Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

рованию движений нижней челюсти, образованию вторичных де-

формаций зубных рядов, снижению жевательной эффективности,

ухудшению условий развития постоянных зубов.

В основном при таких дефектах зубных рядов применяются

съемные пластиночные протезы. Они не должны препятствовать ро-

сту альвеолярных отростков и челюстей в целом (хотя совершенно

это исключить не возможно). Пластиночные протезы готовятся с

довольно большим базисом, в основном без кламмеров и других

фиксирующих приспособлений; между искусственной десной и аль-

веолярным отростком создается пространство (примерно 1—1,5 мм)

для снижения препятствия аппозиционному росту челюстей. Аппо-

зиционному росту челюстей способствует также утолщенный край

протеза. Т.В.Шарова считает, что постановка искусственных зубов

на приточке способствует смещению зачатков постоянных зубов.

Л.В.Ильина-Маркосян (1951) допускает постановку искусственных

зубов на приточке. Съемные протезы в период временного прикуса

рекомендуется заменять через 8—10 месяцев.

Наличие в настоящее время высококачественных пломбировоч-

ных материалов снижает потребность в восстановительных коронках

в период временного прикуса. Однако, при значительном разрушении

коронки временного зуба, а тем более при отсутствии качественных

пломбировочных материалов приходится изготавливать искусствен-

ные коронки. Подавляющее большинство таких коронок изготавлива-

ется из хромоникелевой стали. При этом желательно избегать обра-

ботки твердых тканей зубов. Это возможно при применении так на-

зываемых тонкостенных коронок (0,14—0,15 мм). Эти коронки мини-

мально завышают окклюзию и за счет своих эластических свойств до-

статочно хорошо охватывают шейку зуба. Край коронки только дохо-

дит до шейки зуба, не погружаясь в десневую бороздку.

Сепарация зубов проводится либо лигатурной проволокой, либо

резиновыми кольцами. Если нет тонкостенных гильз, приходится

изготавливать искусственные коронки на временные зубы из обыч-

ных гильз. В этом случае требуется определенная обработка зубов,

особенно на жевательной поверхности. Другие поверхности обраба-

тываются минимально, так как экватор временного зуба располага-

ется на уровне десневого края.

Зубное протезирование у детей в период сменного прикуса.

Дефекты коронок временных зубов протезируются также, как и

в период временного прикуса.

Существующее мнение, что протезирование дефектов коронок

постоянных зубов необходимо откладывать до завершения формиро-

вания корня, не выдерживает критики, так как при этом замедляется

191

формирование корня и возникают вторичные деформации. При зна-

чительном дефекте коронковой части, особенно после травмы, можно

применить следующий прием: на нервом этане изготавливается вре-

менная металлическая тонкостенная коронка, которая восстанавлива-

ет форму зуба и удерживает лечебную повязку; после окончания фор-

мирования корня изготавливается постоянная коронка.

На постоянные зубы готовятся вкладки (металлические, пласт-

массовые, фарфоровые), искусственные коронки и штифтовые зубы.

Технология изготовления этих конструкций принципиально мало

отличается от таковой у взрослых. Штифтовые конструкции гото-

вятся только на зубы со сформированным корнем. Конструкции

применяются самые разнообразные: простой штифтовый зуб, штиф-

товый зуб с вкладкой, штифтовый зуб с наружным кольцом, культе-

вая штифтовая конструкция. На рис. 42 показаны различные конст-

рукции штифтовых зубов, применяемые па постоянных зубах.

Дефекты зубных рядов в период сменного прикуса наиболее ча-

сто замещаются съемными пластиночными протезами. Их конструк-

ция принципиально не отличается от той конструкции, которая

применяется в период временного прикуса.

Из несъемных конструкции в период сменного прикуса возмож-

но применять различные системы распорок (рис. 43) и раздвижные

мостовидные протезы (рис. 44).

Наибольшие трудности возникают в протезировании у детей с

полным отсутствием зубов, особенно на нижней челюсти. Основной

причиной возникновения полного отсутствия зубов является ангид-

Рис. 42. Конструкции штифтовых зубов

ротическая эктодермальная

дисплазия. Врожденное от-

сутствие зачатков зубов

приводит к резкому недо-

развитию альвеолярных от-

ростков. При этом нецеле-

сообразно проводить при-

пасовку индивидуальной

ложки по широко применя-

емому методу Гербста, так

как это приведет к умень-

шению базиса протеза до

неприемлемых размеров.

Мы предпочитаем прово-

дить оформление краев от-

тиска с помощью термопла-

стической массы по прин-

192

ципу Боянова, учитывая следующие зоны возможного расширения

базиса: передний язычный (сублингвальный) карман в области рез-

цов и клыков с язычной стороны, не переходя на уздечку языка,

слизистокостномышечный карман в области моляров с вестибуляр-

ной стороны и область между щечными и губными уздечками.

После припасовки и оформления края индивидуальной ложки

снимается функциональный оттиск термопластической массой типа

адгезаль с использованием функциональных проб Гербста.

Кроме того, мы создаем в области сублингвального кармана и

слизистокостномышечного кармана объемность базиса протеза. Эту

манипуляцию целесообразно проводить на этапе проверки конст-

рукции протеза.

Съемные протезы подлежат замене от 11 до 15 лет через год—

полтора года, от 15 до 18 лет через полтора—два года. После 18 лет

в большинстве случаев можно переходить на обычное "взрослое"

протезирование.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Изложите обоснование необходимости зубного протезирова-

ния у детей.

2. Каковы показания к зубному протезированию в период вре-

менного прикуса?

3. Каковы показания к зубному протезированию в период смен-

ного прикуса?

193

Рис. 43. Несъемные профилактические

протезы (распорки)

Рис. 44. Раздвижной мостовидный

протез

4. Каковы показания к зубному протезированию у подростков с

постоянным прикусом?

5. Назовите основные конструкции зубных протезов, применяе-

мых в период временного прикуса.

6. Назовите основные конструкции зубных протезов, применяе-

мых в период сменного прикуса.

7. Назовите основные конструкции зубных протезов, применяе-

мых у подростков с постоянным прикусом.

Таблица 23

Схема ориентировочной основы действия

по зубному протезированию у детей

Периоды развития

зубочелюстной

системы

Виды зубных протезов

Временный прикус

Сменный прикус

Постоянный прикус

1. Коронки

из тонкостенных гильз без обработки зубов.

2. Съемные пластиночные протезы.

3. Съемные протезы с ортодонтическими элементами

при аномалиях.

1. Восстановительные металлические коронки на

разрушенные зубы в боковых отделах зубных рядов.

2. Пластмассовые, фарфоровые и комбинированные

коронки на постоянные фронтальные зубы.

3. Шрифтовые конструкции.

4. Вкладки.

5. Раздвижные мостовидные протезы.

6. Съемные протезы.

7. Съемные протезы с ортодонтическими элементами

при аномалиях.

8. Несъемные профилактические аппараты-распорки.

1. Все перечисленные выше конструкции.

2. Обычные мостовидные протезы во фронтальном

отделе: девушкам — с 16 лет, юношам — с 18 лет, в

боковом отделе: девушкам — с 18 лет, юношам — с 20

лет (сроки усредненные).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 29

Тема: ортодонтическая и ортопедическая помощь при врожден-

ных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области.

Цель: познакомить студентов с морфологическими и функцио-

нальными нарушениями при дефектах челюстно-лицевой области,

видами ортодонтической и ортопедической помощи в различные

возрастные периоды.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Дефекты челюстно-лицевой области могут быть врожденными

и приобретенными. Врожденные дефекты и дефекты, приобретен-

ные в период детства, резко нарушают все основные функции зубо-

челюстной системы (жевание, дыхание, глотание, речь). Происходит

195

Этапы занятия

Оборудование

Пособия и средства контроля

1. Инструктаж препо-

давателя о содер-

жании занятия

План содержания занятия

2. Проверка исход-

ных знаний

Модели с различны-

ми видами дефектов

челюстно-лицевой

области. Диапроек-

тор. Негатоскоп

Учебные пособия, таблицы,

диапозитивы, рентгенограммы,

диагностические модели, орто-

донтические аппараты, контро-

льные вопросы

3. Самостоятельная

курация больных.

Решение клиничес-

ких задач

Оборудование и

инструментарий

ортодонтического

кабинета

Методические указания.

Медицинская документация.

Контрольные модели,

рентгенограммы

4. Обсуждение при-

нятых больных

Листок ежедневного учета ра-

боты врача-стоматолога (форма

037-1/у-88). Медицинские карты

5. Контроль усвоения

темы

Бланки с ситуационными зада-

чами

6. Подведение ито-

гов занятия. Зада-

ние на следующее

занятие

Лекции, учебники, дополнитель-

ная литература, методические

руководства по осложнениям

при ортодонтическом лечении и

рецидивах зубочелюстных

аномалий

вторичная деформация челюстных костей, зубных рядом, нарушает-

ся взаимоотношение зубных рядов, функция височно-нижнечелюст-

ных суставов. Дефекты, связанные с появлением сообщения полос-

ти рта с полостью носа, ведут, кроме того, к резкому нарушению

функции ЛОР-органов, развитию в них воспалительных процессов.

Наиболее часто встречаются врожденные дефекты в виде рас-

щелин губы, альвеолярного отростка и неба. Дети с врожденной

расщелиной должны с момента рождения находиться на диспансер-

ном учете, получать комплексное лечение, в котором очень важное

место должна занимать ортопедическая и ортодонтическая помощь.

Специализированная помощь должна быть оказана таким детям до

первого кормления.

Во внутриутробном периоде и после рождения происходит уве-

личение расщелины вследствие изменения положения несросшихся

небных, альвеолярных отростков и межчелюстной кости под действи-

ем мышц языка. При этом небные отростки разворачиваются и сме-

щаются вверх, а межчелюстная кость выдвигается вперед. Смещению

небных отростков способствует также имеющееся у этих детей рото-

вое дыхание. Кроме того, у этих детей под действием массирующих

движений языка усиленно развивается сошник. Вследствие вышеиз-

ложенного становится очевидным нецелесообразность применения у

детей с расщелиной на ранних этапах обтураторов, что широко прак-

тиковалось до недавнего времени. Обтураторы не только не восста-

навливают форму неба, но еще больше усугубляют смещение небных,

альвеолярных отростков и межчелюстной кости. Т.В.Шарова считает

целесообразным в первые часы в роддоме изготовить преформиро-

ванную пластинку. Для этого эластичной массой снимается оттиск с

верхней челюсти с соблюдением всех правил асептики, отливается

гипсовая модель, которая затем преформируется (распиливается но

линиям расщелины на фрагменты, которые составляются в правиль-

ное положение в трех плоскостях и соединяются между собой плас-

тинкой из любого базисного материала). Преформированная плас-

тинка напоминает базис пластиночного протеза или пластмассовую

индивидуальную ложку. В переднем отделе ортопедического аппара-

та вваривается металлическая фиксирующая петля из проволоки диа-

метром 0,6 мм, с помощью которой аппарат фиксируется лейкоплас-

тырем к эластичной давящей повязке (рис. 45).

При значительном смешении фрагментов, образующих небо,

последовательно проводится несколько преформаций и, соответ-

ственно, готовится несколько пластинок. Очень удобно заранее заго-

товить комплекты ортопедических аппаратов (преформированных

пластинок). Они готовятся с учетом вида и топографии дефекта, веса

196

ребенка и неличины сагит-

тального несоответствия

фрагментов (рис. 46).

Набор Т.В.Шаровой

состоит из 600 аппаратов.

Использование стандарт-

ного набора пластинок

значительно облегчает ра-

боту: исключается такой

нежелательный этап, как

снятие оттиска.

Дети с врожденными

расщелинами губы, альве-

Рис. 45. Эластичная давящая повязка

олярного отростка и неба нуждаются в многоплановой и многоэтап-

ной помощи. На схеме 1 иллюстрировано поэтапное лечение детей с

врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба

(Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников, 1991).

После выписки ребенка из роддома проводится планомерная

работа по подготовке к оперативным методам лечения. Основной

задачей остается репозиция неправильно расположенных фрагмен-

Рис. 46. Комплекты стандартных преформированных ортопедических аппа-

ратов

197

Схема 1

Поэтапное лечение детей с врожденными расщелинами губы,

альвеолярного отростка и неба

I этап

Родильный

дом

Догоспитальный период

II этап

Детская стоматологическая

поликлиника (ортодонтиче-

ское отделение)

Госпитализация

III этап

Стационар (детское

отделение)

Изготовление и на-

ложение преформи-

рованного ортопеди-

ческого аппарата

(возможно использо-

вание стандартных

пластинок)

Получение оттисков и

изготовление индиви-

дуального ортопеди-

ческого аппарата для

замыкания альвео-

лярной дуги

Одновременное

выполнение хейло-

пластики и корри-

гирующей ринопла-

стики при одно- и

двусторонней рас-

щелине

Догоспитальный период

IV этап

Детская стоматологическая поликлиника

(ортодонтическое отделение)

Создание естественной

костной основы твердо-

го неба и исправление

деформации хрящевого

отдела носа с помощью

ортодонтических аппа-

ратов

Сближение и

удлинение по-

ловин расщеп-

ленного мягко-

го неба, вос-

становление его

функции

Лечебная физкультура, массаж, логопедическое обучение

Заключительная программа реабилитации

тов челюсти, особенно межчелюстной кости при двусторонних рас-

щелинах. Т.В.Шарова предлагает использовать разборный ортопе-

дический аппарат, состоящий из назубодесневой пластинки и носо-

вого пелота, соединенных между собой эластическими кольцами.

Это довольно сложный и травматичный метод (возможны носовые

кровотечения), поэтому им лучше пользоваться в стационарных ус-

ловиях (например, пансионат, непосредственно примыкающий к хи-

198

Госпитализация

V этап

Стационар (детское отде-

ление)

Уранопластика

рургическому стационару). Срок пользования таким аппаратом —

4—12 месяцев. После снятия вышеизложенного аппарата целесооб-

разно готовить вибрирующий обтуратор для тренировки мышц мяг-

кого неба, который состоит из части, располагающейся на твердом

небе, выполненной из базисной пластмассы, и эластической части,

покрывающей мягкое небо. Под базисом в области твердого неба со-

здается пространство, которое способствует расправлению небных

отростков. В области преформированного мягкого неба на гипсовой

модели создаются иглой (заточенным бором) отверстия, в которые

затем поместится эластическая пластмасса и получится своего рода

"массажная щетка". Эластическая часть обтуратора должна заканчи-

ваться на уровне нижнего края язычка.

В некоторых случаях дети не получают надлежащего своевремен-

ного лечения. Фрагменты челюсти остаются не репонированы. Осо-

бые трудности при этом возникают при двусторонней расщелине.

Межчелюстная кость смещается вперед и вниз, чему в значительной

степени способствует мощно развитый сошник, фрагменты верхней

челюсти смещаются к средней линии, особенно в переднем отделе.

Мы при таких ситуациях перед уранопластикой проводим репозицию

фрагментов с помощью специального аппарата (рис. 19). Он состоит

из пластинки, располагающейся на твердом небе (под пластинкой це-

лесообразно создать "шаблонное пространство") и пластмассовой

каппы, располагающейся на межчелюстной кости. В области клыков

монтируется комбинированный винт под углом 45 градусов к окклю-

зионной плоскости. Часть винта, действующая в сагиттальном на-

правлении, находится в максимально раздвинутом состоянии. Для

осуществления неравномерного трансверзального перемещения че-

люстных фрагментов в дистальном участке пластинки вваривается

стопор. На первом этапе активируется часть винта, действующая в

трансверзальном направлении, с целью создания достаточного места

для перемещения межчелюстной кости. Затем с помощью сагитталь-

но действующей части винта репонируется межчелюстная кость.

Практически на всех этапах лечения детей с врожденными рас-

щелинами губы, альвеолярного отростка и неба необходимо участие

ортодонта. При операциях, восстанавливающих форму носа и губы,

целесообразно готовить формирующие аппараты. Перед уранопласти-

кой готовится защитная пластинка. Перед ее изготовлением гипсовая

модель соответствующим образом подготавливается: заливается гип-

сом свод твердого неба и формируется нормальный купол мягкого

неба. Срок пользования защитной пластинкой — 3—4 недели.

После уранопластики дети с врожденными расщелинами губы,

альвеолярного отростка и неба нуждаются в длительном ортодонти-

199

ческом лечении, как правило, до окончания формирования костей

лицевого скелета. Конкретно лечение зависит от имеющейся зубоче-

люстной аномалии. После окончания формирования костей лицево-

го скелета оставшиеся дефекты исправляются протезным способом.

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области возникают

вследствие травмы, воспалительных процессов, оперативных вмеша-

тельств и некоторых заболеваний.

Детям с дефектами челюстно-лицевой области необходимо из-

готавливать формирующие и замещающие протезы. Последние под-

лежат замене в те же сроки, что и зубные протезы. Протезные кон-

струкции не должны задерживать роста челюстей и развития зуб-

ных дуг, следовательно либо совсем исключаются специальные

фиксирующие приспособления, либо они готовятся так, чтобы ми-

нимально нагружать оставшиеся зубы (например, дентоальвеоляр-

ные кламмеры). На формирующем протезе в области переходной

складки после резекции верхней челюсти целесообразно создать

специальный валик, способствующий более надежному разобщению

полости рта и полости носа.

Дефекты твердого и мягкого неба как приобретенного так и

врожденного характера могут быть и у взрослых, если по каким-то

причинам не проводились хирургические методы лечения. У взрос-

лых эти дефекты, как правило, закрываются обтураторами различ-

ных конструкций. Для иллюстрации на рис. 47 приводим обтурато-

Рис. 47. Обтураторы твердого и мягкого неба (по Л.В.Ильиной-Маркосян и

З.Н.Померанцевой-Урбанской)

200