Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

ческого действия; при этом отмечается и меньше системных побочных

эффектов, таких как сердечно-сосудистая стимуляция, тремор скелет-

ных мышц, гипокалиемия.

Считают, что частое или регулярное применение ингаляционных

бета2-агонистов

короткого действия

при

постоянном лечении БА не

обеспечивает адекватного контроля симптомов БА, а также таких по-

казателей как отклонение пиковой скорости выдоха и гиперреактив-

ность дыхательных путей. При любой более серьезной симптоматике,

чем редкие нетяжелые приступы БА, рекомендуют назначать противо-

воспалительные препараты, а бета2-агонисты короткого действия при-

менять при необходимости.

Учащение использования или ежедневное применение ингаляцион-

ных бета2-агонистов короткого действия указывает на ухудшение те-

чения заболевания, и в таких случаях рекомендуется начать или уси-

лить регулярное противовоспалительное лечение.

Препараты: аэрозоли в дозаторах— сальбутамол (вентолин),

сальметерол (серевент), фенотерол (беротек), тербуталин; порошок для

ингаляций — сальбутамол (вентодиск), тербуталин (турбохалер).

Дозировка: в случае удушья или профилактически, (например,

перед физической нагрузкой)

1—2

дозы из дозатора. Длительное при-

менение — только

совместно

с противовоспалительными препаратами.

Побочное действие: мышечная дрожь, тахикардия.

Метчлксантины

пероральные.

Основной препарат этой группы —

теофиллин, является бронхолитиком, который обладает также внеле-

гочным действием.

Оказывает спазмолитическое действие на мышечную оболочку

бронхов, действует инотропно и предотвращает утомление дыхатель-

ных мышц. В настоящее время применяют препараты пролонгирован-

ного действия, обеспечивающие поддержание равномерных терапев-

тических концентраций теофиллина.

В связи с повышенным риском развития побочных эффектов (от-

сутствие аппетита, тошнота, повышенная возбудимость, бессоница,

тахикардия) и трудностей, связанных с обеспечением мониторинга ле-

чения в ряде стран, теофиллин рассматривается как препарат резерва

в случаях недостаточной эффективности ингаляционных кортикосте-

роидов и ингаляционных бета2-агонистов. В других странах теофил-

лин назначают на ранних стадиях лечения и вводят регулярно по схе-

ме, поскольку он является бронхолитиком, особенно эффективным для

контроля симптомов ночной астмы.

Антцхолинергические

(холинолитические)

средства. Ипратропиум

бромид (атровент) блокирует мускариновые рецепторы в бронхах и

491

путем уменьшения активации блуждающего нерва приводит к расши-

рению бронхов: действует слабее симпатомиметиков. В ингаляцион-

ной форме рекомендуется лицам, не переносящим симпатомиметиков.

Форма выпуска: аэрозоль в дозаторе (20 мкг/доза).

Дозировка:

3—4

раза в день по

1—2

вдоха или в чрезвычайном

порядке в случае удушья.

Побочное действие: сухость в полости рта.

32.8.1. СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ФАРМАКОТЕРАПИИ

Начало фармакологического лечения при БА, а также выбор и до-

зировка лекарственных средств должны зависеть от оценки тяжести

заболевания и состояния больного. Для облегчения оценки статуса

больного и принятия решения об объеме лечения в "Отчете о между-

народном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной аст-

мы" выделяются 4 ступени тяжести (активности)

болезни.

Согласно

этой классификации, тяжесть астмы оценивают, исходя из усиления

клинических симптомов (частота появления удушья), потребности в

спазмолитических препаратах, действующих "непосредственно" на

мышечную оболочку бронхов, а также на основании оценки состоя-

ния проходимости бронхов путем измерения, например, пиковой ско-

рости выдоха (ПСВ), производимого пациентом дома.

Ступенчатая терапия заключается в повышении дозы и количества

применяемых лекарственных средств одновременно с ростом тяжести

болезни — отсутствие эффективности лечения на данной ступени пред-

писывает (требует) переход к лечению на одну ступень выше, т. е. уси-

ления фармакотерапии. Достижение контроля болезни на

данной

сту-

пени лечения в течение недель или месяцев рекомендует переход на

одну ступень ниже, следовательно — уменьшение фармакотерапии. Це-

лью такого воздействия является уменьшение или ликвидация симп-

томов болезни при применении минимального количества лекарствен-

ных средств. Ниже представлена краткая характеристика ступеней те-

чения астмы и рекомендуемое лечение.

Ступень

Легкая

ингермиттирующая

астма.

Клиническая картина. Симптомы астмы (удушье, свистящее дыха-

ние, кашель) наблюдаются не чаще, чем

1—2

раза в неделю, а ночные

приступы удушья — не более 2 раз в месяц. Значение ПСВ превышает

80% нормы, а его суточная вариабельность менее 20%.

Рекомендуемое лечение:

1) симпатомиметики в форме ингаляций в случае необходимости;

2) кромолин-натрий или симпатомиметики профилактически (на-

пример, перед нагрузкой).

492

Ступень II. Умеренная персистирующая астма.

Клиническая картина. Симптомы астмы проявляются чаще, чем 2

раза в неделю, а ночные приступы удушья чаще, чем 2 раза в месяц,

частые ингаляции

симпатомиметиков.

Появляется ограничение жиз-

ненной активности и сна. Значение

ПСВ:

60—80%

нормы, а его суточ-

ная вариабельность 20—30%.

Рекомендуемое лечение:

1) противовоспалительная терапия кортикостероидами в форме

ингаляций (например, беклометазона дипропионат

200—500

мкг в сут-

ки или кромолин-натрий, или недокромил-натрий);

2) симпатомиметики в случае необходимости.

Ступень III. Средней тяжести персистирующая астма.

Клиническая картина. Как при ступени II, однако лечение, реко-

мендуемое для этой ступени заболевания, является неэффективным.

Рекомендуемое лечение:

увеличение дозы кортикостероидов в ингаляции до

800—1000

мкг

в сутки;

2) добавление препаратов теофиллина пролонгированного дей-

ствия;

3) при необходимости ингаляционные бронходилататоры корот-

кого действия —

-агонисты.

Ступень IV: Тяжелая персистирующая астма.

Клиническая картина. Постоянство и выраженный характер

симптомов, частые ночные приступы, резкое ограничение физической

активности больного, частые обострения, выраженное нарушение сна.

Значение ПСВ ниже 60% нормы, вариабельность его более 30%.

Рекомендуемое лечение:

1) увеличение (по сравнению со ступенью III) дозы ингаляционно-

го кортикостероида более 1000 мкг/сутки);

2) добавление перорального кортикостероида, например первона-

чально

20—40

мг преднизона в течение нескольких дней с постепен-

ным снижением дозы;

3) длительная поддерживающая доза кортикостероидов — самая

низкая, позволяющая контролировать ход болезни.

Если в случае ступеней

I—III

целью лечения должно

быть

подавле-

ние болезни, и, следовательно, Практически элиминирование симпто-

мов, то в случае IV ступени заболевания чаще всего достигается толь-

ко лишь смягчение проявлений и уменьшение степени ограничения

жизненной активности.

Приведенные рекомендации нельзя считать универсальными для

каждого пациента. К ним скорее следует относиться как к указаниям,

493

позволяющим составить индивидуальный план лечения с учетом по-

ложения пациента и собственного опыта врача. Отдельного воздей-

ствия требуют особые обстоятельства, такие как астма в период бере-

менности, аспириновая астма или

инфекции,

обостряющие течение

заболевания.

32.8.2. СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Поскольку бронхиальная астма является заболеванием прежде все-

го бронхов, то ингаляционный путь введения лекарственных средств

в настоящее время признан предпочтительным. Такой способ введе-

ния обеспечивает непосредственное проникновение препаратов в мес-

та действия и, в результате — повышение их эффективности. Одно-

временно это позволяет избежать или уменьшить побочные симптомы,

связанные с системным приемом препаратов. Большинство лекарствен-

ных средств, которые применяются при лечении БА, выпускаются в

форме ингаляторов, содержащих препарат в виде а) дозированного

аэрозоля; б) в виде сухого порошка.

Дозированные аэрозоли (аэрозольные баллончики) (рис. 36). В аэро-

зольных баллончиках лекарственные средства содержатся в виде сус-

пензии в сжиженной смеси под давлением рабочих газов. Такие дози-

рованные распылители закрываются специальными клапанами, осво-

бождающими при приведении их в действие точно заданное количество

смеси из рабочих газов и медикамента. Вследствие мгновенного выде-

ления

газа

в воздух отдельные частички высвобождаются из смеси и

ингалируются при вдохе пациента. При пользовании дозированными

аэрозолями очень важным моментом является правильное выполне-

ние техники ингаляций (рис. 36). Установлено, что даже при правиль-

Снимите защитный колпачок и

встряхните

ин-

галятор.

2. Плавно выдохните.

3. Обхватите мундштук губами и начните медлен-

но и глубоко вдыхать, нажмите на балончик и про-

должайте глубокий

вдох.

4. Задержите дыхание приблизительно на

с.

5. Подождите 30 с перед второй ингаляцией.

Рис. 36. Методика применения дозированного ингалятора.

494

ном дыхательном движении (ингаляция во время глубокого вдоха с

последующей задержкой дыхания на определенное время) внутрь брон-

хов проникает все же лишь

30—35%

лекарственного препарата, а при

ином маневре дыхания (подача вещества до вдоха) — лишь около

15%.

Поэтому необходимо, чтобы врач (или другой медицинский персонал)

подробно объяснили пациенту, как следует обращаться с дозирован-

ными аэрозолями.

Для больных, которые испытывают затруднения при пользовании

ингалятором, содержащим дозированный аэрозоль, предлагается ис-

пользовать "спейсер" — специальное устройство, которое облегчает

доставку расширяющего средства. При применении "спейсера" лекар-

ственное средство, выбрасывающееся из ингалятора, попадает в спе-

циальную камеру, в которой частички препарата находятся в форме

суспензии, в течение

3—5

с. За это время больной успевает ингалиро-

вать лекарственное средство.

Спейсеры гасят скорость частиц лекарственного средства в момент

его выброса из ингалятора, при этом уменьшается раздражающее дей-

ствие аэрозоля, которое может способствовать появлению кашля. При

использовании "спейсера" уменьшается также оседание препарата на

слизистой оболочке полости рта и ротовой части глотки, уменьшает-

ся кашель, а также вероятность развития кандидоза полости рта.

На рис. 37 показаны два варианта "Спейсеров", которых в настоя-

щее время существует более десятка разных видов, а на рис. 38 дан

общий вид одного из вариантов "Спейсеров" (волюматика) и приве-

дена методика его применения для больных, которые при этом не нуж-

даются в посторонней помощи.

а б

Рис. 37.

ВариантьГСпейсеров"

{а, б).

Дополнительными приспособлениями при применении дозировоч-

ных ингаляторов являются "Синхронер" и "Аутохалер".

"Синхронер" представляет мини-спейсер, срезанный сверху для на-

495

1. Снимите крышечку с ингалятора, встряхните

его. Затем вставьте ингалятор в специальное от-

верстие прибора.

2. Возьмите мундштук в рот.

3. Нажмите на баллончик для получения дозы

препарата.

4. Начните медленный и глубокий вдох.

5. Задержите дыхание на 10 с, а затем выдохните

в мундштук.

6. Вдохните еще раз, но не нажимая на баллончик.

7. Выньте прибор изо рта.

8. Подождите 30 с перед приемом следующей ин-

галяционной

дозы.

Рис. 38. Методика применения

"Спейсера"

(волюматика).

блюдения самим пациентом за распылением газа в момент вдоха, что

позволяет контролировать правильность маневра вдоха (рис. 39).

Снимите с "Синхронера" колпачок.

2. Откройте синхронер.

3. При полном открытии "Синхронера" вы услы-

шите щелчок.

4. Удерживая синхронер на достаточном расстоя-

нии ото рта, плавно вдохните. Во избежание обра-

зования конденсата и блокирования струи аэрозо-

ля, не выдыхайте через "Синхронер".

5. Запрокинув голову назад и удерживая "Син-

хронер", вставьте мундштук в рот и плотно об-

хватите его губами.

6. Начните медленный и глубокий вдох, нажмите

на металлический баллончик и продолжайте вдох.

7. Выньте "Синхронер" изо рта задержите дыха-

ние на 10 с (или как можно дольше), а затем сде-

лайте медленный выдох.

Рис. 39. Методика применения "Синхронера".

"Аутохалер"

— приспособление, подающее аэрозоль пациенту из

дозировочного баллончика после начала вдоха (срабатывает устрой-

ство после начала вдоха) (рис. 40). Они, к сожалению, исключают ис-

пользование спейсеров. "Аутохалер" разработан для распыления бек-

лометазона дипропионата (фирма "Asta Medica"), "Синхронер" пред-

назначен для проведения ингаляций с Тайледом (фирма

"Rhone-Poulenc

Rorer").

Порошковые распылители. В ингаляторах, содержащих сухой по-

рошок, не используется фреон в качестве газа-вытеснителя. Эти инга-

496

Откройте защитный мундштук и откинь-

те его назад.

2. Держа ингалятор вертикально поднимите

рычажок, затем встряхните баллончик.

3. Плавно

выдохните.

Держите ингалятор

вертикально. Возьмите мундштук в рот, сом-

кните губы вокруг него (не блокируйте воз-

душное отверстие на дне Аутохалера).

4. Выдыхайте ровно и не прекращайте дыха-

ние, когда раздастся щелчок и после щелчка

продолжайте глубокое дыхание.

5. Задержите дыхание на 10 с.

6. Держа ингалятор

вертикально

опустите

рычажок. Подождите 60 с перед другой ин-

галяцией.

7. Рычажок должен быть поднят

("on")

перед

каждой ингаляцией и опущен вновь ("off")

после нее. В другом положении прибор не

работает.

Рис. 40. Методика применения "Аутохалера".

ляторы по эффективности не уступают стандартным ингаляторам, со-

держащим дозированный аэрозоль. Ингаляторы, содержащие сухой

порошок, используются несколько иначе, чем те, которые содержат

дозированный аэрозоль, и в целом более просты в использовании.

Применение порошковых распылителей имеет по сравнению с до-

зированными ингаляторами то преимущество, что частички препара-

та ингалируются постепенно за счет вдоха пациента. Они меньше осе-

дают в ротовой части глотки в связи с отсутствием большого ускоре-

ния, которое наблюдается при высвобождении частиц из аэрозольных

1. Поставьте "Спинхалер" вертикально и

раскройте.

2. Положите капсулу цветным концом в

чашечку пропеллера.

3. Соедините части "Спинхалера" и не-

сколько раз поднимите и опустите серую

муфту. Это движение прокалывает кап-

сулу.

4. Выдохните, запрокиньте голову и возь-

мите "Спинхалер" в рот.

5. Вдохните как можно быстрее и глубже.

6. Выньте "Спинхалер" изо рта и задер-

жите дыхание на 10 с.

Рис. 41. Методика применения "Спинхалера".

497

баллончиков. Кроме того, исключено токсическое действие фреонов

на слизистую оболочку дыхательных путей, что неизбежно при исполь-

зовании дозированных баллончиков.

Для эффективного введения дозы порошка в легкие используют три

ингалятора наиболее распространенных конструкций: капсульный

"Спинхалер", блистерный "Дискхалер" и дозирующий "Турбохалер".

В ингаляторе "Спинхалер" (рис. 41) желатиновую капсулу, содер-

жащую разовую дозу лекарственного препарата, устанавливают в дер-

жатель на оси свободно вращающейся миниатюрной турбины и про-

калывают металлическими иглами. При вдохе через ингалятор турби-

на раскручивается воздушным потоком, в который через отверстия в

стенках капсулы попадает порошок лекарственного препарата. В про-

цессе столкновения частичек порошка с лопастями турбины и стенками

воздушного канала происходит разрушение агрегатов и образование

респирабельной (годной для дыхания) фракции частиц. К основным

недостаткам данной конструкции следует отнести неполный выход

(50%) содержимого капсулы в процессе ингаляции и возможность по-

падания осколков желатиновой капсулы в дыхательные пути челове-

ка. Спинхалер фирмы

"Rhone-Poulenc

Rorer" используют для ингаля-

ций интала.

В ингаляторе "Дискхалер"

(рис.

42) используются блистеры — дис-

ки из алюминиевой фольги с аксиально выполненными углублениями

для разовых доз, которые заполнены порошком и герметично запеча-

таны вторым слоем фольги. После установки диска в ингалятор ячей-

ка, содержащая разовую дозу, прокалывается иглой, а порошок вы-

сыпается из ячейки в приемник, от-

1. Снимите крышку мундштука. Затем сними-

те белую крышку и осторожно вытащите бе-

лый выступ до конца.

2. Положите диск из фольги блистерами

внутрь,

колесо и возвратите выступ в

исходное положение.

3. Возвращением выступа в исходное положе-

ние поворачивается диск. Блистер попадает в

специальное "окошечко". Если диск имеет 8 доз, то

вращайте диск до цифры 8. Разместив правильно диск,

вы всегда знаете, сколько доз осталось.

4. Держа "Дискхалер" на горизонтальном уровне,

поднимите

иглу и проткните ею до конца блистер. Опустите

иглу.

5. Держа "Дискхалер" в горизонтальном положении, плавно выдох-

ните и возьмите мундштук в рот. Только не закройте специальное

воздушное отверстие сбоку на

мундштуке>

Вдохните ртом как мож-

но быстрее и глубже.

6. Достаньте "Дискхалер" изо рта и задержите дыхание на 10 с.

Рис. 42. Методика применения "Дискхалера".

498

бохалер" вертикально и поверните нарезку вперед, а

затем до конца назад.

2. Плавно выдохните, обхватите мундштук губами и

вдохните как можно глубже.

3. Достаньте "Турбохалер" изо рта и задержите дыха-

ние на 10

с.

Рис. 43. Методика применения "Турбохалера".

куда при вдохе вводится в дыхательные пути человека. Недостатком

этой конструкции является отсутствие такого важного узла, как дис-

пергатор, предназначенного для разрушения агрегатов частиц порош-

ка. Это обусловливает низкий выход частиц, достигающих нижних

отделов трахеобронхиального дерева. Ингалятор "Дискхалер" приме-

няют для введения сальбутамола (Вентодиск) и бекламетазона дипро-

пионата — (Бекодиск) (фирма "Glaxo Wellcome").

Ингалятор "Турбохалер"

(рис.

43) содержит бункер с порошком,

выполненный в виде подвижного диска с дозирующими отверстиями,

и диспергатор в виде спиральной вставки в воздушном канале. При

вдохе через ингалятор воздушный поток проходит через дозирующие

отверстия и увлекает с собой частицы порошка, которые поступают в

диспергатор, где в результате многочисленных столкновений между

собой и со стенками воздушного канала происходит разрушение агре-

гатов и формирование респирабельной фракции. К недостаткам это-

го устройства следует отнести большую величину потерь респирабель-

ной фракции в полости рта, обусловленную сильной закрученностью

воздушного потока. Под действием центробежной силы частицы по-

рошка совершают дрейфовое движение в радиальном направлении и

оседают на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При этом

потери могут быть очень велики. Так, частицы размером

5—10

мкм

оседают полностью, а размером 3 мкм — приблизительно на 50%.

"Турбохалер" применяется для подачи пульмикорта и бриканила (фир-

ма "Asta").

Российский ингалятор

"'Циклохалер"

включает сменную капсулу с

порошком, дозатор, выполненный в виде подвижной пластины с до-

зирующей лункой, и диспергатор в виде прямоточного циклона с тан-

генциальным ходом воздушного потока, в основании которого имеет-

ся отверстие для ввода дозы порошка, а на выходе установлен плас-

тинчатый раскручиватель воздушного потока. В процессе ингаляции

воздушный поток поступает в циклон через тангенциальные сопла.

Вихревое течение воздуха, возникающее в циклоне, через отверстие в

499

основании протекает в дозирующую лунку. Частицы порошка увле-

каются потоком в циклон, где происходит разрушение агрегатов и

формирование респирабельной фракции. При выходе из циклона аэро-

зольный поток проходит через раскручиватель, где происходит рез-

кое торможение вращательного движения потока и дополнительное

диспергирование частиц в результате их инерционных столкновений

с пластинками раскручивателя. Эффективность российской конструк-

ции не уступает образцам дальнего зарубежья — в нижние отделы

бронхиального дерева поступает не менее 50% от исходно ингалируе-

мой дозы, причем дисперсность активного компонента находится в

пределах

1—10

мкм (не менее 90% массы), а размер частиц наполните-

ля составляет 400 мкм, что обусловливает их оседание в более верхних

отделах дыхательной системы.

"Циклохалер"

предназначен для инга-

ляции сальбена и бенакорта (российские сальбутамол и будесонид).

Предполагается использовать его и для тровентола (российский ана-

лог атровента).

Исследования седиментации частиц диаметром 6 мкм показали, что

основная их часть оседает в бронхах диаметром более 0,8 мм (бронхи

до

12-го

порядка), тогда как теоретически они должны достигать брон-

хов диаметром 0,4 мм (бронхи

16-го

порядка). При всех типах бронхи-

альной обструкции место оседания медикаментов смещается в сторо-

ну проксимальных отделов бронхиального дерева. Лишь медленный

вдох при этом позволяет частицам аэрозоля достигнуть пораженных

участков бронхиального дерева.

Частицы диаметром более

мкм полностью оседают в глотке и во

рту, диаметром 7 мкм — на 60% в глотке и во рту, лишь при диаметре

частиц не более 5 мкм преобладает оседание их в гортани, трахее и

бронхах.

Чем быстрее пациент делает вдох, тем большая часть аэрозоля за-

держивается во рту, глотке и крупных бронхах. При быстром вдохе

аэрозоль хуже проникает в пораженные участки бронхиального дере-

ва. Отсюда следуют рекомендации по дыхательному маневру в пери-

од ингаляции: необходимо произвести медленный глубокий вдох до

достижения максимально возможного объема легких, последующую

задержку дыхания на

5—10

с и затем быстрый выдох. Подобная тех-

ника приводит к максимально возможному оседанию аэрозоля внут-

ри бронхов.

В заключении перечислим еще раз препараты, которые использу-

ются для лечения бронхиальной астмы.

Противовоспалительные средства.

Глюкокортикостероиды

(ГКС)

—

беклометазона дипропионат (беклофорт, альдецит, бекломет, бекотид,

500