Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

В широком смысле наследования зубочелюстных аномалий сле-

дует понимать и редукцию зубов и альвеолярных отростков.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия — тяжелое наслед-

ственное заболевание, характеризующееся патологическими измене-

ниями производных эктодермы. Основные признаки: ангидроз, ги-

потрихоз, множественная адентия, дисплазия лица и черепа.

У нас на лечении находится Наташа К. У нее имеется 4 пере-

дних зуба на верхней челюсти (все в форме клыка) и ни одного зуба

на нижней челюсти. Имеющиеся зубы нельзя назвать временными

или постоянными, так как это единственный комплект. Эмаль этих

зубов очень податлива к химическим и механическим факторам.

Альвеолярный отросток нижней челюсти слабо развит. Волосы на

голове редкие, короткие, ломкие, брови и ресницы отсутствуют.

Кожа лица сухая, шелушащаяся. Вид лица старческий. На рисунке

49 показаны модели челюстей больного ангидротической эктодер-

мальной дисплазией.

Хондродистрофия (ахондроплазия) или синдром Парро. Это на-

следственное заболевание, характеризующееся аномальным преоб-

разованием хряща в кость. Преобладает поражение эпифизов длин-

ных костей. Рост эпифизов отстает и рано прекращается. Этим

обусловливается карликовость (ко-

роткие верхние и нижние конечно-

сти при нормальном размере туло-

вища). Поражаются только кости,

растущие по эндохондральному

типу. Голова имеет характерный

вид: седловидно вытянутый нос,

плоское лицо, крутой лоб резко на-

висает над носом. Верхняя челюсть

рано останавливается в развитии,

тогда как нижняя челюсть продол-

жает расти. Таким образом разви-

вается прогеническое соотношение

челюстей (мезиальная окклюзия).

Ветви нижней челюсти, как прави-

ло, хорошо развиты. Вследствие

уменьшения верхней челюсти по

сравнению с нижней уменьшена

средняя часть лица.

Хондродистрофия передается

но доминантному принципу или

возникает вследствие новой мута-

Рис. 49. Модели челюстей боль-

ного ангидротической эктодер-

мальной дисплазией

221

пни, которая затем также закрепляется по доминантному типу. За-

болевание в среднем встречается у новорожденных 1:10000, а у

взрослых 1:25000 или 1:50000, так как очень высока смертность та-

ких детей, особенно на первом году жизни (Ю.А.Беляков, 1993).

Имеется значительное количество врожденных, в том числе на-

следственных, черепных дизостозов. При этом нарушается форми-

рование нейрокраниального тяжа, из которого помимо мозга, фор-

мируются элементы средней зоны лица, I и II жаберных дуг, в том

числе зубочелюстная система.

Характерным примером данной патологии является черепно-ли-

цевой дизостоз (болезнь Крузона). При этом имеется деформация

черепа и его основания, лица и зубов. В особенности страдает сред-

няя часть лица. Имеется характерный внешний вид больного: недо-

развитая средняя часть лица, экзофтальм, мелкие орбиты, нистагм,

конвергирующее косоглазие, широкий лоб, широкий и приплюсну-

тый нос. Верхняя челюсть обычно значительно недоразвита, ниж-

няя челюсть, как правило, смещена, часто наблюдается открытый

или перекрестный прикус, гиподентия, аномалии коронок зубов, ис-

кривление корней зубов.

Нижнечелюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти).

Обычно отмечается недоразвитие одной половины лицевого черепа

(недоразвитие или отсутствие половины нижней челюсти, иногда

только восходящей ветви, иногда суставного отростка). Нередко на-

блюдается аплазия ушной раковины, атрезия слухового прохода и

глухота. На рис. 50 изображено типичное лицо больного с синдро-

мом Франческетти.

Значительные и разнообразные

изменения зубочелюстной системы

возникают при хромосомных бо-

лезнях. Хромосомными болезнями

называют группу заболеваний, вы-

зываемых числовыми или струк-

турными аберрациями хромосом,

видимыми в световой микроскоп.

Хромосомных болезней много. Мы

в кратком учебном руководстве

коснемся лишь для примера неко-

торых из них, при которых имеют-

ся характерные изменения челюст-

но-лицевой области.

Хромосомы 21 трисомии (син-

дром Дауна). Челюстно-лицевые

Рис. 50. Лицо больного с односто-

ронним мандибуло-фациальным

дизостозом

222

признаки следующие: округлая форма головы, скошенный и узкий

лоб, плоское лицо, плоская переносица, короткий нос, избыток

кожи на шее, диспластичные уши, монголоидный разрез глаз, уве-

личенный складчатый язык. У этих больных, как правило, задержи-

вается прорезывание зубов, довольно часто — гипоплазия эмали,

аномалии формы коронок зубов, пародонтит.

Как правило, отмечается гипотония жевательных мышц, дис-

функция языка и губ. У этих больных часто наблюдается гипопла-

зия средней части лица, открытый и перекрестный прикус.

Хромосомы X моносомии (синдром Шерешевского-Тернера) ха-

рактеризуется нарушением половой дифференциации у женщин

(низкий рост, инфантализм, недоразвитие гонад, сопутствующие со-

матические аномалии сердца, почек и др.). У данных больных нару-

шено как энхондральное, так и периостальное костеобразование.

Лицо нередко имеет старческие черты, углы рта опущены, часто

миндалевидные глаза, птоз век, косоглазие, астигматизм, голубые

склеры. Наблюдается укорочение корней зубов и их раннее проре-

зывание (особенно постоянных), резорбция корней зубов, микро-

дентия, адентия латеральных резцов верхней челюсти. Довольно ча-

сто — дистальное положение нижней челюсти, задержка роста лице-

вого скелета, ретрогнатия верхнечелюстная и нижнечелюстная (од-

нако, с превалированием нижнечелюстной), уменьшение длины

тела верхней челюсти, ветви и тела нижней челюсти. У таких боль-

ных часто встречается необычный признак — раздвоение корня

(нижней трети) премоляров нижней челюсти.

Хромосомы XXV (синдром Клайнфелтера) — мужской гипого-

надизм. Характерны евнухоидное телосложение, высокий рост, раз-

нообразные гонадные нарушения.

При этом синдроме часто имеют место аномалии формы зубов,

микродентия, адентия, ретенция и дистопия клыков, верхней челюс-

ти, сагиттальное увеличение размеров тела нижней челюсти и ее

восходящей ветви, высокое положение височно-нижнечелюстных

суставов, остеопороз лицевых костей, прогнатия верхнечелюстная и

нижнечелюстная.

В заключение данной темы следует отметить, что многие ши-

роко встречающиеся зубочелюстные аномалии (нижнечелюстная

макрогнатия, диастема, глубокий прикус и др.) наряду с внешни-

ми причинами значительно детерминированы наследственным

фактором, что крайне важно учитывать при планировании профи-

лактических и лечебных мероприятий, которые мы здесь не рас-

сматриваем, так как они излагаются в разделах, посвященных кон-

кретной патологии.

223

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Объясните роль наследственного фактора в развитии зубоче-

люстных аномалий.

2. Дайте характеристику основных причин развития расщелин

губы, альвеолярных отростков и неба и несовершенного амелогенеза.

3. Раскройте суть наследственного заболевания — ангидроти-

ческой эктодермальной дисплазии.

4. Дайте характеристику хондродистрофии.

5. Дайте характеристику черепно-лицевому дизостозу (болезнь

Кузона) и нижнечелюстно-лицевому дизостозу (синдром Франчес-

кетти).

6. Что такое хромосомные болезни и как они отражаются на

развитии челюстно-лицевой области?

7. Изложите суть синдромов Дауна, Шерешевского-Тернера и

Клайнфелтера.

ПРАКТИЧЕСКОЙ ЗАНЯТИЕ № 32

Тема: современные технологии, методы и средства устранения

зубочелюстных аномалий и деформаций.

Цель: ознакомить студентов с основами лечения зубочелюст-

ных аномалий и деформаций современными несъемными дуговыми

аппаратами и съемными аппаратами-позиционерами.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

В настоящее время во всем мире применяется широкий набор

съемных и несъемных ортодонтических аппаратов. В рамках данного

занятия мы рассмотрим по одному виду несъемной и съемной орто-

донтической аппаратуры, имеющей большие перспективы в будущем.

225

Этапы занятия

Оборудование Пособия и средства контроля

1. Инструктаж пре- План содержания занятия

подавателя о со-

держании занятия

2. Проверка исход- Модели с различными Учебные пособия, таблицы,

ных знаний видами зубочелюстных

диапозитивы, рентгенограммы,

аномалий. Дуговые диагностические модели,

аппараты и позицио- ортодонтические аппараты,

неры. Диапроектор. контрольные вопросы

Негатоскоп. Различ-

ные виды ортодонти-

ческих щипцов

3. Самостоятельная

Оборудование и ин- Методические указания.

курация больных.

струментарий орто- Медицинская документация.

Решение клиничес- донтического кабинета

Контрольные модели,

ких задач рентгенограммы

4. Обсуждение при- Листок ежедневного учета ра-

нятых больных боты врача-стоматолога (форма

037-1/у-88). Медицинские карты

5. Контроль усвое- Бланки с ситуационными

ния темы задачами

6. Подведение ито-

Лекции, учебники,

гов занятия. дополнительная литература

Основоположником современной несъемной дуговой ортодон-

тической аппаратуры является американский врач Энгль. В 1886

году он предложил универсальный аппарат, основой которого явля-

ется пружинящая дуга сечением 1,14 мм. Дуга своими концами, на

которых имеются гайки, вводится в трубки, укрепленные на опор-

ных молярах. Дополнительная фиксация и возможность перемеще-

ния зубов осуществляется с помощью проволочных лигатур и элас-

тической резиновой тяги.

В дальнейшем Энгль создал первые образцы «Эджуайс-техни-

ки», т.е. с помощью колец крепил на зубах замки с плоской проре-

зью, в которую вводилась прямоугольная или квадратная дуга.

Современные конструкции замков (брекетов) состоят из следу-

ющих элементов (рис. 17):

1. Опорной площадки, с помощью которой брекет либо непос-

редственно приклеивается на эмаль, либо приваривается к ортодон-

тическому кольцу, которое фиксируется на зубах.

2. Паза, в котором фиксируется дуга.

3. Крыльев, служащих для фиксации дуги с помощью проволоч-

ных или эластичных лигатур.

В целях формирования правильных зубных рядов при исполь-

зовании стандартной эджуайс-техники необходимо на дугах произ-

водить изгибы в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной

плоскостях.

Материалами для изготовления ортодонтических дуг служат зо-

лото, сталь, хромо-кобальтовые, титанмолибденовые лигированные

сплавы и сплавы на основе титана и никеля. Приведем некоторые

примеры ортодонтических дуг, применяемых в настоящее время.

Отечественная фирма "Ортодент-Т" выпускает проволоку "Орто-

хром" на основе хромоникелевого сплава. Эту проволоку можно

легко преформировать по форме зубного ряда и изгибать на ней

различные петли. На первом этапе лечения довольно часто приме-

няются мультиканатные проволочные дуги для нивелирования зуб-

ных рядов (например, "Ортофлекс" круглого, квадратного и прямо-

угольного сечения). Очень широкое применение получили дуги из

сплава никель-титан ("Ортонит") — из, так называемого, сплава ме-

таллов "с памятью".

На позицию брекетов на вестибулярной поверхности зубов вли-

яют разнообразные факторы (конечное положение зуба, его размер,

форма, характер смыкания с зубами-антагонистами, форма зубного

ряда и др.). Тем не менее, имеются два основных момента, которые

необходимо соблюдать: вертикальная ось брекета должна совпадать

с продольной осью зуба, каждый брекет должен быть расположен на

226

соответствующем расстоянии от окклюзионной поверхности зуба (рас-

стояние от середины паза). На рис. 51 указано это расстояние.

При работе с эджуайс-техникой широко используются эласти-

ческая тяга резиновых колец и разнообразные пружины (рис. 52).

Для предотвращения перемещения моляров в мезиальном на-

правлении можно дополнительно применять губной бампер (рис. 53).

Рис. 51. Расположение брекетов на вестибулярной поверхности зубов по

Ricketts

Рис. 52. Эластичная тяга I класса и стя-

гивающая спиралевидная пружина

Рис. 53. Губной бампер

227

На пелот губного бампера, расположенного в преддверии полос-

ти рта во фронтальном отделе, действуют преимущественно круго-

вая мышца рта и подбородочная мышца.

Самое широкое применение во всем мире нашла техника пря-

мой дуги. Впервые ее применил в 1969 году американец L.F.An-

drews. Элементами этой техники являются дуга (преимущественно

прямоугольного сечения) и особой конструкции брекеты. За счет

применения программированных брекетов перемещение зубов и ус-

тановка их в правильное положение возможно без разнообразных

изгибов и петель дуги.

Особенности брекетов при технике прямой дуги следующие:

1. Каждый брекет предназначен для конкретного зуба: соответ-

ствующий индивидуальный для каждого брекета угол паза позволя-

ет установить зубы в правильное положение.

2. Основание каждого брекета имеет индивидуальную компен-

саторную высоту.

3. Центр рабочего паза брекета соответствует по горизонтали

средней точке клинической коронки зуба, а по вертикали — про-

дольной оси клинической коронки зуба.

В процессе ортодонтического лечения желательно достичь ре-

зультатов оптимальной, естественной окклюзии. Эндрюс (Andrews)

разработал шесть ключей нормальной окклюзии.

1. Соотношение моляров (рис. 54): дистальная плоскость дис-

тального края первого постоянного моляра верхней челюсти контак-

тирует с мезиальной плоскостью мезиального края второго моляра

нижней челюсти; мезиобуккальный бугор первого верхнего посто-

янного моляра находится в продольной

бороздке между мезиальным и сред-

ним буграми первого нижнего посто-

янного моляра.

2. Мезиодистальный наклон коро-

нок зубов (рис. 55): каждый зуб имеет

(или не имеет) индивидуальный угол

наклона.

3. Вестибулооральный наклон ко-

ронок зубов — торк (рис. 56): этот угол

образуется между перпендикуляром к

окклюзионной плоскости и касатель-

ной на середине вестибулярной повер-

хности клинической коронки зуба; он

также индивидуален для каждого зуба.

Рис. 54. Ключ 1

228

4. Ротация (рис. 57):

зубы в зубном ряду не дол-

жны иметь поворота вокруг

своей оси.

5. Плотный контакт:

зубы должны стоять в зуб-

ном ряду плотно, без про-

межутков.

6. Окклюзионная плос-

кость (рис. 58): окклюзион-

ная плоскость должна быть

выровнена, между наиболее

выступающим бугорком

второго моляра нижней че-

люсти и режущим краем

нижнего центрального резца

не должно быть расстояния

более 1,5 мм. По мнению

В.А.Тугарина, Л.С.Персина,

А.Ю.Порохина (1996) "наи-

более оптимальная форма

кривой Шпее для нормаль-

ной, функциональной окк-

люзии — это прямая окклю-

зионная плоскость".

Рис. 56. Ключ 3 (неправильный наклон 11,

12, 21, 22, зубов)

Рис. 57. Ключ 4 (ротиро-

ванный 26 зуб занимает

дополнительное место)

Рис. 58. Ключ 6 (правильное выравнивание окк-

люзионной кривой, моляры смыкаются по перво-

му классу)

229

Рис. 55. Ключ 2 (неправильный наклон 12

зуба)

Рисунки 26—30 выпол-

нены по данным Р.Т.Ли и

Р.Х.Киршен.

Правильный выбор вида

ортодонтической дуги на раз-

личных этапах лечения зубо-

челюстных аномалий имеет

очень важное значение.

На первом этапе лечения

Рис. 59. Первый этап лечения предпочтительнее дуги муль-

тиканатные ("Ортофлекс")

или дуги из сплава никель-титан ("Ортонит") небольшого (0,36—

0,41 мм) круглого сечения (рис. 59).

Через несколько месяцев целесообразно заменить на дугу "Ор-

тонит" четырехгранную сечением 0,43 х 0,64 мм или 0,45 х 0,45 мм.

На заключительном этапе лечения хорошие результаты дает сталь-

ная дуга типа "Ортохром" прямоугольной формы сечением

0,43 х 0,64 мм или квадратная 0,45 х 0,45 мм.

При применении техники прямой дуги промежутки в зубном

ряду закрываются с помощью эластичных цепочек, общей лигатуры

или стягивающих пружин; создание места осуществляется с помо-

щью открывающих спиралевидных пружин.

На рис. 60 показан момент фиксации дуги к брекету с помощью

проволочной лигатуры.

На рис. 61 изображены основные виды опорных трубок для

фиксации на молярах концов вестибулярных дуг.

Внутриротовые дуговые аппараты довольно часто сочетаются с

внеротовыми аппаратами (рис. 62).

Из большого многооб-

разия видов съемных орто-

донтических аппаратов ос-

тановимся на позиционере

— весьма эффективном ап-

парате и слабо описанном

в современной доступной

литературе, хотя был впер-

вые применен более 50 лет

назад. Первые попытки

применения позиционера

были осуществлены как

дополнительного метода

после лечения дуговыми

Рис. 60. Фиксация дуги к брекету с помо-

щью преформированной металлической ли-

гатуры

230