Дегтярев В.П. Нормальная физиология

Подождите немного. Документ загружается.

того, суживает периферические сосуды, что приводит к

снижению теплоотдачи.

Таким образом, при снижении температуры окружающей

среды включаются нервные и гуморальные механизмы регу-

ляции, которые приводят к значительному усилению тепло-

образования и уменьшению теплоотдачи, в результате чего

температура тела в этих условиях остается постоянной.

При повышении температуры окружающей среды рас-

смотренные выше процессы имеют противоположный ха-

рактер.

В случае длительного пребывания человека в условиях вы-

соких или низких температур окружающей среды может воз-

никнуть недостаточность регуляторных механизмов гомеоста-

тического уровня, которые в обычных условиях поддерживают

изотермию. Если температурная константа все же не восста-

навливается, то наступает либо перегревание, либо переохлаж-

дение организма.

Гипертермия — состояние, при котором температура тела

повышается выше 37 °С. Она возникает при продолжитель-

ном действии высокой температуры окружающей среды и

при одновременном ограничении теплоотдачи, особенно при

высокой влажности воздуха. Резкая гипертермия, при кото-

рой температура тела достигает 40—41 °С, сопровождается тя-

желым общим состоянием организма и носит название теп-

лового удара.

Гипертермия может наступить под влиянием некоторых

эндогенных факторов, усиливающих процессы теплообразо-

вания, например гормона тироксина, а также под влиянием

пирогенов. Последние стимулируют теплопродукцию и угнета-

ют теплоотдачу, так как гипоталамические центры терморегу-

ляции обладают высокой чувствительностью к эндогенным и

экзогенным пирогенам. Экзогенные пирогены — это бактери-

альные и вирусные токсины, эндогенные пирогены — интер-

лейкины 1 и 6, простагландин Е

образующиеся при дейст-

вии патогенной микрофлоры и при формировании иммунных

реакций.

Гипертермия входит в число лечебных методов, объеди-

ненных под общим названием «пиротерапия» (пирогенная

терапия). В основе лечебного действия лежат:

• изменение функционального состояния нервной систе-

мы;

• усиление иммунных реакций;

• усиление лимфо- и кровообращения;

• стимуляция обмена веществ;

• активация антитоксической функции печени.

Гипотермия — состояние, при котором температура тела

снижается ниже 35 °С. Быстрее всего гипотермия наступает

486

при погружении в холодную воду. При этом вначале наблю-

дается возбуждение симпатического отдела автономной нер-

вной системы, рефлекторно ограничивается теплоотдача и

усиливается теплопродукция, особенно за счет мышечной

дрожи. Но через некоторое время температура тела начинает

снижаться. При этом наблюдается состояние, подобное нар-

козу: снижается и исчезает чувствительность рецепторов,

ослабляются рефлекторные реакции, уменьшается возбуди-

мость нервных центров, резко снижается интенсивность об-

мена веществ, замедляется дыхание, уменьшается ЧСС, по-

нижается АД.

Искусственная гипотермия с охлаждением тела до 24—

28 °С находит применение в хирургии при операциях на серд-

це и ЦНС. Для выключения приспособительных реакций, на-

правленных на поддержание температуры тела, при искусст-

венной гипотермии применяют препараты, выключающие пе-

редачу импульсов в симпатическом отделе автономной нерв-

ной системы (ганглиолитические препараты) и прекращающие

передачу возбуждения с нервов на скелетные мышцы (миоре-

лаксанты). Наркотические смеси, применяемые для снижения

температуры тела, получили название гипотермических кок-

тейлей.

Гипотермию прекращают путем быстрого согревания

тела. Гипотермия значительно снижает обмен веществ го-

ловного мозга и, следовательно, уменьшает потребность

его в кислороде, поэтому мозг в таких условиях способен

переносить более длительное обескровливание: вместо 3—5

мин при нормальной температуре до 15—20 мин при 25—

28 °С. Это значит, что при гипотермии организм может

легче переносить временное выключение сердечной деяте-

льности и остановку дыхания при некоторых операциях на

сердце.

12.5. Температурная карта полости рта

Полость рта как одна из составляющих челюстно-лицевой

области имеет определенное значение в формировании функ-

циональной системы, поддерживающей постоянство темпера-

туры тела.

Температура слизистой оболочки рта обусловлена рядом

факторов: температурой и влажностью внешней среды, ин-

тенсивностью клеточного метаболизма, анатомо-физиологи-

ческими особенностями тканей и органов полости рта, со-

стоянием их сосудистой сети. Последнее зависит от количе-

ства функционирующих капилляров и степени их наполне-

ния, а также от скорости движения крови в артериолах.

Данные обстоятельства обеспечивают различную топогра-

487

. 32,3 33,1 . 32,6

Рис. 12.2. Температурная карта полости рта.

фию температурных показателей тканей и органов полости

рта (рис. 12.2).

Исследование температуры органов и тканей челюстно-

лицевой области проводят методом контактной термометрии

488

с использованием термометров различной конструкции и ме-

тодом термовизиографии, позволяющим исследовать темпе-

ратуру на расстоянии. Эти исследования имеют определенное

значение в клинике, так как нарушение температурных пока-

зателей может свидетельствовать об изменении трофики тка-

ней и воспалительных процессах в органах и тканях полости

рта.

Каждый участок слизистой оболочки имеет определенную

температуру (см. рис. 10.2). Средняя температура кожи ниж-

ней губы равна 33,1 °С, а верхней - 33,9 °С; в зоне границы

кожи и красной каймы губ температура снижается. Темпера-

тура слизистой оболочки рта повышается в каудальном на-

правлении. Температура твердого неба выше в дистальных

его отделах и при удалении от средней линии.

Температура слизистой оболочки рта может изменяться

при испарении слюны с поверхности слизистой оболочки,

например при ротовом дыхании. Это является одним из ме-

ханизмов теплоотдачи, обеспечивающим поддержание темпе-

ратурной константы организма.

Исходную температуру слизистой оболочки рта и кожи че-

люстно-лицевой области необходимо учитывать при назначе-

нии лечения теплом или холодом. Так, при поражении лице-

вого нерва в соответствующих зонах иннервации на лице

температура снижается на 8—10 °С. Назначение обычных

тепловых процедур в таких случаях может вызывать чувство

температурного дискомфорта вплоть до болевых ощущений.

Термометрия зуба играет огромную роль в разработке ра-

циональных способов препарирования зуба, предусматриваю-

щих минимальную величину тепловой травмы эмали, денти-

на и пульпы. При формировании кариозной полости или

препарировании зуба под коронку происходит нагревание его

тканей вследствие сопротивления при трении действующего

режущего или шлифующего инструмента. Повышение темпе-

ратуры зуба выше 45 °С может явиться причиной ожога эма-

ли и дентина и привести к термической травме пульпы. Для

предотвращения этих явлений необходимо тщательно подби-

рать инструменты, учитывая величину и форму боров и пре-

паровальных дисков, скорость их вращения, а также материа-

лы, из которых они изготовлены.

При лечении зубов или при подготовке полости рта к про-

тезированию следует строго соблюдать режим препарирова-

ния. Важными условиями являются прерывистость препари-

рования и использование высокоскоростных бормашин. При

этом значительно ускоряется операция шлифования твердых

тканей, уменьшаются давление и вибрация режущего инстру-

мента, и при достаточном охлаждении предупреждается ожог

тканей зуба. Особое значение придается виду охлаждения и

исправности охлаждающей системы. При выборе охлаждения

489

в процессе препарирования твердых тканей зуба предпочте-

ние отдается способу с использованием жидкости, так как

этот способ является более физиологичным по сравнению с

воздушным охлаждением. Струя жидкости должна быть на-

правлена в область контакта режущего инструмента с тверды-

ми тканями зуба.

При приеме пищи слизистая оболочка рта может подвер-

гаться температурным воздействиям, значительно отличаю-

щимся от температуры тела. Холодные блюда или напитки

редко вызывают повреждение слизистой оболочки, потому

что потребляемое количество их обычно невелико и находят-

ся они в полости рта короткое время. При охлаждении в сли-

зистой оболочке сначала возникает спазм сосудов. При уг-

лублении охлаждения спазм усиливается, и микроциркуляция

почти полностью прекращается. Резкое охлаждение, напри-

мер при поверхностной анестезии хлорэтилом, не разрушает

ткани, и после прекращения его действия их функции вос-

станавливаются.

Под влиянием тепла в слизистой оболочке развивается ги-

перемия, а вслед за ней — отек окружающих тканей. Горячие

блюда, а также нагретые в процессе работы зубоврачебные

инструменты могут вызвать ограниченный ожог слизистой

оболочки. На месте ожога возникает пузырь, который вскоре

вскрывается с образованием эрозии, что требует соответству-

ющего лечения.

Глава 13 ВЫДЕЛЕНИЕ

Выделение — процесс выведения конечных продуктов об-

мена веществ из внутренней среды организма во внешнюю

среду. Кроме продуктов обмена, подлежат выведению из ор-

ганизма лекарственные, токсичные вещества, а также некото-

рые полезные для него субстраты, если их содержание в кро-

ви превышает оптимальную для метаболизма величину. Про-

цесс выделения обеспечивает, с одной стороны, очищение

организма от вредных для него продуктов, а с другой — под-

держание постоянства внутренней среды организма, т.е. его

гомеостаз.

Кроме процесса выделения веществ во внешнюю среду, в

организме сформировались механизмы, направленные на

превращение вредных веществ в менее токсичные. Так, на-

пример, аммиак, образующийся в процессе метаболизма бел-

ков, оказывает вредное воздействие на клетки почечного

эпителия, поэтому в печени аммиак превращается в мочевину,

которая для них безвредна. В печени происходит обезврежи-

вание и таких веществ, как индол, скатол, фенол. Они соеди-

няются с серной и глкжуроновой кислотами, образуя менее

токсичные вещества. Таким образом, процессам выделения

предшествуют процессы защитного синтеза — превращения

вредных для организма веществ в безвредные.

К органам выделения относятся почки, легкие, желудоч-

но-кишечный тракт, потовые и сальные железы. Главным ор-

ганом выделения является почка. Вместе с тем, осуществляя

функцию очищения организма, почки выполняют различные

функции, обеспечивающие поддержание постоянства внут-

ренней среды организма на оптимальном для метаболизма

уровне. Почки играют существенную, а в ряде случаев цент-

ральную, роль в обеспечении:

• водно-электролитного баланса;

• кислотно-основного состояния;

• осмотического давления крови;

• артериального давления;

• эритропоэза;

• свертывания крови;

• метаболизма белков, липидов и углеводов;

• синтеза биологически активных веществ — ренина, бра-

дикинина, простагландинов, урокиназы, витамина D

и др.

Выполняя эти функции, почки очищают плазму крови от

ряда веществ, концентрируя их в моче, значительную часть

которых составляют конечные продукты белкового обмена —

491

Рис. 13.2. Юкстагломерулярный аппарат почки.

1 — приносящая артериола; 2 — клетки плотного пятна; 3 — выносящая

артериола; 4 — клетки мезангия; 5 — клубочек капилляров; 6 — прокси-

мальный каналец; 7 — дистальньш каналец.

ходящий отдел петли нефрона поднимается до уровня своего

же клубочка, где начинается дистальньш извитой каналец, ко-

торый переходит в короткий связующий каналец, соединяю-

щий нефрон с собирательными трубками.

Собирательные трубки начинаются в корковом веществе

почки. Они сливаются и образуют более крупные выводные

протоки, которые проходят через мозговое вещество и впада-

ют в полости почечных чашек, открывающихся в почечную ло-

ханку.

По локализации различают несколько типов нефронов.

Поверхностные нефроны составляют 20—30 % от всех нефро-

нов. Их клубочки, проксимальные и дистальные канальцы

лежат в наружной части коркового слоя, а петля Генле не

опускается на большую глубину.

Интракортикальные нефроны составляют 60—70 % от всех

нефронов. Их основные компоненты лежат внутри коркового

слоя. Они выполняют основную роль в процессах образова-

ния мочи.

Юкстамедуллярные нефроны составляют 10—15 % от всех

нефронов. Их клубочки расположены на границе коркового и

мозгового вещества. Приносящие артериолы имеют больший

диаметр по сравнению с выносящими. Последние образуют

прямые капиллярные сосуды, сопровождающие нисходящую

и восходящую ветви петли Генле, которая имеет большую

494

длину и почти достигает вершины сосочков пирамид почки.

В процессах концентрирования и разведения мочи эти неф-

роны играют главную роль. Юкстамедуллярные нефроны со-

держат юкстамедуллярный (юкстагломерулярный) аппарат

(ЮГА). Он расположен в области контакта дистального изви-

того канальца с сосудистым полюсом своего клубочка (рис.

13.2). Гранулярные клетки ЮГА под влияние ряда стимулов

секретируют ренин — \\ротеолитически и фермент, участвую-

щий в регуляции АД, ионного состава крови.

13.3. Особенности кровоснабжения почки

У взрослого человека массой тела 70 кг скорость кровотока

в обеих почках составляет около 1300 мл/мин, что соответст-

вует примерно 25 % общего сердечного выброса в покое. Эта

величина значительно превышает уровень кровоснабжения

других крупных органов — головного мозга, печени, сердца.

Короткие почечные артерии отходят от аорты. В почке

они разветвляются на более мелкие сосуды. В почечный клу-

бочек входит приносящая (афферентная) артериола, которая

в нем распадается на капилляры. Капилляры при слиянии

образуют выносящую (эфферентную) артериолу, по которой

осуществляется отток крови от клубочка. После отхождения

от клубочка выносящая артериола вновь распадается на ка-

пилляры, образуя сеть вокруг проксимальных и дистальных

извитых канальцев и петли Генле. Эфферентная артериола

юкстамедуллярного нефрона не распадается на околоканаль-

цевую капиллярную сеть, а образует прямые сосуды, которые

спускаются в мозговое вещество почки параллельно петле

Генле.

Особенностью почечного кровотока является его постоян-

ство при изменении величины системного АД в широких

пределах. Это обеспечивается миогенными механизмами са-

морегуляции кровообращения в почке и изменением количе-

ства функционирующих нефронов.

13.4. Процесс образования мочи

В образовании мочи участвуют все отделы нефрона. Про-

цесс начинается в клубочках. По мере прохождения крови

через клубочки из нее путем клубочковой фильтрации интен-

сивно образуется фильтрат — первичная моча.

• Клубочковая фильтрация. Эндотелий капилляров, базаль-

ная мембрана и внутренний листок капсулы Шумлянского—

Боумена составляют своеобразный фильтр. При нормальной

скорости кровотока крупные молекулы белка образуют на по-

495

верхности эндотелия капилляров барьерный слой, препятст-

вуя прохождению через него форменных элементов и белков.

Эндотелий капилляров имеет поры — фенестры, занимаю-

щие до 30 % его поверхности, поэтому низкомолекулярные

компоненты плазмы крови свободно достигают базальной

мембраны. Поры базальной мембраны несут отрицательный

заряд, а их размер не превышает 4 нм. Фильтрация низкомо-

лекулярных веществ через базальную мембрану зависит от

размера, формы и заряда их молекул. Еще одним барьером на

пути фильтруемых веществ является внутренний листок кап-

сулы клубочка, который образован эпителиальными клетка-

ми — подоцитами. Подоциты имеют отростки («ножки»), ко-

торыми они прикрепляются к базальной мембране. Про-

странство между «ножками» подоцитов затянуто щелевыми

мембранами, которые ограничивают прохождение молекул с

большой мол. массой, например альбуминов. В целом много-

слойный фильтр капилляров клубочка обеспечивает сохране-

ние форменных элементов и белков в крови и образование

практически безбелкового ультрафильтрата — первичной мочи,

поступающей в проксимальный извитой каналец.

Движущей силой клубочковой фильтрации является гидро-

статическое давление крови в капиллярах клубочков. Ему про-

тиводействует онкотическое давление плазмы и давление

фильтрата в капсуле и канальцах. Для осуществления клубоч-

ковой фильтрации необходимо, чтобы гидростатическое дав-

ление превышало онкотическое и капсулярное давление вмес-

те взятые. Разность давлений, обеспечивающих фильтрацию,

называют фильтрационным давлением. Гидростатическое давле-

ние крови в капиллярах клубочка колеблется в пределах 40—

75 мм рт. ст. Онкотическое давление зависит от количества и

качества белков плазмы крови и соотношения их фракций;

оно составляет 28—32 мм рт. ст. Давление фильтрата в капсуле

у человека равно 5—10 мм рт. ст; фильтрационное давление

обычно составляет 30—40 мм рт. ст.

В дистальных сосудистых петлях клубочка происходит

снижение гидростатического давления крови. В силу этого

процесс фильтрации прекращается. Через сосуды почки чело-

века в 1 мин проходит около 600 мл плазмы. Одна пятая ее

часть, т.е. 120 мл, каждую минуту фильтруется, превращаясь

в первичную мочу, которая является исходным продуктом для

образования конечной мочи. В сутки образуется 150—200 л

первичной мочи.

На величину фильтрации оказывают влияние различные

внутрипочечные и внепочечные факторы.

• К почечным факторам относятся:

• величина гидростатического давления крови в капилля-

рах клубочка: она может изменяться при изменении со-

496

противления почечных сосудов, например во время эмо-

ционального стресса, при кровопотере, болевом син-

дроме;

• увеличивают фильтрацию атриопептиды, прогестерон,

глюкокортикоиды, окситоцин, паратиреоидный гормон,

гормоны щитовидной железы; уменьшают — вазопрес-

син, норадреналин, эндотенин, тромбоксан А2, ангио-

тензин II;

• количество функционирующих клубочков: из всех имею-

щихся в обычных условиях лишь 50—85 % находятся в

активном состоянии; количество «активных» клубочков

изменяется под влиянием процессов, связанных с нару-

шением водно-электролитного баланса, изменением рН,

введением сосудоактивных веществ. Например, вдыха-

ние С0

, раздражение чревного нерва ведет к снижению

числа «активных» клубочков до 5 %. Введение кофеина,

напротив, заставляет функционировать все клубочки;

количество функционирующих нефронов увеличивается

при усилении почечного кровотока, например при фи-

зической нагрузке, стрессе;

• величина давления ультрафильтрата в капсуле клубочка:

при затруднении оттока мочи вследствие образования

мочевых камней или песчинок давление внутри почеч-

ных канальцев увеличивается. Когда сумма капсулярно-

го и онкотического давления становится больше гидро-

статического, фильтрация полностью прекращается.

Уменьшение канальцевого давления может быть связано

с повышением реабсорбции, в результате чего фильтра-

ция возрастает;

• проницаемость капилляров клубочка: при некоторых за-

болеваниях почек проницаемость капилляров настолько

повышается, что через клубочковый фильтр проходят

белки и форменные элементы крови.

А К внепочечным факторам относятся:

• величина кровяного давления в магистральных сосу-

дах — аорте, почечной артерии. Фильтрация зависит не

столько от величины системного АД, сколько от филь-

трационного, т.е. от разности гидростатического, онко-

тического и капсулярного давления. Своеобразное стро-

ение системы кровообращения почки, особенно ее клу-

бочков, позволяет при низких значениях систолического

АД поддерживать высокий тонус приносящих сосудов,

создавая тем самым необходимое гидростатическое дав-

ление и обеспечивая процесс фильтрации.

• Анурия, возникающая при низком АД, еще не указывает

на прекращение фильтрации, так как процесс мочеобра-

зования при этом может сохраняться. В таких случаях

497