Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

551

тивность ГС отмечается при отравлениях ФОС, галогенизированны-

ми и ароматическими углеводородами, некоторыми спиртами, эле-

ментоорганическими соединениями и др. При наличии относительно

несложной аппаратуры и обученного медицинского персонала ГС

может проводиться не только в стационарных условиях, но и на до-

госпитальном этапе, что позволяет считать данный метод одним из

наиболее перспективных для

широкого клинического применения.

Использование операции замещения крови (ОЗК) ограничивает-

ся, как правило, случаями тяжелых отравлений гемолитическими и

инактивирующими гемоглобин ядами (мышьяковистый водород,

анилин, нитробензол); при отравлениях оксидом углерода предпочте-

ние отдается гипербарической оксигенации (ГБО). Кроме того, ОЗК

используется тогда, когда невозможно своевременно провести ГД и

ГС, или в сочетании с

диализными методами.

Несомненно, использование специфических противоядий (анти-

дотов), особенно в ранние сроки отравления, существенно повышает

результативность проводимого в последующем лечения.

В то же время, арсенал таких средств сегодня весьма ограничен,

а при тяжелых отравлениях СДЯВ мощность антидотов не беспре-

дельна и купировать процесс только противоядиями невозможно. В

этих условиях особое значение

приобретает патогенетическая и сим-

птоматическая терапия, направления на устранение основных клини-

ческих проявлений интоксикации, поддержание функций жизненно

важных органов, постоянства внутренней среды.

При синдромологической характеристике СДЯВ мы, в первую

очередь, учитывали то обстоятельство, что в очагах аварий наиболее

вероятно развитие ингаляционных поражений. Вместе с тем нельзя

полностью исключить и энтеральный

путь поступления этих ядов в

организм (вследствие загрязнения воды, пищевых продуктов), что

также должно приниматься во внимание при выделении ведущих

клинческих синдромов интоксикации.

Терапия основных синдромов, встречающихся при острых от-

равлениях СДЯВ представлена в табл. 43.

552

Таблица 43

Терапия при основных синдромах острых отравлений

Синдром

отравлений

Лечебные мероприятия

I. Психоневрологические расстройства

Острое психотиче-

ское состояние

Фиксация. Надзор. Седативные средства: феназепам, седук-

сен, галоперидол, ГОМК, аминазин (2,5% раствор 2—3 мл)

внутримышечно в комбинации с антигипоксантами (амина-

лон, пирроксан и др). При показаниях — обездвиживание

(миорелаксанты). Антидотная терапия. Детоксикационная

терапия. Симптоматическое лечение.

Токсическая кома Горизонтальное положение с повернутой набок головой.

Контроль проходимости дыхательных путей (роторасшири-

тель, фиксация языка). При показаниях — интубация тра-

хеи, отсос содержимого дыхательных путей. ИВЛ. Оксиге-

нотерапия. Форсированный диурез, гемо-, перитонеальный

диализ, гемосорбция. При явлениях отека мозга — дегидра-

тационная терапия. Аналептики противопоказаны. Кардио-

вазотонические средства (камфора, кордиамин, кофеин).

Профилактика и

лечение бронхолегочной инфекции. Кор-

рекция электролитных сдвигов. Симптоматическое лечение.

По показаниям — антидоты.

Судорожная реакция Фиксация. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

Купирование судорог (диазепам или феназепам, 0,5% рас-

твор, 2 мл по 1—2 ампулы, внутривенно, внут

имышечно,

ГАМК 100—150 мг на 1 кг массы тела на 20—40% растворе

глюкозы, барбитураты (гексенал) внутримышечно или

внутривенно. В тяжелых случаях эфирно-кислородный нар-

коз с миорелаксантами. ИВЛ. Антидотная и детоксикаци-

онная терапия.

Гипертермический

синдром

Лед на голову и паховые области; влажные обертывания;

обдувание вентилятором. Внутримышечно литическая

смесь (2 мл 2,5% раствора аминазина или дипразина, 50%

анальгина) или внутривенно 4 мл 50% раствора анальгина.

Краниоцеребральная гипотермия.

Мускариноподоб-

ный синдром

Холинолитики: 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата мно-

гократно. По показаниям: бронхолитики, ИВЛ. Дезинток-

сикационная и антидотная терапия.

II. Нарушения дыхательной системы

Токсический фарин-

гит, ларингот

ахеит,

трахеобронхит,

бронхопневмония

Режим молчания. Бронхолитики внутривенно, или ингаля-

ционно (2,4% раствор эуфиллина 10,0 мл, 5% раствор эфед-

рина 1,0). Димедрол 1% — 1,0 мл, стероидные гормоны

(преднизолон 30—60 мг, гидрокортизон 125 мг). Масляные

ингаляции. Противокашлевые средства. Анальгетики. Ан-

тибиотики, сульфаниламиды

553

Синдром

отравлений

Лечебные мероприятия

Аспирационно-

обтурационное на-

рушение дыхания

Создание дренажного положения. Обеспечение проходимо-

сти дыхательных путей. Интубация, при отеке гортани —

нижняя трахеостомия. Аспирация секрета воздухоносных

путей. Внутримышечно 1—2 мл (0,1% раствора атропина

сульфата). Гидрокортизона гемисукцинат 125—250 мг

внутривенно. При гиповентиляции или отсутствии дыхания

ИВЛ, оксигенотерапия. Антидотная терапия.

Токсический отек

легких

Полусидячее положение. Физический покой. Тепло. Под-

держание проходимости дыхательных путей. Аспирация

отечной жидкости. Оксигенотерапия. Ингаляция пеногаси-

телей. Бронхолитики. Дегидратационная терапия: 100—150

мл 30% раствора мочевины внутривенно (1—2 г/кг массы

пораженного) или 200 мг фуросемида с 20 мл 40% раствора

глюкозы, или маннитола 10—20% раствора в воде для инъ-

екций, или в изотоническом растворе хлорида

натрия, или в

5% растворе глюкозы (из расчета 0,5—1,5 г сухого вещест-

ва на 1 кг массы тела). Глюкокортикоиды (преднизолон

160—300 мг в сутки); дипразин, димедрол. Гепарин (сред-

несуточная доза 30 000 ЕД). Внутривенно хлорид кальция.

Ганглиоблокаторы, антиоксиданты (токоферол–ацетат).

Антибиотики, сульфаниламиды. Седативная терапия (лити-

ческая смесь, нейролептики). Борьба с ацидозом и отеком

мозга. Шейная

ваго-симпатическая блокада. Витамины.

Симптоматическая терапия. На догоспитальном этапе —

«бескровное кровопускание» (жгуты на все конечности на

—

30 мин

)

Неврогенная форма

нарушения дыхания

Туалет дыхательных путей. Интубация либо трахеостомия

для проведения ИВЛ. Ингаляция кислорода или введение

кислорода через носоглоточный катетер. Детоксикационная

терапия. По показаниям — антидоты.

III. Сердечно-сосудистая недостаточность

Экзотоксический

шок

Интенсивная поддерживающая многокомпонентная инфу-

зионная терапия: инфузия реополиглюкина, гемодеза, по-

лидеза; раствора глюкозы с инсулином и новокаином; 4—

8% раствора гидрокарбонага натрия капельно. Ускоренная

детоксикация. Респираторная помощь. Устранение сердеч-

но-сосудистых и метаболических сдвигов. Антидотная те-

рапия. Симптоматическое лечение. При низком артериаль-

ном давлении — вазоконст

икторы и глюкокортикоиды.

При повышенном артериальном давлении — дроперидол.

Гепарин однократно, а затем с капельной инфузией. Нико-

тиновая кислота, трентал. Коррекция электролитного ба-

ланса. Методы ускоренной детоксикации, мероприятия ин-

тенсивной и симптоматической терапии.

554

Синдром

отравлений

Лечебные мероприятия

Первичный токси-

когенный и вторич-

ный соматогенный

коллапс

При токсикогенном коллапсе — купирование острой не-

достаточности дыхания, антидотная терапия; реанимацион-

ные мероприятия (непрямой массаж сердца, дефибрилля-

ция, ИВЛ). При мерцании, трепетании желудочков и вне-

запной остановке сердца — электроимпульсная терапия.

Антидотная терапия. При соматогенном коллапсе — ком-

плексная терапия: внутривенно капельно 400—800 мл по-

лиглюкина

, инфузии 5% раствора глюкозы или изотониче-

ского раствора натрия хлорида с 1—2 мл 0,2% раствора но-

радреналина гидротартрата капельно. При пониженном

диастолическом давлении — эфедрин, сульфокамфокаин.

Витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, анаболические

вещества. Гепарин. Противоаритмические средства (ана-

прилин). При нарушении ритма сердца коронаро-

расширяющие средства. Мероприятия, купирующие отек

легких. Лечение осложнений соматогенной фазы, послу-

живших причиной развития коллапса.

IV. Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН)

Токсическая гепато-

и нефропатия

Комплексная патогенетическая и симптоматическая тера-

пия ОППН. В токсикогенной фазе — экстренная детокси-

кация (гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация). Форси-

рованный диурез (мочевина, маннитол, фуросемид в соче-

тании с эуфиллином). Лечение экзотоксического шока. Ан-

тидотная терапия. Интенсивная инфузионная терапия

(внутрипортальные инфузии). Гепарин. Ингибиторы проте-

олиза (контрикал). Антиоксиданты. Печеночная терапия:

витамины группы В, кокарбоксилаза (200 мг в 0,5% раство-

е липоевой кислоты). Восстановление гемодинамики.

Симптоматическая терапия. В соматогенной фазе — борьба

с эндотоксикозом (гемодиализ, перитонеальный диализ, ге-

мосорбция; дренирование грудного лимфопротока, лимфо-

сорбция, лимфодиализ). При гипергидратации — гемо-

фильтрация. Восстановление гемодинамики. Печеночная

терапия. Коррекция КОС и водно-элеткролитного баланса.

Симптоматическая терапия. Профилактика кишечной ауто-

интоксикации (неомицина сульфат; промывание кишечни-

ка, энтеродез, энтеросорбенты

12.4. Характеристика очагов поражения СДЯВ и

организация медицинской помощи в очагах

При авариях, сопровождающихся выбросом (выливом) СДЯВ об-

разуется очаг поражения СДЯВ — территория с находящимися на

555

ней людьми, техникой, зданиями, подвергшимися воздействию пора-

жающих факторов.

При характеристике химического очага учитывают глубину рас-

пространения первичного и вторичного облака, площадь заражения

местности, стойкость СДЯВ на местности, количество и структуру

санитарных потерь. Это дает реальную возможность определить по-

требность в силах и средствах для организации спасательных работ и

оказания медицинской

помощи пострадавшим.

С учетом этого существует медико-тактическая характеристика

очагов поражения СДЯВ (табл. 44).

Таблица 44

Медико-тактическая характеристика очагов поражения СДЯВ

Тип химического

очага

СДЯВ

Агрегатное

состояние

Путь поступ-

ления

Стойкость

Нестойкие

быстродействую-

щие

HCN

Жидкость Ингаляционно Сек – мин

Хлорпикрин Жидкость Ингаляционно Мин

Хлор Газ Ингаляционно Мин

Аммиак Газ Ингаляционно Мин

Оксид углерода Газ Ингаляционно Сек – мин

Нестойкие

замедленного

действия

Фосген Газ Ингаляционно Мин

Бромметил Газ Ингаляционно

через кожу

Мин – часы

Хлорметил Газ Ингаляционно

через кожу

Мин – часы

Стойкие

Быстродействую-

щие

ФОС Жидкость Ингаляционно

через кожу

Часы –

сутки

Динитрофенол Кристалли-

ческое

Ингаляционно

через кожу

Дни –

недели

Стойкие

замедленного

действия

Диоксин Твердое

вещество

Ингаляционно

через кожу

Месяцы

Тетрахлорбен-

зофуран

Твердое

вещество

Ингаляционно

через кожу

Месяцы

Полустойкие

быстродействую-

щие

Акрилонитрил Жидкость Ингаляционно Часы

Сероуглерод Жидкость Ингаляционно

через кожу

Часы

Хлористый

фосфор

Жидкость Ингаляционно

через кожу

Часы

Полустойкие

замедленного

действия

Диметилсульфат Жидкость Ингаляционно

через кожу

Часы

Этиленоксид Жидкость Ингаляционно

через кожу

Часы

Этиленхлоргид-

рин

Жидкость Ингаляционно Часы

556

Увеличение потенциальной опасности возникновения аварий

обусловливает актуальность защиты населения.

С целью дифференцированного подхода к планированию и ор-

ганизации мероприятий по защите рабочих, служащих и населения от

СДЯВ проводится классификация по химической опасности объектов

народного хозяйства (ОНХ), производящих, использующих или хра-

нящих СДЯВ.

В основу классификации положено количество населения, попа-

дающего в

зону химического заражения СДЯВ (табл. 45).

Таблица 45

Классификация объектов народного хозяйства,

производящих или хранящих СДЯВ по степени химической опасности

Клас-

сифи-

цируе-

мый

объект

Определение

классифици-

руемых объек-

тов

Критерии

для отне-

сения

ОНХ к

химиче-

ски опас-

ным

Численное значение критерия,

используемое при классифика-

ции ОНХ по степени химической

опасности

I II III IV

В зону возможного химического

заражения СДЯВ попадает

Объект

народ-

ного хо-

зяйства

Химически

опасный объ-

ект народного

хозяйства (объ-

ект народного

хозяйства, при

аварии которо-

го могут про-

изойти массо-

вые поражения

людей, живот-

ных и растений

СДЯВ)

Количе-

ство на-

селения,

попа-

дающего

в зону

возмож-

ного хи-

мическо-

го зара-

жения

(ВХЗ)

Более

тысяч

чело

век

От 40

до 75

тысяч

чело-

век

Менее

40 ты-

сяч че-

ловек

Зона

ВХЗ

СДЯВ

не вы-

ходит

за пре-

делы

терри-

тории

объекта

или его

сани-

тарной

зоны

Токсикологические катастрофы характеризуются некоторыми

отличительными признаками:

1. За короткий период времени требуется оказать немедленную

медицинскую помощь большому числу пострадавших, значительная

часть которых может находиться в критическом состоянии и нуж-

даться в осуществлении экстренных мероприятий.

2. У большинства больных имеется единый этиопатогенетиче-

ский механизм поражения.

557

3. За многими пораженными будет осуществляться только на-

блюдение без проведения активного лечения.

4. Потребуется санитарная обработка пораженных.

5. В ходе оказания медицинской помощи возможно заражение

медицинского персонала, большая часть которого не знакома со спе-

цифической этиологией заболевания.

6. Среди пострадавшего, как и среди не пострадавшего населе-

ния могут возникнуть беспорядки и паника

Оказание помощи в очаге начинается с организации спасательных

работ. Временная эвакуация населения предусматривает вывоз (вывод)

пострадавших из района химического заражения с целью исключения

или снижения степени поражения. Наиболее эффективна временная

эвакуация, проведенная до подхода первичного облака СДЯВ. В связи

с трудностями осуществления в короткие сроки эвакуации больших

масс людей должна

предусматриваться возможность временного их

укрытия в убежищах, оборудованных фильтровентиляционными уста-

новками. При отсутствии убежищ можно временно, хотя бы на период

прохождения первичного облака рекомендовать населению оставаться

в помещениях, приняв меры по их герметизации. Однако после про-

хождения первичного облака при неблагоприятно складывающейся

химической обстановке должна быть организована эвакуация всего

населения или

обеспечение защиты его применением индивидуальных

средств защиты.

В основу организации медицинской помощи пострадавшим по-

ложена двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения.

Первая медицинская и первая врачебная помощь с элементами

квалифицированной оказывается непосредственно в зоне заражения

или в районе химической аварии.

Квалифицированная и специализированная помощь оказывается

за пределами очага.

На первом этапе

осуществляются мероприятия, позволяющие

поддержать основные жизненно важные функции организма. Так,

оказание первой медицинской помощи в первые полчаса с момента

поражения, даже при отсрочке оказания первой врачебной помощи до

1 суток, снижает вероятность летального исхода в 3 раза.

Задержка ее на те же полчаса увеличивает частоту осложнений

на 15%. При возникновении экстренных ситуаций в

первую очередь к

работе привлекается служба скорой медицинской помощи. Но при

крупных катастрофах ее деятельность оказывается несостоятельной

558

уже через несколько часов. В подобных ситуациях просто необходи-

мы мобильные медицинские подразделения, обладающие высокой

готовностью, способные немедленно приступить к оказанию помощи

пострадавшим.

С этой целью создан медицинский отряд специального назначе-

ния, в организации которого заложен модульный принцип и возмож-

ность автономной работы. Личный состав отряда постоянно работает

в 432 Главном военном

клиническом госпитале и имеет высокую

профессиональную подготовку.

Продолжительность непрерывной работы в очаге составляет

трое суток. Принципиальная схема ликвидации токсикологической

катастрофы в системе гражданского здравоохранения: в очаге работа-

ет санитарная дружина, пораженных доставляют в места сбора, отту-

да направляют в близлежащие больничные организации.

Система ликвидации токсикологических катастроф постоянно

совершенствуется. Она должна

представлять собой комплекс органи-

зационных, технических, специальных решений. Заранее должны

быть спланированы мероприятия по ликвидации возможных аварий

на каждом потенциально опасном объекте народного хозяйства. Что

же касается лечебно-эвакуационных мероприятий, то для их решения

необходимо создание мобильных отрядов, способных в течение ко-

роткого времени прибыть на границу очага и сразу же

начать оказа-

ние медицинской помощи.

12.5. Наиболее часто встречающиеся отравления

СДЯВ

12.5.1. Аммиак

Аммиак впервые получил английский ученый Д. Пристли в 1774

году при действии гашеной извести на хлористый аммоний.

Физико-химические свойства. Аммиак (NH

) — бесцветный газ, обла-

дающий удушливым резким запахом нашатырного спирта. Едкий на вкус. Ам-

миак в два раза легче воздуха, однако, образующееся облако воздушно-

аммиачной смеси тяжелее окружающего воздуха.

Аммиак весьма активно вступает в реакции замещения, присоединения и

окисления. С влагой воздуха образует нашатырный спирт. На воздухе быстро

переходит в карбонат

аммония. Горит в кислороде с образованием воды и азота.

В присутствии катализаторов окисляется до окиси азота. Реагирует с кислотами

и металлами.

Применение аммиака:

559

— для производства азотной кислоты и ее солей, нитрата и

сульфата аммония, циановодорода, мочевины, карбоната натрия;

— в органическом синтезе;

— при крашении тканей;

— в медицине (в виде нашатырного спирта);

— в качестве хладагента в холодильниках;

— при серебрении зеркал;

— для производства удобрений.

Токсичность. ПДК аммиака — 0,2 мг/л. Смертельная доза для

человека

при экспозиции 0,5 — 1 ч 1500—2700 мг/м

. При действии в

высоких концентрациях аммиак вызывает поражение кожных покро-

вов. Возможны химические ожоги глаз.

Аммиак — судорожный яд. Приводит к развитию выраженной

мышечной слабости с повышением рефлекторной возбудимости, на-

рушению координации движений. Пострадавший возбужден, нахо-

дится в состоянии буйного бреда. Резкие звуки приводят к формиро-

ванию судорожного приступа. Смерть наступает

от острой сердечной

недостаточности

В основе этих изменений лежит полисинаптическая активность

аммиака, его способность нарушать обмен некоторых тормозных

нейромедиаторов. Резко снижается возможность мозговой ткани ус-

ваивать кислород.

Последствия тяжелой интоксикации: изменение личности, сни-

жение интеллектуального уровня с выпадением памяти, неврологиче-

ские симптомы.

Клиника. Острые отравления аммиаком в условиях производ-

ства

возникают лишь при аварийных ситуациях.

При легких отравлениях появляется насморк, першение и боль в

горле, слюнотечение, осиплость голоса, гиперемия слизистых оболо-

чек верхних дыхательных путей и глаз.

При тяжелых отравлениях — сильный приступообразный ка-

шель с пенистой мокротой, чувство саднения и боли в груди, удушье,

головная боль и боли в желудке, рвота

, временная слепота, цианоз,

задержка мочи. Наступает резкое расстройство дыхания и кровооб-

ращения. Возможно развитие воспаления легких, реже — токсиче-

ского отека легких. Возникает сильное возбуждение.

Аммиак в организме быстро обезвреживается, поэтому его ку-

мулятивное действие маловероятно.

560

При пероральных отравлениях возникают резкие боли в горле,

по ходу пищевода, в желудке, обильное слюнотечение, кровавая рво-

та, кашель, тахикардия, коллапс.

Индивидуальная защита. Фильтрующий противогазовый рес-

пиратор (РПГ-67), фильтрующий противогаз с коробками КД и М.

Неотложная медицинская помощь. При попадании в желудок

необходимо удалить путем промывания желудка через зонд.

При поражении

глаз — немедленное промывание широко рас-

крытого глаза водой в течение 15 мин; при резких болях — 1—2 кап-

ли 1% раствора новокаина и 1 капля раствора 0,5% дикаина с адрена-

лином (1:1000); сульфацил-натрий.

При поражении кожи — обмывание чистой водой, примочки из

5% раствора уксусной кислоты.

При поражении органов дыхания — вдыхание теплых водяных

паров, 10% раствора ментола в хлороформе

, пить теплое молоко с со-

дой, кодеин — 0,015, при удушье — кислород; при остановке дыха-

ния — ИВЛ; по показаниям: кофеин, кордиамин, коразол, седативная

терапия.

12.5.2. Хлор

Физико-химические свойства, токсичность, механизм токсиче-

ского действия, а также клиника и принципы лечения поражений

хлором изложены в главе 6 «Отравляющие и высокотоксиченые ве-

щества удушающего действия».

12.5.3. Трихлорэтилен

Трихлорэтилен — бесцветная жидкость, слабо ароматического запаха,

напоминающего хлороформ, не растворимая в воде, летуча, малоустойчива к

воздействию света и воздуха, распадается в тепле, образуя соляную кислоту,

диоксид углерода, дихлорметан и фосген. Применяется в качестве обезжири-

вающего вещества, для сухой чистки одежды, меха, тканей, спецодежды, а так-

же в процессе добычи масел, клея

. Используется в промышленности и как сы-

рье. Широкое применение этого хлористого растворителя объясняет большое

число острых случайных отравлений путем заглатывания или вдыхания. Смер-

тельная доза при приеме внутрь около 100 мл. Концентрация 5,6 мг/л приводит

к тяжелому отравлению. ПДК — 200 мг/м

Механизм действия. При вдыхании паров трихлорэтилена 60—

70% вещества переходит в кровь и задерживается в жировой ткани,

головном мозге, надпочечниках, печени и почках. Независимо от пу-

тей поглощения 80% поступающего в организм трихлорэтилена ме-

таболизируется в печеночных микросомах и красных кровяных тель-