Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

Необходимо учитывать, что у больных с аллергией на пенициллин

во много раз чаще (~ в 10 раз) развиваются аллергические реакции на

другие антибиотики.

Кожное тестирование является наиболее точным и удобным мето-

дом выявления

IgE-,

но, не

IgG

или

IgM-антител

к различным метабо-

литам пенициллина. В настоящее время используются два реагента для

кожного тестирования: пенициллоил полилизин — для выявления

IgE-

антител к главной антигенной детерминанте; и пенициллин G — для

выявлении

IgE-антител

к одной из малых анитенных детерминант. При

выполнении самого теста необходимо помнить о постановке отрица-

тельного (растворитель) и положительного (гистамин) контролей. В

связи с тем, что при проведении кожной пробы возможно развитие

тяжелых реакций (вплоть

др

летального исхода), необходимо, чтобы

процедура тестирования

выполнялась

опытным врачом в медицинском

учреждении с наличием реанимационной службы.

Следует помнить, что кожное тестирование можно проводить у

больных не ранее, чем через 2 недели, после тяжелых аллергических

реакций на пенициллин.

D. Vervloet et

(1999)

рекомендуют следующий алгоритм проведе-

ния кожной пробы.

Тестирование начинают с прик-теста с пенициллоил полилизином;

если результаты отрицательные, проводят

внутрикожный

тест с этим

же антигеном. При отрицательном результате проводят в такой же

последовательности тестирование, используя малые антигенные детер-

минанты. Учет реакции проводят через

15—20

мин после постановки

(табл. 36).

Таблица 36. Интерпретация результатов кожного тестирования

с пенициллином

Размеры волдыря

0—3

мм

3—5

мм

5—10 мм

> 10 мм

Оценка результата

Отрицательный

Сомнительный

Положительный

Резко положительный

Если у больного в анамнезе имеется указание на наличие систем-

ной реакции на пенициллин, кожное тестирование начинают с малых

антигенных детерминант в разведениях 1:100 и 1:10.

В тех случаях, когда результаты кожного тестирования с примене-

нием главной и малых антигенных детерминант оказались отрицатель-

ными, риск развития анафилактической реакции составляет < 3%.

При отсутствии кожной реакции на оба тест-реагента делается за-

451

ключение о том, что у данного больного отсутствует сенсибилизация

к пенициллину.

У больных, у которых в анамнезе была реакция на пенициллин,

разброс положительных результатов теста, по данным разным авто-

ров, колеблется от 6 до 90% и зависит от исследуемой популяции, ис-

пользованных для тестирования реагентов, достоверности анамне-

стических данных, типа реакций, начала реакции после введения пе-

нициллина и времени, прошедшего после реакции. При проведении

провокационных тестов было выявлено, что приблизительно у 25%

больных с положительным кожным тестом на пенициллин реакция на

провокацию отсутствовала.

Тестирование на специфические

IgE

антитела на пенициллин долж-

но проводиться незадолго до его введения и повторяться перед каж-

дым последующим курсом терапии антибиотиками бета-лактамной

группы у больных с

IgE-опосредованной

реакцией на пенициллин в

анамнезе. Такой тип тестирования определяет, присутствуют ли спе-

цифические IgE антитела на пенициллин конкретно во время введе-

ния препарата.

Условия проведения кожных тестов при подозрении на лекарствен-

ную аллергию к пенициллину.

Отмена антигистаминных

Н,-блокаторов

за

24—48

ч до тестиро-

вания, гидроксизин —

48—72

ч, астемизол —

4—6

недель.

2. Отмена Р-адренергических блокаторов (по возможности).

3. Информирование пациента о возможности аллергической реакции.

4. Уверенность в профессиональной подготовленности персонала;

5. Обязательный положительный контроль с гистамином. При от-

рицательном результате кожный тест не проводится.

6. Обязательный отрицательный контроль с растворителем.

7. Учет того, что высокие концентрации препарата при кожном те-

стировании могут вызвать серьезные реакции, а низкие дозы

увеличи-

вают возможность получения ложноотрицательных результатов те-

стирования.

8. Использование сначала прик-теста, а затем — внутрикожного

введения препарата.

9. Стартовая доза аллергена у больных с отягощенным анамнезом

(анафилаксия на пенициллин) должна быть в 100 раз меньше стан-

дартной.

10. Категорический запрет проведения тестирования у больных, в

анамнезе у которых был эксфолиативный дерматит, синдром Стивен-

са — Джонсона, синдром Лайела.

Принято считать, что такие серьезные реакции, как анафилаксия

452

со смертельным исходом, являются исключительно редкими, если ис-

пользуются соответствующие методики и реагенты, а персонал обла-

дает высокой квалификацией.

Тем не менее,

имеются

сообщения об анафилактических реакциях

и смерти при проведении кожных проб на пенициллин. Однако все

эти случаи вызваны введением более высоких, чем было рекомендова-

но, доз, либо внутрикожному введению не предшествовало тестиро-

вание прик-тестом. Применение пенициллин-реагентов при кожном

тестировании не ресенсибилизирует больного.

Перед проведением кожного тестирования для выявления аллергии

на пенициллин нужно быть абсолютно уверенным в необходимости этой

процедуры. Больной должен быть очень внимательно и подробно рас-

спрошен с тем, чтобы не пропустить имевшиеся в прошлом клиниче-

ские признаки повышенной чувствительности к пенициллину. Если у

больного в анамнезе не было таких реакций, то у него риск развития

побочного действия на пенициллин составляет менее 1% и в таких слу-

чаях кожное тестирование рекомендуют не проводить. Если же у боль-

ного в анамнезе имеются указания на то, что прием пенициллина со-

провождался побочной реакцией, такому больному обязательно сле-

дует провести кожное тестирование с пенициллоил полилизином и

пенициллином G (т. е. с главной антигенной детерминантой и одной

из малых антигенных детерминант). Принято считать, что в случае

отрицательного результата кожного тестирования у таких больных

риск развития немедленной аллергической реакции составляет 3%. Как

видно, некоторые больные с риском развития анафилактических ре-

акций при этом будут упущены. Если же вместо пенициллина G при

тестировании используется смесь малых антигенных детерминант и

результаты кожной пробы остаются отрицательными, то риск разви-

тия побочной реакции в таком случае составляет всего 1%. Тем не ме-

нее, несмотря на низкий процент риска, все равно он остается, поэто-

му введение препарата должно проводится со всеми мерами предосто-

рожности. Рекомендуется дополнительно перед введением пенициллина

провести оральный провокационный тест.

Если результаты кожного тестирования выпадают положительны-

ми у больного с анамнестической реакцией на пенициллин, это явля-

ется противопоказанием к использованию пенициллина или других

(3-лактамных антибиотиков, поскольку риск развития в этом случае

немедленной аллергической реакции составляет 50% и более. В таких

случаях рекомендуется поступить следующим образом:

Заменить пенициллин другим подходящим антибиотиком, не со-

держащим Р-лактамного кольца;

453

2. Если больному абсолютно показан пенициллин, следует провес-

ти десенсибилизацию.

Принято считать, что абсолютным показанием к назначению пени-

циллина является эндокардит, вызванный Streptococcus viridans. К числу

других возможных клинических ситуаций,

когда

назначение пеницил-

лина может быть оправдано, относят угрожающие жизни состояния,

вызванные

Pseudomonas,

менингококками, и, по мнению некоторых

авторов, при нейросифилисе.

Десенсибилизация может быть проведена

несколькими

методами —

парентеральным, пероральным или подкожным, однако пероральный

метод наиболее безопасный. Процедура десенсибилизации должна

проводится врачом в условиях стационара при обязательном наличии

отделения реанимации. При проведении десенсибилизации могут воз-

никнуть системные реакции, однако, несмотря на это, рекомендуется

не прекращать десенсибилизацию и последующую терапию пеницил-

лином; последнюю нельзя прерывать. Если допущен перерыв в

лече-

нии пенициллином более чем на 48 ч, необходимо провести новую про-

цедуру десенсибилизации.

Примерная схема десенсибилизации к пенициллину.

Старт — 100 ед. per os (пенициллин у)

Через 15 мин — 200 ед. per

os—"

—

—" — 30 мин — 400 ед. per os — " —

—" —

45 мин — 800 ед. per

os—"

—

—"—60 мин —

1600

ед.

per

os—"

—

—" — 1 ч

мин — 3200 ед. per os — " —

—" — 1 ч 30 мин — 6400 ед. per os — " —

—"—1ч45мин

— 12800 ед. per

os—"

—

— "—2 ч — 25000 ед. per os—" —

—

"—2

мин — 50000 ед. per

os—"

—

— "—2

мин—

100000

ед.

per os

—

" —

—" — 2ч45мин—

200000ед.

peros—-"

—

—"—Зч

— 400000 ед. per

os—"

—

—"— 3 ч 15 мин — 200000 ед. подкожно (пенициллин G)

—"—ЗчЗОмин

-*-

400000

ед.

подкожно

— "

—

—"—Зч45мин

— 800000 ед. подкожно (пенициллин G)

—" —

4 ч — 1000000 ед. подкожно (пенициллин G)

При проведении десенсибилизации необходимо предусмотреть сле-

дующие моменты:

1. Прежде всего, документально доказать необходимость

лечения

пенициллином, сделав соответствующую запись консультанта в исто-

рии болезни;

2. Получить согласие больного;

3. Перевести больного в палату интенсивной терапии, предупре-

дить анестезиолога;

454

4. Провести профилактическую лекарственную подготовку

(анти-

гистаминные, глюкокортикостероиды);

5. Вводить больному постепенно повышающиеся дозы пеницилли-

на в соответствии с выбранной схемой;

6. Быть готовым к лечению всевозможных реакций средней тяже-

сти

30% встречаемости);

7. После успешной десенсибилизации — не прерывать лечение.

Следует помнить, что введение ампициллина и амоксициллина, как

правило, ассоциируется с появлением кореподобной сыпи у

5—13%

больных. Этих больных не следует рассматривать как подвергающих-

ся риску угрожающей жизни реакции на пенициллин, и поэтому они

не нуждаются в проведении кожной пробы. Однако, если сыпь на ам-

пициллин или амоксициллин является крапивницей или если в анам-

незе больного была анафилаксия, больного следует подвергнуть кож-

ному тестированию, прежде чем назначить ему курс пенициллина. Кар-

бапенемы (например, имипенем) считают перекрестно-реагирующими

с пенициллином.

Азтреонам, являющийся монобактамом, редко дает перекрестную

реакцию с пенициллином. Больные с аллергией на бета-лактамные

антибиотики, помимо пенициллина, могут иметь антитела, направ-

ленные, скорее, на структуру боковых цепочек, чем на бета-лактамное

кольцо. Такие антитела обладают потенциальной способностью вы-

зывать анафилаксию.

Цефалоспорины и пенициллины имеют общую бета-лактамную

кольцевую структуру, в связи с чем могут давать различной степени

перекрестные реакции. Вместе с тем, риск аллергических реакций на

цефалоспорины у больных с аллергией на пенициллин является низ-

ким (менее 10%). Первая генерация цефалоспоринов может составить

больший риск, чем вторая или третья генерации. Некоторые анафи-

лактические реакции на цефалоспорины могут быть следствием анти-

тел, направленных против специфических боковых цепочек в этих мо-

лекулах, но не против бета-лактамного кольца.

Если есть подозрение на

наличие,

у больного аллергии к пеницил-

лину, а ему необходим цефалоспорин, нужно провести кожное тести-

рование на пенициллин, чтобы убедиться в отсутствии пенициллин-

специфических

IgE

антител. Если у больного ранее была немедленная

системная реакция на пенициллин, необходимо провести кожное тес-

тирование как на сильные, так и на слабые детерминанты пеницилли-

на, чтобы выявить, есть ли у больного пенициллин-специфические IgE

антитела. Если кожная проба отрицательная, больной может получать

цефалоспорин с не большим риском, чем все остальные.

•

455

Больному с аллергией на пенициллин в анамнезе и положительной

кожной пробой при рассматривании вопроса о назначении ему цефа-

лоспорина врач может посоветовать одну из следующих мер:

1. Введение соответствующего альтернативного антимикробного

препарата;

2. Осторожное проведение дозированного провокационного тес-

тирования (тест с дозированием) с соответствующим мониторингом,

помня о существовании, по крайней мере, 5% шансов вызвать анафи-

лактическую реакцию;

3. Проведение десенсибилизации предложенным цефалоспорином.

Больные с анафилактической реакцией на цефалоспорин, которым

необходим пенициллин, должны пройти кожное тестирование на пе-

нициллин. При отрицательных результатах теста они могут получать

пенициллин; при

положительных—

они должны получать альтер-

нативный препарат или пройти десенсибилизацию к пенициллину.

31.2. АЛЛЕРГИЯ К ЙОДСОДЕРЖАЩИМ

РАДИОКОНТРАСТНЫМ ВЕЩЕСТВАМ

Частота реакций на йодсодержащие радиоконтрастные вещества

достаточна высока и наблюдается у

5—8%

всех больных, которым вво-

дят эти препараты. С учетом того, что диагностические исследования

с применением радиоконтрастных веществ достаточно распростране-

ны с тенденцией к их увеличению, становится понятной важность про-

блемы, связанной с побочными реакциями на этот вид препаратов.

Положение осложняется еще и тем, что данный вид "побочных реак-

ций" развивается не под влиянием

IgE,

поэтому кожное тестирование,

которое могло бы выявить сенсибилизированных больных, здесь не

подходит.

Высокоосмоллярные контрастные вещества

дают

более частые не-

медленные побочные реакции (до 12,66%), в том числе и с более тяже-

лыми последствиями (до 0,4%), чем низко-осмоллярные: до 3,13% и

0,016%. Однако риск развития немедленных побочных реакций при по-

вторных введениях обеих групп препаратов резко возрастает: до 35%.

Замедленные побочные реакции регистрируются несколько чаще:

для высокоосмоллярных

—до

30%, для низко-осмоллярных контраст-

ных веществ —

до

15%.

К факторам риска, способствующим развитию побочных реакций

на йодсодержащие радиоконтрастные вещества относятся:

1) бронхиальная астма;

2) лекарственная и пищевая аллергия;

456

3) наличие побочных реакций на контрастные вещества в анамнезе;

4) атопия;

5) применение бета-адреноблокаторов;

6) более частое развитие и более тяжелое течение анафилактоид-

ных реакций отмечено у женщин;

7) заболевания сердца.

По степени выраженности клинические проявления можно разде-

лить на три вида:

1. Слабовыраженные (зуд, ограниченная крапивница, эритема), не

требующие лечения;

2. Умеренно выраженные (генерализованная крапивница, ангионев-

ротический отек, ларинго-, бронхоспазм), требующие соответствую-

щего лечения;

3. Тяжелые (сердечно-сосудистый шок, остановка дыхания и сер-

дечной деятельности), при которых необходима госпитализация.

Наиболее часто развиваются реакции средней степени тяжести с

умеренно выраженными проявлениями, хотя имеют место и тяжелые,

угрожающие жизни состояния (около 0,1% из всех больных, получаю-

щих радиоконтрастные препараты). Подсчитано, что при введении ра-

диоконтрастных препаратов наблюдается один смертельный случай

на

10000—50000

введений.

Больные, которым никогда не вводили радиоконтрастные веще-

ства, могут дать анафилактическую реакцию на их первое введение.

Однако, если первое введение радиоконтрастного вещества не вызва-

ло побочной реакции, это еще не означает, что у такого больного пол-

ностью исключен риск ее развития при введении препарата в последу-

ющем.

Замедленные реакции развиваются не ранее, чем через 30 мин пос-

ле введения препарата, и могут напоминать гриппоподобный синд-

ром: усталость, слабость, заложенность верхних дыхательных путей,

озноб, тошнота, рвота, диаррея, боль в брюшной полости, сыпь, го-

ловокружение, головная боль.

Механизмы развития побочных реакций на йодсодержащие

радио-

контрастные вещества до конца не установлены. Считают, что

радио-

контрастные вещества, в силу своей гиперосмоллярности, обладают

хемотоксичностью, осмотоксичностью и ионотоксичностью по отно-

шению к мембранам тромбоцитов, эндотелиальных клеток и базо-

филов.

Разрушение клеток сопровождается высвобождением вазоактивных

веществ (гистамина, лейкотриенов, простагландинов) и структурны-

ми изменениями молекул комплемента, факторов коагуляции, фибри-

457

нолиза и

кининовой

системы, что приводит к образованию анафило-

токсинов, брадикинина. На этой основе развиваются известные пато-

физиологические изменения в организме, имеющие свои клинические

проявления. Таким образом, реакции, развивающиеся на йодсодержа-

щие радиоконтрастные вещества, относятся к псевдоаллергическим.

Лечение. Можно выделить: 1) меры профилактики развития побоч-

ных реакций; 2) мероприятия по устранению уже развившихся клини-

ческих проявлений.

В качестве универсальной схемы премедикации используют введе-

ние метилпреднизолона (32 мг) за 12 ч и 2 ч до введения радиоконтраст-

ного вещества. Эта мера снижает частоту всех реакций с 9% до 6,4%, а

тяжелых реакций — с 2% до

1,2%.

Если же у больного в анамнезе имеются указания на перенесенные

побочные реакции на радиоконтрастные вещества, то в этом случае

рекомендуют использовать низкоосмоллярные препараты и проводить

премедикацию по следующей схеме (F. Graziano, R. Lemanske):

Преднизолон — 50 мг per os за

13,

7, и 1 ч до введения радиоконт-

растного вещества;

2. Дифенгидрамин —

50—100

мг per os за 1 ч до введения вещества;

3. Циметидин — 300 мг или ранитидин

150

мг

per os за 1 ч до введе-

ния вещества;

4. Эфедрин — 25 мг per os, за 1 ч до введения вещества.

Отмечено, что применение указанной премедикации снижает риск

развития побочной реакции с 30 до 4%, а возможность развития тяже-

лой реакции уменьшается до менее 1%.

Алгоритм ведения больного с риском развития анафилактоидной реакции на

йодсодержащие

радиоконтрастные вещества

1. Оценить истинную необходимость проведения процедуры с использовани-

ем радиоконтрастного вещества.

2. Информировать больного о потенциальном риске, связанным с повторным

введением препарата.

3. Информировать больного о необходимости премедикации, которая умень-

шит риск развития реакции и ее тяжесть (если она разовьется).

4. Использовать низкоосмоллярное радиоконтрастное вещество, если у боль-

ного была реакция на высокоосмоллярный радиоконтрастный препарат.

5. Иметь все необходимое

для

оказания первой помощи при тяжелой систем-

ной реакции.

6. Использовать премедикацию.

7. Если возможно, отменить прием бета-блокаторов.

458

31.3.

АЛЛЕРГИЯ

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ

КИСЛОТЕ

(АСПИРИНУ) И НЕСТЕРОИДНЫМ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нестероидные противовос-

палительные препараты относятся к широко и длительно используе-

мым лекарственным средствам, применяемым при различного рода

воспалительных заболеваниях и болевых синдромах.

Установлено, что у взрослых больных в 10% случаев ацетилсали-

циловая кислота является причиной развития бронхиальной астмы;

крапивница под влиянием аспирина у здоровых лиц развивается в 0,3%

случаев, а у людей, страдающих хронической крапивницей, аспирин

способствует рецидиву в среднем в 23% случаев.

К факторам риска развития аллергических реакций на аспирин и

нестероидные противовоспалительные препараты относятся: атопия,

женский пол, наличие в

HLA-фенотипе

антигена DQw2 и снижение

частоты

HLA-антигена

DPBI

0401.

Клинические проявления можно разделить на следующие группы:

Общие — анафилактоидные реакции, которые чаще развивают-

ся под влиянием зомепирака, толметина, диклофенака;

2. Риноконъюнктивит и бронхиальная астма — хронический эозино-

фильный риносинусит с назальными полипами или без них и вторич-

ной гнойной инфекцией; астма, обычно тяжелая и кортикозависимая.

Классическая триада — ринит с назальными полипами, бронхиаль-

ная астма и чувствительность к ацетилсалициловой кислоте;

3. Кожные — хроническая крапивница, ангионевротический отек,

изолированный периорбитальный отек, синдром Лайела (фенбруфен,

индометацин, пироксикам); пурпура (фенилбутазон, салицилаты); фо-

тодерматит

(напроксен,

пироксикам,

тиапрофениковая кислота, бенок-

сапрофен);

4. Гематологические — эозинофилия, цитопения;

5. Респираторные — пневмониты (лихорадка, кашель, легочные ин-

фильтраты), чаще развивающиеся у больных с артритами под влияни-

ем напроксена, сулиндака,

ибупрофена^

азапропазона, индометацина,

пироксикама, фенилбутазона, оксифенилбутазона, диклофенака.

В клиническом плане описана новая триада: атопия, чувствитель-

ность к нестероидным противовоспалительным препаратам и разви-

тие анафилаксии под влиянием домашней пыли (аэро-аллерген).

При выявлении

аллергии

к ацетилсалициловой кислоте и нестеро-

идным противовоспалительным препаратам применение кожного те-

стирования оказалось малоэффективным. Обнаружение специфических

459

IgE-антител

in vitro также оказалось противоречивым (влияние

IgE-

антител к тромбоцитарным антигенам, салицилоилу и О-метилсали-

цилоилу).

В настоящее время принято считать "золотым стандартом" для ди-

агностики гиперчувствительности к нестероидным противовоспали-

тельным препаратам — контролированную оральную провокацион-

ную пробу (D. Vervloet et

al,

1999). Выполнять ее рекомендуют следу-

ющим образом:

При подозрении на

аспириновую

крапивницу:

1-й день — плацебо;

2-й день —

100

мг, 200 мг ацетилсалициловой кислоты;

3-й день — 325 мг, 650 мг ацетилсалициловой кислоты.

Количество уртикарных высыпаний контролируют каждые 2 ч.

При подозрении на аспириновый

риносинусиг/бронхиальную

астму:

1-й

день

—

08.00

—

плацебо;

11.00—

-"-

14.00— -"-

2-й день — 08.00 — ацетилсалициловая кислота — 30 мг;

3-й день

11.00

—

14.00

—

08.00 —

11.00

—

14.00

—

— 60 мг;

—

100 мг;

—

150 мг;

—

325 мг;

—

650

мг

При наличии гиперчувствительности у 86% больных регистриро-

валось снижение

FEV1

> 20% (т. е. развивалась бронхоконстрикция)

и/или появление назоокулярной реакции.

Рекомендуют также ингаляционный провокационный тест с лизин-

ацетилсалициловой кислотой, который, по мнению авторов, легко вы-

полним и не дает тяжелых бронхосуживающих реакций. Рекомендуют

использовать следующие разведения порошка лизин-ацетилсалици-

лового конъюгата в воде

11,25

мг, 22,5 мг, 45 мг, 90 мг, 180 мг, 360 мг.

Для других нестероидных противовоспалительных препаратов ре-

комендуют следующие концентрации:

Парацетамол —

100

мг,

250 мг, 500 мг с 60-минутными интервалами;

Изониксин — 100 мг, 400 мг с 60-минутными интервалами;

Сальсалат — 500 мг,

1000

мг с 60-минутными интервалами;

Дифлюнизал — 100 мг, 500 мг с 60-минутным интервалом;

Мефенаминовая

кислота—

50 мг, 125 мг, 250 мг с 60-минутным

интервалом;

460