Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

ному уровню. Динамика показателей электроодонтодиагностики

аналогична таковой при исследовании растворимости поверхност-

ного слоя эмали. После сошлифовывания зубов этот показатель уве-

личивается на 55,6% (Р<0,01), а через 2 месяца возвращается к ис-

ходным величинам (Н.В.Голочалова, 1998). Полученные объектив-

ные данные при изучении состояния твердых тканей и пульпы зу-

бов позволяют оценить изложенный метод устранения дефектов ко-

ронок зубов как наиболее щадящий.

Инфрапозиция верхних зубов и супрапозиция нижних зубов

может сформироваться после ранней потери зубов-антагонистов в

результате травмы, частичной адентии или тесного положения зу-

бов. Для устранения данной деформации применяются съемные ор-

тодонтические аппараты с накусочными площадками и несъемные

дуговые аппараты.

Аномалии формы зубных рядов самым тесным образом связаны

с аномалиями положения зубов. Их целесообразно рассматривать в

трех направлениях.

А. Аномалии формы зубных рядов в трансверзальном на-

правлении. Сужение зубных рядов. Основные причины сужения

зубных дуг, их апикальных базисов следующие: ротовое дыхание,

вредные привычки, в том числе соска-пустышка, нарушение функ-

ции глотания, речи, парафункции мимических, жевательных мышц

и мышц языка, короткая уздечка языка, неправильное положение

головы во время сна, кариозное разрушение зубов, рахит и другие

заболевания.

Сужение зубных рядов чаще всего сочетается с различными

аномалиями прикуса. Сужение может быть зубной, альвеолярной и

базальной дуг. Сужение зубных дуг различается следующих форм:

остроугольная, седловидная, V-образная, трапециевидная, общесу-

женная и др. При этом чаще всего имеется скученность фронталь-

ных зубов. Для постановки диагноза используются показатели

Пона, Линдер—Харта, Снагиной и др. Например, по Снагиной в

норме ширина апикального базиса верхней челюсти равна 44% от

суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов, а ширина

базиса нижней челюсти — 43%.

Основной задачей при лечении данного вида аномалии являет-

ся расширение зубных дуг и стимуляция роста апикального базиса.

В зависимости от возраста пациента применяются различные орто-

донтические аппараты. В период временного прикуса — это преиму-

щественно позиционеры, функциональные регуляторы Френкеля; в

сменном прикусе — расширяющие пластинки с винтом или пружи-

ной; в постоянном прикусе — дуговые аппараты с брекет-системой.

151

При значительном сужении зубных рядов, как правило, удаля-

ются некоторые зубы (чаще — первые премоляры). В более старшем

возрасте возможно применение компактостеотомии, раскрытие неб-

ного шва.

Расширение зубных рядов. Причинами расширения зубных ря-

дов могут быть вредные привычки, неправильная закладка зачатков

зубов, задержка смены зубов, макрогнатия наследственная или при-

обретенная, опухоли, макроглоссия и др. Расширение зубных рядов

встречается реже, чем их сужение. Лечение расширения зубных ря-

дов преследует цель задержки их дальнейшего роста в трансверзаль-

ном направлении. В период временного прикуса можно применять

вестибулярные пластинки, позиционеры, функциональные регуля-

торы Френкеля, пропульсор Мюлемана и т.д.; в период сменного

прикуса наряду с перечисленными рекомендуется применять каппо-

вые аппараты с раскрученным винтом; в период постоянного прику-

са — в основном несъемные дуговые аппараты. В зависимости от

причины возникновения данной патологии при необходимости под-

ключаются хирургические методы лечения.

Б. Аномалии формы зубных рядов в сагиттальном направлении.

Удлинение зубных рядов констатируется по их общей длине

или длине переднего отрезка зубной дуги. Причинами данной ано-

малии являются вредные привычки, макродентия, сверхкомплект-

ные зубы, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка.

Причинами укорочения зубных рядов являются аномалии

формы, числа и расположения зубов, недоразвитие челюстных ко-

стей, вредные привычки, кариозное разрушение зубов, ранняя по-

теря зубов, адентия, ретенция, неправильное положение зачатков

зубов, их неправильное прорезывание. Зубы при этом располага-

ются скученно, некоторые ретенированы или в состоянии частич-

ного прорезывания.

Лечение при аномалиях формы зубных рядов в сагиттальном

направлении зависит от причины развившейся патологии и подчи-

нено тем же принципам, что и лечение при аномалиях формы зуб-

ных рядов в трансверзальном направлении. Применяются съемные

и несъемные аппараты функционального, механического и смешан-

ного действия в зависимости от периода развития зубочелюстной

системы.

В. Аномалии формы зубных рядов в вертикальном направле-

нии (зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удли-

нение) обычно имеет место в отдельных сегментах зубных дуг.

Как правило, это сочетается с вертикальными аномалиями прику-

са (глубоким и открытым прикусом). Поэтому принципы профи-

152

лактики и лечения будут изложены в соответствующих разделах,

где будут рассматриваться вопросы по вертикальным аномалиям

прикуса.

Значительный интерес представляют вопросы саморегуляции

зубочелюстных аномалий, в частности при аномалиях положения

зубов и формы зубных рядов. Э.Г.Гонцова с соавторами (1994) по-

лучила следующие результаты при обследованиях с двухлетним ин-

тервалом.

1. Диастема верхней челюсти. В возрасте 4—7 лет произошла

саморегуляция у 3 детей из 30. У одного ребенка при этом наблюда-

лось низкое прикрепление уздечки верхней губы. В возрасте 7—10

лет из 117 детей саморегуляция диастемы произошла у 69 детей.

Патологии уздечки верхней губы у этих детей не было. В группе де-

тей 10—12 лет из 70 человек, саморегуляция наступила у 49, патоло-

гии уздечки при этом не наблюдалось. В возрасте 13—16 лет из 10

детей с диастемой саморегуляция отмечена в 2 случаях, при этом

патологии уздечки верхней губы не было.

Таким образом, наблюдается два пика саморегуляции диастемы

верхней челюсти, что, вероятно, связано с прорезыванием боковых

резцов и клыков.

2. Скученность фронтальных зубов верхней и нижней че-

люсти. До 8-летнего возраста саморегуляции этой аномалии не

наблюдалось. В возрасте 9—10 лет из 36 пациентов саморегуля-

ция произошла у 14. С 10 до 13 лет имели место единичные слу-

чаи саморегуляции, а после 13 лет саморегуляция полностью от-

сутствует.

3. Небное положение зубов. До 8-летнего возраста не наблюда-

лось ни одного случая саморегуляции. В период с 8 до 12 лет на-

блюдалось 8 случаев саморегуляции из 23 обследованных детей.

При этом имело место незначительное перекрытие фронтальных зу-

бов. Места в зубном ряду было достаточно. После 12 лет саморегу-

ляция не наблюдалась.

Исходя из полученных данных, авторы делают следующий вы-

вод: "Лечение аномалий положения отдельных зубов, не связанных

с сужением челюстей и патологией прикуса, может быть отложено

до конца сменного прикуса, так как велика вероятность их саморе-

гуляции".

На наш взгляд, вывод слишком категоричен, так как речь идет,

вероятно, о частичной саморегуляции, т.е. не восстанавливается в

полном объеме нормальная форма и функция зубочелюстной систе-

мы и, следовательно, лечение необходимо.

153

Таблица 17

Схема ориентировочной основы действия по аномалиям положения зубов

Вид аномалии

Причина

Морфологические и

функциональные нарушения

Лечебные мероприятия

1. Мезиальное и дис-

тальное положение

зубов

Раннее удаление временных зубов,

вредные привычки, сверхкомплек-

тные зубы, адентия, неправильное

положение зачатков, недоразвитие

альвеолярных отростков

Нарушение пережевывания

пищи. Эстетические нарушения

Перемещение зубов различными орто-

донтическими аппаратами (пластинки с

активаторами, пружинами, резиновой

тягой, аппараты Катца, Каламкарова,

Поздняковой, несъемные дуговые аппа-

раты и др.). Нередко в сочетании с

хирургическим методом (удаление

отдельных зубов)

2. Инфраокклюзия

зубов

Отсутствие зубов-антагонистов Деформация зубных рядов в

вертикальном направлении.

Блокирование движений ниж-

ней челюсти. Нарушение отку-

сывания и пережевывания пищи

Протезирование при раннем удалении

временных зубов. Зубоальвеолярное

укорочение (накусочные пластинки, дуг-

овые аппараты). В постоянном прикусе

— региональное протезирование

3. Дистопия клыков

Отсутствие места в зубном ряду

вследствие недоразвития челюстей

(альвеолярных отростков).

Мезиальное смещение жевательных

зубов. Сверхкомплектные зубы.

Неправильное положение зачатков

зубов. Несвоевременная смена

временных зубов

Эстетические нарушения, реже

— нарушение пережевывания

пищи

Протезирование при раннем удалении

зубов (профилактика). Установка клы-

ков в зубную дугу с помощью различ-

ных съемных и несъемных ортодонти-

ческих аппаратов; при необходимости

— создание надлежащего места за счет

удаления отдельных зубов (чаще —

премоляров)

4. Диастема

Наследственность, широкий небный

шов, низкое прикрепление уздечки

верхней губы и высокое — нижней,

адентия боковых резцов, вредные

привычки, сверхкомплектные зубы

Эстетические и фонетические

нарушения

Пластика уздечки губы, удаление сверх-

комплектных зубов. Сближение цент-

ральных резцов с помощью пластинок с

рукообразными пружинами, резиновой

тягой, дуговых аппаратов и др.

154

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Каковы основные причины аномалийного положения зубов?

2. Изложите основные принципы лечения при мезиальном по-

ложении зубов.

3. Изложите основные принципы лечения при дистальном (ла-

теральном) смещении зубов.

4. Изложите основные принципы лечения при вестибулярном,

оральном положении зубов и повороте зубов вокруг оси.

5. Что является самым важным моментом при лечении супрапо-

зиции верхних и инфрапозиции нижних зубов?

6. Изложите суть метода поэтапного выведения зуба из окклю-

зии при устранении дефектов коронок зубов.

7. Каковы основные принципы лечения при аномалиях формы

зубных рядов в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном на-

правлениях?

8. Каковы возможности саморегуляции аномалий положения

зубов?

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 18 И 19

Тема: дистальная окклюзия. Этиология, патогенез, клиника,

диагностика, профилактика и лечение.

Цель: изучить основные виды дистальной окклюзии, причины

и механизмы их развития. Освоить методы постановки диагноза,

способы профилактики и лечения в различные возрастные периоды.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Дистальная окклюзия (дистальный прикус, прогнатический

прикус) — это такое нарушение смыкания зубных рядов, когда ниж-

ние зубы располагаются дистально по отношению к верхним зубам

(2 класс Энгля). Такое взаимоотношение зубных рядов может быть

обусловлено различными факторами: макрогнатией верхнечелюст-

156

Этапы занятия Оборудование

Пособия и средства

Оборудование

контроля

1. Инструктаж препо- План содержания занятия

давателя о содержа-

нии занятия

2. Проверка исходных Модели с различными

Учебные пособия,таблицы.

знаний

видами дистальной диапозитивы, рентгеногра-

окклюзии. Диапроек- ммы, диагностические мо-

тор. Негатоскоп

дели, ортодонтические аппа-

раты, контрольные вопросы

3. Самостоятельная

Оборудование и ин-

Методические указания.

курация больных.

струментарий орто- Медицинская документация.

Решение клинических донтического каби- Контрольные модели,

задач

нета

рентгенограммы

4. Обсуждение принятых

Листок ежедневного учета

больных

работы врача-стоматолога

(форма 37-1/у-88).

Медицинские карты

5. Контроль усвоения

Бланки с ситуационными

темы

задачами

6. Подведение итогов

Лекции, учебники, дополни-

занятия. Задание на тельная литература, методи-

следующее занятие ческие руководства по ме-

зиальной окклюзии

ной, микрогнатией нижнечелюстной, прогнатией верхнечелюстной,

ретрогнатией нижнечелюстной, смешением зубов и зубных рядов.

Этот факт чрезвычайно важный, так как определяет суть проводи-

мого лечения. Однако, следует заметить, что, как правило, встреча-

ются комбинированные формы.

Среди причин возникновения дистальной окклюзии существен-

ное значение имеет генетически обусловленное несоответствие раз-

меров и положения зубов и челюстей.

Ребенок рождается с дистальным положением челюстей. Лишь

в процессе естественного вскармливания и в дальнейшем под дей-

ствием жевательной функции нижняя челюсть постепенно растет и

перемещается в ортогнатическое соотношение с верхней челюстью.

Следовательно, искусственное вскармливание является одной из ос-

новных причин развития дистальной окклюзии, так как при этом

ребенок не прилагает достаточных усилий и, следовательно, снижа-

ется амплитуда движений нижней челюсти. Если после прорезыва-

ния временных зубов ребенок продолжает питаться в основном мяг-

кой пищей, то это также способствует развитию дистальной окклю-

зии. Резко снижает жевательную функцию разрушение зубов кари-

озным процессом.

Развитию дистального прикуса (дистальной окклюзии) способ-

ствуют различные вредные привычки (сосание соски-пустышки,

пальцев, различных предметов и т.д.).

К возникновению дистальной окклюзии, как правило, приводит

нарушение носового дыхания. При этом верхняя челюсть, лишенная

внутренней опоры языка, суживается, фронтальный участок ее вме-

сте с передними зубами выдвигается вперед, чему способствует сла-

бость круговой мышцы рта. При ротовом дыхании нижняя челюсть

смещается назад за счет повышенного тонуса подбородочно-подъя-

зычной, двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц.

При дистальном прикусе клыки, премоляры и моляры могут на-

ходиться в бугорковых контактах или зубы верхней челюсти распо-

лагаются впереди коронок одноименных зубов нижней челюсти. В

классификации Энгля это обозначается как второй класс (передний

щечный бугорок верхнего первого моляра устанавливается на одно-

именный бугорок нижнего первого моляра или в промежуток между

шестым и пятым зубом). Энгль делит этот класс на два подкласса:

1) верхние передние зубы веерообразно наклонены вперед, 2) верх-

ние передние зубы расположены с наклоном в оральную сторону,

плотно прижаты к нижним зубам. Чаще всего дистальная окклюзия

сочетается с глубоким резцовым перекрытием. Нередко вследствие

несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении

157

Рис. 30. Дистальная окклюзия

нижняя губа попадает в

щель между верхними и

нижними зубами, что

приводит к дальнейшему

отклонению вперед верх-

них резцов и усугублению

патологии (рис. 30).

Ю.М.Малыгин выде-

ляет 9 разновидностей ди-

стального прикуса:

1) без деформации

зубных дуг;

2) при боковом сме-

щении нижней челюсти в

привычной окклюзии;

3) при тесном положе-

нии верхних передних зу-

бов, сужении зубных дуг и

нормальной их длине;

4) при удлинении верхнего зубного ряда, протрузии верхних

резцов с тремами, без сужения зубных дуг;

5) при удлинении верхнего зубного ряда, протрузии верхних

резцов с тремами и сужении зубных дуг;

6) при удлинении верхней и иногда нижней зубной дуги, про-

трузии верхних передних зубов и их тесном положении, сужении

зубных дуг;

7) при асимметрии верхней (и иногда нижней) зубных дуг и од-

ностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противопо-

ложной стороны, протрузии верхних резцов с одной стороны и их

ретрузии с другой стороны;

8) при укорочении зубных дуг, ретрузии верхних центральных

резцов и протрузии боковых и нормальной ширине зубных дуг;

9) при укорочении и сужении зубных дуг и ретрузии всех резцов.

Л.П.Григорьева выделяет две основные формы прогнатического

прикуса: прогнатический нейтральный прикус и прогнатический

дистальный прикус. Хотя первая форма и не является дистальной

окклюзией, для сохранения целостности классификации мы ее из-

лагаем в этом разделе. В каждой из этих основных форм она выде-

ляет несколько разновидностей прогнатического прикуса.

I. Прогнатический нейтральный прикус:

1. Прогнатический нейтральный прикус с верхней альвеоляр-

ной протрузией. Коронки верхних фронтальных зубов отклонены в

158

сторону губ, имеются диастемы и тремы между резцами верхней и

нижней челюсти. Форма зубной дуги нижней челюсти правильная.

Зубная дуга верхней челюсти вытянута в антериальном направле-

нии. Мезиодистальное соотношение первых моляров правильное.

2. Прогнатический нейтральный прикус с нижней альвеоляр-

ной ретрузией. Отсутствует контакт между резцами верхней и

нижней челюсти в сагиттальном направлении за счет резкого на-

клона в сторону полости рта и скученности нижних фронтальных

зубов. Зубная дуга верхней челюсти имеет правильную форму,

нижняя зубная дуга деформирована, уплощена во фронтальном

участке, имеет трапециевидную форму. Соотношение первых мо-

ляров правильное.

3. Прогнатический нейтральный прикус с верхней альвеоляр-

ной протрузией и нижней альвеолярной ретрузией. При этом де-

формированы зубные дуги верхней и нижней челюстей (первая выг-

нута вперед, нижняя уплощена во фронтальном отделе). Имеет мес-

то значительное сагиттальное пространство между верхними и ниж-

ними фронтальными зубами. Мезиодистальное соотношение первых

моляров в пределах нормы.

4. Прогнатический нейтральный прикус с верхней альвеоляр-

ной протрузией и нижней альвеолярной протрузией (бипрогнати-

ческий прикус). Коронки верхних и нижних резцов и альвеолярные

отростки отклонены в вестибулярном направлении, имеются тремы

и диастемы. Соотношение первых моляров в пределах нормы.

II. Прогнатический дистальный прикус:

1. Прогнатический дистальный прикус с верхней альвеолярной

протрузией или максиллярной протрузией. Фронтальные зубы вер-

хней и нижней челюстей не контактируют между собой, имеется са-

гиттальная щель. Тремы и диастемы между верхними фронтальны-

ми зубами, соотношение клыков и первых моляров по второму

классу Энгля. Наклон центральных резцов верхней челюсти к осно-

ванию верхней челюсти в среднем равен 55,2

, наклон нижних рез-

цов к мандибулярной плоскости — 87,0

, межрезцовый угол —

115,0°. При максиллярной протрузии длина верхней челюсти боль-

ше нормы в среднем на 9 мм, при альвеолярной протрузии длина

верхней челюсти в норме.

2. Прогнатический дистальный прикус с нижней альвеолярной

ретрузией. Фронтальные зубы верхней и нижней челюстей не кон-

тактируют между собой, имеется сагиттальная щель. Верхняя че-

люсть в норме. Соотношение клыков и первых моляров по 2 классу

Энгля. Наклон верхних резцов к базальной плоскости соответствует

норме (в среднем 70,0

), наклон нижних резцов к мандибулярной

159

плоскости в среднем — 98,0

, что говорит о их ретрузии. Межрезцо-

вый угол в среднем — 134

. Длина тела нижней челюсти в среднем

меньше нормы на 7 мм.

3. Прогнатический дистальный прикус с верхней альвеолярной

протрузией или максиллярной протрузией и нижней альвеолярной

ретрузией. Имеется большая сагиттальная щель, верхняя челюсть

вытянута во фронтальном отделе. Нижняя челюсть уплощена за

счет наклона нижних фронтальных зубов в сторону полости рта.

Соотношение клыков и первых моляров по 2 классу Энгля. На теле-

рентгенограмме — протрузия верхних резцов (их наклон в среднем

— 55,0

); ретрузия нижних резцов — 106,0

. При максиллярной фор-

ме длина основания верхней челюсти увеличена в среднем на 7 мм.

4. Прогнатический дистальный прикус с верхней альвеолярной

протрузией или максиллярной протрузией и нижней альвеолярной

протрузией. Альвеолярные отростки верхней челюсти (или челюсти

в целом) и нижней челюсти, а также фронтальные зубы, отклонены

вперед, контакты могут быть или отсутствовать. Соотношение клы-

ков и первых моляров по 2 классу Энгля. Угол наклона верхних

резцов к основанию верхней челюсти в среднем равен 50,0

; угол на-

клона нижних резцов к мандибулярной плоскости — 73,6°. Длина

основания верхней челюсти при максиллярной форме может быть

увеличена до 10 мм.

5. Прогнатический дистальный прикус с мандибулярной ретру-

зией. Фронтальные зубы не контактируют. Формы и размеры верх-

ней и нижней зубных дуг нормальные. Соотношение клыков и пер-

вых моляров по 2 классу Энгля. Угол наклона верхних резцов в

среднем 70,0

; нижних резцов — 89,0

; что близко к норме. Длина ос-

нования верхней и нижней челюстей соответствует норме или близ-

ка к норме. Имеется дистальное положение нижней челюсти.

При дистальной окклюзии нарушаются основные функции зу-

бочелюстной системы: откусывания пищи и жевания, нередко имеет

место нечеткое произношение звуков, инфантильное глотание.

Прежде чем приступить к специальным методам лечения дис-

тальной окклюзии, необходимо, по-возможности, ликвидировать

причины, вызывающие развитие данной аномалии, или способ-

ствующие этому факторы. Необходимо провести санацию ЛОР-ор-

ганов, санацию полости рта с восстановлением формы коронок зу-

бов, при необходимости пластику уздечек губ, устранение вредных

привычек.

Одним из действенных методов лечения дистальной окклюзии

в период временного прикуса является миогимнастика круговой

мышцы рта и мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.

160