Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

1. Отбор больных для диспансерного наблюдения.

2. Непосредственно диспансерное наблюдение.

Соответственно и анализ работы проводится в двух направле-

ниях: организация диспансерного наблюдения и эффективность

диспансеризации.

Методика анализа первого этапа диспансеризации выражается

следующими показателями (%):

а) выполнение плана стоматологических (ортодонтических) ос-

мотров;

б) выявление больных на 1000 осмотренных;

в) активность выявления больных (число активно выявленных

больных с различными заболеваниями, число активно выявленных

больных данным заболеванием);

г) полнота охвата диспансерным учетом;

д) своевременность выявления заболевания (ранней профилак-

тической направленности).

Второй этап диспансеризации (диспансерного наблюдения)

оценивается на основе таких показателей как:

а) соблюдение сроков осмотров (плановость наблюдения);

б) активность патронажной работы врача-ортодонта на участке;

в) полнота проведенных профилактических, лечебных и оздоро-

вительных мероприятий;

г) активность в оказании комплексной лечебной помощи и при-

менение современных конструкций лечебных аппаратов в целях со-

кращения сроков лечения.

Расчеты эффективности диспансеризации в ортодонтии произ-

водятся на 100 детей "среднегодового" контингента. При этом необ-

ходимо принять во внимание количественный сдвиг в диспансер-

ных группах. Под сдвигом в диспансерных группах подразумевают-

ся количественные изменения за счет детей, переведенных в группу

здоровых. Это так называемые "бывшие больные", закончившие ак-

тивное аппаратурное лечение или ряд профилактических мероприя-

тий. В этой же группе находятся все диспансерные больные, у кото-

рых в течение последних двух лет и более не наблюдалось рециди-

вов, у которых в результате клинических, рентгенологических и

других исследований не было выявлено патологических отклоне-

ний. Далее учитывается стойкое улучшение состояния зубочелюст-

ной системы, состояния без изменений и ухудшение состояния. Для

анализа и изучения диспансерной работы необходимо, чтобы каж-

дый врач-ортодонт представлял сведения об имеющихся данных за

определенный период.

Диспансерная работа каждого врача-ортодонта характерна сле-

дующими основными показателями:

131

На основании анализа данных, имеющихся у каждого ортодон-

та, может быть получено представление о диспансерной работе от-

деления за определенный период.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Каковы основные профилактические мероприятия в первый

период (внутриутробный) развития зубочелюстной системы?

2. Каковы основные профилактические мероприятия во вто-

рой период (от рождения до 6 месяцев) развития зубочелюстной

системы?

3. Каковы основные профилактические мероприятия в третий

период (от 6 месяцев до 3 лет) развития зубочелюстной системы?

4. Каковы основные профилактические мероприятия в четвер-

тый период (от 3 до 6 лет) развития зубочелюстной системы?

5. Каковы основные профилактические мероприятия в пятый

период (от 6 до 9 лет) развития зубочелюстной системы?

132

1. Охват диспансерным наблюдением:

число детей, принятых на диспансерное наблюдение в текущем году

х 100

число зарегистрированных заболеваний, подлежащих

диспансерному наблюдению

2. Посещаемость больных, состоящих под диспансерным наблю-

дением врача:

число посещений больными, состоящими на диспансерном наблюдении врача

х 100

число больных, состоящих на диспансерном учете

3. Эффективность диспансеризации (по группам):

а) выздоровление

число больных, у которых наступило выздоровление

х 100

число больных, находящихся на диспансерном учете

б) улучшение

число больных, у которых наступило улучшение

х 100

число больных, находящихся на диспансерном учете

в) без перемен и ухудшение

число больных, у которых состояние ухудшилось или осталось без перемен

х 100

число больных, находящихся на диспансерном учете

6. Изложите суть взаимосвязи кариеса зубов, редукции жева-

тельного аппарата и зубочелюстных аномалий.

7. Каковы основные организационные мероприятия при диспан-

серизации детей с зубочелюстными аномалиями?

8. Изложите основные задачи, решаемые в I и II диспансерных

группах.

9. Изложите основные задачи, решаемые в III и IV диспансер-

ных группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 14 И № 15

Тема: аномалии отдельных зубов (прорезывания, структуры

твердых тканей, формы, размеров, количества). Этиология, патоге-

нез, клиника, диагностика, профилактика, лечение.

Цель: изучить причины и механизмы развития аномалий про-

резывания, структуры твердых тканей, формы, размеров, количества

зубов. Освоить основные принципы постановки диагноза, методы

лечения и предупреждения аномалий отдельных зубов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия

Оборудование

Пособия и средства контроля

1. Инструктаж препо-

давателя о содержа-

нии занятия

2. Проверка исход-

ных знаний

3. Самостоятельная

курация больных.

Решение клиничес-

ких задач

4. Обсуждение при-

нятых больных

5. Контроль усвоения

темы

6. Подведение итогов

занятия. Задание на

следующее занятие

Модели с различ-

ными видами ано-

малий отдельных

зубов. Диапроек-

тор. Негатоскоп

Оборудование и

инструментарий

ортодонтического

кабинета

План содержания занятия

Учебные пособия, таблицы,

диапозитивы, рентгенограммы,

диагностические модели,

ортодонтические аппараты,

контрольные вопросы

Методические указания.

Медицинская документация.

Контрольные модели,

рентгенограммы

Листок ежедневного учета

работы врача-стоматолога

(форма 037/у-88).

Медицинские карты

Бланки с ситуационными

задачами

Лекции, учебники, дополните-

льная литература, методичес-

кие руководства по анома-

лиям положения зубов и ано-

малиям формы зубных рядов

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

К аномалиям прорезывания зубов относится преждевременное

и запоздалое прорезывание. Зубы, остановившиеся в своем проре-

зывании называются ретенированными.

134

Преждевременное прорезывание зубов, как правило, связано с

состоянием целого организма, с имеющим место процессом акселе-

рации. В принципе это явление не оказывает существенного влия-

ния на формирование зубочелюстной системы. Однако, рано проре-

завшиеся зубы обладают меньшей устойчивостью к кариесу. Следо-

вательно, при преждевременном прорезывании зубов необходимо

проводить профилактические мероприятия, повышающие резистен-

тность эмали. Этот материал излагается в руководствах по профи-

лактике (В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, В.Д.Вагнер, 1997).

Значительно большее практическое значение имеет запоздалое

прорезывание зубов. Основные причины этой патологии следующие:

1. Различные заболевания в детском возрасте. Профилактичес-

кие мероприятия сводятся к предупреждению различных заболева-

ний детей, их раннему выявлению и эффективному лечению.

2. Преждевременное удаление временных зубов. При этом на-

блюдается недоразвитие челюстных костей в участках удаленных

зубов, развитие вторичной деформации зубных рядов и различных

аномалий соотношения зубных рядов (мезиальная окклюзия, дис-

тальная окклюзия, глубокий прикус и др.). Исходя из вышеизло-

женного, необходимо всемерно стремиться сохранять временные

зубы. Если все-таки было проведено удаление зуба (зубов), то необ-

ходимо безотлагательно изготовить детские зубные протезы. Под-

робнее об этом будет изложено в соответствующем разделе.

3. Неправильное положение зачатков зубов довольно часто при-

водит не только к задержке их прорезывания, но и к постоянной ре-

тенции.

4. Недостаток места в зубном ряду.

5. Воспалительные процессы в области корней зубов.

6. Сверхкомплектные зубы.

Окончательно диагноз ретенции зубов устанавливается после

изучения рентгенограмм.

При диагностировании ретенции зубов А.Я.Катц рекомендует

проводить функциональное раздражение пародонта с помощью на-

кусочной пластинки, что способствует активизации процессов пере-

стройки костной ткани. Иногда этот метод лечения длится довольно

долго. Например, Юле Э. в 9,5 лет удалили сверхкомплектный зуб,

который располагался между верхними центральными резцами. Ле-

вый центральный резец был ретенирован. Через 1 год после удале-

ния она обратилась в ортодонтический кабинет. После создания

надлежащего места с помощью съемного ортодонтического аппарата

была изготовлена накусочная пластинка. Левый центральный резец

начал прорезываться лишь спустя 2,5 года.

135

При отсутствии положительного результата вышеизложенного

метода лечения, особенно при аномалийно расположенном ретени-

рованном зубе, можно прибегнуть к комбинированному хирургичес-

ки-аппаратурному методу лечения. При этом под анестезией разре-

зают мягкие ткани и убирают кость авльвеолярного отростка по на-

правлению прорезывания. К ретенированному зубу фиксируется

брекет, на зубной ряд накладывается дуговой аппарат и проводится

перемещение ретенированного зуба с помощью кольца или прово-

лочной лигатуры. Обязательно необходимо помнить, что для пра-

вильной установки зуба в зубном ряду ему должно быть достаточно

места. При недостатке места предварительно его необходимо со-

здать за счет перемещения соседних зубов.

Если ретенированный зуб располагается горизонтально (почти го-

ризонтально), если он давит на корни смежных зубов, нарушает поло-

жение этих зубов, вызывает резорбцию корней, его следует удалить.

К аномалиям структуры твердых тканей зубов, прежде всего, сле-

дует отнести гипоплазию эмали, так как эта патология встречается

наиболее часто. Она характеризуется наличием симметричных дефек-

тов в виде пятен, ямок, бороздок на группах зубов. Основной причи-

ной развития гипоплазии эмали является нарушения ее формирова-

ния и минерализации вследствие заболеваний беременной женщины

и ребенка в раннем детском возрасте. Как правило, отмечается совпа-

дение сроков заболевания беременной женщины или ребенка и ги-

поплазия той группы зубов, у которых в этом периоде минерализует-

ся эмаль. Схемы минерализации временных и постоянных зубов при-

ведены в занятии № 2 настоящего учебного пособия.

Меры профилактики гипоплазии эмали очевидны. Это предуп-

реждение заболеваний беременной женщины и детей раннего детс-

кого возраста, полноценное питание беременной и кормящей жен-

щины, естественное грудное вскармливание.

Методов, которые могли бы устранить возникший дефект эма-

ли, нет. Форма и цвет зубов исправляются либо методом реставра-

ционной терапии, либо с помощью различных искусственных коро-

нок (последнее будет изложено в соответствующем разделе).

Гиперплазия эмали — довольно редкое явление. Она проявляет-

ся эмалевыми каплями, лишними бугорками у жевательных зубов.

Как правило, никаких функциональных и эстетических нарушений

не вызывает.

Несовершенство амелогенеза проявляется изменением цвета

эмали, наличием вертикальных борозд. Наиболее выражен процесс

нарушения формирования эмали и дентина при синдроме Стентона-

Капдепона. При этом наблюдается полное или почти полное отсут-

136

ствие эмали временных и постоянных зубов. Заболевание это на-

следственное. Имеет место повышенная стираемость твердых тка-

ней, хрупкость зубов, изменение цвета, облитерация зубной полости

и каналов, гиперцементоз, очаги разряжения костной ткани у верху-

шек корней зубов.

Повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к воз-

никновению вторичных деформаций (дистальная окклюзия, глубо-

кий прикус и др.), а также довольно часто к дисфункции височно-

нижнечелюстных суставов.

Дисфункциональное состояние височно-нижнечелюстных сус-

тавов (окклюзионно-артикуляционный синдром) характеризуется

болью, хрустом, щелканьем, смешением челюстей и некоторыми

другими симптомами. Оно связано с изменением окклюзионно-ар-

тикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. Лече-

ние обычно проводится с помощью миогимнастики, ортодонтичес-

ких аппаратов различных конструкций и аппаратов, ограничиваю-

щих движения нижней челюсти, например, несъемной ограничиваю-

щей шины по Ю.А.Петросову или съемных аппаратов Шредера, Яд-

ровой и др. Одновременное применение ортодонтического аппарата

и аппарата, ограничивающего движения нижней челюсти, создает

значительный дискомфорт в полости рта.

Для лечения дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

мы применяем комбинированный аппарат, с помощью которого ре-

шаются одновременно две задачи: нормализация взаимоотношений

зубных рядов и челюстей и ограничение движений нижней челюсти.

Аппарат является активатором с винтом, ретракционной дугой,

плоскостями с дополнительными пелотами, направленными на ве-

нечные отростки нижней челюсти (по образу аппарата Шредера).

Пелоты окончательно оформляются в полости рта с помощью быст-

ротвердеющей пластмассы до оптимальных величин движения ниж-

ней челюсти. При этом с помощью одного аппарата проводится ком-

плексное лечение. Аппарат съемный, что позволяет поддерживать

гигиеническое состояние полости рта на должном уровне и прово-

дить необходимую коррекцию аппарата в процессе лечения. Так как

дисфункция височно-нижнечелюстного сустава довольно часто раз-

вивается на фоне патологии соединительной ткани, необходимо

этих пациентов консультировать у соответствующих специалистов.

Иногда встречаются описанные Гетчинсоном и Фурнье цент-

ральные резцы, имеющие полулунную вырезку режущего края при

отверткообразной форме коронки, что при наличии паренхиматоз-

ного кератита и врожденной глухоты может указывать на врожден-

ный сифилис.

137

Вообще выявляются различные аномалийные формы коронок

зубов: кубовидные, конические, сращенные и т.д.

Аномалийные формы зубов могут быть причиной деформации

зубных рядов. Восстановление нормальной формы зубных рядов про-

водится, как правило, аппаратурным методом, а восстановление нор-

мальной формы коронок зубов с помощью искусственных коронок.

Отклонения в величине зубов могут выражаться в форме мак-

родентии и микродентии. Для выявления данной патологии необхо-

димо знать средние размеры зубов (табл. 15).

Как правило, отклонение в ширине коронок зубов в сторону

увеличения приводит к тесному расположению зубов в зубных ря-

дах, а в сторону уменьшения — к тремам и диастемам.

В зависимости от конкретной клиники при макро- и микроден-

тии проводятся либо ортодонтические, либо профилактические ле-

чебные мероприятия.

Восстановление формы зубов при синдроме Стентона-Капдепо-

на проводится реставрационной терапией и посредством изготовле-

ния искусственных коронок. Такие пациенты довольно часто обра-

щаются за помощью в развившейся стадии болезни. Например, Па-

вел 3,8 лет обратился к ортодонту, когда нижняя челюсть была зна-

Таблица 15

Величина коронок зубов (мм)

По Вайсу (1965) По Устименко (1984)

Высота Ширина Высота

Ширина

Центральные резцы

Верхние

8,5—14,0 7,0-10,0

8,2-9,7

8,0-9,0

Нижние

7,5-10,0 4,0-6,6

7,0-8,6

4,9-5,6

Боковые резцы

Верхние 8,0—11,0

5,0-8,0

7,1-8,5

6,0-7,1

Нижние

8,8-11,3

5,2-7,2

7,2-8,7

5,6-6,4

Клыки Верхние 9,5-10,5

6,5-8,0

8,0-9,6

7,1—8,1

Нижние

9,0—14,0

2,0-3,0

8,5-10,2

6,3-7,2

Первые премоляры Верхние

7,0-10,8

5,0-7,0

6,6-8,0

6,2-7,2

Нижние

7,5-11,0

5,0-9,0

7,2-8,5

6,4-7,3

Вторые премоляры

Верхние 6,2-10,2

6,0-8,0

5,3-6,9

6,0-7,0

Нижние

6,9-10,0

6,0-8,0

6,0-7,8

6,5-7,4

Первые моляры

Верхние

6,8-9,0

7,8-11,2

4,5-5,9

8,7-10,0

Нижние 10,0 10,0-12,0 4,4—6,1

10,3-11,7

Вторые моляры

Верхние

5,0-7,0

9,0-11,0 4,5—5,0

8,7-10,0

Нижние

10,0

9,0-11,0 4,5-5,9

9,6-10,8

138

чительно смещена назад, высота прикуса была снижена на 6 мм. Пе-

ред проведением реставрационной терапии была проведена пере-

стройка миотатического рефлекса с помощью накусочной пластин-

ки в два этапа. На первом этапе высота прикуса была увеличена на

3 мм с одновременным перемещением нижней челюсти вперед. Че-

рез 3 месяца с помощью накусочной пластинки нижняя челюсть

была перемещена в нормальное положение. После нормализации

положения нижней челюсти была начата реставрационная терапия

на постоянных зубах. Аппаратурное лечение будет продолжаться до

сформирования постоянного прикуса. Затем будет закончена рес-

таврационная терапия.

Аномалии формы зубов весьма разнообразны. Неправильную

форму могут иметь коронка и корень зуба. Чаще всего нарушается

форма вторых верхних резцов, что является показателем их редук-

ции. На рис. 25 показан зубной ряд Димы Ш. Это типичный случай

выраженной степени редукции вторых верхних резцов: зачаток пра-

вого зуба отсутствует, левый зуб имеет отверткообразную форму.

Такая патология именно у второго верхнего резца связана с его вы-

сокой степенью вариабельности. Если коэффициент вариации ра-

створимости поверхностного слоя эмали первого верхнего резца ра-

вен всего 26,2±5,9%, то второго верхнего резца — 70,0±15,7%.

К аномалии количества зубов относится увеличение (гиперо-

донтия), уменьшение (гиподонтия) вплоть до полного отсутствия

зубов (адентия).

Увеличение количества зубов происходит за счет так называе-

мых сверхкомплектных зубов. Сверхкомплектные зубы — это ата-

визм. У всех классов позвоночных, за исключением высшего класса

— млекопитающих, имеется нео-

пределенное количество зубов.

Наличие сверхкомплектных зу-

бов — это "воспоминание о про-

шлом". Чаще всего сверхкомп-

лектные зубы располагаются в

области первых резцов, имеют

неправильную форму. Прорезав-

шиеся сверхкомплектные зубы,

как правило, нарушают форму

зубного ряда. Очень часто сверх-

комплектные зубы не прорезыва-

ются. Оставаясь в толще костной

ткани челюсти, они препятству-

ют прорезыванию комплектных

139

Рис. 25. Редукция вторых верхних

резцов

зубов. На рис. 26 видна очень

больших размеров диастема

верхней челюсти вследствие

имевшихся двух сверхкомп-

лектных зубов между цент-

ральными резцами, которые

были удалены. Лечение воз-

никшей деформации будет до-

вольно трудоемко.

Чаще всего сверхкомп-

лектные зубы удаляются и

медлить с этим не следует, так

как развивающиеся аномалии

формы зубных рядов и ретен-

ция комплектных зубов тре-

буют длительного и не про-

стого лечения.

Уменьшение количества зубов может быть связано с различны-

ми причинами. Прежде всего — это редукция зубов (рис. 25). В про-

цессе редукции зубы меняют свою форму, величину, это было отме-

чено выше и, в конечном итоге, могут полностью отсутствовать. Ис-

ходя из гипотезы морфогенетических полей, выдвинутой и разрабо-

танной Батлером и Дальбергом, разные группы зубов имеют различ-

ную тенденцию к редукции. Согласно этой гипотезе структура зубов

определяется генным контролем, который действует частично на

всю зубную систему, частично на отдельные группы зубов. Следова-

тельно, образуются отдельные поля. Одни поля обладают широкой

областью действия, а другие имеют более ограниченные сферы дей-

ствия и определяют развитие признака в пределах одной группы зу-

бов. Морфогенетические поля сложным образом взаимодействуют

друг с другом. Одно поле может "накладываться" на другое соседнее

поле. Таким образом, один класс зубов может уподобляться сосед-

нему классу. Внутри группы зубов имеется область наиболее интен-

сивного действия поля, где признак получает наиболее полное вы-

ражение. Это, так называемый, полюс морфогенетического поля.

Находящиеся в области поля зубы называются ключевыми зубами.

Они имеют устойчивую структуру и значительно меньше подверже-

ны редукции, чем зубы, находящиеся вдали от полюса и именуемые

вариабельными зубами. Чаще полюс находится у медиальной грани-

цы каждого класса зубов, хотя имеются исключения.

Исходя из вышеизложенного, становится совершенно понятно,

почему адентия вторых верхних резцов встречается во много раз

Рис. 26. Диастема верхней челюсти,

возникшая по причине сверхкомплект-

ных зубов

140