Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

нальных группах металлургов, коксохимиков, рабочих химических

производств, шахтеров-угольщиков.

Наиболее чувствительными к действию комплекса химических и

радиационных факторов являются дети первого года жизни, находя-

щиеся на естественном вскармливании, и беременные женщины. В эк-

сперименте установлено, что в патогенезе иммунных и цитогенетичес-

ких нарушений существенное значение имеют активация перекисного

окисления липидов на фоне депрессии и истощения антиоксидантной

системы, развитие циркуляторной и тканевой гипоксии. При этом хи-

мически вредные вещества усиливают биологические эффекты иони-

зирующего излучения, потенцируя его влияние на пероксидацию ли-

пидов биомембран.

В условиях клиники аналогичные результаты получены при обсле-

довании ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих

в экологически неблагоприятных зонах Донецкого промышленного

региона, а также детей, переселенных в регион Донбасса из зон с не-

благоприятной радиоэкологической обстановкой.

Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным раз-

витие иммунологических и цитогенетических нарушений, обусловлен-

ных воздействием экологически неблагоприятных факторов окружаю-

щей среды: радионуклидов, отходов химических и металлургических

производств, остаточных количеств пестицидов, минеральных и орга-

нических удобрений, смываемых с полей и поступающих в поверхност-

ные водоемы. Постоянное комплексное воздействие этих веществ спо-

собствует развитию вторичных иммунодефицитных состояний, цито-

генетических нарушений, что в конечном итоге приводит к снижению

общего уровня здоровья, возрастанию количества хронических забо-

леваний, в том числе у детей, вносит свой негативный вклад в процес-

сы депопуляции населения.

Глава 18

СИНДРОМ

ПОВЫШЕННОЙ

УТОМЛЯЕМОСТИ

Учитывая возможное комплексное воздействие на организм чело-

века психоэмоционального стресса и экологически неблагоприятных

факторов окружающей среды в 1989 г., через три года после Черно-

быльской катастрофы, было проведено клинико-иммунологическое

обследование

1030

практически здоровых лиц, проживающих в г. Кие-

ве и Киевской области и не покидавших на длительное время мест про-

живания в течение трех лет с момента аварии.

191

Анализ полученных данных позволил установить у обследованных

возрастание частоты острых респираторных вирусных инфекций, обо-

стрений хронической сопутствующей патологии ЛОР-органов, хрони-

ческих неспецифических заболеваний верхних дыхательной путей и сер-

дечно-сосудистой патологии. У 70% обследованных был выявлен сим-

птомокомплекс, названный синдромом повышенной утомляемости

(СПУ), который возник у большей части из них через

2—3

года после

аварии на

ЧАЭС.

Клинически синдром повышенной утомляемости ха-

рактеризовался следующими признаками: снижением трудоспособно-

сти, сонливостью днем, апатией, повышенной утомляемостью, немоти-

вированной тревогой, ухудшением памяти, периодическим субфебри-

литетом, першением и болью в горле, учащением случаев герпеса и др.

Анализ иммунограмм лиц, страдающих СПУ выявил у 30% из них

снижение функциональной активности естественных киллерных кле-

ток. Кроме того, было обнаружено увеличение спонтанной активно-

сти моноцитов по НСТ-тесту и повышение спонтанной продукции

ИЛ-1.

У другой части обследованных дисбаланс иммунологических

показателей проявлялся снижением уровня Т-супрессоров, активаци-

ей В-клеточного звена иммунитета и системы фагоцитоза.

Из Т-клеточных показателей иммунитета отмечалось снижение

уровня Т-клеток; регистрировался четко выраженный дисбаланс ос-

новных субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров), в

результате чего иммунорегуляторный индекс Т-хелперы/Т-супрессо-

ры изменялся разнонаправленно. У лиц с синдромом повышенной

утомляемости имели место возрастание концентрации циркулирую-

щих иммунных комплексов в сыворотке крови, дисиммуноглобулине-

мия, повышение метаболической активности моноцитов (у 40% об-

следованных) и/или снижение ее (у 20%).

Путем сопоставления клинической картины и изменений иммуни-

тета у обследованных лиц, было выделено три стадии СПУ, характери-

зующиеся различными клинико-иммунологическими особенностями:

I — стадия компенсации (на иммунограмме в динамике определялась

большая амплитуда колебаний иммунологических показателей, призна-

ки клинической патологии не выявлены); II — стадия субкомпенсации

(на иммунограмме регистрировались снижение функциональной актив-

ности одних и активизация других популяций иммунокомпетентных

клеток, регуляторный дисбаланс, клинически — учащение эпизодов

острых респираторных вирусных инфекций, обострение хронических

очагов инфекции, повышенная утомляемость); III — стадия декомпен-

сации (на иммунограмме в динамике — депрессия Т и/или В-системы

иммунитета, клинически — вторичная иммунологическая недостаточ-

192

ность и очерченная нозологическая патология: бактериальные и вирус-

ные инфекции, аутоиммунные и онкологические заболевания).

В соответствии с выделенными стадиями СПУ были рекомендованы

следующие лечебно-профилактические мероприятия: в I стадии — про-

лонгированный иммуномониторинг, санация очагов хронической ин-

фекции, режим труда и отдыха, элиминация факторов, негативно воз-

действующих на иммунную систему; во II

стадии

— все перечислен-

ное выше, а также назначение различных растительных адаптогенов,

витаминотерапия, лечение препаратами, стимулирующими продукцию

интерферона

(интерфероногены);

в III стадии — наряду с этиопатоге-

нетическим лечением основного заболевания, проведение коррекции

вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов — ти-

момиметиков, интерферонов, иммунопептидов костномозгового про-

исхождения и

др.

Учитывая тесную функциональную взаимосвязь иммунной, нервной

и эндокринной систем, а также пагубное влияние на них психо-эмоци-

ональных и экологических стрессов, следует подчеркнуть важную роль

динамического иммуномониторинга за лицами, находящимися под

пролонгированным воздействием указанных факторов, особенно за

теми, у которых имеются проявления синдрома повышенной утомляе-

мости, даже если при этом нет четко очерченной патологии. Этот кон-

тингент относится к числу тех, которые должны находиться под по-

стоянным наблюдением клинического иммунолога и у которых необ-

ходимо проведение иммунореабилитационных мероприятий.

По нашему мнению, СПУ широко распространен как в регионах с

высоким уровнем химических загрязнений окружающей среды, так и

среди лиц, подвергшихся воздействию радиационного фактора низ-

кой интенсивности. Учитывая

клинико-иммунологическую

картину

синдрома повышенной утомляемости, мы считаем, что его можно рас-

сматривать как

пред

стадию синдрома хронической усталости.

Глава 19

СИНДРОМ

ХРОНИЧЕСКОЙ

УСТАЛОСТИ

Синдром хронической усталости (СХУ) впервые описан А. Ллой-

дом и соавт. в 1984 г. Характерным признаком СХУ является хрони-

ческое

утомление,

испытываемое больными, которое не исчезает после

отдыха и приводит со временем к значительному снижению работоспо-

собности — как умственной, так и физической. Выраженный дисба-

ланс иммунной системы у больных с СХУ явился причиной

того,

что

193

название заболевания в последние годы трансформировалось и зву-

чит так: синдром хронической усталости и иммунной дисфункции.

Считается, что хотя СХУ представляет собой патологию, в доста-

точной мере очерченную по своей клинике и характеру иммунных на-

рушений, однако достаточных оснований для выделения ее в качестве

самостоятельной нозологической формы пока нет. Вопрос этот ин-

тенсивно изучается.

В настоящее время известно, что СХУ регистрируется преимуще-

ственно в экологически неблагоприятных регионах с высоким уров-

нем загрязнения окружающей среды

химически

вредными вещества-

ми или с повышенным уровнем радиации. Эти факторы негативно вли-

яют на состояние иммунной системы, ослабляют ее (мы полагаем, что

этот этап клинически протекает как синдром повышенной утомляе-

мости), что способствует активации латентных вирусов, возникнове-

нию

персистирующеи

вирусной инфекции с поражением центральной

нервной системы, преимущественно височно-лимбической области.

Заболевание может возникнуть как у очень молодых, так и у очень

пожилых людей, однако наиболее часто оно наблюдается у

20—40-

летних и несколько чаще встречается у женщин. Есть данные, что учи-

теля и врачи подвержены заболеванию в большей степени. Достовер-

ных данных о распространенности СХУ пока нет. В Великобритании

данный показатель предположительно составляет 1 случай на 1000

человек, в Америке —

98—267

случаев на

100000

человек.

Как упоминалось, в развитии ответных реакций организма на стрес-

сорные воздействия, особенно при действии интенсивных и длитель-

ных возмущающих факторов, ведущая роль принадлежит нервной,

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной системам,

гибкое взаимодействие которых и их устойчивое функционирование

определяют резистентность организма в целом к психоэмоциональ-

ным перегрузкам и действию разнообразных факторов внешней сре-

ды. По-видимому, нарушение взаимодействия между нервной, иммун-

ной и эндокринной системами играет важнейшую роль в развитии и

прогрессировании СХУ.

Возможно, что синдром повышенной утомляемости, о котором речь

шла выше, а также

близкий

к нему нейроиммуноэндокринный синд-

ром, описанный И. С. Никольским, могут быть определенным этапом

на пути развития СХУ (см. схему

9).

Относительно этиопатогенеза СХУ наиболее обоснованной в на-

стоящее время может считаться теория реактивации

персистирующеи

вирусной инфекции, причем в качестве этиологического агента СХУ

указывают на герпесвирусы (Herpesviridae), особенно на лимфотроп-

194

Схема 9

Патогенез синдрома хронической усталости

(По Н. Г.

Арцимович

в нашей модификации)

Генетическая предрасположенность

(дисфункция

лимбических

структур,

"слабость" иммунной системы)

Неблагоприятные факторы

окружающей среды

Стрессы

Дисрегуляция нейрогормональной и иммунной систем

Клинически — синдром повышенной утомляемости

(нейроиммуноэндокринный

синдром)

Инфекции

^-—•

•

Бактериальные

,—•—

Вирусные

Микозы

Срыв адаптационных механизмов

•—

—

Паразитарные

Клинически — синдром хронической усталости

и иммунной дисфункции

ный вирус Эпштейна — Барра (Epstein —

Вагг).

На схеме 9 представ-

лен патогенез СХУ.

Полагают, что у лиц с генетической предрасположенностью под

влиянием внешних факторов (радиационного, токсического, психоген-

ного и их сочетания) возникает депрессия иммунной системы, на фоне

которой активируются вирусные агенты (например вирусы герпеса).

Эти вирусы наряду с иммунными расстройствами

обусловливают

за-

пуск нейроиммунных механизмов, что приводит к дисрегуляции цент-

ральной нервной системы и развитию у больных СХУ клинически ма-

нифестных нейропсихических нарушений.

Начало клинических проявлений СХУ, как правило, связано с пе-

ренесенным "простудным"

заболеванием

— гриппом, ангиной, адено-

195

вирусной инфекцией и др.,

реже—

с эмоциональным стрессом. По-

видимому, для запуска патогенетических механизмов необходимо ос-

лабляющее влияние инфекционного агента на иммунную систему.

Поэтому первое время больные СХУ расцениваются как лица, страда-

ющие постинфекционной астенией, им назначается так называемое об-

щеукрепляющее лечение.

Более легкие случаи СХУ (на этапе синдрома повышенной утомля-

емости) остаются обычно нераспознанными, при более тяжелом тече-

нии заболевания после многочисленных консультаций различных спе-

циалистов обычно устанавливают диагноз хрониосепсиса, лихорадоч-

ного состояния неясной

этиологии

и т. д.

В клиническом плане постоянными симптомами СХУ являются

выраженная усталость и мышечная слабость, не проходящая после

ночного сна, нередко трудности засыпания, поверхностный сон с кош-

марными сновидениями. Характерны изменчивость настроения в те-

чение дня под влиянием самых незначительных психогенных факто-

ров и периодически возникающее состояние депрессии. При этом боль-

ные испытывают необходимость уединиться, у них возникает чувство

подавленности, иногда даже безысходности, нежелание вообще что-

либо делать. Таким образом, одна часть симптомов СХУ свойственна

инфекционным заболеваниям (лихорадка, генерализованная лимфа-

денопатия, спленомегалия, миалгия, артралгия и др.); другая — по-

граничным

нервно-психичейшм

состояниям (беспричинная утомляе-

мость, расстройство сна, депрессия, снижение памяти, мышечная сла-

бость, частые смены настроения и др.).

Возникновение депрессии у больных СХУ может провоцироваться

стрессовыми ситуациями на работе и в быту, различными производст-

венными сложностями. При этом у пациентов возникает ярко выражен-

ный астенический или астено-депрессивный синдром, проявляющийся

выраженной общей слабостью, раздражительностью, крайне выражен-

ной эмоциональной лабильностью, нетерпимостью к окружающим.

Из других, часто встречающихся симптомов при СХУ следует от-

метить диффузную боль в мышцах туловища и конечностей. Эта боль

не носит интенсивного характера, чаще всего она тупая, ноющая или

тянущая, практически постоянная, что создает явление

дискомфорта.

Почти все пациенты отмечают познабливание, реже — выраженный

озноб и субфебрилитет

(37,5—37,8

°С), который сохраняется на про-

тяжении месяцев. Наряду с миалгией при СХУ нередко отмечается и

артралгия; это обычно боль в крупных суставах, носящая постоянный

ноющий характер.

Для больных СХУ, особенно лиц молодого возраста, характерно

наличие частых респираторных вирусных инфекций, повторных ан-

196

гин; при детальном осмотре оториноларинголог у них нередко выяв-

ляет хронический тонзиллит, однако санация небных миндалин не обес-

печивает улучшение состояния пациентов, субфебрилитет и слабость

сохраняются.

Из объективных клинических признаков СХУ следует выделить

прежде всего увеличение, чувствительность или легкую болезненность

некоторых групп лимфатических узлов, прежде всего заднешейных,

затем переднешейных и нижнечелюстных. Реже увеличены и болезнен-

ны подмышечные лимфатические узлы.

Наличие лимфаденопатии, увеличение селезенки наряду с постоян-

ным повышением температуры тела с несомненностью свидетельст-

вуют об инфекционном характере данного синдрома, поскольку это ти-

пичные признаки хронической персистенции возбудителя. В клиниче-

ском плане именно эти признаки позволяют отличить СХУ от обычной

астении, которая может возникать после перенесенных респираторных

вирусных инфекций (так называемой постинфекционной астении).

У части лиц, страдающих СХУ, отмечается также существенное

похудание (от

2—3

кг у лиц с небольшой массой тела до

10—12

кг у

пациентов с исходно высокой массой), цвет кожи лица обычно блед-

ный, тургор понижен, она склонна к быстрому увяданию.

Суммируя приведенные данные, можно сделать выводы, что в кли-

ническом аспекте диагностика СХУ осуществляется с учетом следую-

щих критериев:

Начало заболевания непосредственно вслед за эпизодом гриппа,

аденовирусной инфекции или ОРВИ неуточненной этиологии;

2. Наличие озноба, субфебрилитета, выраженной общей слабости,

недомогания, усталости, длительно сохраняющихся (6 месяцев) и не

проходящих после ночного отдыха;

3. Плохой поверхностный сон, затруднение засыпания, сохранение

чувства разбитости во всем теле после ночного сна;

4. Постоянная слабость и эмоциональная нестабильность, желание

прилечь и отдохнуть в дневное время;

5. Низкий эмоциональный тонус, плохое неустойчивое настроение

с периодическим возникновением депрессии, чаще в виде астено-де-

прессивного синдрома;

6. Увеличение и чувствительность некоторых групп лимфатических

узлов, в первую очередь передне- и заднешейных, нижнечелюстных;

развитие спленомегалии;

7. Наличие диффузной миалгии и артралгии;

8. Частые повторные ОРВИ, ангины, бронхиты и другие "простуд-

ные" заболевания;

9. Боль и першение в горле (неэксудативный фарингит);

197

10. Повышенная физическая утомляемость с последующей продол-

жительной (больше 24) усталостью;

11.

Снижение памяти, неспособность к концентрации внимания,

снижение интеллекта;

12. Проживание в экологически неблагоприятных регионах с вы-

соким уровнем загрязнения отходами химического, коксохимическо-

го производства, металлургических комбинатов, выбросами крупных

теплоэлектростанций, наличие контакта с пестицидами, пребывание

в зонах с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Таким образом, критериями для диагностики СХУ служат:

Персистирующая или рецидивирующая усталость, усиливающа-

яся при минимальной физической нагрузке, приводящая к нарушению

работоспособности (> 50%) и длящаяся более 6 месяцев;

2. Симптомокомплекс, развившийся после острого гриппоподоб-

ного заболевания и включающий: субфебрилитет, боль и першение в

горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, генерализованную мы-

шечную слабость, повышенную физическую утомляемость с последу-

ющей (> 24 ч) усталостью, расстройства сна;

3. Нейропсихические дисфункции, включая нарушения концентра-

ции внимания, трудности решения умственных задач, которые до на-

чала синдрома решались легко, признаки нарушения кратковремен-

ной памяти, депрессия, раздражительность;

4. Отсутствие альтернативных причин в анамнезе, при физическом

и лабораторном обследовании, способных объяснить развитие синд-

рома хронической усталости в течение ближайших 6 месяцев (химио-

терапия, опухоль, психическое заболевание, злоупотребление алкого-

лем, наркомания).

При постановке диагноза СХУ следует уделить большое внимание

анамнезу болезни и физическому обследованию с тем, чтобы не про-

пустить какую-либо альтернативную причину усталости, например,

эндокринную патологию, нарушения метаболизма, неврологические

заболевания.

Если больной жалуется на снижение массы тела (S> 10%), врач обязан

исключить прежде всего такие заболевания, как тиреотоксикоз, хрони-

ческую вирусную инфекцию (гепатит В, СПИД) или скрытую опухоль.

Обнаружение у больного множественных болезненных точек, локали-

зованных в строго определенных местах мышечно-скелетного каркаса,

позволяет поставить диагноз фибромиалгии, которая сама по себе сопро-

вождается хронической усталостью и подчас является синонимом СХУ.

Особо внимательно следует оценивать жалобы на хроническую ус-

талость, чтобы отдифференцировать, являются ли нейропсихические

отклонения первичными, либо они возникли как следствие СХУ. Как

198

правило, больные с СХУ до начала заболевания не имели психических

нарушений. Следует также учитывать хроническое употребление алко-

голя и наркотиков, способных дать картину, напоминающую СХУ.

К диагностическим критериям, исключающим СХУ, относятся:

1) ятрогенные причины; 2) злокачественные новообразования; 3) хи-

миотерапия; 4) серьезные психические нарушения; 5) злоупотребления

алкоголем; 6) патологическое ожирение.

Таким образом, на основании современных знаний об этиопато-

генезе СХУ можно выделить несколько его подтипов:

1. Постинфекционный;

2. С сопутствующими нейропсихическими нарушениями;

3. Фибромиалгический;

4. Неспецифическая усталость.

Лабораторная диагностика. Прежде всего у больных с СХУ дол-

жен быть нормальный анализ крови. Кроме того, функция почек, пе-

чени и щитовидной железы также должны быть не нарушены.

Все отклонения (например повышенная СОЭ) должны быть пово-

дом для более углубленного обследования с целью выявления альтер-

нативных причин хронической усталости. Это также касается жалоб

относительно расстройств сна и дневного бодрствования.

Следует учитывать, что больные с СХУ чрезвычайно гетерогенны

по набору предъявляемых жалоб, истории развития заболевания и дру-

гим характеристикам, однако у всех у них основной (первой) является

жалоба на хроническую усталость.

Изменения иммунного статуса имеют место и, по мнению некото-

рых исследователей, лежат в патофизиологической основе СХУ. К наи-

более часто встречающимся нарушениям относятся: 1) снижение ко-

личества Т-лимфоцитов; 2) нарушение иммунорегуляторного индекса;

3) снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов; 4) снижение

функции ЕК-клеток; 5) дисиммуноглобулинемия; 6) снижение клеточ-

ного иммунитета, выявленное по внутрикожным тестам с инфекцион-

ными антигенами (recall антигены).

В последние годы появились данные о нарушении цитокИнового

профиля

больных с СХУ, например повышение уровня трансфор-

мирующего фактора роста TGF-бета. Интересно, что длительное ис-

пользование альфа-интерферона для лечения опухолей, сопровожда-

лось развитием у больных хронической усталости и нейропсихической

симптоматики, очень напоминающей синдром хронической усталости.

Иммунные нарушения у больных СХУ также подобны

выявляемым

больных

в период выздоровления после острых вирусных инфекций.

Это также свидетельствует о важности иммунореабилитационных ме-

роприятий.

199

Однако для верификации диагноза СХУ, в том числе с учетом его

субтипов, результаты иммунологического обследования не инфор-

мативны.

Вследствие полиморфности клиники СХУ и недостаточной спе-

цифичности его симптоматики необходим дифференциальный диаг-

ноз данного патологического состояния с хроническими инфекциями

(СПИД, токсоплазмоз, бруцеллез, хрониосепсис, цитомегаловирусная

инфекция), инфекционным мононуклеозом, саркоидозом, лимфогра-

нулематозом, лимфомами, хронической лучевой болезнью, системными

болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, рев-

матоидный артрит), церебральным арахноидитом, хроническим ал-

коголизмом и наркоманией, отравлениями малыми дозами тяжелых

металлов и некоторыми другими патологическими состояниями.

Лечение. Без рационального лечения СХУ нередко приобретает тен-

денцию к прогрессированию и может приводить к потере трудоспо-

собности больным. Описаны случаи спонтанного выздоровления при

СХУ, однако они, как правило, связаны с существенным улучшением

условий проживания больных, переездом из экологически загрязнен-

ных зон в благоприятную, сравнительно чистую местность, продол-

жительным полноценным отдыхом и рациональным питанием.

В большинстве же случаев СХУ сохраняется на протяжении ряда

лет и существенно усугубляет нервно-психическое состояние больных,

особенно в связи с неэффективностью проводимого лечения и разно-

речивостью суждений врачей по поводу диагноза заболевания.

В табл.

приведены рекомендуемые подходы к лечению больных

с СХУ с учетом различных его субтипов.

Таблица 11. Рекомендуемое лечение при различных субтипах СХУ

(по

J. Bradley, J.

McCluskey,

1997 в нашей модификации)

Субтип СХУ

Постинфекционный

С сопутствующими нейро-

психическими нарушения-

ми

Фибромиалгии

Неспецифическая усталость

Все субтипы

Возможное лечение

Симптоматическое лечение. Высокая частота спон-

танных ремиссий

Три циклические антидепрессанты при нарушениях

сна, боли в мышцах и депрессии. Возможно назна-

чение ингибиторов моноаминоксидазы или приме-

нение нефармакологических психологических мето-

дов лечения

Низкие дозы трициклических антидепрессантов и/или

нестероидные противовоспалительные препараты

Симптоматическое лечение

Иммунокорректоры, адаптогены под контролем им-

мунограммы. Индивидуальные образовательные про-

граммы, программы по физической и психологиче-

ской адаптации

200