Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

581

ни; серо-пепельной окраской тканей; повышенной кровоточивостью

вследствие понижения свертываемости крови и паралича капилляр-

ной сети, более алой, чем обычно, окраской крови; появлением гипе-

ремии и отечности; наличием общих симптомов, что сопровождается

падением артериального давления, одышкой, сменой возбуждения

глубоким угнетением, падением температуры тела, развитием явле-

ний острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека

легких (при

несвоевременно начатом лечении летальный исход может наступить

в течение 1—2 суток).

14.2. Заражение ран ОВ нервно-паралитического

действия

Заражение ран ФОВ типа зарин, зоман, VX не сопровождается

местными дегенеративно-некротическими изменениями, как при за-

ражении ипритом, люизитом, но оказывает значительное влияние на

течение раневого процесса и характеризуется выраженным общере-

зорбтивным действием.

Ранними симптомами при заражении ран ФОВ являются фиб-

риллярные сокращения в ране и вокруг нее, усиление кровотечения

из раны

и более обильное потоотделение на зараженном участке ко-

жи и вокруг раны. ФОВ быстрее всасывается из раны, чем при других

путях поступления яда в организм, и через короткое время (30—40

мин) рана уже не содержит ОВ, а клиническая картина поражения в

значительной степени обусловлена резорбтивным действием яда. С

увеличением дозы попавшего

в организм яда скрытый период и ско-

рость наступления симптомов отравления резко сокращаются и не

превышают 5—10 мин. По мере всасывания ФОВ из раны фибрилля-

ция мышц может переходить в общие клонико-тонические судороги.

Развиваются бронхоспазм, ларингоспазм и миоз. В тяжелых случаях

быстро наступает коматозное состояние, приводящее к летальному

исходу.

14.3. Идентификация ОВ, попавшего в рану

Для обнаружения ОВ кожно-резорбтивного действия берется

материал, зараженный ОВ. Материал из раны или с окружающих по-

кровов следует брать до применения дегазирующих средств. Не-

большими марлевыми тампонами, зажатыми в пинцете, обтирают по-

верхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны осторожно со-

бирают инородные тела, расположенные на поверхности, кусочки

582

тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный для исследования

материал помещают в пробирку, наливают 2 мл спирта и слегка

взбалтывают в течение 2—3 мин. Полученный экстракт фильтруют.

Дальнейшее определение иприта или люизита осуществляется с ис-

пользованием общепринятых реакций индикации ОВ в воде (жидко-

сти).

Микроскопическое исследование пораженных тканей, иссечен-

ных в процессе хирургической обработки раны

, позволяет судить о

характере ОВ, попавшего в рану. Способ окрашивания зараженных

тканей на замороженных срезах наиболее пригоден для раннего об-

наружения поражений ипритом. Обработка микроскопического пре-

парата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в

мышечной ткани.

Практическое значение в выявлении поражений кожно-

резорбтивными ОВ имеет рентгенодиагностика. Некоторые предста-

вители этой

группы ОВ задерживают рентгеновские лучи и поэтому

являются контрастными средствами, отличаясь различной степенью

проницаемости. Наиболее рентгеноконтрастны люизит и его продукт

преобразования во влажной среде — арсеноксид. Способ рентгеноло-

гического исследования зараженных ран следует использовать не

только для диагностики ОВ в ране, но и в качестве контроля за пол-

ноценностью ее хирургической обработки

. Применение рентгеногра-

фии позволяет ориентироваться в масштабах некроза тканей, особен-

но при поражении костей и суставов, в отдаленные сроки после по-

ражения.

Обнаружение в ране ОВ нервно-паралитического действия с

помощью химической индикации практически не используются в

связи с быстрым исчезновением этих ядов из раны. В установлении

поражения ФОВ главную

роль играет клиническая диагностика ха-

рактерных признаков общего возбуждения парасимпатической нерв-

ной системы.

583

Глава 15. Поражения отравляющими

веществами и лучевые

поражения

В условиях применения противником ядерного и химического

оружия возможно возникновение комбинированных поражений, вы-

званных отравляющими веществами и ионизирующей радиацией.

Клиника и течение поражений отравляющими веществами в со-

четании с лучевой болезнью определяются, с одной стороны, видом

отравляющего вещества, степенью тяжести интоксикации, одномо-

ментностью и последовательностью поражений, путями проникнове-

ния в организм

и местом приложения, с другой — дозой иони-

зирующего облучения, характером излучения (γ-, α-, β-излучение,

нейтронный поток, их комбинации, внешнее или внутреннее облуче-

ние, равномерное или неравномерное), тяжестью лучевой болезни, ее

периодом, методами лечения поражений.

Изменения в организме, возникающие при комбинированных

поражениях ОВ и ионизирующим излучением, представляют собой

не просто

сумму возникающих при изолированном поражении ОВ

или проникающей радиацией патологических процессов, а сложную

реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных осо-

бенностей.

Комбинированное действие ОВ и ионизирующего излучения

может носить различный характер. В одних случаях возникает синер-

гизм, и при этом наблюдается особенно тяжелое течение поражения.

Например, поражения, вызванные ипритом, могут усиливаться в

слу-

чае сочетания их с острой лучевой болезнью. В других случаях воз-

никает антагонизм. Так, вещества, ингибирующие тканевое дыхание

(цианиды), облегчают дальнейшее течение лучевой болезни.

При комбинации поражающих факторов ведущее значение при-

дается тому компоненту, действие которого в данный момент в наи-

большей степени определяет тяжесть поражения, особенности его

клинической

картины и содержание лечебных мероприятий. Значение

отдельных поражающих факторов не остается одинаковым на всем

протяжении течения комбинированных поражений: имеющие перво-

степенную важность в первые часы или дни после комбинированного

поражения в дальнейшем могут стать второстепенными или даже во-

все утратить влияние на течение и исход поражения.

В развитии патологического процесса

при комбинированных

584

химических поражениях следует различать две фазы: в первой преоб-

ладают симптомы, вызванные отравляющими веществами, во второй

— симптомы радиационного поражения. Однако нельзя исключить

возможность развития химического поражения на фоне выраженной

лучевой болезни.

Комбинированные химические поражения могут встречаться в

различных формах и подразделяться по виду ОВ, тяжести интоксика-

ции и по степеням

тяжести острой лучевой болезни.

15.1. Особенности клинического течения

отравлений на фоне радиационных поражений

При поражении ФОВ практически возможны два основных ва-

рианта течения поражения:

— первый вариант, при котором облегчается как течение инток-

сикации ОВ, так и развитие лучевой болезни;

— второй вариант, при котором симптомы поражения развива-

ются чрезвычайно быстро, и отмечается синдром взаимного отягоще-

ния.

Первый вариант течения поражений чаще всего связан с

не-

большой поражающей дозой ОВ и средней степенью острой лучевой

болезни и в основном проявляется симптомами, свойственными ин-

токсикации ФОВ, — беспокойством, чувством страха, ухудшением

зрения в сочетании с миозом, чувством сжатия в груди и затруд-

ненным выдохом, саливацией, хрипящим дыханием, цианозом, тре-

мором, мышечными подергиваниями. К этому могут присоединиться

симптомы

первичной реакции острой лучевой болезни — тошнота,

повторная рвота.

Взаимное облегчение в эффектах поражающих агентов проявля-

ется:

— удлинением скрытого периода действия ФОВ;

— ослаблением клинических симптомов интоксикации;

— ослаблением симптомов первичной реакции, а в дальнейшем

— явлений геморрагического диатеза;

— меньшими колебаниями состава периферической крови, ак-

тивности холинэстеразы, газообмена;

— более быстрой нормализацией большинства

биологических

показателей.

Взаимооблегчающее влияние ионизирующей радиации и ФОВ

585

можно связать с различным и частично антагонистическим действием

поражающих агентов на процессы тканевого дыхания и на вегетатив-

ную нервную систему.

При втором варианте течения поражений возможно быстрое

развитие симптомов, типичных для острого смертельного отравления

ФОВ, с резко выраженными и рано наступающими клонико-

тоническими судорогами, со смертельным исходом при явлениях

коллапса от

остановки дыхания.

Поражения ОВ кожно-резорбтивного действия. При сочета-

нии поражения ОВ кожно-нарывного действия (иприт, трихлортри-

этиламин, люизит) с лучевой болезнью можно ожидать особенно тя-

желое течение интоксикации.

Воздействие на организм радиации вызывает в клетках иониза-

цию молекул и тем самым нарушение нормальной деятельности кле-

ток. При отравлении ОВ

кожно-нарывного действия избирательно

нарушается функция нуклеиновых кислот, что приводит к наруше-

нию синтеза белка, подавлению регенерации тканей, нарушению

хромосомного аппарата клеток и изменению наследственных призна-

ков.

Таким образом, в патологии и клинике поражений, вызываемых

ипритом и ионизирующей радиацией, имеется много общих черт, что

позволяет считать вероятным синергентное действие иприта и

иони-

зирующей радиации и вследствие этого развитие особой формы ин-

токсикации.

Клиническая картина комбинированных поражений похожа и на

лучевую болезнь, и на ипритную интоксикацию, но все симптомы

могут быть более выражены: угнетение функций центральной нерв-

ной системы, изменения кроветворных органов и расстройства желу-

дочно-кишечного тракта. Явления поражения центральной нервной

системы легко могут вызывать шокоподобное состояние у тяжелопо-

раженного ипритом.

Лейкопения, возникающая после кратковременного лейкоцито-

за, достигает значительно более тяжелой степени при совместном

действии иприта и ионизирующего излучения. Отмечаются значи-

тельные цитологические изменения нейтрофилов и лимфоцитов, в

ряде случаев уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.

Желудочно-кишечные нарушения в виде рвоты и

поноса, а так-

же отказ от пищи обусловливают быстрое падение веса и резкое ис-

тощение. Обостряется геморрагический синдром, происходит значи-

586

тельное насыщение организма гистаминоподобными продуктами, по-

вышается опасность инфицирования тканей. В результате при пора-

жениях кожи некротические изменения, как правило, развиваются

быстрее, захватывая более глубокие слои кожи и подлежащих тканей;

значительно чаще и в более ранние сроки возникают кровоизлияния в

коже, подкожной клетчатке и даже близлежащих мышцах, раз-

виваются нагноительные процессы

. Особенно велика опасность раз-

вития тяжелых воспалительных процессов инфекционного происхо-

ждения при комбинированном поражении ипритом и ионизирующим

излучением.

В клинике комбинированных поражений при действии больших

доз иприта и ионизирующей радиации можно выделить три стадии

болезни:

— в ранние сроки доминируют симптомы, связанные с первич-

ной реакцией на воздействие ионизирующей радиации;

—

позднее выступают симптомы, связанные преимущественно с

ипритной резорбцией и местными ипритными поражениями. По вре-

мени этот период совпадает со временем скрытого периода лучевой

болезни;

— третий период характеризуется симптомами, свойственными

утяжеленной форме лучевой болезни, развивающейся на фоне иприт-

ного местного и общего поражения.

Таким образом, при комбинированных ипритно-радиацион-ных

поражениях

происходит не простое утяжеление острого лучевого

синдрома, а может быть потенцирование двух близких, но нетожде-

ственных факторов, в результате чего клиническое течение может от-

личаться особой тяжестью и высокой летальностью. Радиационные

поражения средней степени тяжести в комбинации с поражением ип-

ритом вызывают лучевую болезнь III степени, иногда даже с крайне

тяжелым течением

и смертельным исходом.

Поражения ОВ удушающего действия. Клиническая картина

комбинированных поражений ОВ удушающего действия и ионизи-

рующей радиации зависит от дозы действующих факторов и времени,

прошедшего с момента облучения до момента воздействия ОВ. При

этом можно выделить два варианта течения поражений:

— первый вариант, при котором симптомы поражения развива-

ются медленно

, течение интоксикации более доброкачественное;

— второй вариант, при котором быстро нарастает и прогресси-

рует токсический отек легких.

Первый вариант течения поражений может наблюдаться при от-

587

равлении дифосгеном в более поздние сроки после воздействия иони-

зирующей радиации. Второй вариант течения поражений возможен

при отравлении дифосгеном в ранние сроки после воздействия иони-

зирующей радиации и характеризуется тяжелым течением с большой

летальностью.

Как тот, так и другой вариант течения поражений характеризу-

ется преобладанием симптомов дифосгенной интоксикации и разви-

тием

токсического отека легких в тяжелых случаях.

В случаях комбинированных поражений симптомы начального

периода — небольшой кашель, боль в груди, затрудненное дыхание,

общая слабость, головная боль — дополняются симптомами первич-

ной реакции — тошнотой, повторной рвотой.

Скрытый период отравления также может протекать своеобразно.

Уже в первые часы возможно отчетливое изменение общего состояния

пораженного, так

как в скрытом периоде выявляются симптомы пер-

вичной реакции. С наступлением скрытого периода лучевой болезни

самочувствие пораженных не улучшается, общее состояние остается

тяжелым, хотя клинические явления отека легких в большинстве случа-

ев развиваются через 4—6 ч после поражения.

Различия в клинической картине периода развившегося отека

легких при комбинированном поражении по сравнению с

отеком лег-

ких, не сочетающимся с лучевой болезнью, невелики. В обоих случа-

ях к концу суток после поражения отек легких может достигать пол-

ного развития.

В периферической крови отмечается большая степень увеличе-

ния количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Со стороны

белой крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз при сдвиге

формулы влево, в

последующем развивается лейкопения.

При комбинированных поражениях следует ожидать большей

выраженности общих явлений: общее состояние пораженных тяжелое,

они угнетены, вялы, апатичны, находятся в сознании, но слабо реаги-

руют на окружающее, с трудом отвечают на вопросы, стонут, жалуют-

ся на одышку, слабость. Температура тела поднимается до 38-39°С.

Обратное развитие отека легких при комбинированных

пораже-

ниях по клинической картине нерезко очерчено, ликвидация основ-

ных проявлений отека, рассасывание отечной жидкости происходит

более медленно, изменения со стороны легких разрешаются лишь на

10—12-й день болезни.

Одной из особенностей, характеризующих течение токсического

отека легких у облученных, является более частое развитие вторич-

588

ных пневмоний в период разгара лучевой болезни.

Поражения синильной кислотой. Симптомы замедленной

формы поражений синильной кислотой, развившиеся после воздейст-

вия ионизирующего излучения, могут протекать без особых отличий,

с характерной фазностью течения цианидной интоксикации и перио-

дичностью острой лучевой болезни. Отсутствие синергизма и даже

некоторое проявление антагонизма в комбинированном действии ио-

низирующего

излучения и синильной кислоты можно связать с тем

фактом, что облученные менее чувствительны к гипоксии, чем необ-

лученные.

15.2. Диагностика при комбинированных

поражениях ОВ и проникающей радиацией

Распознавание комбинированных поражений включает диагно-

стику поражений ОВ и своевременное выявление острой лучевой бо-

лезни.

Диагностика поражений ОВ в основном определяется данными

анамнеза (учет обстановки, обстоятельства поражения и данные хи-

мической разведки) и характерными признаками интоксикации, а

также особенностями развития основных клинических синдромов.

Тяжесть лучевой болезни может определяться с помощью физи

ческих и биологических методов путем установления поглощенной

дозы ионизирующей радиации. Однако индивидуальная физическая

дозиметрия, учитывающая показания индивидуальных дозиметров,

степень неравномерности облучения, спектр нейтронного и гамма-

излучения, эффективную энергию излучения и т.п. не всегда осуще-

ствима, поэтому тяжесть поражения должна оцениваться по биологи-

ческим показателям.

Биологическая дозиметрия определяет тяжесть острой

лучевой

болезни по первичной реакции и гематологическим показателям.

Острое лучевое воздействие в дозе до 100 рад характеризуется

отсутствием первичной реакции, удовлетворительным общим со-

стоянием пострадавшего, кратковременным (1 - 3 суток) снижением

количества тромбоцитов на 4—5-й неделе, но не ниже 100 000 в 1 мм

крови и очень небольшим (до 4000 в 1 мм

крови) снижением числа

лейкоцитов на 5—6-й неделе.

Легкая степень острой лучевой болезни (ориентировочная до-

за 100—200 рад) характеризуется короткой и легкой первичной реак-

цией: рвоты нет или наблюдается однократная рвота позднее трех ча-

589

сов после воздействия, тошнота, общая слабость, сознание ясное,

температура тела нормальная, легкая инъекция склер, отсутствие ги-

перемии кожи; содержание лимфоцитов в периферической крови че-

рез 48—72 ч после поражения более 20% (более 1000 в 1 мм

), число

лейкоцитов на 7, 8, 9-е сутки превышает 3000 в 1 мм

, продолжитель-

ный латентный период, развитие на 5—6-й неделе после поражения

лейкопении с содержанием лейкоцитов не ниже 1500—2000 и тром-

боцитопении с количеством тромбоцитов не ниже 40 000—50 000 в 1

мм

крови.

Средняя степень острой лучевой болезни (ориентировочная

доза 200—400 рад) характеризуется выраженной первичной реакцией

— многократная рвота, появляющаяся в интервале между 30 минута-

ми и тремя часами после воздействия, субфебрильная температура

тела, общая слабость, головная боль, легкая заторможенность, созна-

ние ясное, стул нормальный, гиперемия кожи, инъекция склер; сни-

жение числа лимфоцитов до 6—20% через

48—72 ч после поражения,

падение числа лейкоцитов на 7—9-е сутки до 2000—3000 в 1 мм

кро-

ви, развитие инфекционных осложнений в связи с лейкопенией.

Тяжелая степень острой лучевой болезни (ориентировочная

доза 400—600 рад) характеризуется выраженной первичной реакци-

ей, снижением содержания лимфоцитов до 2—5% (100—400 в 1 мм

)

через 48—72 ч после поражения, падением числа лейкоцитов на 7—9-

е сутки до 1000—2000 в 1 мм

, коротким латентным периодом, паде-

нием числа лейкоцитов ниже 1000 и тромбоцитов ниже 30 000 в 1 мм

крови на 2—3-й неделе.

Крайне тяжелая степень острой лучевой болезни (ориенти-

ровочная доза выше 600 рад) характеризуется рано возникшей про-

должительной и изнурительной первичной реакцией — многократная

или неукротимая рвота, появляющаяся через 10—30 мин после воз-

действия и повторяющаяся в течение нескольких часов, сильная го-

ловная боль, заторможенность, сознание может быть спутанным,

температура

тела субфебрильная или фебрильная, выраженная общая

слабость, иногда понос, гиперемия кожи, инъекция склер; развитие

лимфопении через 48—72 ч после поражения со снижением со-

держания лимфоцитов до 0,5—1,5% (в пределах 100 клеток в l мм

) в

периферической крови, падение числа лейкоцитов на 8-е сутки обыч-

но ниже 1000 в 1 мм

, отсутствие или краткость (3—4 суток) латент-

ного периода, снижение числа тромбоцитов нередко ниже 10 000 в 1

мм

крови с конца 1-й или начала 2-й недели.

590

15.3. Этапное лечение при комбинированных

поражениях ОВ и проникающей радиацией

Лечение поражений ОВ, протекающих на фоне радиационного

поражения, проводится по общим принципам, рекомендуемым для

несмешанных, чистых форм поражения ОВ как в отношении антидо-

тов, так и последующих методов симптоматического лечения. Одно-

временно с проведением специфической и неспецифической терапии

поражений ОВ назначают лечение острой лучевой болезни в зависи-

мости от ее периода

и выраженности того или иного синдрома.

Первая и доврачебная помощь (самопомощь, взаимопомощь и

помощь, оказываемая санитарами, санитарными инструкторами и

фельдшером) при комбинированных химических поражениях заклю-

чается в частичной санитарной обработке—очистке кожи и обмунди-

рования от радиоактивной пыли (с использованием воды и подруч-

ных средств). Зараженные кожные покровы и обмундирование

обра-

батывают содержимым индивидуального противохимического паке-

та. При явлениях общерезорбтивного действия ОВ в зависимости от

характера ОВ, вызвавшего общее отравление, вводится антидот. При

острой сердечно-сосудистой недостаточности дополнительно назна-

чают кордиамин по 1—2 мл, проводят искусственное дыхание или

оксигенотерапию, средства патогенетической и симптоматической

терапии (кофеин, этимизол и т.п.).

Первая врачебная помощь

проводится по общим правилам ле-

чения при поражениях ОВ. Назначаются медикаментозные средства

соответственно начальному периоду лучевой болезни. При рвоте

больные получают аэрон по 1 таблетке 3 раза в день; при повторении

рвоты производят инъекцию 0,5% раствора аминазина 1 мл внутри-

мышечно, а в тяжелых случаях больным вводят под кожу 1 мл 0,1%

раствора атропина. При острой

сердечно-сосудистой недостаточности

— кордиамин подкожно 1—2 мл, при выраженном психомоторном

беспокойстве — внутримышечно димедрол, внутрь — феназепам.

Квалифицированная и специализированная медицинская

помощь оказывается по общим правилам лечения при поражениях

ОВ и терапии острой лучевой болезни по периодам и синдромам. В

начальном периоде, в дополнение к мероприятиям первой врачебной

помощи, при лучевой болезни III степени —

внутривенное вливание

250 мл 6% раствора поливинилпирролидона или 500 мл полиглюки-

на. В скрытом периоде — поливитамины, димедрол, а при лучевой