Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

Продолжение табл. 11

121

Возрастная

Методы и средства профилактики

зубочелюстных аномалий и

Исполнители

группа

деформаций

3. Своевременное зубочелюстное 3. Стоматолог-ортопед

протезирование, восстановление

высоты прикуса, избирательное

пришлифовывание бугров отдельных

зубов, выравнивание окклюзии

4. Пластика укороченной уздечки 4. Стоматолог-хирург

языка

5. Наблюдение за последовательнос-

5. Стоматолог-ортодонт,

тью прорезывания и установлением в стоматолог-хирург по

зубные ряды третьих моляров, после рекомендации орто-

ортодонтического лечения сагитталь- донта

ных аномалий прикуса или удаление

их зачатков на чрезмерно развитой

челюсти

6. Выявление возможности передачи 6. Медико-генетическая

по наследству врожденной расще-

консультация

лины в челюстно-лицевой области,

ангидротической эктодермальной

дисплазии и других нарушений

IX период — 1. Регулярная санация и соблюдение

1. Стоматолог-терапевт

от 21 года правил гигиены полости рта с исполь-

до 40 лет зованием средств специального наз-

(активная начения

функция

зубоче-

2. Пластика укороченной или непра-

2. Стоматолог-хирург по

люстной

вильно прикрепленной уздечки языка рекомендации орто-

донта

системы)

рекомендации орто-

донта

3. Восстановление коронок разру-

3. Стоматолог-ортопед

шенных зубов

4. Замещение отсутствующих зубов 4. Стоматолог-ортопед

путем протезирования, предупреж-

дение перегрузки опорных зубов и

сохранение тканей протезного ложа

5. Избирательное пришлифовывание

5. Стоматолог-ортопед

бугров отдельных зубов

6. Достижение множественных кон- 6. Стоматолог-ортопед

тактов между зубами при различных

видах артикуляции и окклюзии зуб-

ных рядов

7. Устранение парафункций, привыч- 7. Стоматолог-ортодонт

ного смещения нижней челюсти, ано- кабинета или отделения

малий положения отдельных зубов

"Ортодонтическое

или их групп и последующее раци- лечение взрослых"

ональное протезирование

Окончание табл. 11

Огромное значение в развитии зубочелюстных аномалий и де-

формаций имеет редукция жевательного аппарата и поражаемость

зубов кариесом.

Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь

развития от хрящевых рыб до человека. И развитие это шло не ши-

122

Возрастная

группа

Методы и средства профилактики

зубочелюстных аномалий и

деформаций

Исполнители

8. Шинирование зубов при паро-

донтите

8. Стоматолог-ортопед

9. Выяснение возможности передачи

по наследству врожденной расще-

лины в челюстно-лицевой области,

ангидротической эктодермальной

дисплазии и других врожденных

аномалий

9. Медико-генетическая

консультация

X период —

от 40 лет и

старше

1. Регулярная

санация полости рта

2. Регулярная гигиена полости рта с

использованием средств специаль-

ного назначения

1. Стоматолог-терапевт

2. Стоматолог-терапевт

3. Восстановление коронок разруше-

нных зубов

3. Стоматолог-ортопед

4. Замещение отсутствующих зубов

путем протезирования, после избира-

тельного пришлифовывания бугров

отдельных зубов и выравнивания

окклюзии. Достижение множестве-

нных контактов между зубными ря-

дами при различных видах артику-

ляции зубных рядов. Предупрежде-

ние перегрузки опорных зубов при

зубочелюстном протезировании и

сохранении тканей протезного ложа

4. Стоматолог-ортопед

5. Шинирование зубов при паро-

донтите

5. Стоматолог-ортопед

6. Устранение парафункций, привыч-

ного смещения нижней челюсти впе-

ред и в сторону в покое и при окклю-

зии, аномалий положения отдельных

зубов или их групп и последующее

рациональное протезирование

6. Стоматолог-ортодонт

кабинета или отделения

"Ортодонтическое

лечение взрослых"

7. Пластика укороченной или непра-

вильно прикрепленной уздечки языка

7. Стоматолог-хирург

по рекомендации орто-

донта

покой столбовой дорогой, так как па него действовали самые разно-

образные факторы. Эволюционное развитие жевательного аппарата,

пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достиг-

ло наибольшего совершенства у приматов. Если на длительном эта-

пе развития позвоночных от хрящевых рыб до гоминид как бы на

первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то

в истории развития гоминид, а также в истории самого человека на

первый план выступает редукция жевательного аппарата.

У гоминид имели место большой клык и диастема. Редукция

клыка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и

нападения и перехода этой функции к руке. При этом передний от-

дел зубной системы значительно сократился. Следовательно, внача-

ле уменьшаются размеры клыков и резцов. Далее наступает очередь

редукции жевательных зубов, при этом роль ключевого зуба перехо-

дит от второго моляра к первому. Параллельно идет редукция пре-

моляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца

уже резко выражены признаки редукции всех зубов.

Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением слу-

чаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением зубов,

усилением степени редукции бугорков. В последнее тысячелетие

усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьше-

ние размеров вплоть до полного его отсутствия).

Одной из причин усиливающегося процесса редукции

Ф.Вайденрайх считает общие изменения черепа, связанные с эво-

люцией мозга.

В настоящее время считается, что изменение структуры пищи,

все более развивающаяся «ленность» жевательного аппарата явля-

ются одной из самых главных причин редукции как зубов, так и,

особенно, альвеолярных отростков.

Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в

зубочелюстной системе человека, следует отметить быстрое распро-

странение кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что ка-

риес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индиви-

дуумов, имеющих более дифференцированную структуру зубов

(Л.М.Ломиашвили, 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров

и упрощение структуры зубов человека можно считать защитной

реакцией по отношению к кариесу (А.А.Зубов, 1968).

Процессы дифференциации под действием усложняющейся

функции привели к развитию у человека самого сложного жева-

тельного аппарата (инконгруентный височно-нижнечелюстной

сустав, развитый суставной бугорок, окклюзионные кривые, вы-

соко дифференцированные жевательные поверхности зубов). В

123

то же время взаимодействие процессов дифференциации и ре-

дукции привело человека к обладанию самым уязвимым жева-

тельным аппаратом.

При изучении процессов редукции зубов посредством метола

исследования прижизненной растворимости поверхностного слоя

эмали (В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, 1975) не найдено определенной

связи между абсолютной величиной растворимости эмали отдель-

ных зубов и степенью их редукции. В то же время установлена

большая вариабельность растворимости зубов, подверженных дан-

ному процессу. У верхних латеральных резцов коэффициент вариа-

ции растворимости эмали был равен 70,0+-15,7%, у нижних третьих

моляров — 70,0+-17,5% и у верхних третьих моляров — 64,3+18,6%.

Совсем иную величину коэффициента вариации растворимости

эмали имеют зубы с невыраженными признаками редукции, напри-

мер, первые верхние резцы - всего 26,2±5,9% (В.А.Дистель, 1975).

Вероятно, процессы редукции прежде проявляются в изменении

физикохимических свойств и микроструктуры эмали, а уже позднее

наблюдаются видимые анатомические изменения.

Если процессу редукции зубов человека посвящено достаточное

количество работ, то процессу редукции альвеолярных отростков и

взаимосвязи редукции жевательного аппарата и зубочелюстных

аномалий уделено мало внимания. Ряд авторов указывают на взаи-

мосвязь величины челюстей и интенсивности поражения зубов ка-

риесом и его локализации (Н.Ш.Мелик-Пашаев, 1924, Л.Т.Левчен-

ко, В.К.Леонтьев, 1977).

Касательно взаимосвязи зубочелюстных аномалий и кариеса

выявлена следующая закономерность: дети, имеющие выраженные

зубочелюстные аномалии, примерно в два раза чаще поражаются ка-

риесом и эффективность профилактики у них примерно в два раза

ниже (В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, 1983).

При изучении взаимосвязи кариеса зубов и зубочелюстных де-

формаций обнаружено, что лица с кариесрезистентными зубами об-

ладают более развитыми и правильно сформированными челюстя-

ми, тип лица у них более широкий.

Люди же с множественным кариесом имеют менее развитые че-

люсти, большинство из них узколицые (табл. 12). Следовательно, не

только кариозный процесс является причиной развития многих зу-

бочелюстных аномалий, но сами зубочелюстные аномалии приводят

к повышенному кариозному поражению зубов (П.А.Кузнецов, В.А.

Дистель, А.Е.Пономарев и др., 1981).

Интересна при этом возрастная динамика изучаемых признаков

(табл. 13).

124

Таблица 12

Расстояние между премолярами и молярами,

широтный индекс лица и величина угла нижней челюсти

у лиц с кариесрезистентными зубами и при поражении зубов множе-

ственным кариесом

Показатель

Кариесрезис-

тентные

Пораженные

множественным кариесом

Расстояние между пре-

3,87±0,О5

3,54±0,05

<0,001

молярами, см

3,87±0,О5

3,54±0,05

<0,001

Расстояние между мо-

4,93±0,07 4,59±0,07

<0,001

лярами, см

4,93±0,07 4,59±0,07

<0,001

Широтный индекс лица

86,4±0,69

89,3±1,46

<0,05

Угол нижней челюсти,

120,0±1,0 127,0±1,0

>0,001

градусы

120,0±1,0 127,0±1,0

>0,001

Оказывается, во временном прикусе нет достоверной разницы в

развитии челюстей как кариесрезистентных лиц, так и подвержен-

ных множественному кариесу. Эта разница начинает проявляться в

сменном прикусе, прежде всего в показателях ширины альвеоляр-

ных отростков, а затем полностью представлена в постоянном при-

кусе (В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, В.Л.Васильев, 1987).

Более интенсивная редукция альвеолярных отростков по срав-

нению с редукцией зубов приводит к развитию ряда зубочелюстных

аномалий, основной признак которых — скученное положение зу-

бов, что может приводить к увеличению поражаемости их кариесом.

Можно предположить, что редукция зубов служит приспособитель-

ным механизмом при значительно уменьшенных альвеолярных от-

ростках. Уменьшение размера зубов и отсутствие некоторых из них

как бы нивелируют образовавшийся дефицит места. При исследова-

нии были сформированы две контрастные группы: лица с выражен-

ными признаками редукции зубов (адентия латеральных верхних

резцов) и лица с незначительными признаками редукции зубов

(В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, Н.Г.Дроздовская, З.В.Еремина, 1985).

Оказалось, что при большой степени редукции зубов альвеолярные

отростки значительно уже и короче по сравнению с лицами, имею-

щими незначительные признаки редукции зубов (табл. 14).

Интересны результаты исследования поражаемости зубов кари-

есом в зависимости от степени редукции зубов. Изучался индекс

КПУ в области фронтальных и жевательных групп зубов у двух

контрастных групп: с выраженными признаками редукции зубов

(адентия верхних латеральных резцов) и с незначительными при-

125

Таблица 13

Антропометрические показатели челюстей

у лиц различного возраста (кариесрезистентных

и пораженных множественным кариесом)

Показатель

Временный прикус (4—5 лет)

Сменный прикус начальный период (6—7 лет)

Показатель

КР

КП

Р КР КП

Индекс Пона

— премолярный

69,1±2,1 67,3±2,0 0,64

>0,05 71,9±2,1 80,9±1,9

3,18

<0,01

— молярный

—

— —

—

Сагиттальный индекс

139,4±5,9

140,9±4,2

0,21 >0,05

160,6±7,2

171,8±4,8

1,36

>0,05

Угол нижней челюсти

127,6±1,0 126,3±1,0

0,91 >0,05

125,0±1,0 126,9±1,3

1,17

>0,05

Продолжение табл. 10

Показатель

Сменный прикус конечный период (9—12 лет)

Постоянный прикус

Показатель

КР

КП t Р

КР

КП

Индекс Пона

— премолярный

— молярный

83,0±1,8

65,8±1,2

88,6±1,6

68,6±1,4

2,31

2,48

<0,05

76,2±1,8

59,0±1,7

83,3±2,5

65,4±0,8

2,22

3,32

<0,05

<0,01

Сагиттальный индекс

166,5±7,4

176,2±4,4

1,12 >0,05

183,2±5,5

227,2±13,5 3,01

<0,01

Угол нижней челюсти

127,9±1,4

130,9+2,9

0,94 >0,05

120,0±1,0 127,0±1,0

4,96 <0,001

Примечание: во временном прикусе и начальном периоде сменного прикуса "премолярный индекс" определяется по

временным первым молярам.

126

Таблица 14

Антропометрические показатели лица и челюстей

при различной степени редукции зубов

Показатель

Лица с

выраженными

признаками

редукции зубов

Лица с

незначительными

признаками

редукции зубов

Индекс Пона

— премолярный

— молярный

89,4±2,2

66,6±2,3

77,9±1,8

60,3±1,5

<0,001

<0,05

Длина переднего отдела

зубного ряда верхней

челюсти, мм

12,3±0,7 15,7±0,3

<0,001

Угол нижней челюсти, град.

125,9±1,2 122,8±1,2

>0,05

Широтный индекс лица

81,8±3,2 84,8±1,5

>0,05

знаками редукции зубов (В.А.Дистель, С.Г.Беньковская, И.В.Аниси-

мова и другие, 1991). Оказалось, что в группе без выраженных при-

знаков редукции зубов интенсивность поражения кариесом шести

верхних фронтальных зубов составляет 50 % от интенсивности пора-

жения шести жевательных зубов. В группе же с выраженными при-

знаками редукции этот показатель равнялся лишь 3,46 %. Естествен-

но, отсутствие одного или двух латеральных резцов сказалось на ре-

зультатах в группе с выраженными признаками редукции зубов.

Тем не менее можно заключить, что адентия тех или иных зубов

при интенсивной редукции жевательного аппарата является при-

способительнным механизмом, "спасающим" зубочелюстную систе-

му от катастрофического разрушения кариозным процессом.

Таким образом, можно с полной уверенностью сказать, что ана-

томо-физиологические особенности жевательного аппарата, разви-

тие кариеса зубов и зубочелюстных аномалий тесно взаимосвязаны.

Это обстоятельство необходимо в первую очередь учитывать при

планировании и проведении профилактических мероприятий.

Наиболее важными условиями правильного формирования же-

вательного аппарата мы считаем следующие:

1. Хороший уровень здоровья будущей матери (здоровый образ

жизни).

2. Естественное вскармливание ребенка грудного возраста.

3. После прорезывания временных жевательных зубов употреб-

ление ребенком достаточно жесткой и витаминизированной пищи

(свежие овощи, фрукты, сухари, корка хлеба и др.).

4. Достаточное количество молочных продуктов.

127

5. Рациональная гигиена полости рта.

6. Формирование у ребенка высокого уровня здоровья (физ-

культура, спорт, общеоздоровительные мероприятия).

7. Первичная стоматологическая профилактика и своевремен-

ная санация полости рта.

8. Предупреждение развития вредных привычек (сосание соски,

языка, пальца и др.).

9. При появлении первых признаков развития зубочелюстных

аномалий — консультация у ортодонта.

Диспансеризация — это метод медико-санитарного обслужива-

ния населения, включающий необходимый комплекс оздоровитель-

ных социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероп-

риятий с целью сохранения и укрепления здоровья и повышения

трудоспособности диспансеризуемых контингентов (Т.Ф.Виногра-

дова, 1988). Идея диспансеризации у стоматолога в нашей стране

выдвинута А.И.Евдокимовым.

Для успешного проведения профилактических и лечебных ме-

роприятий необходимо организовать диспансеризацию детей в дош-

кольных учреждениях и школах. Организатором работы в диспан-

серных группах детей является участковый детский стоматолог. Ор-

тодонт закрепляется за несколькими участками (оптимально — за

четырьмя). При диспансеризации детей с зубочелюстными анома-

лиями и деформациями они группируются по нозологическим фор-

мам. Для проведения ортодонтической диспансеризации необходи-

мо от 1,7 до 3,6 должности врача-ортодонта на 10 ООО детей.

Основные организационные мероприятия при диспансеризации

следующие:

1. Обследование детей для выявления зубочелюстных аномалий

и деформаций и установление предрасполагающих факторов и при-

чин их развития.

2. Определение диспансерных групп и составление плана про-

филактических и лечебных мероприятий.

3. Своевременное направление детей со сформированными ано-

малиями на лечение.

4. Контроль за началом и проведением специализированного ле-

чения, контакт с родителями и воспитателями.

5. Контроль за устранением выявленных факторов возникнове-

ния аномалий и деформаций.

6. Организация и проведение в детских коллективах обучения де-

тей и их родителей, педагогического и медицинского персонала содер-

жанию и методике мероприятий, направленных на воспитание гигие-

нических навыков и заботу о здоровом состоянии органов полости рта.

7. Организация и проведение миогимнастики.

128

При ортодонтической диспансеризации дети, кроме объедине-

ния по нозологическим формам, группируются по признаку этапно-

сти развития патологии. Рассмотрим наиболее широко применяе-

мую при этом систему.

I группа. Дети с нормальным строением жевательного аппарата,

правильным смыканием губ, нормальными основными функциями

(откусывание и разжевывание пищи, глотание, дыхание, речь). Воз-

можные незначительные отклонения в строении жевательного аппа-

рата можно рассматривать как вариант нормы. Этим детям прово-

дится воспитание гигиенических навыков, способствующих здоро-

вому состоянию органов полости рта. Дети этой группы осматрива-

ются участковым детским стоматологом один раз в год.

II группа. Дети, не имеющие существенных морфологических

изменений зубочелюстной системы, но имеющие нарушения функ-

ций (осанки, способа дыхания, речи, мимики, положения и артику-

ляции языка, губ, щек, мышц дна полости рта и мышц околоротовой

области). Сюда же относятся дети, имеющие вредные привычки. То

есть у детей второй группы имеются "факторы риска", предрасполо-

жение к развитию зубочелюстных аномалий. Эти дети нуждаются в

устранении причинных факторов. В комплексе проводимых мероп-

риятий значительное место у детей этой группы должно быть отве-

дено миогимнастике. Назначаются как миогимнастические упраж-

нения общего характера, так и специальные, устраняющие нарушен-

ную функцию данного ребенка.

Дети второй диспансерной группы активно наблюдаются в тече-

ние трех месяцев. После полного устранения причин развития зубо-

челюстных аномалий и нормализации всех функций они, как прави-

ло, переводятся в первую группу. К сожалению, некоторая часть де-

тей переходит в третью диспансерную группу.

III группа. Дети, имеющие не сильно выраженные зубочелюст-

ные аномалии: неправильное положение зубов, изменения формы

зубных рядов, небольшие отклонения в соотношении челюстей. При

этом у них имеются активно действующие причинные факторы.

Дети этой группы нуждаются в устранении причинных факторов и

несложном лечении с помощью простых ортодонтических аппаратов

и миогимнастики. Если во второй диспансерной группе миогимнас-

тика является самостоятельным методом лечения, то в третьей —

комбинируется с аппаратурным методом. После устранения причин

и признаков аномалий эти дети осматриваются, как и дети первой

группы один раз в год.

IV группа. В нее входят дети с выраженными зубочелюстными

аномалиями. Причинные факторы у них устраняются по методике,

129

определенной для детей второй и третьей групп, и проводится весь

комплекс ортодонтического лечения. Исключение из этой группы

проводится после окончания ретенционного периода. Миогимнасти-

ка в этой группе может применяться как в период активного лече-

ния, так и в ретенционный период (в комбинации с аппаратурными

и хирургическими методами).

При такой структуре диспансерных групп имеется возможность

по мере излечения или улучшения переводить больного из группы в

группу с последующим постоянным преобладанием признаков пер-

вой группы, то есть в группу здоровых детей.

Не всегда врач-ортодонт сразу после осмотра может принять

больного на активное лечение. В таком случае ребенок попадает в

преддиспансерную группу, где он также находится под контролем и

ему рекомендуется ряд профилактических мероприятий (консуль-

тация и лечение у оториноларинголога, общеукрепляющая гимнас-

тика, занятия с логопедом детской стоматологической поликлини-

ки, консультация и лечение у окулиста и др.).

Медицинская карта стоматологического больного ф. 043/у

оформляется в то посещение больного, когда начинается активное

лечение. На каждого ребенка заполняется контрольная карта дис-

пансерного наблюдения ф.030/у, утвержденная приказом МЗ СССР

от 04.10.80 г. № 1030, которая остается в картотеке врача до тех пор,

пока ребенок находится на учете в поликлинике.

В процессе ортодонтического лечения иногда меняется его

план, что ведет к изменению конструкции ортодонтического аппара-

та, а также к необходимости дополнительного вмешательства тера-

певтов, хирургов, помощи логопедов. Все это в свою очередь влияет

на продолжительность сроков лечения. Длительность лечения и

последующее наблюдение больного не дает возможность врачу-ор-

тодонту в короткие сроки изыскать возможность приема на актив-

ное аппаратурное лечение большое количество больных.

Ежемесячно врач, работающий в отделении 2—3 года, заканчи-

вает лечение от 6 до 8 детей, они не снимаются с диспансерного

учета, а переводятся в группу здоровых детей и остаются иод на-

блюдением. Постоянно из 3—4 групп часть детей с улучшением пе-

реходит в группу 2 и 1, освобождая место для вновь выявленных.

Таким образом, метод диспансеризации, не только метод лечеб-

ной работы, но и организационная форма, помогающая рационально

построить работу врача-стоматолога ортодонта.

Для оценки организации и эффективности диспансеризации ис-

пользуются показатели, предложенные И.Д.Богатыревым с некоторы-

ми изменениями их применительно к стоматологической практике.

Акодис З.М. (1973) предлагает различать два этапа диспансеризации:

130