Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

При этом, как правило, в процесс вовлекаются верхнечелюстные (гай-

моровы) пазухи. Обычно при рентгенологическом исследовании та-

ких больных может выявиться достаточно разнообразная картина —

от легкой завуалированности и отечно-пристеночного набухания сли-

зистых оболочек до интенсивного гомогенного затемнения. Такая из-

мененная слизистая оболочка очень восприимчива к банальной ин-

фекции, что приводит к развитию гнойного гайморита.

Следует учитывать, что пыльцевые аллергены имеют перекрестную

реактивность с некоторыми пищевыми продуктами и фитопрепарата-

ми (табл. 46).

Таблица 46. Возможные варианты непереносимости родственных

растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов

при поллинозе

Растения,

пыльца кото-

рых вызыва-

ет

поллиноз

Береза

Злаковые

травы

Полынь

Лебеда

Амброзия

Аллергены, способные вызвать перекрестные реакции

Пыльца, листья, стебли

растений

Лещина, ольха, ябло-

ня

Георгин, ромашка,

одуванчик, подсол-

нечник

—

Подсолнечник, оду-

ванчик

Растительные пищевые

продукты

Березовый сок, ябло-

ки, черешня, вишня,

слива, персики, лес-

ные орехи, морковь,

сельдерей, картофель

Пищевые злаки (овес,

пшеница, ячмень и

др.), щавель

Цитрусовые, цикорий,

семя подсолнечника

(масло, халва), мед

Свекла, шпинат

Семя подсолнечника

(масло, халва), дыня,

бананы

Лекарственные растения

Березовый лист (поч-

ки), ольховые шишки

Все злаковые травы

Полынь, ромашка, ка-

лендула, мать-и-маче-

ха, череда, девясил

—

Употребление указанных пищевых продуктов или лекарственных

растений внутрь или местно в виде примочек, компрессов может при-

вести к обострению аллергического ринита, конъюнктивита, возник-

новению крапивницы, ангионевротического отека Квинке, появлению

приступов удушья и других симптомов поллиноза, в том числе, в "не-

сезонное время". Это может случиться у больных, страдающих аллер-

гией к пыльце деревьев, при употреблении яблок, орехов, вишни, че-

решни, абрикосов, коньяка; у больных с аллергией к злаковым тра-

вам — пшеничного и ржаного хлеба, пшеничной водки, а у больных с

аллергией к группе сорняков — халвы, подсолнечного масла, семечек,

дынь, арбузов. Перекрестно реагирующие антигены выделены у лис-

531

тьев табака, порошка какао, зерен кофе и пыльцы амброзии полынно-

листной.

Описаны аллергические реакции у людей, применяющих в лечеб-

ных целях продукты жизнедеятельности пчел, — прополис. В пропо-

лисе обнаружено большое количество пыльцы одуванчика, амброзии

полыннолистной, подсолнечника, хризантем.

Общие аллергенные компоненты имеют пасленовые (томаты, зеле-

ный и красный перец, паслен) и конденсат табачного дыма. Всем боль-

ным поллинозом запрещен мед, так как он содержит до 10% пыльцы

растений.

Больные с аллергией к полыни могут бурно прореагировать на ка-

лендулу, ромашку, мать-и-мачеху; а лица, страдающие аллергией к

пыльце деревьев — на березовые почки или ольховые шишки и т. п.

34.3. ДИАГНОСТИКА

В диагностике поллиноза используют традиционные подходы (см.

специальную главу), включающие:

1) анамнез;

2) аллергические кожные тесты;

3) лабораторные методы;

4) провокационные аллергические пробы.

Важную роль в диагностике поллиноза играет анамнез. Тщательно

собранный анамнез позволяет определить сезонный характер заболе-

вания, сроки максимального проявления симптомов болезни, нали-

чие сезонно повторяющихся симптомов (более 2 лет подряд).

Если симптомы поллиноза проявляются у больного в течение ко-

роткого периода времени, например с последних чисел мая до середи-

ны июля, то причиной заболевания является пыльца злаковых трав,

максимальное цветение которых приходится на этот период. Соответ-

ственно возникновение симптомов заболевания в конце апреля и в мае

происходит в ответ на цветение деревьев. У некоторых больных симп-

томы заболевания появляются в период цветения деревьев, потом ис-

чезают на месяц, и возникают вновь в период цветения сложноцвет-

ных и сорных трав.

Для того, чтобы точно определить аллерген, на который реагирует

больной, следует провести (при отсутствии противопоказаний) кож-

ное тестирование с набором пыльцевых аллергенов, распространен-

ных в той местности, где он проживает. Постановка кожных проб с

набором аллергенов является практически точным, простым и быст-

рым тестом, позволяющим определить спектр аллергенов у больного.

532

При необходимости определяют уровни общего и специфических

IgE

в сыворотке крови.

Противопоказания к проведению аллергических кожных проб:

1) период обострения основного заболевания;

2) наличие астматических приступов или крапивницы;

3) острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, грипп);

4) тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;

5) тяжелые заболевания крови;

6) тяжелые заболевания печени и почек;

7)беременность;

8) туберкулезный процесс любой локализации в период обострения;

9) острая стадия ревматизма;

10) психические заболевания в период обострения;

11)

длительное лечение

гликокортикоидами.

Постановка аллергических кожных проб осуществляется в период

ремиссии, т. е. когда полностью отсутствует контакт с пыльцой. В это

время концентрация аллергических антител в коже максимальная.

Очень важно до постановки кожных проб не употреблять противо-

аллергические препараты (антигистаминные, кортикостероиды, меди-

каментозные средства, содержащие эфедрин и т. д.).

Глава 35

РИНИТ

Выше шла речь о рините как проявлении поллиноза, т. е. о пыльце-

вой аллергии. Согласно современной классификации, такой ринит се-

годня отождествляют с сезонным. Говоря же о проблеме ринитов в

широком плане, следует отметить увеличение распространенности раз-

ных форм этого заболевания (в том числе и аллергических) во всем

мире, основной причиной которой считают загрязнение окружающей

среды. За последние

10—15

лет частота аллергического ринита (сезон-

ного и круглогодичного) в европейских странах возросла и по дан-

ным последних лет достигает 20%. Качество жизни больных с аллер-

гическим ринитом (особенно с круглогодичным) может быть хуже, чем

у больных с легкой и даже средней степенью бронхиальной астмы.

Важность проблемы аллергического ринита подчеркивает, что коли-

чество больных с аллергическим ринитом в Европейских странах до-

стигает 47 млн человек, и это только зарегистрированные случаи. По

данным проф. Б. М. Пухлика, проводившего эпидемиологические ис-

533

следования в Винницкой области за период времени, прошедший пос-

ле аварии на Чернобыльской АЭС, количество больных с аллергиче-

ским ринитом увеличилось вдвое. Проблема аллергического ринита

приобретает все большую социальную значимость, учитывая количе-

ство дней нетрудоспособности и различного рода выплат (больнич-

ный лист, стоимость лекарств и т. д.). Приведенные данные показыва-

ют важность своевременного выявления и лечения больных с аллерги-

ческим ринитом. С целью разработки рекомендаций по диагностике и

лечению различных форм ринита была образована международная

рабочая группа из ведущих специалистов и исследователей, занимаю-

щихся изучением проблемы ринита. Участники рабочей группы со-

вместно обговорили механизмы развития ринита и обобщили мате-

риал по его диагностике и лечению в специальном отчете.

Отчет про Международный консенсус по лечению ринитов пред-

назначен главный образом для врачей общей практики, но, безуслов-

но, имеет важное значение и для ринологов, аллергологов и других

специалистов. В указанном документе представлена общая позиция

на основе медицинской практики в разных странах мира, поэтому мы

считаем целесообразным привести ниже его основные положения.

35.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа, которое со-

провождается следующими симптомами (один или более): заложен-

ность носа, ринорея, чихание и зуд.

Различают:

I. Аллергический ринит:

1) сезонный (поллиноз);

2) круглогодичный;

II. Инфекционный:

1) острый;

2) хронический: а) специфический; б) неспецифический.

III. Другие:

1) идиопатический;

2) профессиональный;

3) гормональный;

4) медикаментозный;

5) вызванный веществами с раздражающим действием;

6) алиментарный;

7) психогенный;

8) атрофический.

534

35.2. ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза аллергического ринита лежат реакции ги-

перчувствительности немедленного типа по Джеллу и Кумбсу, реали-

зуемые, как известно,

IgE

(подробно об этом см. соответствующую

главу).

Напомним, вкратце, этапы патогенеза аллергического ринита. В

период иммунологической стадии под влиянием аллергена, попавше-

го в организм, происходит выработка специфического IgE, который

фиксируется на тканевых базофилах (тучных клетках), локализующих-

ся в слизистой оболочке носа. В дальнейшем, при повторном попада-

нии аллергена, наступает его связывание с IgE, фиксированным на тка-

невых базофилах, и развивается их дегрануляция с высвобождением

гистамина, лейкотриенов, простагландинов, брадикинина, тромбоцит-

активирующего фактора и др. Выделившиеся медиаторы способству-

ют развитию симптомов острого ринита:

1) чихание;

2) зуд;

3) выделение из носа;

4) заложенность носа.

Кроме того, попавший в организм аллерген, активирует Т-лимфо-

циты-хелперы 2-го типа, которые продуцируют серию цитокинов —

ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-3, гранулоцитарно-моноцитарный колониестимули-

рующий фактор (ГМ-КСФ). Под влиянием этих цитокинов наступает

активация эозинофилов, которые инфильтрируют слизистую оболоч-

ку носа, выделяют целую серию собственных провоспалительных ме-

диаторов и приводят к развитию и персистенции симптомов хрони-

ческого ринита:

1) заложенности носа;

2) деструкции эпителия;

3) потери сенсорной чувствительности;

4) развитию гиперреактивности, характеризующейся повышенным

ответом на неспецифические раздражители, например табачный дым,

различные запахи и т. п.

35.3. КЛИНИКА

В зависимости от клинической картины некоторые авторы делят

больных ринитом на две группы. Больные первой группы, чаще всего

это лица, страдающие аллергическим ринитом, имеют следующую ти-

пичную клиническую картину:

535

Чихание, чаще приступообразное;

2. Выделения из носа (реже в носоглотку), отличающиеся водяни-

стым характером;

3. Зуд в носу;

4. Выраженность симптомов варьирует в течение дня, однако боль-

ной чувствует себя хуже в дневное время;

5. Симптомы ринита часто сопровождаются конъюнктивитом;

6. Впервые симптомы заболевания появляются, как правило, в дет-

стве или в юности;

7. Часто в семьях таких больных выявляются атопические заболе-

вания.

При лабораторном обследовании у больных этой группы обнару-

живаются следующие характерные данные:

Повышение количества эозинофилов в крови;

2. Преобладание эозинофилов в выделениях из носа;

3. Умеренное повышение общего

IgE

в крови;

4. Положительные провокационные пробы;

5. Наличие в крови специфического IgE.

У больных второй группы, большей частью страдающих неаллер-

гическим ринитом, клиническая картина несколько отличается и ха-

рактеризуется следующими проявлениями:

Чихание редкое или полностью отсутствует;

2. Выделения из носа в виде густой слизи, чаще стекающей в глотку;

3. Отсутствие зуда в носу;

4. Заложенность носа, часто выраженная;

5. Выраженность симптомов в течение дня, как правило, постоян-

ная, с некоторым возможным усилением в ночное время;

6. Симптомы ринита, как правило, не сопровождаются конъюнк-

тивитом;

7. Впервые симптомы заболевания появляются чаще после 30 лет;

8. В семьях таких больных редко выявляются атопические забо-

левания.

При лабораторном обследовании у больных этой группы обнару-

живаются следующие характерные признаки:

Повышение количества эозинофилов в крови;

2. Преобладание эозинофилов в выделениях из носа;

3. Общий IgE в крови в пределах нормы;

4. Отрицательные кожные пробы с предполагаемыми аллергенами;

5. Отрицательные провокационные назальные тесты;

6. Отсутствие в сыворотке крови специфического IgE.

Для круглогодичного аллергического ринита характерны следую-

щие признаки:

536

Наличие симптомов заболевания в течение всего

года

с некото-

рой возможной временной корреляцией обострения после контакта с

аллергеном (домашняя пыль, споры плесени, перхоть животных и т. д.);

2. Регулярное, повторяющееся из года в год, появление симптомов

при посещении определенных мест, например школа, рабочее место,

дом родителей, магазины, места отдыха и т. д.

35.4. ДИАГНОСТИКА

В диагностическом и дифференциально-диагностическом плане

используется классический подход (частично для сезонного ринита это

описано выше), включающий:

Анамнез;

2. ЛОР-исследование;

3. Аллергические кожные пробы;

4. Лабораторные методы:

а) выявление специфических

IgE

антител;

б) цитологическое исследование мазков из носа (выявление эози-

нофилов, базофилов подтверждает наличие аллергического ринита;

выявление нейтрофилов свидетельствует о присоединении бактериаль-

ной инфекции).

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следую-

щие данные:

1. Факторы, с которыми связано появление симптомов заболе-

вания — перенесенной инфекцией, началом нового сезона, появлени-

ем (нового) домашнего животного, другими изменениями в окружаю-

щей среде;

2. Наличие у больного специфических симптомов — ринореи, за-

ложенности, чихания, зуда, конъюнктивита;

3. Характер выделений из носа;

4. Сезонная повторяемость симптомов;

5. Выраженность симптомов в зависимости от времени суток;

6. Частота появления симптомов, их тяжесть;

7. Наличие специфических пусковых причин (триггеров) — пыль-

цы, пыли, животных, погоды, изменений температуры воздуха, табач-

ного дыма, запахов и т. д.;

8. Сопутствующие заболевания — атопический дерматит, пищевая

аллергия, бронхиальная астма, рецидивирующий синусит, рецидиви-

рующий средний отит;

9. Эффективность и побочные эффекты предыдущей терапии, если

она проводилась;

10. Семейный анамнез (аллергические заболевания у родителей).

537

35.5. ЛЕЧЕНИЕ

Традиционная терапевтическая стратегия при аллергических (се-

зонных и круглогодичных) ринитах включает:

1) элиминацию аллергенов;

2) фармакотерапию;

3) специфическую иммунотерапию.

35.5.1. ЭЛИМИНАЦИЯ (УДАЛЕНИЕ) ПЫЛЬЦЕВЫХ АЛЛЕРГЕНОВ

Для уменьшения выраженности симптомов поллиноза (сезонного

ринита) у больного в первую очередь необходимо предпринять меры,

направленные на уменьшение контакта с пыльцой. Можно посовето-

вать больному выполнять следующие рекомендации:

Наибольшая концентрация пыльцы в воздухе наблюдается рано

утром и в сухие жаркие дни, поэтому в этот период времени лучше не

гулять на улице;

2. На работе и дома по возможности не следует открывать окна,

особенно в ранние часы, и желательно пользоваться очистителями воз-

духа, улавливающими пыльцу растений в помещении;

3. Избегать поездок на природу,

где

в данное время высокая кон-

центрация пыльцевых аллергенов, на которые больной реагирует;

4. При выходе на улицу пользоваться затемненными очками;

5. Чаще стоять под душем, смывая пыльцу;

6. Плотно закрывать окна в машине, особенно находясь за городом;

7. Планируя очередной отпуск, необходимо узнать сроки цветения

растений в районе выбранного больным курорта. В воздухе на мор-

ском побережье и в горах содержание пыльцы ниже;

8. Рекомендовать больному изучить список родственных раститель-

ных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов.

35.5.2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Для лечения аллергического ринита или для предупреждения его

обострения применяются следующие группы лекарственных средств.

Антигистаминные препараты (см. специальную главу);

2. Сосудосуживающие средства (деконгестанты);

3. Комбинированные препараты (сочетание антигистаминных

средств и деконгестантов);

4. Препараты кромогликата натрия в нос;

5. Гликокортикоиды, прежде всего, интраназально;

6. Антигистаминные препараты местно;

7. Интраназальные

антихолинергические

препараты;

538

8. Увлажняющие средства.

При выборе тактики лечения в зависимости от доминирующего

симптома можно принять во внимание эффективность различных пре-

паратов в подавлении того или иного симптома (табл. 47).

Таблица 47. Эффективность различных препаратов

при лечении аллергического ринита у взрослых

Препарат

Кромогликат натрия

Антигистаминные средства per os

Местные сосудосуживающие средства

Кортикостероиды местно

Кортикостероиды

per os

Зуд/чиха-

ние

+++

Выделения

из носа

+++

Заложен-

ность носа

+/-

+++

Нарушение

обоняния

Для всех видов

ринита

характерно наличие воспаления слизистой

оболочки носа, от выраженности которого зависит тяжесть клиниче-

ской симптоматики. В свою очередь, исходя из тяжести течения рини-

та, Международный консенсус рекомендует следующий ступенчатый

подход к лечению ринита (табл. 48).

Таблица 48. Ступенчатый подход к лечению ринитов

Вид ринита и характер течения

Сезонный аллергический ринит

Легкое течение заболевания или

эпизодические симптомы

Среднетяжелое течение с выра-

женными проявлениями со сто-

роны полости носа

Среднетяжелое течение с выра-

женными симптомами со сторо-

ны глаз

Тяжелое течение

Круглогодичный аллергический

ринит у взрослых

Интермиттирующее (волнооб-

разное) течение заболевания

Лечение

Прием быстродействующих пероральных несе-

дативных блокаторов

Н1-гистаминовых

рецеп-

торов

Антигистаминные препараты или кромогликат

натрия местно в глаза или в нос

Ежедневно глюкокортикоиды интраназально

(начинать лечение в начале сезона)

Антигистаминные препараты или кромогликат

натрия местно в глаза

Пероральные неседативные блокаторы

Н,-ги-

стаминовых рецепторов ежедневно или глико-

кортикоиды интраназально и антигистамин-

ные или кромогликат натрия местно в глаза

То же, что и при среднетяжелом течении + си-

стемные

стероиды

на короткое время

Специфическая иммунотерапия

Симптоматическое лечение

Лечение

Пероральные неседативные блокаторы Н,-ги-

стаминовых рецепторов

Эпизодическое применение деконгестантов

539

Продолжение табл. 48

Вид ринита и характер течения

Длительно протекающее забо-

левание

Длительно протекающее забо-

левание, рефрактерное к лече-

нию топическими гликокорти-

коидами и антигистаминными

препаратами

Лечение

Глюкокортикоиды интраназально + перораль-

ные неседативные блокаторы

Н,-гистаминовых

рецепторов

Короткий курс системных

глюкокортикоидов

+ специфическая иммунотерапия (деконгестан-

ты, топические антихолинергические препара-

ты)

В случае неэффективности лечения необходима консультация ЛОР-

специалиста для решения вопроса о возможном хирургическом вме-

шательстве.

Сосудосуживающие препараты {деконгестанты). При выраженной

заложенности носа возникает необходимость местного применения со-

судосуживающих средств — стимуляторов

ос-адренорецепторов.

Наи-

более часто назначается одно из производных имидазолина, —

окси-

метазолин (африм), ксилометазолин (галазолин, отривин), нафазолин

(нафтизин, санорин). Продолжительность лечения сосудосуживающи-

ми каплями, как правило, не должна превышать

3—5

дней в связи с

опасностью развития медикаментозного ринита.

Следует учитывать, что длительное применение сосудосуживающих

препаратов может вызвать у больного беспокойство, сердцебиение,

головную боль, сухость и раздражение слизистых оболочек, тошноту.

Помимо топических сосудосуживающих препаратов при аллерги-

ческом рините применяются и системные агонисты адренорецепторов.

Наиболее хорошо известен псевдоэфедрин (судафед), являющийся сти-

мулятором а, и

-адренорецепторов.

При приеме внутрь в дозе 0,06 г

2—3

раза в сутки вызывает сосудосуживающий эффект и существенно

уменьшает отечность слизистой оболочки полости носа.

По сравнению с эфедрином, в значительно меньшей степени влияет

на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и централь-

ную нервную систему.

Деконгестанты не рекомендуется назначать больным, страдающим:

1) артериальной гипертензией;

2) сахарным диабетом;

3) ишемической болезнью сердца;

4) повышением внутриглазного давления;

5) гиперфункцией щитовидной железы;

6) нарушением функции почек;

7) гипертрофией предстательной железы.

540