляя воспалительный

процесс в их слизистой оболочке (более подробно о противовоспали-

тельном действии ингаляционных кортикостероидов изложено в спе-

циальной главе).

487

Клинический эффект проявляется лишь после продолжительного

применения (недели), а затем требуется постоянное применение для

поддержания полученного эффекта. В зависимости от тяжести заболе-

вания используются низкие, средние и высокие дозы препаратов. В

табл. 44 приведена градация суточных доз ингаляционных кортико-

стероидов (в микрограммах) в зависимости от возраста больных (дан-

ные американских ученых, проф. L. DuBuske и др.).

Таблица 44. Градация суточных доз ингаляционных кортикостероидов,

мкг

Препараты

Беклометазона

дипропионат

Будезонид

("турбохалер")

Флунизолид

Флетиказона

пропионат

Триамцинало-

на ацетонид

Возраст

Взрослые

Дети

Взрослые

Дети

Взрослые

Дети

Взрослые

Дети

Взрослые

Дети

Дозы

Низкие

188—604

84—336

200—400

100—200

500—1000

500—750

88—264

88—176

400—1000

400—800

Средние

604—840

336—672

400—600

200—400

1000—2000

1000—1250

264—660

174—440

1000—2000

800—1200

Высокие

>840

>672

>600

>400

>2000

1250

>660

>440

>2000

1200

При введении ингаляционных кортикостероидов возможны следу-

ющие локальные побочные эффекты, выраженность которых зависит

от дозы, частоты применения, системы доставки препарата.

Дисфония — наиболее частый локальный побочный эффект, ко-

торый является обратимым и встречается у 1/3 больных.

2. Кандидоз полости рта, который:

а) чаще встречается у больных, использующих ингаляционные кор-

тикостероиды более 2-х раз в день;

б) чаще наблюдается у лиц пожилого возраста;

в) предотвращается использованием спейсеров (специальных уст-

ройств, которые облегчают доставку препарата) и полосканием поло-

сти рта после ингаляции.

3. Спорадический кашель вследствие раздражения верхних отде-

лов дыхательных путей.

Возможны также системные побочные эффекты применения инга-

ляционных кортикостероидов. Среди клинически важных выделяют

следующие:

Влияние на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (раз-

витие адреналовой недостаточности);

488

2. Влияние на костную ткань (увеличение случаев переломов);

3. Влияние на рост (снижение роста);

4. Влияние на орган зрения (катаракта, глаукома).

Пероральные кортикостероиды следует назначать только в случа-

ях, когда оказываются неэффективными другие методы лечения, в том

числе ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. Лечение пе-

роральными кортикостероидами следует продолжать только в том

случае, если удается существенно уменьшить хроническую симптомати-

ку или снизить частоту возникновения тяжелых обострений. Длитель-

ная терапия пероральными кортикостероидами при тяжелой астме

ограничена высоким риском развития серьезных побочных эффектов.

Хотя и редко, но возможно развитие недостаточности надпочечников

(в случае внезапного прекращения приема препарата после длитель-

ного приема супрессивных доз системных кортикостероидов).

Кромолин-натрий

(интал,

кромолин,

кромоген и др.). Лекарственный

препарат с предположительным нестероидным противовоспалительным

механизмом действия, тормозит дегрануляцию тканевых базофилов

(тучных клеток), активацию эозинофилов и неврогенные механизмы.

При длительном применении (недели, месяцы) оказывает противовос-

палительное действие, приводя к подавлению симптомов заболевания

и к уменьшению гиперреактивности бронхов. Не обладает спазмоли-

тическим действием, но применяемый заранее предотвращает появле-

ние бронхоспазма после физической нагрузки и контакта с аллергеном.

Препараты:

интал-капсулы для ингаляций по 20 мг;

кромоген-аэрозоль в дозаторе по 5мг/доза.

Дозировка:

интал — 4 раза в день 1 капсула;

кромоген — 4 раза в день 1 доза.

Профилактически: непосредственно аэрозоль перед физической

нагрузкой.

Побочное действие:

общее—отсутствует;

местное—кашель

после ингаляции.

Недокромил-натрия — производное пиранохинолина с невыяснен-

ным механизмом противовоспалительного действия, близким к кро-

молин-натрию, однако эффективнее последнего. Тормозит активацию

тканевых базофилов (тучных клеток), эозинофилов и

нейтрофилов;

уменьшает гиперреактивность бронхов. Предупреждает бронхиальную

реакцию после контакта с аллергеном и физического усилия.

Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (2 мг/доза).

Дозировка: регулярно

2—4

раза в день 1 доза.

Побочное действие: неприятный привкус.

489

Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лей-

котриенов в формировании наиболее важных патогенетических зве-

ньев бронхиальной астмы возможно применение у больных с легкой и

средней тяжести БА антилейкотриеновых препаратов, которые пред-

ставлены двумя группами соединений:

1) ингибиторы синтеза (подавляют активность 5-липоксигеназы) —

зилетон;

2) блокаторы рецепторов к лейкотриенам —

зафирлукаст,

монте-

лукаст.

Лекарственные средства, оказывающие спазмолитическое действие

на мышечную оболочку бронхов (бронхолитики) (препараты для конт-

роля за симптомами астмы).

К этой группе относятся лекарственные средства, которые вызыва-

ют непосредственный (но временный) эффект в виде уменьшения или

предотвращения обтурации бронхов и, тем самым, быстро прекраща-

ют приступы удушья. Они имеют очень важное значение в повседнев-

ном лечении больных БА, так как вызывают быстрое облегчение, но

не воздействуют на сущность происходящего в бронхах воспалитель-

ного процесса. В настоящее время считается, что их не следует при-

менять для монотерапии (т. е. без одновременного противовоспали-

тельного лечения). Рекомендуется их применение только в

случае

не-

обходимости. Констатация необходимости частого применения таких

"спасательных" препаратов является для врача и больного показате-

лем недостаточного контроля БА и необходимости модификации

плана лечения.

Ингаляционные

симпатомиметические

средства

(бета-агонисты,

адренергические агонисты). Стимулирование бета2-адренорецепторов

обусловливает сильное, непосредственное спазмолитическое действие

на мышечную оболочку бронхов, что впоследствии ликвидирует уду-

шье.

Ингаляционные

симпатомиметики, применяемые перед ожидае-

мым приступом удушья (например, контакт с аллергеном, физическая

нагрузка) предотвращают его появление. Однако они не оказывают

никакого воздействия на процесс воспаления. Существуют сообщения

о том, что при регулярном, длительном применении (без одновремен-

ного введения противовоспалительных лекарственных средств) они

могут даже отрицательно влиять на течение БА. Новые бета2-мимети-

ки

пролонЬйрованного

действия (до

ч) — сальметерол и формоте-

рол особенно эффективны в предотвращении ночного удушья.

Установлено, что лечение бета2-агонистами в форме аэрозоля или

ингаляционного препарата по эффективности не уступает перораль-

ной терапии и даже превосходит ее в плане достижения бронхолити-

490