Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

Проведение гемосорбции на гранулированных сорбентах и энте-

росорбции гранулированными углями у больных с демиелинизиру-

ющими заболеваниями приводило к улучшению в неврологическом

статусе, урежению рецидивов заболевания, повышению количества

функционально активных Т-лимфоцитов и уменьшению числа В-лим-

фоцитов, снижению уровня холестерина. Наибольшая эффективность

была отмечена в стадии обострения заболевания.

Достаточно широкое применение получили иммуностимуляторы,

влияющие на различные звенья иммунной системы. Из них обычно

используют иммунотропные препараты центральной регуляции имму-

нитета—

препараты тимуса, костного мозга: тактивин,тималин,

миелопид. Однако в работах, посвященных изучению эффективно-

сти указанных препаратов при рассеянном склерозе, отсутствовали

надлежащие

контроли для достоверных выводов.

В последние годы большое внимание уделяется изучению примене-

ния в лечении больных рассеянным множественным склерозом препа-

ратов интерферона с учетом их иммуномодулирующего и противови-

русного действия. Первые сообщения свидетельствовали о неудачном

применении гамма-интерферона, приведшем к обострению заболева-

ния. Хотя интерферон плохо проникает через неповрежденный гема-

тоэнцефалический барьер, его внутривенное введение больным рассе-

янным множественным склерозом активировало целый каскад имму-

нологических реакций и привело к активации аутоиммунного ответа

на миелин в центральной нервной системе, т. е. спровоцировало обо-

стрение заболевания.

Наряду с отказом от применения гамма-интерферона, в последние

годы появились работы об эффективности использования при этом

заболевании альфа-интерферона и, особенно, бета-интерферо-

на. Считают, что как иммуномодулятор, бета-интерферон снижает

активность Т-клеток, уменьшает экспрессию HLA-молекул, частично

восстанавливает супрессорную функцию у больных рассеянным скле-

розом и подавляет выработку токсичных для

олигодендроцитов

лим-

фотоксина, фактора некроза опухолей и гамма-интерферона. Вместе с

тем, появились сообщения о том, что бета-интерферон не оказывает

влияния на образование цитокинов после длительного его примене-

ния (возможно из-за его нейтрализации продуцирующимися против

него антителами). Клинический эффект применения бета-интерферо-

на заключается в уменьшении числа и выраженности обострений, а

также в замедлении прогрессирования заболевания. Однако, этот пре-

парат показан, в основном, больным с негрубыми нарушениями не-

врологических функций при ремиттирующем течении.

В последние годы понимание тонких механизмов передачи инфор-

261

мации об антигене с помощью специфических пептидов, локализую-

щихся в пептидсвязывающихся бороздках молекул главного комплек-

са гистосовместимости (см. соответствующий раздел), привели к раз-

витию нового направления в иммунофармакологии. Оно основано на

получении с помощью высоких технологий искусственных пептидов,

которые во многом повторяют по своему аминокислотному составу

пептиды естественные, с последующим применением полученных ис-

кусственных пептидов в качестве препаратов для специфической им-

мунотерапии. В этом направлении в недалеком будущем ожидается

большой прогресс, особенно в лечении аутоиммунных заболеваний.

По мнению ученых с помощью таких препаратов появляется надежда

на излечение многих заболеваний, в основе которых лежит органо-

специфический аутоиммунный процесс.

Первым из числа таких препаратов был кополимер 1 (копаксон, гла-

тирамерацетат), который представляет собой стерильную лиофилизи-

рованную смесь синтетических полипептидов, состоящих из 4 амино-

кислот, представленных в разных пропорциях и случайной последо-

вательности: L-глютаминовая кислота, L-аланин, L-тирозин и L-лизин.

Этот синтетический полипептид был получен в начале 70-х годов как

аналог основного белка миелина для создания экспериментального

аллергического энцефалита. Однако вскоре было выявлено, что копо-

лимер-1

не вызывал экспериментальный аллергический энцефалит ни

при каких условиях, а наоборот ингибировал и даже предупреждал

его развитие. Как выяснилось,

кополимер-1

был синтезирован таким

образом, что по своим иммунохимическим свойствам он был похож

на

доминантный

пептид основного белка миелина — главный энце-

фалитогенный аутоантиген, включающий иммунный механизм разви-

тия рассеянного склероза.

По мнению исследователей,

кополимер-1

осуществляет свое дей-

ствие, функционируя как специфический иммуномодулятор непосред-

ственно в очаге поражения. Этот препарат, будучи пептидом, сход-

ным с нативным пептидом основного белка миелина, за счет конку-

ренции связывается с молекулами гистосовместимости класса II на

антигенпрезентирующих клетках. Последующая презентация такого

пептида Т-лимфоцитам приводит к подавлению пролиферации Т-лим-

фоцитов хелперов 1 типа и снижению продукции провоспалительных

цитокинов. Кроме того, введение

кополимера-1

приводит к усилению

функции Т-лимфоцитов хелперов 2-го типа. Пройдя через гемато-эн-

цефалический барьер и реактивируясь под

влиянием

основного белка

миелина, Т-хелперы 2-го типа продуцируют антивоспалительные ци-

токины, что ведет к супрессии

цитотокеических

Т-лимфоцитов, сенси-

билизированных к основному белку миелина, а также к другим мие-

262

линовым энцефалитогенным антигенам. Все это в конечном итоге спо-

собствует прерыванию процесса демиелинизации. Таким образом, су-

щественным отличием действия

кополимера-1

является его миелинс-

пецифическая направленность без выраженного влияния на общий

иммунный ответ.

За последние годы изучено (в том числе с помощью двойных сле-

пых плацебо-контролируемых исследований) влияние копаксона (ко-

полимера-1) на динамику заболевания у больных с ремитирующим и

прогрессирующим течением рассеянного множественного склероза,

показано уменьшение выраженности обострений, замедление прогрес-

сирования процесса и инвалидизации пациентов, Наиболее целесооб-

разным рекомендовано применение этого препарата на ранних стади-

ях реммитирующего течения рассеянного множественного склероза.

Важно помнить, что первые существенные субъективные и объек-

тивные показатели эффективности лечения копаксоном чаще всего

регистрируются к

5—6

месяцам лечения.

В последние годы предприняты попытки использования копаксо-

на per os. Результаты первой фазы клинических испытаний показали

эффективность такого способа введения препарата.

21.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — это системное хроническое аутоим-

мунное заболевание, характеризующееся развитием воспаления сино-

виальной оболочки, что клинически проявляется в первую очередь

эрозивным поражением суставов, а в дальнейшем — развитием висце-

ропатий. РА — одно из наиболее распространенных заболеваний, по-

ражающих суставы, в среднем им страдает около 1% населения плане-

ты. Пик заболеваемости РА приходится на возрастной период между

35 и 45 годами; в среднем в 3 раза чаще болеют женщины. Заболева-

ние является причиной ранней инвалидизации и смертности, сопряже-

но с большими социальными и экономическими затратами как для

больного, так и для общества. Это прямые затраты на медицинское

обслуживание,

непрямые затраты, связанные с потерей трудоспособ-

ности, а также такие труднооценимые затраты как боль, хроническая

усталость, беспомощность, потеря способности к самообслуживанию

и другие психологические Проблемы. Расчеты, проведенные американ-

скими учеными, показали, что ежегодная сумма всех прямых затрат

на медицинское обслуживание одного больного с классическим серо-

положительным артритом составляет от 5 до 7 тыс. американских дол-

ларов (Т. Pinkus, 1995 ).

263

Клиническая диагностика. Характерным клиническим признаком РА

является симметричное поражение мелких суставов рук и ног, прояв-

ляющееся болью, припухлостью и скованностью по утрам.

Для установления диагноза используют следующие критерии, раз-

работанные Американской ревматологической ассоциацией:

1. Скованность в суставах по утрам, длящаяся не менее 1 ч до пол-

ного восстановления подвижности;

2. Артрит, характеризующийся отечностью мягких тканей вокруг

трех или более суставов, выявленной врачом при осмотре больного;

3. Артрит, характеризующийся отечностью проксимальных меж-

фаланговых, пястно-фаланговых или запястных суставов;

4. Артрит, характеризующийся симметричностью пораженных су-

ставов;

5. Ревматоидные узелки;

6. Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора;

7. Рентгенографические признаки эрозий и/или периартикулярной

остеопении мелких суставов рук.

Для установления диагноза РА достаточно наличия четырех из ука-

занных признаков.

РА характеризуется достаточно широкими внесуставными прояв-

лениями, утяжеляющими течение заболевания. Наиболее часто наблю-

даются следующие проявления:

Кровь: анемия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия;

2. Кожа: ревматоидные узелки, васкулит (особенно в области ног-

тевого ложа), хронические язвы голени;

3. Глаза: эписклерит, сухой кератоконъюнктивит;

4. Нервная система: синдром carpal tunnel (синдром поражения вла-

галищных оболочек запястья), ущемление спинномозговых корешков

в шейном отделе;

5. Сердце, легкие: перикардит, плеврит, фиброзирующий альвеолит;

6. Увеличение внутренних органов: спленомегалия, гепатомегалия,

лимфаденопатия.

7. Недомогание, потеря массы тела.

Основными патологическими признаками РА со стороны суставов

и костей являются:

1. Синовит;

2. Формирование паннуса (грануляционной ткани);

3. Истончение хряща вплоть до его исчезновения;

4. Эрозивное поражение кости.

Этиология. Точная причина (причины), инициирующая развитие

ревматоидного артрита, пока неизвестна. По имеющимся данным, та-

264

кой причиной могут быть вирусы, в частности, парвовирус, вирус

Эпштейна — Барра, бактерии, микоплазмы, хламидии. Вирус Эпштей-

на — Барра может действовать как поликлональный активатор В-лим-

фоцитов, приводя к срыву толерантности. Не исключено, что в разви-

тии РА могут быть "повинны" несколько инфекционных агентов. Воз-

можно, при этом важную роль играют белки теплового шока, которые

экспрессируются на эпителиальных клетках, пораженных инфекцион-

ным агентом, как это происходит в случае поражения хламидиями.

Существуют вполне обоснованные предположения, согласно которым

инфекционные агенты, наиболее часто встречающиеся у больных РА,

имеют антигенные детерминанты, перекрестнореагирующие с анти-

генами синовиальной оболочки хозяина (молекулярная мимикрия).

Ученым удалось обнаружить наличие комплексов антиген-антитело

локализующихся в синовиальной оболочке. Отложение иммунных ком-

плексов приводит к продукции провоспалительных факторов, иници-

ирующих и поддерживающих воспаление суставов (комплемент, ки-

нины, свертывающая и фибринолитическая системы, лизосомальные

ферменты, продукты метаболизма арахидоновой кислоты).

Иммунопатогенез (схема

11).

В настоящее время общепринята ги-

потеза, согласно которой начальные этапы развития РА связаны с

иммунным ответом Т-лимфоцитов на антиген (антигены), природа

которого пока неизвестна. Не исключено, что это может быть какой-

то внешний, экзогенный антиген. Гипотетический антиген захваты-

вается антигенпредставляющими клетками, переваривается (процес-

сируется) и затем в виде пептида, помещаясь в пептидсвязывающую

бороздку молекул главного комплекса гистосовместимости, презен-

тируется Т-лимфоцитам-хелперам (CD4+ клеткам) для распознавания.

В качестве АПК могут быть задействованы макрофаги, дендридные

клетки, В-лимфоциты и даже хондроциты.

После распознавания пептида Т-лимфоциты активируются и про-

дуцируют лимфокины (ИЛ-2, гамма-ИНФ,

альфа-ФНО),

под влияни-

ем которых стимулируются другие лимфоидные и моноцитарно-мак-

рофагальные клетки. Новые клетки в свою очередь выделяют боль-

шое количество цитокинов и ростовых факторов, что приводит к

активации фибробластов, остеокластов, нейтрофилов, макрофагов,

пролиферации эндотелиальных клеток. Все это обусловливает хрони-

ческое воспаление синовиальной оболочки, разрушение хряща и кос-

ти и последующую генерализацию синовита. Таким образом, ранние

изменения, развивающиеся при РА под влиянием цитокинов, включа-

ют пролиферацию клеток синовиальной оболочки, формирование но-

вых сосудов в подсиновиальном слое за счет пролиферации эндотели-

265

Схема

Иммунопатогенез ревматоидного артрита

Неизвестный АГ

Лимфокины:

у-ИНФ,

ИЛ-2, а-ФНО

ИЛ-1

ИЛ-2

Привлечение и активация эффекторных клеток

Макрофаги

Т-лимфоциты

Нейтрофилы

Продукция

цитокинов

Интерлейкин-1

Интерлейкин-6

Гранулоцитарно-

моноцитарный

колоние-

стимулирующий фактор

Фактор некроза опухоли а

Интерлейкин-8

Трансформирующий фактор

роста

Интерлейкин-10

Клеточная инфильтрация

и активация

I I

Повреждение ткани

Фибробласты Макрофаги

Остеокласты

Эндотелиоциты

Нейтрофилы Синовиоциты

Коллагеназа

Свободные радикалы

Простагпандины, лейкотриены,

цитокины

альных клеток и привлечения в этот слой большого количества раз-

личных лимфоидных клеток.

Ведущая

роль Т-лимфоцитов в патогенезе РА подтверждается сле-

дующими данными:

266

Изучение клеток, инфильтрирующих синовиальную оболочку при

РА, выявило присутствие, в основном, Т-хелперов (CD4+ клеток); в нор-

мальной (здоровой) синовиальной оболочке эти клетки отсутствуют;

2. При индукции экспериментального артрита именно с помощью

Т-хелперов (CD4+ клеток) можно "перенести" болезнь от одного жи-

вотного к другому;

3. При реактивных артритах у человека (например, при хламидий-

ной инфекции) в суставе обнаружены Т-клетки, специфические по от-

ношению к хламидийному антигену;

4. Различная терапия, приводящая к снижению количества Т-лим-

фоцитов (дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитофо-

рез, тотальное лимфоидное облучение) улучшало клиническое состоя-

ние больных с РА;

5. Существование достоверной ассоциации между предрасположен-

ностью к заболеванию РА и определенными антигенами главного ком-

плекса гистосовместимости класса II

(HLA-DR4).

Исследования показали, что

CD4+

Т-лимфоциты, инфильтрующие

синовиальную оболочку, несут активационные маркеры

(HLA-DR

антигены и рецепторы к ИЛ-2), принадлежат, в основном, к альфа,

бета-Т-лимфоцитам (лишь небольшая их часть относится к гамма-,

дельта-Т-лимфоцитам)

и продуцируют цитокины (ИЛ-2,

гамма-ИНФ,

альфа-ФНО),

что позволяет отнести эти клетки к Т-хелперам 1-го типа.

В синовиальной жидкости обнаружены как провоспалительные цито-

кины

(ИЛ-1,2,

ФНО,

ИЛ-6 и др.), так и противовоспалительные (TGFP

ИЛ-10).

Наиболее сильным провоспалительным цитокином является

альфа-ФНО, который может индуцировать продукцию других цито-

кинов и взаимодействовать с ними

синергично,

воздействуя на эндо-

телий, хондроциты, остеокласты и фагоцитирующие клетки. Введе-

ние нейтрализующих анти-ФНО, антител приводило к быстрому по-

давлению синовиального воспаления в эксперименте.

Наличие цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-10 способствует активации и диф-

ференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки с последующим

синтезом в синовиальной оболочке большого количества ревматоид-

ного фактора.

Ревматоидный фактор представляет собой антитела, относящиеся

к иммуноглобулинам классов М, G и А, направленные против Fc-фраг-

мента

IgG.

В рутинных ревматических тестах выявляют ревматоид-

ный фактор, относящийся к классу

IgM.

Ревматоидный фактор не яв-

ляется специфическим признаком РА, его присутствие зарегистри-

ровано и при других хронических и аутоиммунных заболеваниях,

например, при СКВ. Иногда ревматоидный фактор выявляется у здо-

267

ровых лиц. Однако персистенция ревматоидного фактора может быть

начальным признаком развития РА. Кроме того, наличие ревматоид-

ного фактора является одним из плохих прогностических признаков.

У больных РА могут выявляться и другие антитела, например анти-

перинуклеарный фактор, антикератин, анти-RA 33, антитела.

В синовиальной жидкости пораженных суставов обнаруживается

высокое содержание иммунных комплексов, в состав которых входит

ревматоидный фактор. Эти иммунные комплексы активируют систе-

му комплемента, что приводит к привлечению нейтрофилов, актива-

ции фагоцитоза, выделению протеолитических ферментов, простано-

идов, свободных радикалов, кислорода, лейкотриенов. В конечном

итоге все это приводит к повреждению хряща.

В последующем разрушение хряща поддерживает аутосенсибили-

зацию к коллагену, а продукция ревматоидного фактора (антиглобу-

лина) — аутосенсибилизацию к собственному

IgG.

В итоге перманен-

тная иммунная атака по отношению к суставным тканям приводит к

деструкции сустава, его деформации и инвалидизации больного.

Синовиальная оболочка состоит из двух типов клеток: мукоидных

(мукоцитов) и фагоцитарных. Оба типа клеток представляют собой

барьер для сывороточных белков и служат для удаления нежелатель-

ного материала (разрушенных тканей и др.). Самым начальным про-

явлением РА является васкулит — воспаление мелких кровеносных со-

судов внутрисуставных тканей, которое сопровождается увеличением

сосудистой проницаемости, развитием отека синовиальной оболочки,

клеточной инфильтрацией — вначале полиморфонуклеарными лейко-

цитами, а затем Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Воспа-

ленная синовиальная оболочка гипертрофируется (за счет пролифера-

ции синовиоцитов под влиянием цитокинов) и формирует грануляци-

онную ткань (паннус), которая покрывает поверхность суставного

хряща. Ферменты, которые высвобождаются местно из инфильтриру-

ющих макрофагов, нейтрофилов эрозируют хрящ и кость. Лимфоид-

ные клетки, инфильтрирующие синовиальную оболочку, иногда об-

разуют скопления — лимфоидные фолликулы. Паннус содержит мак-

рофаги, Т-лимфоциты, плазматические клетки. Иммунные комплексы,

находящиеся в синовиальной жидкости, содержат ревматоидный фак-

тор, компоненты комплемента; кроме того, в синовиальной жидкости

присутствуют нейтрофилы, ферменты, цитокины. На рис. 22 суммиро-

ваны патологические изменения в суставе при ревматоидном артрите.

Некоторые ученые выделяют в иммунопатогенезе изменений в сус-

тавах пять фаз.

Первая фаза — неизвестный этиологический агент проникает в

268

Синовиальная

оболочка

Суставная

капсула

Суставный

хрящ

Синовиальная

оболочка

Утолщенная синовиальная

оболочка

Растянутая

суставная

капсула

Истонченный

суставный

хрящ

Эрозия

кости

Воспаленная

синовиальная

жидкость

содержит:

1. Имунные

комплексы;

2. Компоненты

комплемента;

3. Ферменты;

4. Цитокины

Паннус

содержит:

Макрофаги;

2. Т-лимфоциты;

3. Плазматиче-

ские клетки

Рис. 22. Схематическое изображение нормального сустава (а)

и измененного в результате ревматоидного артрита

(б).

сустав, вероятнее всего через кровоток. Появляется гиперемия и отек

субсиновиальной ткани. С кровью доставляются сенсибилизированные

лимфоциты, начинается периваскулярная инфильтрация синовиаль-

ной

ткани

воспалительными клетками, синтез и секреция цитокинов.

Вторая фаза

—медиаторная.

Лимфокины

способствуют

поддер-

жанию воспалительного процесса. Фактор хемотаксиса моноцитов и

фактор ингибирования миграции макрофагов активируют моноциты

и макрофаги. Интерлейкин из моноцитов индуцирует прикрепление

нейтрофилов к эндотелию за счет молекул адгезии. Нейтрофилы ин-

фильтрируют синовиальную ткань. Лимфокины стимулируют гипер-

трофию и гиперплазию клеток синовиальной оболочки. Активирован-

ные макрофаги продуцируют:

а)

простагландины;

б) коллагеназу;

в) активатор

плазминогена;

г) синовиальный активатор, стимулирующий выброс активатора

плазминогена из синовиальных фибробластов.

Происходит ангиогенез кровеносных и лимфатических сосудов.

Третья фаза — лимфоидная. Приток и пролиферация лимфоци-

тов приводят к образованию лимфоидных фолликулов. Плазмоциты

синтезируют и секретируют Ig, в том числе ревматоидный фактор. Си-

269

новиальная жидкость содержит иммунные комплексы, ревматоидный

фактор и протеолитические ферменты. Иммунные комплексы фаго-

цитируются нейтрофилами.

Четвертая фаза — агрессивная. Фибробласты пролиферируют,

суставной хрящ деградирует, клетки выстилки синовиальной оболоч-

ки, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты выбрасывают протеоли-

тические ферменты.

Происходит

врастание ревматоидного паннуса,

который представляет собой пролиферирующую синовиальную ткань,

приобретающую способность к инвазивному росту и разрушению су-

ставного хряща за счет нейтральных протеиназ, коллагеназ и эластаз,

ферментов, которые продуцируются клетками, инфильтрирующими си-

новиальную ткань.

Пятая фаза

—деструктивная.

Воспалительный паннус проника-

ет в находящуюся под хрящом кость. Активированные Т-хелперы про-

дуцируют фактор активации остеокластов. Это стимулирует резорб-

цию кости остеокластами. Фиброзная грануляционная ткань замеща-

ет хрящ и кость, образуя спайки и приводя к слиянию движущихся

поверхностей. Остеопороз, подвывих и изменения за счет давления в

суставе приводят к клинической картине деформации.

Иммуно-лабораторная диагностика. Наиболее важным иммуно-ла-

бораторным признаком, выявляющимся приблизительно у 70% боль-

ных является ревматоидный фактор (РФ), который представляет со-

бой аутоантитела к Fc-фрагменту

G. Вместе с тем РФ не является

специфическим для РА, он обнаруживается у больных многими хро-

ническими инфекциями и у небольшого процента здоровых лиц. При

РА в 3—60% случаев могут образовываться аутоантитела и к Fab-фраг-

ментам иммуноглобулинов. Они представлены в основном Ig G и мо-

гут фиксироваться на аутологичных эритроцитах, вызывая их повреж-

дения. Антинуклеарный фактор и антитела к коллагену выявляются у

10—30

% больных, первый чаще в синовиальной жидкости. Полага-

ют, что коллаген становится иммуногенным при переходе из нераство-

римой формы в растворимую (аутоантиген). Иммунные комплексы при

РА обнаруживаются в

48—87%

случаев; в их составе определяется

IgG,

IgM,

комплемент и альфа-2-макроглобулин. В сыворотке крови чаще

обнаруживаются мелкие ИК, слабо активирующие комплемент, а в

синовиальной жидкости — крупные, хорошо активирующие. Мелкие

иммунные комплексы могут определять в организме развитие ситуа-

ций, свойственных сывороточной болезни. При РА они обусловлива-

ют развитие артериита, реже — полисерозита и, вероятно, легочных

осложнений. Отложения их удается обнаружить в стенках сосудов.

Иммунные комплексы, формируемые в синовиальной жидкости из

270