Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

Противопоказаниями же для назначения деконгестантов яв-

ляются:

1) узкоугольная глаукома;

2) задержка мочи;

3) выраженная артериальная гипертензия;

4) выраженная коронарная недостаточность;

5) тяжелые реакции непереносимости (бессоница, головокружение,

слабость, тремор, аритмии).

Комбинированные препараты. Это антигистаминные препараты в

сочетании с псевдоэфедрином. Из них в нашей стране наиболее извест-

ны препараты: клариназе и актифед.

Клариназе (лоратадин 0,05 г и пседоэфедрин сульфат

0,12

г); выпус-

кается по 14 таблеток в упаковке. Взрослым и детям старше 12 лет

следует принимать по одной таблетке 2 раза в день после еды, запивая

одним стаканом воды. Длительность лечения не должна превышать

12,дней.

Однократный прием препарата обеспечивает клинический

эффект при аллергическом рините в течении

ч. Желательно прини-

мать препарат не позже 19 ч.

Побочное действие связано с наличием

псевдоэфедрина

— это

может быть бессоница, раздражительность, головокружение, голов-

ная боль (особенно у пожилых людей), агрессивность у детей, чувство

усталости (очень редко); сухость во рту, анорексия, тошнота, боль в

надчревной области, повышение артериального давления, развитие

аритмий, нарушение мочевыделения, кожная сыпь.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонен-

там препарата, артериальная гипертензия, заболевания почек, щито-

видной железы, глаукома, тахикардия, возраст до 12 лет, одновремен-

ный прием ингибиторов МАО. Не рекомендуется применять у бере-

менных и кормящих матерей.

Актифед выпускается в таблетках (2,5 мг трипролидина гидрохло-

рида и 0,06 г псевдоэфедрина) и в сиропе 200 мл. Взрослым и детям

назначают по 1 таблетке или

мл сиропа 3 раза в сутки; детям от 2 до

5 лет по 2,5 мл сиропа 3 раза в сутки.

Побочное действие: сонливость, нарушение сна, редко галлю-

цинации, аллергические реакции в виде кожной сыпи, тахикардия, су-

хость во рту, горле.

Противопоказания: артериальная гипертензия тяжелого тече-

ния, ишемическая болезнь сердца, повышенная чувствительность к ка-

кому-либо из компонентов препарата. С осторожностью следует на-

значать препарат больным с сахарным диабетом, гипертиреозом, по-

вышением внутриглазного давления, гипертрофией предстательной

541

железы, нарушениями функции печени, почек, а также беременным.

Нельзя комбинировать актифед с фуразолидоном.

Препараты

кромогликата

натрия.

Применяются

местно

в виде на-

зальных спреев и капель (ломузол, кромоглин), глазных капель (оп-

тикром, хай-кром), ингаляций (интал).

Кромолин-натрий

является безопасным и эффективным при лече-

нии аллергического ринита. Благодаря тому, что препарат воздейству-

ет на гиперчувствительность на ранней и поздней фазах, при его при-

менении уменьшается интенсивность таких симптомов, как зуд в носу,

чихание, гиперсекреция и назальная блокада.

Кромолин-натрий целесообразнее всего использовать для профи-

лактики симптомов аллергии. Благодаря большому интервалу безо-

пасности, его часто назначают пожилым людям, детям и беременным

женщинам, страдающим сезонной или круглогодичной аллергией.

Препарат практически неэффективен при неаллергическом рините.

Характеризуется высокой эффективностью при глазных симптомах.

Недокромил-натрий.

Как и кромолин-натрий, используется для

воздействия на аллергическую реакцию в ранней и поздней фазах. В

отличие от кромолина, недокромил-натрий может применяться для

профилактики аллергической реакции и для воздействия на уже име-

ющуюся аллергию. Назначение недокромил-натрия позволяет значи-

тельно уменьшить симптомы ринореи, заложенность носовых ходов,

чихание. Этот препарат обладает почти в 10 раз более мощным дей-

ствием, чем кромолин-натрий. Рекомендованная регулярность приме-

нения —

2—4

раза в день.

Как и кромолин-натрий, проявляет высокую эффективность при

блокировании симптомов в случае использования непосредственно до

ожидаемого воздействия аллергена.

Антигистаминные препараты местного применения могут тормо-

зить развитие назальных симптомов, индуцированных аллергенами,

включая чихание и ринорею. Побочные эффекты (жжение, зуд в носу

и иногда в глотке) носят локальный характер и наблюдаются у

7—

30% пациентов.

Аллергодил {ацеластин) — назальный спрей, первый антигистамин-

ный препарат местного применения для лечения аллергического ринита.

Благодаря местному способу применения и низкой дозе, Аллерго-

дил обеспечивает быстрое наступление эффекта (не более

минут от

момента впрыскивания), а также не вызывает реакции со стороны цент-

ральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Наряду с выраженным антигистаминным, Аллергодил оказывает

умеренное противовоспалительное действие.

542

Механизм действия Аллергодила комплексный и включает следу-

ющие моменты:

подавляет выделение и активность гистамина;

2) оказывает местное противовоспалительное действие;

3) подавляет выделение свободных радикалов;

4) уменьшает выделение лейкотриенов и фактор агрегации тром-

боцитов (ГАТ);

5) снижает поступление кальция в цитоплазму;

6) подавляет высвобождение внутриклеточного кальция;

7) снижает экспрессию молекул межклеточной адгезии (например,

ICAM).

Аллергодил наиболее эффективен при аллергическом рините лег-

кой и средней форм тяжести. В случае выраженного отека слизистой

при тяжелом течении круглогодичного ринита эффективность Аллер-

годила на начальном этапе терапии повышается при его сочетанным

применением с назальными вазоконстрикторами (за

30—60

минут до

впрыскивания Аллергодила). При тяжелых формах сезонного аллер-

гического ринита (например,

амброзийного

поллиноза) показано со-

четание Аллергодила с назальными кортикостероидами.

К нежелательным проявлениям препарата относится жжение в носу

и изменение вкуса.

Левокабастин

— мощное

антигистаминное

средство, выпускаемое

в виде распыляемого препарата для носа и глазных капель. Неболь-

ших количеств этого соединения при местном нанесении достаточно

для получения антиаллергического эффекта.

С учетом профиля безопасности антигистаминные препараты мест-

ного применения можно использовать для облегчения (уменьшения)

симптоматики со стороны нос и глаз у пациентов, страдающих сезон-

ной аллергией в слабой и умеренной формах.

Ацеластин и левокабастин не проявляют седативного действия.

Интраназальные антихолинергические препараты.

Ипратропий

бро-

мид — это антихолинергическое соединение, действующее на холинер-

гические рецепторы желез в носовой полости; приводит к ослаблению

ринореи. Ринорею обычно удается уменьшить через 30 мин; действие

препарата продолжается в течение

8—12

ч. В то же время данный пре-

парат не устраняет заложенность носовых ходов, чихание или зуд.

Сухость в носу — основной побочный эффект использования ан-

тихолинергических препаратов местного действия может быть умень-

шена путем регулирования дозы. Хотя высокие дозы указанных пре-

паратов применяются редко, следует учитывать, что они могут вызы-

вать системные нежелательные явления.

543

Интраназальные антихолинергические препараты могут приме-

няться для ослабления ринореи, сопровождающей аллергический или

неаллергический ринит, например, алиментарный или идиопатиче-

ский ринит (так называемый "нос лыжника"). В последнем случае (круг-

логодичная форма ринита) отек носовых ходов небольшой или совсем

отсутствует, а другие методы лечения не дают эффекта. Интраназаль-

ные антихолинергические препараты могут также способствовать ос-

лаблению ринореи, вызванной обычной простудой.

Увлажняющие средства. Интенсивность различных симптомов круг-

логодичного ринита (например, заложенности носа, чихания, рино-

реи и затрудненного носового дыхания) может быть ослаблена путем

разбрызгивания солевых растворов или раствора смеси пропилен-

гликоля и полиэтиленгликоля. Хотя увлажняющие вещества действу-

ют медленно, отсутствие побочных эффектов при их применении

позволяет использовать такие препараты для лечения некоторых

пациентов.

Использование увлажняющих средств показано для снятия раздра-

жения слизистых оболочек или устранения сухости в носу, профи-

лактики атрофии слизистых оболочек

удаления корок или сгустков

слизи. Возможно применение таких средств непосредственно перед ин-

траназальным введением кортикостероидов, что позволяет предот-

вратить или ослабить побочное воздействие локально применяемых

препаратов.

Глюкокортикоиды. Топические назальные

глюкокортикоиды

в на-

стоящее время большинством авторов признаются как наиболее эф-

фективные фармакологические препараты для лечения ринитов как

аллергических, так и не аллергических.

При лечении сезонного аллергического ринита выраженный эффект

развивается через

2—4

дня и у большинства больных с помощью то-

пических глюкокортикоидов удается контролировать назальные симп-

томы. Курс лечения может длиться

2—3

месяца.

Выраженный эффект дает топическая глюкокортикоидная терапия

и у больных с круглогодичным аллергическим ринитом, а также у боль-

ных с носовыми полипами.

Следует помнить, что основная неудовлетворенность больных на-

зальными глюкокортикоидными препаратами связана с замедленным

началом их действия и отсутствием влияния на глазные симптомы.

Это следует объяснить больному и учесть при составлении ин-

дивидуального плана лечения (подробней о механизмах действия

глюкокортикоидов и о топических препаратах см. соответствующую

главу).

544

Глава 36

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

Особое место в лечении

аллергологических

больных, и прежде все-

го страдающих поллинозом, занимает специфическая иммунотерапия

(СИТ). Цель ее — добиться снижения специфической чувствительно-

сти конкретного больного к конкретному причинному аллергену (или

аллергенам), т. е. индуцировать у больного специфическую гипосен-

сибилизацию. Это достигается введением больному (например, с пол-

линозом) причинного аллергена (аллергенов), начиная с малых доз с

постепенным их повышением. В случае положительного эффекта боль-

ной становится невосприимчивым к воздействию этих аллергенов, и

такая невосприимчивость может длиться

3—5

лет и более.

Работа по созданию первой пыльцевой вакцины была начата в

1907 г. русским ученым А.

М.

Безредкой.

В практической аллергологии иммунотерапия аллергенами была

впервые использована в

1911

г. В России развитие методов гипосенси-

билизации связано с именем академика А. Д. Адо и его школой.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует вместо тер-

минов: специфическая гипосенсибилизация, специфическая иммуно-

терапия, аллергенспецифическая иммунотерапия использовать для

названия метода иммунотерапии аллергических заболеваний следую-

щие дефиниции: иммунотерапия аллергенами, специфическая вакци-

нация аллергии, специфическая аллерговакцинация, аллергенные вак-

цины или терапевтические вакцины для аллергических заболеваний

(январь

1997г.

— WHO Position paper in Allergen

Immunotherapy:

Thera-

peutic vaccines for allergic diseases).

Аллергенные вакцины (терапевтические вакцины для аллергических

заболеваний) представляют собой очищенные водно-солевые экстрак-

ты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компо-

ненты. В соответствии с требованиями Комитета по стандартизации

аллергенов при Международном союзе иммунологических обществ,

терапевтические вакцины для аллергических заболеваний стандарти-

зуются по своей биологической активности (международные едини-

цы — ME). С целью контроля качества аллергенов для

лечения

ис-

пользуются международные эталоны или внутренние референс-препа-

раты. Стандартизация аллергенной активности основана на тестах in

vitro, определяющих

IgE

ответ, и на тестах in vivo — кожных пробах с

учетом гистаминового эквивалента.

Для дозирования лечебных доз применяют единицы NOON (объем

545

антигена, который экстрагируют из 1 мкг пыльцы), общего (TNU) или

белкового азота (PNU); 1 PNU равна 0,00001мг белкового азота в 1 мл.

Примерная эквивалентность 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ед. NOON. В после-

дние годы с целью усиления иммуногенных свойств вакцин для лече-

ния аллергических заболеваний используют аллергены, подвергшиеся

различным модифицирующим воздействиям.

Механизмы СИТ весьма сложны и в настоящее время усиленно изу-

чаются. Показано, что под влиянием СИТ в организме происходят

следующие изменения:

Повышение содержания аллергенспецифических блокирующих

IgGl

1£С4-антител;

2. Снижение в сыворотке крови уровня аллергенспецифических

IgE-

антител, наблюдающееся в течение нескольких лет;

3. Уменьшение высвобождения гистамина из тканевых базофилов;

4. Повышение активности супрессорных клеток;

5. Снижение концентрации моноцитарных факторов, способству-

ющих высвобождению гистамина;

6. Увеличение содержания клеток, продуцирующих

ИЛ-12;

7. Усиление функции Т-лимфоцитов-хелперов 1-го типа (по про-

дукции ИЛ-2 и гамма-ИНФ);

8. Снижение функции Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа (по про-

дукции ИЛ-4, ИЛ-5).

СИТ действует практически на все патогенетически значимые зве-

нья аллергического процесса, оказывает тормозящее действие на кле-

точный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тор-

мозит раннюю и позднюю фазу

IgE-опосредованной

аллергии. Воз-

никающие при СИТ изменения, в том числе угнетение признаков

аллергического воспаления, сохраняются на протяжении длительного

времени. Преимущества СИТ обусловлены терапевтическим действи-

ем, которое распространяется на все этапы аллергического ответа;

такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов.

Способы применения СИТ. Осуществляется СИТ препаратами ал-

лергенов только в аллергологических кабинетах под наблюдением

врача-аллерголога.

В зависимости от способа

введения

.аллергена

различают подкож-

ный, внутрикожный, аппликационный метод и метод кожных квадра-

тов; оральную, сублингвальную, интраназальную, конъюнктивальную,

ингаляционную СИТ.

В зависимости от продолжительности курсов — круглогодичную,

предсезонную и сезонную СИТ.

Выбор метода (предсезонная, сезонная, круглогодичная) определя-

546

ется этиологией аллергического заболевания. Круглогодичную СИТ

проводят при бытовой аллергии. Инъекцию бытового аллергена де-

лают обычно 2 раза в неделю до достижения оптимальной дозы, а за-

тем переходят на поддерживающую терапию, при которой эту дозу

аллергена вводят 1 раз в

10—14

дней в течение

3—5

лет.

Предсезонную СИТ используют преимущественно при поллинозах

и всегда при аллергических реакциях на укусы насекомых. Круглого-

дичное введение пыльцевых аллергенов (с уменьшением дозы вводи-

мого аллергена в период поллинации) дает более выраженный клини-

ческий эффект.

Для каждого больного после тщательной аллергодиагностики под-

бирается индивидуальная схема лечения. Классический метод заклю-

чается в подкожном введении вне периода обострения аллергена се-

рийного производства, содержащего в 1мл 10

000—20

000 PNU. На-

чальная доза подбирается путем аллергометрического титрования.

Аллерген в разведении с

10~

до 10~

вводится в дозе

0,1—0,2—0,4—

0,8 мл ежедневно или через день. Затем следуют разведения 10~

10"'

дозе

0,1—0,2—0,3—0,4—0,5—0,6—0,7—0,8—0,9 мл с интервалами 7—

дней с последующим введением поддерживающей дозы (как прави-

ло, она составляет 1000—1500 ед.).

Существуют методы ускоренной СИТ, например:

1) краткосрочная иммунотерапия;

2) ускоренная СИТ с подкожным введением аллергена

2—3

раза

в день;

3) молниеносный метод — введение всей дозы аллергена в течение

3 дней подкожно через 3 ч (равные дозы) с адреналином;

4) шок-метод — введение курсовой дозы аллергена в течение суток

подкожно через 2 ч (равные дозы с адреналином).

Последние два метода в Украине не применяются; проводятся толь-

ко в стационаре.

Для уменьшения антигенной нагрузки на период СИТ рекоменду-

ются мероприятия, направленные на элиминацию аллергена (очистка

воздуха), исключение неспецифических раздражителей (курение актив-

ное и пассивное, раздражающие запахи и т. п.).

СИТ можно сочетать с базисной и симптоматической терапией ал-

лергических заболеваний (антигистаминные препараты, кромоглика-

та натрия, ингаляционные гликокортикоиды, бета2-агонисты, холи-

нолитики, метилксантины).

Лица, получающие СИТ, могут быть вакцинированы по эпидемио-

логическим показаниям

АДС-М,

АДС препаратами, противополио-

миелитной вакциной через

2—4

недели после очередной дозы аллер-

547

гена

с последующим продолжением СИТ через

4—5

недель после вак-

цинации в дозе, предшествующей профилактической прививке; кож-

ные аллергические пробы могут быть поставлены за

10—15

дней до

или через

1,5—2

месяца после введения вакцинных противоинфекци-

онных препаратов.

Показания:

1) невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;

2) четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, быто-

вые аллергены, клещи домашней пыли, яд перепончатокрылых, гри-

бы, бактерии);

3) подтверждение

IgE-зависимого

механизма сенсибилизации;

4) ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3);

5) возраст от 5 до 50 лет;

6) СИТ проводится при поллинозе, атопической форме бронхиаль-

ной астмы, аллергическом рините, конъюнктивите, инсектной аллер-

гии в фазе ремиссии.

При лекарственной аллергии СИТ назначается крайне редко, в тех

случаях, когда препарат жизненно необходим больному (например,

инсулин при сахарном диабете). При пищевой аллергии — если ис-

ключение пищевого аллергена ведет к тяжелым последствиям (напри-

мер, молоко у детей). При эпидермальной аллергии СИТ показана в

тех случаях, когда исключение контакта с животным связано с изме-

нением профессии (зоотехники, ветеринары, лаборанты и т. п.) или тя-

желой психологической травмой при расставании с животным.

Ограничениями применения СИТ являются:

1) низкая индивидуальная мотивация пациента;

2) большая продолжительность аллергического заболевания (пос-

ле 6 месяцев непрерывного обострения и 2 сезонов пыльцевой аллер-

гии эффективность СИТ

снижается);

3) возраст старше 50 лет;

4) значительные нарушения функций внешнего дыхания (показате-

ли ниже 70% от должных величин);

5) клинические проявления в виде хронической крапивницы, ато-

пического дерматита;

6) сенсибилизация к пищевым, лекарственным, химическим аллер-

генам;

7) одновременное использование в курсе СИТ 4 аллергенов и бо-

лее. Длительность лечения и большое число инъекций ограничивают

свободу перемещения пациента в период лечения.

Противопоказания:

1) обострение основного аллергического заболевания;

548

2) наличие выраженных осложнений основного аллергического про-

цесса (эмфизема легких, пневмосклероз);

3) легочное сердце с явлениями хронической недостаточности функ-

ции внешнего дыхания и кровообращения;

4)беременность;

5) опухоли;

6) хронические инфекции в стадии обострения (туберкулез, бруцел-

лез, сифилис и др.);

7) тяжелые заболевания внутренних органов, нервной и эндокрин-

ной систем с нарушением их функций (например, язвенная болезнь же-

лудка и

12-перстной

кишки, панкреатит, гепатит, цирроз печени, гло-

мерулонефрит, декомпенсированный сахарный диабет, облитерирую-

щий эндартериит, рассеянный склероз);

8) психические заболевания в фазе обострения, острые инфекцион-

ные заболевания, болезни крови.

Осложнения. Различают местные и общие побочные реакции.

Общие побочные реакции обычно связаны с нарушением правил про-

ведения СИТ: превышением дозы вводимого АГ, проведением лече-

ния необученным персоналом, неправильной техникой введения АГ,

попаданием АГ непосредственно в сосуд, введение аллерговакцина-

ции на фоне

недиагностированной

интеркуррентной инфекции, отсут-

ствием контроля за жизненно важными показателями перед вакцина-

цией (артериальное давление, пульс, фоновый уровень пика экспира-

торного потока).

Общие побочные реакции могут быть конституциональными и си-

стемными.

Системная

реакция

развивается через

10—40

мин после инъек-

ции аллергена и проявляется симптомами различной степени тяже-

сти — от умеренно выраженных кашля, чихания, головной боли, кра-

пивницы, отека лица до синдромной реакции со стороны шоковых

органов — конъюнктивита, ринита, приступа бронхиальной астмы.

Частота общих реакций колеблется от 0,1 до 21%.

Конституциональная реакция может проявляться анафилак-

тическим

шоком.

Летальные случаи при правильном проведении

СИТ

являются ка-

зуистикой. Однако в Великобритании, где СИТ проводили врачи об-

щей практики, а не аллергологи, с 1957 по 1986 гг. описано 26 леталь-

ных исходов вследствие СИТ. Наступление летальных исходов связа-

но

несвоевременным началом антианафилактических мероприятий,

отсутствием противошоковых средств.

Местные побочные реакции выражаются образованием на месте

инъекции отека, иногда обширного, безболезненного, с явлениями лег-

549

кого зуда и гиперемии. Опасности для пациента не представляют, про-

ходят под действием антигистаминных препаратов и/или локальных

глюкокортикостероидов в течение нескольких часов. Частота возник-

новения —

25—35%

(А. Д. Адо).

Необходима тщательная регистрация местных реакций для приня-

тия решения о повторении дозы вводимого аллергена до исчезнове-

ния местной реакции.

Профилактика осложнений СИТ предусматривает:

1. Развитие и обеспечение хорошего взаимопонимания и сотрудни-

чества между врачом и пациентом;

2. Получение информированного согласия пациента на СИТ с со-

блюдением рационального образа жизни (отказ от употребления ал-

коголя, соблюдение гипоаллергенной диеты, режим труда и отдыха);

3. Использование высокоочищенных стандартизированных и ста-

билизированных аллергенов без примесей балластных веществ;

4. Постепенное увеличение дозы аллергена, повторение предыду-

щей дозы или снижение ее в случае появления сильной местной реак-

ции (диаметр гиперемии более 25 мм);

5. Уменьшение дозы на одну ступень при использовании свежепри-

готовленных разведений;

6. Предупреждение внутримышечных и внутривенных инъекций

(после введения иглы под кожу потянуть поршень шприца на себя,

при появлении в шприце крови — вынуть иглу и сделать инъекцию в

другую точку);

7. Пребывание под наблюдением врача после инъекций не менее 20

мин (опасные для жизни тяжелые реакции развиваются, как правило,

в указанном интервале времени);

8. Перед каждой инъекцией контролировать фамилию больного,

соответствие аллергена и вводимой дозы.

Использовать для СИТ следует стерильный градуированный ту-

беркулиновый шприц.

Предвестниками генерализованной реакции при СИТ являются

чихание, кашель, чувство стеснения в груди, генерализованная гипе-

ремия, ощущение покалывания и зуда на коже.

Каждое лечебное учреждение, где проводится СИТ, должно иметь

набор противошоковых средств.

Неотложная помощь при побочных реакциях:

1. Наложить жгут выше места инъекции (через

мин жгут осла-

бить);

2. Ввести в место введения аллергена 0,2 мл адреналина в разведе-

нии 1:1000 (0,01 мл/кг массы тела для детей);

550