Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

б) вибрационный вакуум-компрессионный массаж, курс 5—7

процедур (ежедневно);

в) гидроорошение полости рта углекислой водой и раствором

ромазулана;

г) УВЧ, токи д'Арсонваля, диатермия, микроволновая терапия.

Общее лечение заболеваний пародонта применяется преимуще-

ственно в тех случаях, когда пародонтальные явления являются

симптомами соматических нарушений в организме ребенка.

V. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ

И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА

Для закрепления полученных навыков по гигиене полости рта,

определения качества проводимых мероприятий и внесения необхо-

димых коррективов, определения режима профилактических и лечеб-

ных мероприятий нужно периодически использовать методы контро-

ля. Контрольные обследования следует проводить перед началом ор-

тодонтического лечения (для определения исходного состояния поло-

сти рта), через 10 дней после наложения ортодонтического аппарата

(этот срок обоснован адаптацией ребенка к ортодонтическому аппа-

рату) и далее ежемесячно в течение всего срока ортодонтического ле-

чения. Наиболее приемлемыми формами такого контроля являются:

1. Интенсивность поражения зубов кариесом (индекс КПУ, кп,

КПУ+кп).

Индекс КПУ: К — количество постоянных кариозных зубов; П

— количество постоянных запломбированных зубов; У — количе-

ство отсутствующих (удаленных) постоянных зубов.

Индекс кп: к — количество временных кариозных зубов; п —

количество временных запломбированных зубов.

Индекс КПУ+кп — интенсивность кариеса в период сменного

прикуса.

Выделяют три степени активности кариеса: компенсированная

форма, субкомпенсированная и декомпенсированная форма. Ком-

пенсированная форма — индекс КПУ (кп) не превышает показате-

лей средней интенсивности кариеса у детей данного возраста, дан-

ного региона. Субкомпенсированная форма — интенсивность карие-

са по индексам КПУ, кп больше среднего значения на три сигмаль-

ных отклонений. Декомпенсированная форма — показатели КПУ,

кп превышают показатель M+3d или обнаруживаются активно про-

грессирующие очаги деминерализации, начальный кариес.

2. Диагностика начальных проявлений кариеса зубов по методу

Е.В.Боровского, П.А.Леуса, Л.А.Аксамит (прижизненное окрашива-

211

ние очагов деминерализации 2% водным раствором метиленового

синего). После тщательной гигиенической очистки и высушивания

поверхности зубов проводят визуальный осмотр. При наличии оча-

говой деминерализации и начального кариеса отдельные участки

эмали зубов выглядят тусклыми. Зубы тщательно изолируют от

слюны. На исследуемую поверхность ватным тампоном наносят

краситель (2% водный раствор метиленового синего) на 3 минуты.

Излишки красителя удаляют полосканием. Краска, проникая в уча-

стки эмали с повышенной проницаемостью, не устраняется полоска-

нием и поскабливанием экскаватором. Интенсивность окраски оп-

ределяется по 10-польный полутоновой шкале, имеющей различные

оттенки синего цвета: от темно-синего (принятого за 100%) до свет-

ло-голубого (0). Выделено три степени окраски пятен: легкая — от 0

до 30%, средняя — от 40 до 60%, высокая — от 70 до 100%. В тех слу-

чаях, когда окраска носит неравномерный характер, оценка проводит-

ся но наивысшему показателю. Разная степень окрашивания пятен

свидетельствует об активности патологического процесса в пятне.

3. Наличие воспалительных явлений в мягких тканях определя-

ется при помощи пробы Шиллера-Писарева, которая заключается в

прижизненной окраске гликогена десны, содержание которого зна-

чительно увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсив-

ная окраска десны после аппликации раствора Шиллера-Писарева

указывает на воспалительные явления.

Состояние пародонта оценивается при помощи папиллярномар-

гинально-альвеолярного индекса (РМА), который включает в себя

следующие оценки: Р — воспаление сосочка (1 балл); М — воспале-

ние маргинальной десны (2 балла); А — воспаление альвеолярной

десны (3 балла). Величина индекса определяется по формуле:

212

РМА =

сумма оценок х 100 %

3 х число зубов

------------------------------------------

Раствор Шиллера-Писарева:

Kalii jodati pulv — 2,0

Jodi puri crist — 1,0

Aquae destill ad —40,0

4. Определение гигиенического состояния полости рта по мето-

ду Ю.А.Федорова, В.В.Володкиной.

В качестве теста гигиенической очистки зубов используют ок-

раску губной поверхности шести нижних фронтальных зубов ра-

створом эритрозина или Шиллера-Писарева. Количественная оцен-

ка производится по пятибалльной системе:

5 баллов — окрашивание всей коронки;

4 балла — окрашивание 3/4 коронки;

n — количество зубов.

У детей, находящихся на ортодонтическом лечении, целесооб-

разно окрашивать налет на всех зубах, особенно на тех, которые на-

ходятся в контакте с элементами ортодонтического аппарата. В нор-

ме индекс гигиены не должен превышать 1 — 1,5 балла.

Таким образом, использование методов контроля и своевремен-

ное проведение комплекса лечебных и профилактических меропри-

ятий в процессе ортодонтического лечения позволяет избежать или

значительно ослабить негативное влияние осуществляемых вмеша-

тельств на твердые ткани зубов и краевой пародонт.

Хорошим методическим ориентиром в этой работе является си-

стема гигиенического воспитания населения, разработанная B.K.Лe-

онтьевым и В.Г.Сунцовым (схема 2).

В зависимости от состояния полости рта целесообразно диффе-

ренцированно назначать профилактические средства при аппара-

турном лечении зубочелюстных аномалий. Эти данные приведены в

табл. 24 (И.В.Карницкая, В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, 1999).

Таблица 24

Исходные значения состояния полости рта для назначения

дифференцированной профилактики при аппаратурном лечении

Исследуемые

показатели

Профилактические средства

Исследуемые

показатели

кальцийфосфатсо-

держащий гель

фторсодерж-

ащий гель

активированн-

ый раствор

ИГ 1

2,4

>2,8

2,3

2 2,4 >2,8

2,3

РМА

1 6,5 >7,0

6,0

2 6,0 >7,0

6,0

Площадь кариозных 1

7,0

>7,4 6,8

пятен, мм

2 >7,4 >7,0 6,8

Интенсивность окрашива- 1 50 >60 50

ния пятен 2 50 >60 50

Степень резистентности

1 >6

4 3

эмали (ТЭР-тест) 2 5 6 3

Примечание: 1 — при применении съемных аппаратов,

2 — при применении несъемных аппаратов

213

ИГ =

сумма баллов

----------------------------

3 балла — окрашивание 1/2 коронки;

2 балла — окрашивание 1/4 коронки;

1 балл — отсутствие окрашивания.

Схема 2

Система гигиенического воспитания населения при проведении первичной профилактики стоматологических заболеваний

214

Таким образом, мы пришли к убеждению, что всем пациентам,

которым будет проводиться аппаратурное лечение зубочелюстных

аномалий целесообразно рекомендовать комплекс профилактичес-

ких мероприятий с включением индивидуальных курсов по обуче-

нию гигиене полости рта и контролю уровня ее качества, назначе-

ние одного из превентивных средств (кальцийфосфат и фторсодер-

жащие гели, активированный реминерализующий раствор) в виде

двух курсов (до начала ортодонтического лечения и во время его).

Показаниями к применению фторсодержащего геля при использо-

вании съемных ортодонтических аппаратов являются низкий уро-

вень гигиены полости рта (ИГ>2,8 баллов), воспалительные явле-

ния в краевом пародонте (РМА>7%), большие размеры (S>7,4

кв.мм) и высокая интенсивность окрашивания белых кариозных пя-

тен (И>60,0%), ТЭР-тест = 4,0. Процедура заключается в покрытии

всех зубов гелем через день или ежедневно по 15 дней на 1 курс.

Детям, которым проводится лечение с использованием несъемных

ортодонтических аппаратов (например, техника прямой дуги), курс

профилактики фторсодержащим гелем рекомендуется проводить

только во время ортодонтического лечения. При этом показаниями

к назначению фторсодержащего геля являются ИГ>2,8 баллов,

РМА>7,0%, S>7,0 кв.мм, И>60,0%.

Кальцийфосфатсодержащий гель назначается в виде чистки зу-

бов 2 раза в день по 15 дней на 1 курс. Применение геля при ис-

пользовании съемных аппаратов целесообразно при ИГ=2,4 баллов,

РМА=6,5%, S=7,0 кв.мм, И=50,0%, ТЭР-тест>6,0 баллов. При ис-

пользовании несъемных аппаратов кальцийфосфатсодержащий гель

целесообразно назначать при ИГ=2,4 баллов, РМА=6,0%, S>7,4

кв.мм, И=50,0%, ТЭР-тест=5,0 баллов.

Активированный реминерализующий раствор целесообразно

назначать при использовании съемных и несъемных аппаратов в

следующих случаях: ИГ=2,3 балла, РМА=6,0%, S=6,8 кв.мм,

И=50,0%, ТЭР-тест=3,0 балла.

Лечение зубочелюстных аномалий само по себе трудоемкая за-

дача. Задача эта усложняется возможностью развития рецидива.

Даже абсолютно правильное проведенное лечение требует закрепле-

ния полученных результатов, так как может возникнуть возврат па-

тологии за счет не полностью завершенной перестройки зубочелюс-

тной системы и имеющей место упругой деформации тканей. Мож-

но выделить основные причины развития рецидивов при часто

встречающихся аномалиях.

При диастеме развитию рецидива способствуют наследствен-

ный характер патологии, низко прикрепленная широкая уздечка

215

верхней губы, не проведенное протезирование по завершению орто-

донтического лечения при адентии латеральных резцов и микроден-

тии, макроглоссия.

При повороте зубы вокруг оси рецидиву способствует напряже-

ние волокон связки, окружающей повернутый зуб. Такое напряже-

ние длится весьма долго (около 8 месяцев). В связи с этим целесо-

образно начинать поворот зуба до окончательного формирования

верхушки корня и провести вращение с гиперкоррекцией (Ф.Я.Хо-

рошилкина, Д.Осман, 1994).

Тесное положение передних зубов может усугубиться вслед-

ствие последующего прорезывания третьих молярах, особенно на

нижней челюсти.

Основными причинами рецидива дистальной окклюзии явля-

ются не устраненные вредные привычки, нарушение миодинамичес-

кого равновесия мышц губ, щек и языка.

Рецидив мезиальной окклюзии чаще связан с наследственной

патологией, макроглоссией, укороченная уздечка языка, прорезыва-

ние нижних третьих моляров (особенно при отсутствии или малых

размерах верхних третьих моляров).

Рецидив глубокого прикуса чаще наблюдается при горизонталь-

ном росте челюстей, гипертрофии мышц, поднимающих нижнюю

челюсть, вредных привычках сосания, нарушении функций глота-

ния и дыхания.

Рецидиву открытого прикуса способствуют вредные привычки

сосания, ротовое дыхание, инфантильное глотание, нарушение арти-

куляции языка, вертикальный тип роста челюстей.

В целях исключения возможностей развития рецидива после

ортодонтического лечения проводится ретенция. Ретенционный пе-

риод преследует цель закрепить достигнутые результаты активного

лечения, хотя в этой фазе межчелюстная динамика может изменять-

ся, возможны и некоторые изменения в положении зубов (В.А.Туга-

рин, Л.С.Персии, А.Ю.Порохин, 1996).

Длительность ретенционного периода зависит от многих причин:

возраст пациента, вид примененной ортодонтической аппаратуры, на-

личие не устраненных морфологических и функциональных наруше-

ний. По этому вопросу ведутся значительные дискуссии. Некоторые

исследователи считают, что этот период должен быть немного больше

периода активного лечения или равняться ему. Есть совершенно про-

тивоположная точка зрения, что 1 раз в неделю на ночь ретенцион-

ный аппарат необходимо носить всю жизнь. Столь разноречивые точ-

ки зрения затрудняют выбор тактики особенно начинающими специ-

алистами. При применении съемных ретенционных аппаратов мы

216

пользуемся эмпирическим методом, постепенно снижая время но-

шения аппарата при постоянном врачебном контроле.

Ретенционными аппаратами могут быть лечебные аппараты в

неактивном состоянии или (чаще) специальные аппараты: съемные

Схема 3

Классификация ретенционных аппаратов

217

(ретенционная пластинка, моноблоковый аппарат, позиционер) и

несъемные (небная или лингвальная дуга, ретейнер литой или про-

волочный).

Довольно часто используется одночелюстная пластинка с вести-

булярной дугой на верхнюю и нижнюю челюсти, моноблочные ап-

параты — активаторы (при скелетных формах аномалий, особенно 2

класс Энгля), позиционеры (особенно при незаконченном лечении).

Ретейнер (несъемный ретенционный аппарат) располагается с

небной (язычной) стороны на уровне 2/3 высоты коронки зуба от

режущего края. После фиксации ретейнера на композитный матери-

ал лечебный аппарат снимают через 40—60 минут (В.А.Тугарин,

Л.С.Персин, А.Ю.Порохин, 1996).

Г.Б.Оспанова, Е.В.Хазина, Е.О.Белокурова и др. (1997) реко-

мендуют следующую схему ношения съемного ретенционного аппа-

рата: первые 3—6 месяцев — 24 часа в сутки, последующие 6 меся-

цев — в ночное время, затем в течение 6 месяцев — через ночь и, на-

конец, 1 раз в неделю в течение всей жизни. Эластомерные каппы

(или позиционеры) показаны особенно при бруксизме и дисфунк-

ции височно-нижнечелюстных суставов. После лечения открытого

прикуса целесообразно применять позиционер. Ортодонту целесо-

образно наблюдать пациентов в течение 4—10 лет после окончания

лечения (предупреждение возможного рецидива).

На схеме 3 показана классификация ретенционных аппаратов,

предложенная Г.Б.Оспановой с соавторами.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Изложите суть побочного действия ортодонтических аппаратов.

2. Дайте характеристику системы лечебных и профилактичес-

ких мероприятий по усилению резистентности органов и тканей по-

лости рта при ортодонтическом лечении.

3. Изложите рекомендации по подбору средств гигиены при ап-

паратурном лечении.

4. Каковы специальные лечебные мероприятия, которые целесо-

образно провести в процессе ортодонтического лечения?

5. Каковы основные причины и механизмы развития рецидивов,

возникающих при лечении зубочелюстных аномалий?

6. Дайте характеристику ретенционного периода и ретенцион-

ных аппаратов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 31

Тема: генетически обусловленные аномалии развития челюст-

но-лицевой области.

Цель: изучить основные виды генетических аспектов различ-

ных патологических состояний твердых тканей зубов, пародонта,

деформаций лицевого и мозгового черепа, методы лечения.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Еще Ч.Дарвин заметил, что всякая внутренняя причина, в ко-

нечном итоге, зависит от внешней причины. Поэтому категорически

разграничить зубочелюстные аномалии наследственные и врожден-

219

Этапы занятия Оборудование Пособия и средства контроля

1. Инструктаж пре-

План содержания занятия

подавателя о со-

держании занятия

2. Проверка

Модели с различными

Учебные пособия, таблицы,

исходных знаний

видами генетически диапозитивы, рентгенограммы.

обусловленных анома-

диагностические модели.

лий развития челюстно-

ортодонтические аппараты,

лицевой области. Диап-

контрольные модели

роектор. Негатоскоп

3. Самостоятельная Оборудование и инстру- Методические указания. Меди-

курация больных. ментарий ортодонти-

цинская документация. Контро-

Решение клиничес- ческого кабинета льные модели, рентгенограммы

ких задач

4. Обсуждение при-

Листок ежедневного учета ра-

нятых больных боты врача-стоматолога (фор-

ма 037-1/у-88). Медицинские

карты

5. Контроль Бланки с ситуационными

усвоения темы задачами

6. Подведение ито-

Лекции, учебники, дополнитель-

гов занятия. ная литература, методические

Задание на следу- руководства по современным

ющее занятие технологиям, методам и сред-

ствам устранения зубочелюст-

ных аномалий и деформаций

ные чрезвычайно трудно. "Череп-

но-лицевые аномалии, в частности

морфологические изменения в зу-

бах, могут быть обусловлены хро-

мосомными аберрациями (ано-

мальный кариотип-числовые,

структурные аберрации), генной

мутацией, а также совместными

действиями многих генов и факто-

ров среды" (Ю.А.Беляков, 1993). В

конечном итоге любая зубочелюс-

тная аномалия несет в себе опре-

деленное наследственное начало.

Мы в настоящем руководстве ос-

Рис. 48. Расщелина губы, альвео-

лярного отростка и неба

тановимся лишь на наиболее характерных аномалиях, где наслед-

ственный фактор выступает наиболее четко.

Расщелины губы, альвеолярного отростка и неба относятся к

тяжелым и наиболее часто встречающимся аномалиям (рис. 48).

В настоящее время известно более 50 синдромов, которые в ка-

честве одного из признаков включают расщелину. По данным

Н.С.Демикова и Л.П.Касерес (1980) конкордантность при расщели-

не для монозиготных близнецов равна 41,7%, а для дизиготных —

лишь 7%. Это говорит о большой роли наследственного фактора в

развитии данной патологии. В то же время, нельзя отрицать боль-

шую роль факторов внешней среды в развитии расщелин губы, аль-

веолярного отростка и неба.

Несовершенный амелогенез (гипоплазия эмали) также имеют в

своей основе как наследственный фактор, так и фактор влияния

внешней среды. Все наследственные заболевания эмали по клини-

ко-морфологическим признакам можно разделить на 3 основные

группы: наследственная гипоплазия эмали, связанная с нарушением

ее матрикса; наследственная гипоплазия эмали, связанная с наруше-

нием ее созревания; наследственная гипоплазия эмали, связанная с

ее гипокальцификацией.

Сочетанным нарушением развития эмали и дентина является

синдром (болезнь) Стентона-Капдепона. К стоматологу обращают-

ся дети с полным или почти полным отсутствием эмали. Обычно

при прорезывании зуба часть эмали имеется, но она быстро скалы-

вается, дентин усиленно стирается. При этом дополнительно, как

правило, обнаруживается облитерация зубной полости и каналов.

Корни зубов обычно искривлены, тонкие, короткие, отмечаются яв-

ления гиперцементоза. Поражаются временные и постоянные зубы.

Наследственный компонент, обычно, хорошо прослеживается.

220