Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

ры по Л.В.Ильиной-Маркосян и З.Н.Померанцевой-Урбанской. Об-

туратор Л.В.Ильиной-Маркосян состоит из двух частей: небной

пластинки, накладываемой на твердое небо (готовится из твердой

пластмассы), и обтурирующей части, закрывающей дефект в задней

трети твердого неба и дефект мягкого неба.

Обтуратор З.Н.Померанцевой-Урбанской состоит также из двух

частей (обе части готовятся из твердой пластмассы). В обтурирую-

щей части монтируются два простых клапана, изготовленных из

целлулоидной пластинки. Один клапан располагается со стороны

полости рта (работает при выдохе), другой — со стороны полости

носа (работает при вдохе).

Обтуратор Ильиной-Маркосян применяется при эластичном

мягком небе (это чаще при врожденных расщелинах), а обтуратор

Померанцевой-Урбанской — при рубцово-измененном мягком небе.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Изложите морфологические и функциональные изменения при

врожденных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области.

2. Какую помощь необходимо оказать ребенку с расщелиной

губы, альвеолярного отростка и неба в первые часы его жизни?

3. Изложите принципы поэтапного лечения детей с врожденной

расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.

4. Изложите принципы изготовления разборного ортопедичес-

кого аппарата с небным пелотом и вибрирующего обтуратора по

Т.В.Шаровой.

5. Какой аппарат целесообразно применять для репозиции меж-

челюстной кости у детей 5—6 лет?

6. Каковы основные принципы лечения детей с приобретенны-

ми дефектами челюстно-лицевой области?

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 30

Тема: осложнения при ортодонтическом лечении. Рецидивы

зубочелюстных аномалий и деформаций, значение ретенционного

периода в лечении зубочелюстных аномалий и деформаций, орто-

донтические ретенционные аппараты.

Цель: изучить основные причины, проявление и методы пре-

дупреждения осложнений при ортодонтическом лечении; познако-

миться с принципами ретенции при ортодонтическом лечении и

конструкциями ретенционных аппаратов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Наряду с лечебным действием ортодонтических аппаратов, они,

как инородное тело, оказывают и неблагоприятное (побочное) дей-

202

Этапы занятия Оборудование Пособия и средства контроля

1. Инструктаж препо-

давателя о содер-

жании занятия

План содержания занятия

2. Проверка исходных

знаний

Различные конструк-

ции ретенционных

аппаратов. Диапроек-

тор. Негатоскоп

Учебные пособия, таблицы,

диапозитивы, рентгенограммы,

контрольные вопросы

3. Самостоятельная

курация больных.

Решение клиничес-

ких задач

Оборудование и

инструментарий

ортодонтического

кабинета

Методические указания.

Медицинская документация.

Контрольные модели,

рентгенограммы

4. Обсуждение при-

нятых больных

Листок ежедневного учета ра-

боты врача-стоматолога (фор-

ма 037-1/у-88). Медицинские

карты

5. Контроль усвоения

темы

Бланки с ситуационными

задачами

6. Подведение итогов

занятия. Задание на

следующее занятие

Лекции, учебники, дополните-

льная литература, методичес-

кие руководства по генетичес-

ки обусловленным аномалиям

развития челюстно-лицевой

области

ствие. Среди побочных влияний ортодонтических аппаратов можно

выделить следующие основные: механическое, термическое, биоло-

гическое (микробное), химическое, аллергическое. Неблагоприятное

механическое влияние может быть связано с недоброкачественным

изготовлением аппарата или с применением неадекватной силы.

Химическое влияние чаще всего связано с действием остаточного

мономера пластмассы при неполной ее полимеризации. Аллергичес-

кое состояние также чаще всего связано с компонентами пластмас-

сы, которые выступают в роли гаптенов. Неблагоприятное терми-

ческое действие связано с повышением температуры под съемными

ортодонтическими аппаратами, где создаются благоприятные усло-

вия развития микроорганизмов. Все эти вопросы частично затрону-

ты в других разделах учебного руководства и достаточно хорошо из-

ложены в учебниках по ортодонтии и ортопедической стоматологии.

Мы более подробно осветим вопрос наиболее важного, на наш

взгляд, неблагоприятного действия ортодонтических (съемных и

несъемных) аппаратов, связанного с ухудшением гигиенического

состояния полости рта, то, что мы выше определили как биологи-

ческое (микробное) влияние.

Работами омских исследователей (В.Г.Сунцов, В.А.Дистель,

1984) достоверно доказано, что зубочелюстные аномалии и дефор-

мации, резко ухудшая гигиеническое состояние полости рта, функ-

цию жевания, возможности самоочищения, приводят к возрастанию

поражаемости зубов кариесом. Кроме этого выявлено, что наличие

зубочелюстных аномалий и деформаций значительно снижает эф-

фективность патогенетической профилактики кариеса зубов. Так,

годовой прирост кариеса при проведении фторпрофилактики у де-

тей с аномалиями и деформациями в 2 раза (Р<0,01) превышает та-

ковой у детей без аномалий.

При аппаратурном ортодонтическом лечении ухудшение гигие-

нического состояния полости рта и связанное с этим увеличение по-

ражаемости зубов кариесом и углубление воспаления окружающих

зубы тканей закономерно нарастают. Гигиеническое состояние по-

лости рта, поражаемость зубов кариесом и степень воспаления крае-

вого пародонта меняются в зависимости от режима ношения съем-

ных ортодонтических аппаратов.

Кроме резкого ухудшения гигиенического состояния полости

рта, ортодонтические аппараты наносят определенную механичес-

кую травму и нарушают динамическое равновесие обменных про-

цессов твердых тканей зуба. Обнаружено, что растворимость эмали

зубов под кламмером значительно выше, чем в интактных участках

эмали. Увеличение растворимости эмали зубов при использовании

203

съемных ортодонтических аппаратов в течение года может дости-

гать 14%. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что орто-

донтическое лечение, наряду с основной своей направленностью —

восстановлением функции жевательного аппарата, неизбежно при-

водит к негативным последствиям в виде усиления интенсивности

основных стоматологических заболеваний. Причиной этого являет-

ся появление инородного тела во рту.

Ухудшение процесса самоочищения, воздействие материала ап-

парата, нарушение обменных процессов и гомеостаза в полости рта

и, как следствие этого, нарушение ее гигиенического состояния и

возникновение благоприятных условий для развития кариеса и бо-

лезней пародонта. Поэтому ортодонтическое лечение стоматологам

необходимо воспринимать как появление нового фактора риска от-

носительно основных стоматологических заболеваний.

Основываясь на многолетнем клиническом и научно-исследова-

тельском опыте работы, нами разработана система лечебных и про-

филактических мероприятий по усилению резистентности органов

полости рта, улучшению самоочищения и гигиены, снижению ин-

тенсивности кариесогенных факторов, которая предлагается для

практического использования (В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, С.Г.Бень-

ковская, 1988).

I. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ

Гигиеническим воспитанием в полном объеме должны быть ох-

вачены абсолютно все дети, находящиеся на лечении и диспансер-

ном наблюдении у врача-ортодонта. Наиболее оптимальным для на-

чала санитарно-просветительной работы и обучения рациональным

приемам гигиены полости рта является промежуток времени между

посещением ребенком врача-ортодонта и наложением ортодонтичес-

кого аппарата той или иной конструкции.

При проведении гигиенического воспитания методически обо-

снованным является параллельное просвещение и обучение родите-

лей, которые в последующем возьмут на себя постоянную контроли-

рующую функцию за соблюдением ребенком всех гигиенических ре-

комендаций. Занятия по гигиеническому воспитанию желательно

провести также с педагогическим и медицинским коллективом тех

дошкольных детских учреждений и школ, которые посещают дети с

аномалиями и деформациями зубочелюстной системы.

Ответственными за весь комплекс мероприятий по гигиеничес-

кому воспитанию населения являются заведующий ортодонтичес-

ким отделением или врач-ортодонт.

204

Местом проведения гигиенического воспитания в оптимальном

варианте является комната гигиены и профилактики детской стома-

тологической поликлиники, которая должна быть оснащена всем

необходимым для осуществления двух важнейших составных ком-

понентов работы: санитарно-просветительной пропаганды и обуче-

ния рациональным приемам гигиены полости рта. При отсутствии

комнаты гигиены для этих целей может быть использован уголок

гигиены в ортодонтическом отделении или кабинете. Оформление и

оснащение комнат и уголков гигиены и профилактики проводятся

по типовому или приспособленному варианту в зависимости от мес-

тных условий.

Существенным моментом является определение лиц, непосред-

ственно занимающихся гигиеническим воспитанием детей, их роди-

телей, воспитателей и учителей. В крупных стоматологических по-

ликлиниках, где имеется типовая комната гигиены, целесообразно

выделить для этих целей специально обученную медсестру. В орто-

донтических кабинетах (отделениях) необходимо создать уголок ги-

гиены и воспитание целесообразно поручить медицинской сестре

ортодонтического кабинета, которая проводит занятия с детьми и

родителями. На врача-ортодонта ложатся обязанности по специаль-

ному обучению этих медицинских сестер по формированию навы-

ков обучения и контроля за качеством гигиены полости рта соответ-

ственно индивидуальным особенностям зубочелюстной системы па-

циентов и применяемым методам ортодонтического лечения. Кроме

того, врач-ортодонт в рамках времени, отводимого на санитарно-

просветительную работу, проводит соответствующие занятия с пе-

дагогическим коллективом дошкольных учреждений и школ.

При проведении гигиенического воспитания необходимо в пол-

ном объеме использовать два основных раздела этой работы: сани-

тарно-просветительные мероприятий и обучение рациональным ин-

дивидуальным методам гигиены полости рта.

Обучение методам рациональной гигиены полости рта в комп-

лексе гигиенического воспитания в основном направлено на детей,

находящихся на ортодонтическом лечении или диспансерном на-

блюдении. Однако при этом виде гигиенического воспитания обяза-

тельно должны присутствовать и родители. Обучение проводится в

несколько этапов, начиная с показа методов гигиены на крупных

фантомах, далее — непосредственного обучения детей и родителей,

контроля за качеством гигиены и внесения соответствующих кор-

рекций, дачи конкретных индивидуальных рекомендаций по подбо-

ру средств и предметов ухода за полостью рта и ортодонтической

аппаратурой. Обучение желательно проводить в виде групповых

205

обучающих манипуляций с детьми, имеющими одинаковую патоло-

гию и тип аппаратурного лечения или в виде индивидуальных заня-

тий с ребенком. Но окончании занятий каждый ребенок и родитель

должны быть снабжены соответствующей памяткой.

II. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ

В результате ухудшения самоочищения полости рта, накопле-

ния мягкого зубного налета в местах ретенции, повышенного отло-

жения зубного камня могут возникать воспалительные явления в

тканях пародонта и нарушаться обменные процессы в твердых тка-

нях зубов, сопровождающиеся преобладанием деминерализации и

возникновением начального кариеса. Целесообразное назначение

гигиеническо-профилактических средств, обоснованная их смена с

учетом воздействия на мягкие и твердые ткани полости рта во мно-

гом предопределяют предупреждение этих нарушений. На практике

вполне оправдала себя система периодической замены средств гиги-

ены, воздействующих преимущественно на твердые ткани зубов с

целью повышения их резистентности к кариесу и на мягкие ткани

пародонта с целью предотвращения воспалительных явлений. Не-

пременным условием при этом является скрупулезное соблюдение

всех правил гигиены, интенсивности чистки зубов и индивидуаль-

ного подбора зубных щеток.

В качестве примерной схемы при применении съемной и

несъемной ортодонтической аппаратуры можно использовать реко-

мендации по гигиене полости рта путем чистки зубов в течение 10

дней фторсодержащими зубными пастами, повышающими резис-

тентность эмали и воздействующими антимикробно на мягкий зуб-

ной налет; затем в течение последующих 10 дней — солевыми или

пастами, содержащими растительные добавки, которые воздейству-

ют на мягкие ткани пародонта; заканчивать месячный цикл — 10-

дневной чисткой зубов кальций-фосфатсодержащими пастами, ук-

репляющими кристаллическую решетку эмали. При применении

конструкций, способствующих повышенному накоплению мягкого

налета, в схему необходимо включать ферменто-содержащие пасты,

хорошо растворяющие вторичные приобретенные структуры.

На гигиенические мероприятия в процессе ортодонтического

лечения следует обращать особое внимание. Чистить зубы необхо-

димо 2 раза в день по 3—5 минут, тщательно очищая все поверхнос-

ти зубов и межзубные промежутки. После каждого приема пищи

рот нужно прополаскивать. Большое внимание следует уделять и

чистке ортодонтического аппарата, который также, как и зубы, не-

206

обходимо чистить утром и вечером. Съемные ортодонтические ап-

параты целесообразно чистить зубным порошком, обладающим вы-

сокими абразивными свойствами. При этом необходимо соблюдать

осторожность при освобождении от налета, осадка слюны тех повер-

хностей, которые прилегают к слизистой оболочке полости рта.

Не следует рекомендовать прием пищи со съемным ортодонти-

ческим аппаратом. Пользование съемным ортодонтическим аппара-

том во время приема пищи вызывает резкое ухудшение гигиеничес-

кого состояния полости рта, а также снижение жевательной эффек-

тивности, что может привести к развитию желудочно-кишечных за-

болеваний. Это особенно касается аппаратов, разобщающих прикус

в определенных участках.

Существенное влияние на гигиеническое состояние полости рта

оказывает режим ношения съемных ортодонтических аппаратов.

Оптимальным при ортодонтическом лечении съемным аппаратом

является режим ношения в течение 18—20 часов в сутки с 4—6-ча-

совым перерывом, что, не удлиняя сроки ортодонтического лечения,

способствует восстановлению динамического равновесия в полости

рта, нарушенного наложением ортодонтического аппарата. Перерыв

следует делать во время пребывания ребенка в школе, так как съем-

ная ортодонтическая аппаратура занимает большой объем в полости

рта, нарушает дикцию. Это связывает ребенка при ответах в школе,

а также в общении с другими детьми.

III. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Проведение специальных профилактических мероприятий на-

правлено на повышение резистентности зубов и тканей пародонта.

Эти мероприятия целесообразно проводить параллельно с гигиени-

ческим воспитанием в период, предшествующий наложению орто-

донтического аппарата. Наиболее эффективными методами являют-

ся реминерализующая и фтористая профилактика.

Проводить все процедуры может как врач-стоматолог, так и ме-

дицинская сестра.

Применение препаратов фтора обосновано способностью фтори-

дов повышать резистентность эмали к действию деминерализующих

факторов, а также угнетающим влиянием фтора на рост микрофлоры

в полости рта. Однако проведение фторпрофилактики должно зави-

сеть от уровня фтора в питьевой воде. Необходимость в проведении

профилактических мероприятий препаратами фтора имеется в мест-

ностях с низким содержанием фтора в питьевой воде. Применение

препаратов фтора в местах эндемий флюороза противопоказано.

207

Фтористый лак содержит около 3% фтора. Перед нанесением

фторлака зубы очищаются тампонами от налета и слизи, высушива-

ются, обкладываются ватными валиками. Препарат наносится плас-

тмассовыми палочками сначала на зубы нижней челюсти, затем на

зубы верхней. В течение 3—4 минут пациент сидит с открытым

ртом, чтобы подсох лак.

Полоскание 0,02% раствором фтористого натрия проводится в

течение 1—3 минут, при этом следует не допускать заглатывания

жидкости. После этой процедуры обязательно нужно прополоскать

полость рта чистой водой. При случайном заглатывании раствора

ребенку необходимо дать выпить 3—5% раствор хлористого каль-

ция, который связывает фтор и не позволяет ему всасываться. По-

лоскания проводятся в течение 10—15 дней.

Аппликации фторидов. 1—2% раствор фтористого натрия при-

меняется в виде зубодесневых аппликаций. 1—2% гель фторида на-

трия на 3% агаре, разогретый на спиртовке, кисточкой наносится

на зубы, где он при соприкосновении с ними застывает в виде тон-

кой пленки. После этого рекомендуется в течение 3 часов не при-

нимать пищу.

На курс рекомендуется 3—7 аппликаций.

Повышение устойчивости зубов к кариесу путем реминерализа-

ции эмали проводят синтетическими смесями, содержащими ионы,

необходимые для восстановления и укрепления ее состава. Основ-

ные компоненты реминерализующих смесей — соли кальция, фос-

фаты, фториды.

Аппликация глюконата кальция и фторида по методу Е.В.Бо-

ровского, П.А.Леуса. После чистки зубов гигиенической пастой

зубы обкладываются на 3—5 минут тампонами, смоченными 10% ра-

створом глюконата кальция, затем на 1—2 минуты зубы обкладыва-

ются валиками, смоченными 2% раствором фторида натрия. На

курс рекомендуется 3 процедуры через день.

Полоскание или аппликации 3% раствором "Ремодент". После

чистки зубов гигиенической пастой на 15—20 минут наносятся там-

поны, смоченные раствором "Ремодента". На курс рекомендуется

3—5 процедур. После полоскания и аппликаций в течение 2 часов

не рекомендуется принимать пищу и чистить зубы.

Полоскание проводится 15—20 мл 3% раствора в течение 3—

5 минут.

Омскими учеными (В.К.Леонтьев, В.Г.Сунцов) найден принци-

пиально новый путь создания профилактических реминерализую-

щих средств в виде гелей, где кальций и фосфор находятся в иони-

зированном состоянии и очень хорошо диффундируют в эмаль.

208

Реминерализующие Са/Р — содержащие гели моделируют по

фосфорно-кальциевому коэффициенту и степени перенасыщеннос-

ти Са и Р эмаль и слюну здорового человека и имеют различные по-

казатели рН. Наиболее выраженный противокариозный эффект

имеет "гель—слюна" с нейтральным значением среды.

Пропись "Гель—слюна" (содержание компонентов в вес%):

агар-агар — 1,5

хлорид Са — 0,4

однозамещенный фосфат калия — 1,6

вода — остальное.

Рекомендуется чистить зубы гелем 2 раза в день (утром и на

ночь) по 5 минут жесткой щеткой. Во время чистки минеральные

ионы диффундируют частично в эмаль, частично в полость рта, со-

здавая вокруг зуба среду, перенасыщенную Са и Р. Полоскание поло-

сти рта после чистки не рекомендуется. Курс профилактики у детей с

зубочелюстными аномалиями — 30 дней в домашних условиях.

Важным моментом предложенного способа профилактики явля-

ется использование его самими пациентами при контролирующей

роли врача, что значительно снижает затраты времени медицинско-

го персонала.

IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В ПРОЦЕССЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Дети с зубочелюстными аномалиями, находящиеся на ортодонти-

ческом лечении, являются группой риска относительно поражения

зубов кариесом и заболеваний тканей пародонта. Ежемесячное прове-

дение методов контроля позволит своевременно выявить кариозные

поражения и заболевания пародонта. Ортодонтическое лечение сле-

дует начинать только после тщательной санации полости рта и прове-

дения противовоспалительной терапии. Дети с заболеваниями паро-

донта должны проходить ортодонтическое лечение вне очереди. Де-

тям с декомпенсированной формой кариеса, наряду с лечением дест-

руктивных изменений твердых тканей, рекомендуется лечение очаго-

вой деминерализации кальций-фосфатсодержащими гелями.

Способ консервативного лечения начального кариеса предпола-

гает сочетанное назначение фторидов, "уплотняющих" эмаль, и

кальций-фосфатсодержащих гелей, восстанавливающих нормальные

параметры кристаллической решетки. Кариозные пятна однократно

обрабатываются 2% водным раствором фторида натрия.

Больному на дом выдается реминерализующий гель следующе-

го состава:

209

кальций хлористый (СаС1

), г — 1,39

натрий фосфорнокислый однозамещенный, г — 11,20

агар-агар, г — 1,0—3,0

вода, мл — до 100,0.

Среда подкисляется с помощью соляной кислоты до РН=5,0—

6,0. Больному рекомендуется чистить зубы с помощью жесткой зуб-

ной щетки реминерализующим гелем 2 раза в день по 3 минуты в

течение 14—30 дней. При этом происходит удаление необратимо из-

мененного участка эмали, не затрагивая неизменную здоровую

ткань, одновременно проводится реминерализующая терапия.

Наличие зубочелюстных аномалий, а также проведение аппара-

турного ортодонтического лечения может способствовать развитию

заболеваний пародонта в виде гингивита и пародонтита, течение ко-

торых чаще хроническое. Характер лечебных мероприятий зависит

от стадии воспалительного процесса, формы, тяжести и течения.

Местное лечение заболеваний пародонта предусматривает лик-

видацию причин воспалительного процесса и следствий, возникаю-

щих в результате этого процесса.

1. Устранение местных экзогенных факторов заключается в уст-

ранении травматических узлов и артикуляций, обучении методам

рациональной гигиены полости рта, замене некачественных пломб и

ортодонтических аппаратов.

2. Снятие зубных отложений, включающее одновременно и об-

работку патологических зубодесневых карманов.

3. Противовоспалительная терапия:

а) ферментные препараты (трипсин, папаин, лизоцим, рибонук-

леаза) в кристаллическом виде или в виде раствора вводят на ту-

рундах после предварительного высушивания карманов на 20 ми-

нут, после чего промывают карманы сильной струей воды. Исполь-

зование ферментов повторяется на протяжении 2—3 процедур;

б) параллельно проводят антисептическую обработку карманов

раствором иодинола, 0,3% раствором хлоргексидина, 2% раствором

микроцида, 0,5% раствором сангвинарина;

в) лечебные повязки из смеси белой глины и дентина на каро-

толине, масле шиповника с введением гидрокортизона, анестезина,

хлоргексидина.

4. Кюретаж зубодесневых карманов проводится при их глубине

до 5 мм и значительном разрастании грануляций.

5. Повышение активности гемодинамических процессов и реак-

тивности структур пародонта — завершающий этап местного лече-

ния заболеваний пародонта:

а) вакуум-терапия, 8—10 сеансов через 3 дня, 4 гематомы на

одну процедуру;

210