Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

3. Дать пациенту двойную

дозу

антигистаминного препарата;

4. Можно ввести под кожу другой руки

0,3мл

адреналина в разве-

дении 1:1000 (0,01 мл/кг массы тела для детей);

5. В случае проявлений анафилактического шока начинают вво-

дить солевые растворы, при этом пациент должен лежать горизонталь-

но так, чтобы его голова находилась ниже ног. Адреналин в разве-

дении

1:100000

вводят медленно

(5—10

мкг/мин). Следят за артери-

альным давлением, общим состоянием. Если введение жидкости с

адреналином не приводит к нормализации АД, начинают осторожное

введение вазопрессорных препаратов, затем вводят антигистаминные

средства (например дифенгидрамин

—димедрол,

клемастин-тавегил —

2 мг (2 мл) и глюкокортикоиды — целестон, солу-медрол, метипред и

др. в дозе эквивалентной

60—90

мг преднизолона);

6. При наличии

бронхоспазма—

ввести внутривенно 10 мл 2,4%

раствора эуфиллина или теофиллин.

Больным, перенесшим тяжелые побочные реакции, следует оста-

ваться под наблюдением в стационаре в течение 24 ч после нормали-

зации состояния (более подробно об анафилактическом шоке см. спе-

циальную главу).

После любой генерализованной реакции новая доза аллергена дол-

жна быть снижена до 1/3 — 1/4 предшествующей дозы, а последующее

увеличение дозы должно идти с интервалом

0,03—0,05

мл.

Эффективность СИТ может быть весьма вариабельной в зави-

симости от:

1) вида сенсибилизации, вида и качества вводимых препаратов;

2) числа вводимых аллергенов;

3) способа введения аллергенов;

4) количества курсов лечения, их продолжительности;

5) возраста пациента, индивидуальных особенностей;

6) нозологической формы атопического заболевания.

Наибольшая эффективность достигается при проведении СИТ яда-

ми насекомых в случае сенсибилизации к ужалению перепончатокры-

лыми (до 95% отличных и хороших результатов); при пыльцевой ал-

лергии

(90—80%),

бытовой —

(80—70%)

и обусловленный микозами —

(60—70%).

Эффективность СИТ может повышаться при использовании моди-

фицированных аллергенов-аллергоидов.

На эффективность СИТ оказывает влияние число вводимых лечеб-

ных аллергенов. Наиболее высокий средний балл — 4,2 (отличный ре-

зультат — 5 баллов, хороший — 4, удовлетворительный — 3, без эф-

фекта — 2 балла) наблюдался у пациентов, которым вводился 1 ал-

551

лерген, более низкий — 3,79 — когда пациенту вводилось одновремен-

но более 5 аллергенов.

Из всех способов введения аллергенов (парентеральный, энтераль-

ный, интраназальный, ингаляционный) преимущества имеет инъекци-

онный способ подкожного введения АГ.

Наилучшие результаты СИТ наблюдаются как правило при дости-

жении оптимальной суммарной концентрации антигена после трех

курсов СИТ. Круглогодичное введение аллергена более эффективно,

чем периодические курсы даже при сезонных формах атопии.

После завершения эффективных курсов СИТ сохраняется длитель-

ная ремиссия. Ретроспективный анализ показывает, что у почти 75%

больных бронхиальной астмой с результативной СИТ не наблюдает-

ся симптомов заболевания более 20 лет, не происходит расширения

спектра непереносимых аллергенов; не наблюдается трансформации

легких клинических проявлений в более тяжелые (например, аллер-

гического ринита в бронхиальную астму), уменьшается потребность в

противоаллергических лекарственных препаратах, сохраняется доста-

точно полноценная физическая и социальная активность пациента.

Глава 37

КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Крапивница — часто встречающееся заболевание, характеризую-

щееся появлением на коже возвышающихся, достаточно четко огра-

ниченных, интенсивно зудящих папул или волдырей красного или блед-

но-розового цвета с наличием по краям эритемы, исчезающих при на-

давливании; диаметр их достигает от нескольких миллиметров до

десятка сантиметров. Высыпания возникают довольно быстро и мо-

гут привести к формированию гигантской крапивницы. Обратное раз-

витие острой крапивницы занимает несколько часов, в то время как

хроническая крапивница может персистировать до 24 ч.

Ангионевротический отек (впервые описан Квинке в

1882

г.) харак-

теризуется поражением более глубоких слоев кожи, основным клини-

ческим проявлением его является отек, часто локализующийся в обла-

сти головы, шеи, кистей рук, ступней ног или наружных половых ор-

ганов. Кожа в области отека выглядит нормально и больные обычно

предъявляют жалобы скорее на дискомфорт, чем на зуд.

Крапивница и ангионевротический отек развиваются вследствие

одних и тех же причин и в основе своей имеют одни и те же патофизио-

логические механизмы. До настоящего времени в литературе отсут-

552

ствуют указания на то, что между механизмами, лежащими в основе

крапивницы и ангионевротического отека, существуют какие либо спе-

цифические различия. Сочетанное развитие крапивницы и ангионев-

ротического отека отмечено в

46—49%

случаев. Учитывая сказанное

выше в данной главе крапивница и ангионевротический отек будут

рассмотрены одновременно.

Крапивница и ангионевротический отек обычно развиваются ост-

ро и имеют, как правило, доброкачественное течение. Следует, одна-

ко, помнить о возможности смертельного исхода в тех случаях, когда

эти заболевания являются причиной непроходимости кишок, отека гор-

тани и анафилактического шока.

Частота крапивницы и ангионевротического отека довольно вы-

сока. Подсчитано, что в течение своей жизни от 15 до 25% населения

земного шара имело хотя бы один эпизод крапивницы и/или ангио-

невротического отека.

37.1. ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Патогенез. Основную роль в патогенезе крапивницы и ангионев-

ротического отека играют медиаторы, выделяющиеся при дегрануля-

ции тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов крови. Под их

влиянием наступает расширение сосудов, вазодилятация, повышается

сосудистая проницаемость и развивается зуд.

Описано огромное количество причин, способных вызвать дегра-

нуляцию тканевых базофилов (рис. 44). Что же касается механизмов, с

помощью которых реализуется дегрануляция тканевых базофилов под

влиянием этих причин, то они не всегда понятны. Наиболее изучен

механизм

IgE-опосредованной

дегрануляции тканевых базофилов. В

этом случае попавший в организм аллерген связывается со специфи-

ческим

IgE,

имеющимся на поверхности тканевых базофилов, и запус-

кает механизм дегрануляции (подробней о механизмах аллергических

реакций I типа см. главу "Аллергия").

Развившиеся в таких случаях

крапивница/ангионевротический

отек

называют истинно аллергическими. В основе истинно аллергических

крапивницы и ангионевротического отека могут лежать аллергиче-

ские реакции не только I типа, но и II, III и IV типов

согласно

класси-

фикации Джелла и Кумбса.

Что касается остальных факторов, под влиянием которых насту-

пает дегрануляция (см. рис. 44), то все они либо действуют прямо на

тканевые базофилы (так называемые либераторы гистамина), либо

предварительно активируют комплемент или калликреин-кининовую

систему. Крапивница и ангионевротический отек, развивающиеся в

553

Аллерген

Цитокины

ИЛИ,

ИЛ-2,

ИЛ-8,

ГМ-КСФ,

тромбоцитар-

ный фактор 4

Пища и пищевые

добавки: тартра-

зин, консерванты

(сульфиты и др.),

салицилаты

Укусы и ужаления

Антитела

к Fc-рецеп

тору

IgE

Анти-1дЕ

антитела

СЗа и С5а компонен-

ты комплемента

Заболевания сое-

динительной тка-

ни, инфекции (на-

пример, вирусный

гепатит), опухоли

Физические фак-

торы: холод, жа-

ра, давление, фи-

зические упраж-

нения, вибрация,

солнечный свет,

вода

Гиперосмолярные

растворы,

радиоконтрастные вещества

Рис. 44. Причины, способные вызвать

дегрануляцию

тканевых базофилов

(тучных клеток) с последующим развитием крапивницы

ГМ-КСФ —

гранулоцитарно-моноцитарный

колониестимулирующий

фактор

таких случаях, получили название псевдоаллергических (некоторые

возможные механизмы развития псевдоаллергических реакций приве-

дены в главе "Лекарственная аллергия").

По мнению В. И. Пыцкого и соавт. (1999), принципиально суще-

ствует всего две патогенетические формы крапивницы и ангионевро-

тического отека:

1) аллергическая (имеющая иммунологический механизм образо-

вания медиаторов);

2) псевдоаллергическая (с действием тех же медиаторов, но без уча-

стия иммунологического механизма).

Следует отметить, что в западной англоязычной литературе реже

встречается термин "псевдоаллергическая реакция" в его клиническом

приложении, например "псевдоаллергическая крапивница", "псевдоал-

лергическая лекарственная реакция" и т. д. Возможно это связано с

тем,

что в любом случае, будь то истинно аллергическая или псевдоаллер-

гическая реакция, с точки зрения механизмов, приводящих к дегра-

нуляции тканевых базофилов, конечные медиаторы, индуцирующие

патофизиологические проявления, будут одинаковыми. В принципе,

это обусловливает и одинаковые клинические проявления крапивницы

554

и ангионевротического отека (аллергических и псевдоаллергических).

Вместе с тем, по нашему мнению, с точки зрения лечебных мероприя-

тий чрезвычайно важно учитывать патогенетическую форму заболе-

вания, в частности, крапивницы и ангионевротического отека, так как

у большинства больных псевдоаллергической формой крапивницы вы-

являются нарушения функции гепатобилиарной системы в изолиро-

ванном виде или в сочетании с заболеваниями органов пищеварения

(В. И. Пыцкий и соавт., 1999). Это обстоятельство должно быть учте-

но при разработке плана лечения конкретного больного. На этом же

основании указанные авторы разработали свою классификацию форм

и клинико-патогенетических вариантов крапивницы.

I. Аллергическая крапивница:

Без сопутствующих заболеваний органов пищеварения;

2. С сопутствующим заболеванием органов пищеварения.

II. Псевдоаллергическая крапивница:

1. Обусловленная ранее перенесенными гепатотоксическими воз-

действиями (инфекции — гепатит А и В, малярия, брюшной тиф, ди-

зентерия, сепсис и др.);

2. Связанная с повышенной чувствительностью к ненаркотическим

анальгетикам (производное салициловой кислоты, пиразолона; несте-

роидные противовоспалительные препараты), тартразину;

3. Обусловленная паразитарными заболеваниями.

Другие существующие классификации крапивницы основаны, глав-

ным образом, на этиологическом принципе, например, классифика-

ция S. Fineman (1984).

1. Иммунологическая крапивница (тип I, тип II, тип III).

2. Анафилактоидная крапивница: а) врожденный ангионевротиче-

ский отек; б) повышенная чувствительность к гистамину.

3. Физическая крапивница: а) дерматография; б) холодовая; в) теп-

ловая; г) вибрационная; д) холинергическая; е) солнечная; ж) от меха-

нического сдавления; з) аквагенная.

4. Смешанная форма: а) папулезная крапивница; б) пигментная кра-

пивница; в) мастоцитоз системный; г) проявление инфекционных за-

болеваний; д) проявление системных болезней соединительной ткани,

некоторых опухолей, эндокринных нарушений; е) идиопатическая;

ж) психогенная.

В классификации Fineman отсутствует термин "псевдоаллергиче-

ская" и нет указаний на возможную ее связь с патологией печени и ор-

ганов пищеварения (правда, при определенных оговорках, иммуноло-

гическая форма может быть отнесена к аллергической, а все остальные

формы — к псевдоаллергической). Однако при формировании диаг-

ноза и составлении плана лечения чрезвычайно важен учет причины

555

развития крапивницы. В связи с изложенным полагаем, что оптималь-

ным было бы создание классификации крапивницы, учитывающей как

этиологические факторы, так и патогенетические механизмы развития

заболевания. Именно с учетом сказанного нами приведены обе клас-

сификации с тем, чтобы читатель мог использовать положительные

стороны обеих.

37.2. ОСТРЫЕ КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

По мнению большинства авторов, крапивница и ангионевротиче-

ский отек, которые длятся не более 6 недель, относятся к острой фор-

ме заболевания. Чаще всего это истинно аллергические реакции на

такие аллергены, как яйца, молоко, орехи, продукты моря, фрукты,

пенициллин, пыльца трав и деревьев. У больных, как правило, имеют-

ся признаки атопии.

Клинические симптомы появляются быстро — в пределах от не-

скольких минут до часа, после контакта с причинным аллергеном. Отек

губ и языка наиболее часто наблюдается при употреблении следую-

щих продуктов: орехов, рыбы, яиц или фруктов. Кроме собственно

пищевых продуктов, причиной развития крапивницы и ангионевро-

тического отека часто служат различного рода добавки. Например,

сульфиты, используемые в качестве антиоксидантов при изготовле-

нии вина, красители (тартразин, бензойная кислота), салицилаты и

т. д. В этом случае развиваются псевдоаллергическая крапивница и

ангионевротический отек. Ингаляционные аллергены, такие как пыль-

ца трав и деревьев, вызывают крапивницу, как правило, в сочетании с

респираторными симптомами. Лекарственные препараты или укусы

насекомых могут приводить к развитию системных реакций, включая

крапивницу и ангионевротический отек. Известно, что крапивница яв-

ляется частым симптомом паразитарной инфекции. Вместе с тем сле-

дует учитывать, что и вирусная инфекция может быть причиной кра-

пивницы. В ее основе лежит III тип аллергической реакции по Джеллу

и Кумбсу: формирование комплекса антиген-антитело с последующей

активацией системы комплемента, образованием СЗа и С5а, связыва-

нием последних с тканевыми базофилами (тучными клетками) и их

дегрануляцией. Такая крапивница хорошо известна как продромаль-

ный симптом при развитии гепатита В или инфекции, вызванной ви-

русом Эпштейна — Барра.

Крапивница, развивающаяся при сывороточной болезни, обуслов-

ленной введением чужеродных белков или лекарственных средств, про-

дуктов крови или иммуноглобулинов также имеет в своей основе ком-

плементопосредованнуюдегрануляцию.

556

Такой класс лекарственных средств, как ингибиторы ангиотензин-

превращающего фермента могут быть причиной развития угрожаю-

щего жизни ангионевротического отека.

Гистологические исследования показали, что острая крапивница

характеризуется наличием отека и расширением сосудов поверхност-

ных слоев кожи. Наличие клеточных инфильтратов было минималь-

ным, а их локализация отмечалась лишь вокруг мелких венул кожи.

Среди клеток инфильтрата преобладали мононуклеары, в некоторых

случаях с небольшим количеством эозинофилов. Гистологическая кар-

тина ангионевротического отека отличалась лишь расположением про-

цесса в глубоких

слоях

кожи.

37.3. ХРОНИЧЕСКИЕ КРАПИВНИЦА

И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Постоянное или интермиттирующее течение крапивницы и ангио-

невротического отека, длящаяся более 6 недель большинством авто-

ров расценивается как хроническое заболевание. Чаще всего хрони-

ческое течение крапивницы и ангионевротического отека наблюдает-

ся в среднем возрасте, особенно у женщин, и составляет более 70%

всех случаев крапивницы.

Больные с хроническими крапивницей и ангионевротическим оте-

ком не имеют признаков атопии, у них не повышен уровень

IgE.

Пи-

щевые продукты очень редко являются причиной хронических кра-

пивницы и ангионевротического отека. Кожное тестирование в боль-

шинстве случаев оказывается неинформативным. У таких больных

рецидивы крапивницы и ангионевротического отека довольно часто

развиваются под влиянием эмоциональных стрессов.

Гистологические исследования, проведенные при хронической кра-

пивнице, выявили наличие значительного количества периваскуляр-

ных инфильтратов, состоящих из мононуклеарных клеток, главным

образом Т-лимфоцитов. Количество тканевых базофилов (тучных кле-

ток) в таких инфильтратах было увеличено приблизительно в 10 раз

по сравнению с острой крапивницей. Предполагают, что цитокины,

которые продуцируются Т-лимфоцитами и моноцитами инфильтра-

та, способствуют увеличению количества тканевых базофилов в оча-

гах поражения и снижению порога чувствительности этих клеток, по-

вышая их готовность к дегрануляции.

Хронические крапивница и ангионевротический отек принимают

угрожающий жизни больного характер течения при вовлечении в про-

цесс верхних дыхательных путей.

557

С точки зрения диагностики и лечения хронические крапивница и

ангионевротический отек представляют проблему как для врача, так

и для больного. В большинстве случаев, несмотря на всестороннее и

многократное обследование, причину заболевания выявить не удает-

ся. Считается, что в противоположность острой, для развития хрониче-

ской крапивницы нехарактерно участие специфического

IgE,

т. е. ис-

тинно аллергического механизма дегрануляции тканевых базофилов.

Следует учитывать, что во многих случаях необъяснимой хрони-

ческой крапивницы причинную роль могут играть естественно встре-

чающиеся в пищевых продуктах салицилаты, а также такие химиче-

ские добавки, как нитриты, бензоаты, (метаби)сульфит, красители. В

качестве факторов, способных вызвать прямую дегрануляцию ткане-

вых базофилов, могут выступать такие лекарственные средства, как

аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты.

Хроническая крапивница может быть одним из симптомов систем-

ного заболевания. Описаны случаи хронической крапивницы у боль-

ных с аутоиммунным

гипер-

и гипотиреоидным поражением щитовид-

ной железы.

В настоящее время получены доказательства аутоиммунной при-

роды хронической крапивницы. Установлено, что внутрикожное вве-

дение аутологичной сыворотки больному с хронической крапивницей

вызывает образование характерных волдырей. Полагают, что в осно-

ве аутоиммунной крапивницы лежит образование

IgG-аутоантител,

направленных против рецепторов к Fc-фрагменту IgE высокой аффин-

ности

(FceRI),

имеющихся на тканевых базофилах (тучных клетках).

Связывание IgG-аутоантител с такими рецепторами ведет к деграну-

ляции тканевых базофилах.

Лимфопролиферативные заболевания и заболевания соединитель-

ной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синд-

ром Шегрена) могут сопровождаться развитием хронической крапив-

ницы и ангионевротического отека.

этих случаях причиной явля-

ется образование иммунных комплексов, активация комплемента и

дегрануляция тканевых базофилах под влиянием СЗа и С5а.

Хроническая крапивница может развиться в условиях хронической

инфекции (вирусной, бактериальной, обусловленной грибами и пара-

зитами), однако в настоящее время, в отличие от прошлых лет, этой

причине уделяется меньше внимания.

В основе хронического рецидивирующего ангионевротического

отека без крапивницы лежит врожденный или приобретенный дефи-

цит ингибитора первого компонента комплемента

(С1-ИНГ)

(подроб-

но об этом см. соответствующую главу).

558

В последние годы изучение случаев необъяснимой хронической

крапивницы с помощью патогистологических методов показало, что

20—30%

больных в основе ее лежит развитие васкулита (I. Bradley,

I. McCluskey, 1997). Такие случаи (так называемые уртикарные васку-

литы) характеризуются следующими особенностями:

Более длительной персистенцией высыпаний, обычно от 3 до 7

дней;

2. Наличием болезненности или чувства жжения, чаще чем зуда;

3. Наличием исчезающих кровоподтеков (синяков), оставляющих

после себя окрашенные участки кожи;

4. Тенденцией к более длительному персистированию ангионевро-

тического отека у таких больных;

У больных с уртикарным васкулитом отмечаются системные симп-

томы: артралгии и артриты (до 75% случаев), боль в брюшной поло-

сти, тошнота и рвота, недомогание, лихорадка, повышение СОЭ и С-ре-

активного белка.

Исследование биопсийного материала, взятого из свежих высыпа-

ний (не позднее одного дня после высыпания), выявило наличие пери-

васкулярных лейкоцитарных инфильтратов, отложений иммуногло-

булинов

(IgM)

и комплемента, а также развитие

фибриноидного

не-

кроза кровеносных сосудов. Эти данные свидетельствуют о том, что в

основе уртикарного васкулита лежит механизм отложения иммунных

комплексов в сосудах кожи с последующим привлечением полимор-

фонуклеарных лейкоцитов и развитием воспаления (т. е. васкулита).

Физическая крапивница. Как видно из классификации

Fineman,

при-

веденной в начале данной главы, физическая крапивница составляет

гетерогенную по этиологическому фактору группу расстройств, об-

щая частота развития которой достигает до 20% от всех случаев кра-

пивницы.

Дермографизм — характеризуется появлением линейного волдыря

с эритемой,

возникающегося

на коже под влиянием энергичного про-

ведения по ней тупым твердым предметом. Появляется волдырь в те-

чение нескольких минут после воздействия, сопровождается зудом и

через

30—40

мин исчезает. Дермографизм встречается довольно час-

то — у

2—5%

популяции. Симптоматический дермографизм часто на-

блюдается у больных с идиопатической хронической крапивницей, пиг-

ментной крапивницей, диффузным мастоцитозом, а также в случаях

физической крапивницы другой этиологии — например, холодовой

или холинергической. Принято считать, что дермографизм развива-

ется в результате разрушения тканевых базофилов (тучных клеток),

имеющихся в коже. Вместе с тем, существуют данные, согласно кото-

559

рым дермографизм развивается под влиянием специфического

IgE,

ко-

торый вырабатывается к пока неизвестному кожному антигену (т. е.

можно предположить наличие в некоторых случаях аутоиммунной при-

роды дермографизма). В настоящее время существуют специальные

инструменты —

дермографометры,

с помощью которых в стандарт-

ных условиях можно измерить силу воздействия на кожу, после кото-

рой развивается дермографизм.

Крапивница и ангионевротический отек, индуцированные механиче-

ским давлением. Начало развития заболевания может быть немедлен-

ным или отсроченным по времени на

4—6

ч. Довольно часто больные

жалуются на появление характерных высыпаний в местах длительно-

го давления, например, предметов одежды, резинки трусов, пояса, бре-

телек бюстгальтера и т. д. Описаны случаи развития крапивницы и

ангионевротического отека после продолжительного сидения на твер-

дом сидении, что приводило к отеку ягодиц; отека кисти после дли-

тельного сдавливания ручки какого-либо инструмента; отеку наруж-

ных половых органов после coitus и т. п. В этот период у больных мо-

гут наблюдаться системные реакции: повышение температуры тела,

артралгии, лейкоцитоз.

В качестве диагностического приема некоторые авторы рекомен-

дуют использовать специально изготовленный пресс (массой

5—7

кг,

для осуществления локального механического давления на некоторые

части тела больного, например плечи, руки или бедро.

Холодовая крапивница. При этой форме физической крапивницы и

ангионевротического отека заболевание развивается после воздействия

на больного холодового стимула, либо в виде холодного воздуха, либо

при контакте с холодными веществами (например, вода, снег и т. п.).

У больных с холодовой крапивницей высок риск развития при купа-

нии в холодной воде отека в области лица, генерализованных высы-

паний, артериальной гипотензии и даже шока. В литературе описаны

случаи смерти больных с холодовой крапивницей после купания в хо-

лодной воде (независимо от времени года). Поэтому пациентам с хо-

лодовой крапивницей следует рекомендовать воздерживаться от ку-

пания в холодной воде.

Прием холодной пищи может быть причиной развития отека глот-

ки и языка.

Описаны два вида холодовой крапивницы и ангионевротического

отека: приобретенная (встречается чаще) и семейная, которая наследу-

ется по аутосомно-доминантному типу.

Приобретенная холодовая крапивница может быть вторичной и

сопровождать такие заболевания, как криоглобулинемия, инфекцион-

560