Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

в) снижение концентрации

IgG/IgM

(множественная миелома, не-

достаточность питания);

г) снижение уровня фибронектина;

д) болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая

инфекция);

е) селективный дефицит субклассов

IgG;

ж) диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

2. Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием

IgM-

ревматоидного фактора.

3. Синдром гипериммуноглобулинемии А.

4. Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия).

5. Синдром дисфункции актина,

гипофасфатемия.

6. Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза {ожоги, лейкемия).

Приобретенные дефекты хемотаксиса фагоцитов

и возможные причины их развития

Нарушение продукции хемоаттрактантов.

1.1. Снижение уровня С5а-компонента комплемента:

а) влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз

печени, уремия);

б) гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломе-

рулонефрит, болезни иммунных комплексов);

в) влияние лекарственных средств (кортикостероиды);

г) локальное разрушение комплемента бактериальными продукта-

ми (например эластаза

Pseudomonas

aeruginosa).

1.2. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием

лекарственных средств (индометацин, салицилаты и другие нестеро-

идные противовоспалительные препараты, блокирующие продукцию

простагландинов и лейкотриенов).

2. Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под влия-

нием лекарственных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, амфо-

терицин В, анестетики).

3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемо-

таксиса с неустановленным механизмом:

а) ихтиоз;

б) акродерматит с энтеропатией;

в) нарушение питания;

г) синдром Дауна;

д) острая вирусная инфекция — герпес, грипп;

е) пожилой возраст.

4. Влияние ингибиторов хемотаксиса:

a) Candida albicans;

171

б)

гиперлизоцимия

(саркоидоз).

Ниже суммированы различные признаки, наличие которых (в той

или иной комбинации) позволяет врачу заподозрить у пациента пер-

вичный или вторичный иммунодефицит.

14.3. ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ

НАЛИЧИЕ ИММУНОДЕФИЦИТА

1. Рецидивирующие бактериально-вирусные инфекции, которые ха-

рактеризуются:

а) хроническим течением;

б) неполным выздоровлением;

в) неустойчивыми ремиссиями;

г) рефрактерностью к традиционному лечению;

д) необычным возбудителем (условно-патогенная флора, оппорту-

нистическая инфекция, с пониженной вирулентностью, с множествен-

ной устойчивостью к антибиотикам).

2. Пол, возраст, наличие кровных родственников с иммунодефицитом.

3. Необычные реакции на живые, ослабленные вакцины.

4. Данные физического обследования:

а) недостаточность или задержка развития;

б) снижение массы тела;

в) хроническая диаррея;

г) субфебрилитет;

д) органомегалия;

е) увеличение, недоразвитие или полное отсутствие лимфатических

узлов, миндалин, тимуса;

ж) дерматиты, кожные абцессы;

з) кандидоз слизистой оболочки полости рта;

и) нарушение развития лицевого отдела черепа;

к) врожденные пороки сердца;

л) низкий рост (карликовость);

м)атаксия;

н)телеангиэктазия;

о) повышенная утомляемость;

п) утолщение концевых фаланг пальцев рук.

5. Ятрогенные вмешательства:

а) химиотерапия;

б) спленэктомия;

в) облучение.

6. Длительный физический

и/или

психо-эмоциональный стресс.

7. Аллергия.

172

8. Аутоиммунные заболевания.

9. Опухоль.

При наличии у пациента клинических признаков иммунодефицита

необходимо провести обследование иммунного статуса.

Иммунный статус

—

это совокупность количественных и качествен-

ных характеристик, отражающих состояние иммунной системы чело-

века в конкретный момент времени.

Оценка иммунной системы человека представляет определенную

трудность. Прежде всего следует помнить о существовании индивиду-

альной вариабельности показателей иммунитета. Необходимо также

учитывать, что иммунная система представляет собой сеть синхронно

работающих клеток,

где

изменение одного показателя вызывает ком-

пенсаторные реакции целого ряда других показателей и обеспечивает

полноценное функционирование системы. При этом у клинически здо-

ровых лиц могут отсутствовать отдельные компоненты иммунной си-

стемы; чаще всего это различные классы иммуноглобулинов или не-

которые компоненты комплемента.

Известно, что иммунная система связана, прежде всего, с нервной

и эндокринной системами и функционирует по законам целостного ор-

ганизма. Функциональная активность иммунокомпетентных клеток на-

ходится под постоянным влиянием нейроэндокринных факторов. Дока-

зано, что сила иммунного ответа связана с циркадным ритмом тимуса.

Существуют возрастные различия показателей иммунного статуса.

Одни из них существенно изменяются только в детском возрасте, а за-

тем стабилизируются и практически не изменяются до старости. Дру-

гие показатели, такие как абсолютное содержание в крови лейкоцитов,

лимфоцитов и их популяций, с возрастом постепенно снижаются, но

при этом возрастает абсолютное содержание нейтрофилов и

IgG.

Изучение сезонных колебаний функциональной активности иммун-

ной системы показало, что максимальное значение показателей Т- и

В-звеньев иммунитета наблюдается в зимнее время. Снижение количе-

ства и функциональной активности Т-лимфоцитов происходит весной,

а В-лимфоцитов — летом. Обнаружены также суточные ритмы изме-

нения показателей иммунного статуса: максимальное количество лим-

фоцитов наблюдается в 24 ч, наименьшее — при пробуждении.

Учитывая все особенности функционирования иммунной системы

и множество факторов, определяющих параметры иммунного стату-

са, необходимо стандартизировать ряд условий проведения иммуно-

логических исследований: время взятия крови, стандартизацию лабо-

раторных методик для уменьшения влияния субъективных факторов

при их проведении и т. д.

173

Как правило, в клинике иммуно-лабораторное обследование пре-

следует решение следующих задач:

Подтвердить наличие иммунодефицита;

2. Определить степень тяжести нарушений в иммунной системе;

3. Выявить нарушенное звено;

4. Оценить возможности подбора иммунокорректора;

5. Оценить прогноз эффективности иммунотерапии.

Сегодня существует большое количество методов оценки отдельных

звеньев иммунной системы: от сравнительно простых до весьма слож-

ных и дорогих. Практикующему клиническому иммунологу необходи-

мо выбрать наиболее адекватные из имеющихся методов, исходя из

конкретных клинических, диагностических и прогностических целей.

Ниже приведены современные подходы, используемые в практической

медицине при обследовании иммунного статуса пациента.

14.4. ПЛАН ИММУНО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок.

2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета:

а) количество популяций и субпопуляций

Т-лимфоцитов

(CD2, CD3,

CD4, CD8); соотношение CD4+/CD8+ клеток;

б) кожные тесты с т. н. recall-антигенами ' (столбнячный и дифте-

рийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрепто-

кокк);

в) пролиферативная активность в РБТ с ФГА, Кон А.

3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета:

а) количество В-лимфоцитов

(CD

19, CD20, CD23);

б) уровень сывороточных

E, секреторного

4. Оценка системы фагоцитов:

а) количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов;

б) активность фагоцитоза;

в) кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.

5. Оценка системы комплемента:

а) определение количества СЗ;

б) определение количества С4;

в) определение общего комплемента

по

СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса

определяют:

1. Количество и функцию ЕК-клеток

(CD16/CD56);

Антигены, к которым в организме человека обязана сохраняться иммуно-

логическая память.

174

2. HLA-фенотип;

3. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-интер-

ферона,

альфа-ФНО,

ИЛ-8,

ИЛ-12);

4. Продукцию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5,

ИЛ-10,

ИЛ-13);

5. Наличие специфических аутоантител;

6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации;

7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25,

CD71).

Таким образом, клинический иммунолог, анализируя целый ряд

показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдель-

ные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является, по

сути, одним из важнейших, так как от

правильности

и точности диаг-

ностики во многом зависит дальнейшая эффективность лечения при

тех заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции им-

мунной системы.

Однако указанные параметры иммунного статуса должны быть

рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но

не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося прежде всего

на клинических проявлениях.

Поскольку иммунная система функционирует копмлексно, на ос-

нове сочетанных функций многих подсистем, анализ

иммунограммы

должен проводиться с учетом всех полученных показателей и, в пер-

вую очередь, клиники заболевания.

Рекомендации, которыми необходимо руководствоваться при интер-

претации иммунограмм (К. А. Лебедев):

1. Полноценную информацию можно получить, проводя анализ

иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данно-

го пациента;

2. Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем

оценка каждого показателя в Отдельности;

3. Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчи-

вые выраженные сдвиги показателей.

4. Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в

диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократ-

но полученная иммунограмма;

5. В подавляющем большинстве случаев анализ только одной им-

мунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не

безусловные выводы диагностического и прогностического характера;

6. В заключении, составляемом на основании клинической картины

и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз;

175

7. Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической

картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипич-

ная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком

течения процесса;

8. Оценка иммунного статуса — не единственный, но один из важ-

нейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат наруше-

ния в иммунной системе человека.

Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии или

заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных за-

болеваний рекомендуется проведение следующих этапов исследований

(Р. Я. Мешкова и соавт.):

I. Анализ анамнеза:

Выяснение наследственной предрасположенности к иммунопато-

логии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная часто-

та злокачественных новообразований, соматические пороки развития);

2. Перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (ча-

стота, преимущественная локализация);

3. Неблагоприятные факторы внешней среды, работы и прожива-

ния (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами,

биологическими препаратами; воздействие ионизирующего излучения,

магнитного поля, высоких или низких температур, постоянных стрес-

совых ситуаций);

4. Перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства, трав-

мы, нарушения питания;

5. Хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этио-

логии, необъяснимая потеря массы тела, длительная диаррея;

6. Длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная,

антибиотиками;

7. Принадлежность к группам риска (наркомания, хронический ал-

коголизм, курение);

8. Эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллерги-

зирующий фактор);

9. Реакции на переливание крови и ее продуктов;

10. Патология беременности (бесплодие, выкидыши);

11.

Клиническое обследование:

1. Физическое обследование органов и тканей иммунной системы:

лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спле-

номегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или

аплазия лимфатических узлов, миндалин);

2. Кожные покровы (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дер-

матит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь);

176

3. Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость,

воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы);

4. Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные про-

цессы, бронхоэктазы, фиброз);

5. Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные

процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология желчных, мочеполо-

вых путей);

6. Нейроэндокринная система (воспалительные процессы централь-

ной и периферической нервной системы, эндокринопатии, пороки раз-

вития);

7. Аппарат движения и опоры (воспалительные поражения суста-

вов и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);

8. Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные

процессы, атеросклероз, тромбоз);

9. Злокачественные новообразования;

10. Типичные клинические проявления известных иммунопатоло-

гических синдромов;

III. Иммуно-лабораторное обследование (см. стр.

174).

Глава 15

РЕЗЮМЕ К ГЛАВАМ О ПЕРВИЧНЫХ

ВТОРИЧНЫХ

ИММУНОДЕФИЦИТАХ

Заканчивая рассмотрение первичных и вторичных иммунодефици-

тов, хотелось бы сделать некоторые обобщения с учетом рекоменда-

ций Комитета по клинической и лабораторной иммунологии Амери-

канской академии аллергологии, астмы и иммунологии.

15.1. НАРУШЕНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Клиническая оценка.

Первые

клинические проявления, как правило, возникают вско-

ре после рождения или в первые годы жизни. Однако возможно нача-

ло первичного гуморального иммунодефицита и в более позднем воз-

расте.

2. Наличие иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, воз-

растом больного, с применением живых вакцин для иммунизации и с

подверженностью инфекционным заболеваниям.

3. Недостаточность гуморального иммунитета характеризуется ре-

177

цидивирующими, тяжело протекающими

инфекциями,

в основном

вызванными инкапсулированными бактериальными микроорганизма-

ми — общий клинический признак гуморального иммунодефицита.

4. Чрезвычайно важным обстоятельством, позволяющим заподоз-

рить наличие первичного иммунодефицита, является наличие в семей-

ном анамнезе указаний на подобного рода заболевания у мужчин.

5. При физическом обследовании больных необходимо обращать

внимание на недостаточность или задержку развития, снижение мас-

сы тела, увеличение или полное отсутствие лимфатических узлов, ор-

ганомегалию, дерматиты, кандидоз слизистой оболочки полости рта,

недостаточный рост, утолщение концевых фаланг пальцев рук и апа-

тичность.

Специфическая лабораторная диагностика.

Для адекватной оценки гуморального иммунного ответа в лабо-

ратории необходимо иметь возрастные контроли,

2. Очень важно у таких больных проводить полные исследования

крови с морфологической оценкой.

3. Определение сывороточных

Ig,

как единственный тест, может не

позволить установить диагноз гуморального иммунодефицита.

4. Титры сывороточных изогемагглютининов являются чрезвычай-

но информативным скрининговым тестом для оценки способности

детей продуцировать антитела. Этот тест можно проводить, начиная

4—6-месячного

возраста.

5. Для установления диагноза гуморальной недостаточности им-

мунитета

важным

является определение нарушения продукции специ-

фических антител, основанное на определении антительного ответа

до и после иммунизации (вакцинации).

6. Определение субклассов

IgG

не может быть использовано в ка-

честве скринингового теста; кроме того, оно не является более инфор-

мативным, чем простое определение тотального сывороточного IgG.

7. Необходимо проводить тестирование больных с подозрением на

недостаточность гуморального иммунитета на ВИЧ-инфекцию.

Лечение.

У больных с нарушением специфического гуморального иммун-

ного ответа, включая продукцию IgG, должна проводиться внутри-

венная заместительная

терапия

иммуноглобулином.

2. Внутривенная заместительная терапия иммуноглобулином у боль-

ных с нормальным гуморальным иммунитетом, но рецидивирующи-

ми инфекциями, особенно с поражением верхних дыхательных путей,

не имеет под собой научно

обоснованной

базы.

3. Заместительная внутривенная терапия иммуноглобулином долж-

178

на начинаться с дозы

200—400

мг/кг массы тела 1 раз в 3—4 недели.

Эта схема используется в большинстве случаев. Дополнительные, бо-

лее высокие дозы или более короткие интервалы у некоторых боль-

ных могут дать благоприятный эффект.

4. Заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином при

гуморальном иммунодефиците у больных должна проводиться дли-

тельно.

5. У больных, получающих внутривенно иммуноглобулин с замес-

тительной целью необходима дополнительная терапия системными

антибиотиками. Особенно это касается больных с хроническими ин-

фекционными заболеваниями легких и синуситами.

6. У больных с полным отсутствием сывороточных

необходимо

избегать применения живых, аттенуированных вирусных вакцин.

7. Необходимо проводить разъяснительные беседы в семьях боль-

ных, страдающих хроническими заболеваниями и имеющими недоста-

точность гуморального иммунитета; подобные образовательные про-

граммы будут способствовать более эффективному лечению таких

больных.

При имунно-лабораторном обследовании больных с подозрением

на

гуморальный иммунодефицит важным является определение типа агам-

маглобулинемии у конкретного больного. Более того, сегодня возмож-

но проведение

пренатальнои

диагностики некоторых форм гуморально-

го иммунодефицита, что может помочь родителям сделать свой выбор.

Относительно взаимоотношений врачей разных специальностей в

процессе выявления больных с нарушениями гуморального иммуни-

тета, нужно отметить следующее. В том случае, когда у врача любой

специальности имеется больной с рецидивирующими тяжелыми ин-

фекциями, не поддающимися традиционному лечению, такой врач,

безусловно, должен направить больного на консультацию к иммуно-

логу-аллергологу для оценки его гуморального иммунитета. Если у

такого больного подтверждается наличие гуморального иммунодефи-

цита, то он должен наблюдаться и

получать-лечение

у иммунолога-

аллерголога. В том случае, если такой больной находится под наблю-

дением у врача, который заподозрил наличие гуморального иммуно-

дефицита (учитывая, что гуморальные иммунные дефекты проявляются

хроническими формами заболевания), необходим длительный контакт

между лечащим врачом и иммунологом-аллергологом, который в дан-

ном случае выступит консультантом. И, наконец, немаловажным явля-

ется то обстоятельство, что в процессе совместного лечения больного

иммунологом-аллергологом и участковым терапевтом может возник-

нуть

необходимость

в консультациях специалистов — оториноларин-

179

голога, врача-инфекциониста, гематолога, онколога,

пульмонолога,

гастроэнтеролога, хирурга и врачей другого профиля.

15.2.

НАРУШЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА

Клиническая оценка.

1. Первые клинические проявления, как правило, появляются вско-

ре после рождения или в первые

годы

жизни, однако возможно нача-

ло первичного клеточного иммунодефицита и в более позднем воз-

расте.

2. Наличие иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, воз-

растом больного, применением живых вакцин и с подверженностью

инфекционным заболеваниям.

3. Наиболее общим клиническим признаком дефицита клеточного

иммунитета являются рецидивирующие тяжелые инфекции, но в от-

личие от нарушения гуморального иммунитета, это прежде всего оп-

портунистические инфекции, вирусные заболевания и микозы.

4. Чрезвычайно важным для диагностики клеточного иммуноде-

фицита является указание в семейном анамнезе на наличие подобных

заболеваний у мужчин.

5. При физическом обследовании больных с подозрениями на не-

достаточность клеточного иммунитета необходимо обращать внима-

ние на следующие признаки: задержку в физическом и умственном раз-

витии, потерю массы тела, увеличение или отсутствие лимфатических

узлов, органомегалию, дерматиты, петехии, нарушения развития ли-

цевого отдела черепа,пороки сердца, кандидоз слизистой оболочки

полости рта, карликовость или низкий рост, утолщение концевых фа-

ланг пальцев рук, атаксию,

телеангиэктазию

и, наконец, апатичность.

Специфическая лабораторная диагностика.

1. Необходим полный развернутый анализ крови с подсчетом аб-

солютного количества лимфоцитов и их морфологической оценкой.

2. Важным скрининговым методом для выявления дефектов кле-

точного иммунитета является постановка кожных тестов гиперчувстви-

тельности замедленного типа с recall-антигенами (очищенный туберку-

лин, Candida albicans, столбнячный и дифтерийный токсин, Tricho-

phyton, протей, стрептококк).

3. Для адекватной оценки функции клеточного иммунитета и его

количественных показателей необходимо иметь возрастные контроли.

4. При оценке клеточного иммунитета необходимо проводить, с

одной стороны, подсчеты количества клеток иммунной системы с по-

мощью моноклональных антител, которые позволяют выявить поверх-

180