Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

541

Наиболее опасны токсичные газообразные соединения, пре-

имущественно с высокой относительной плотностью (по воздуху), а

также некоторые летучие жидкости и твердые вещества, легко дис-

пергируемые в воздухе.

С теоретической и практической точек зрения необходимо, пре-

жде всего, систематизировать такое огромное количество химических

соединений, используемых в народном хозяйстве и в быту.

12.1. Классификация СДЯВ

Существует много подходов к классификации СДЯВ. Наиболее

важной с точки зрения исходов отравления и прогнозирования орга-

низационных основ медицинской помощи представляется системати-

зация по степени токсичности.

По степени токсичности при ингаляционном и энтеральном пу-

тях поступления в организм все СДЯВ делят на шесть групп.

Чрезвычайно токсичные яды — LC ниже 1 мг/л, LD — ниже

мг/кг; высокотоксичные — соответственно 1—5, 1—50; сильно ток-

сичные — 6—20; 51—500; умеренно токсичные — 21—80 и 501—

5000; малотоксичные — 81—160 и 5001—15000; практически неток-

сичные — выше 160 и выше 15000.

К наиболее опасным ядам относятся следующие (чрезвычайно и

высокотоксичные):

— органические и неорганические соединения некоторых ме-

таллов (мышьяк, ртуть, свинец, цинк и др.);

— карбонилы металлов (никеля, железа и др.);

— синильная кислота

и цианиды, нитрилы, изоцианаты;

— соединения фосфора (ФОС и другие);

— фторорганические соединения;

— хлоргидрины (этиленхлоргидрин, этилхлоргидрин);

— галогены (хлор, бром);

— другие соединения (этиленоксид, алиловый спирт, метилбро-

мид, фосген).

Группу менее опасных (сильно токсичных веществ) составляют

следующие:

— минеральные и органические кислоты;

— соединения серы (диметилсульфат, сероуглерод, хлорид и

фторид серы и др.);

— щелочи (аммиак, натронная известь, едкий калий и др.);

542

— хлор и бромзамещенные производные углеводородов (хлори-

стый метил, бромистый метил);

— некоторые спирты и альдегиды кислот;

— органические и неорганические нитро- и аминосоединения

(гидроксиламин, гидразин, анилин, толуидин, амилнитрит, нитробен-

зол, нитротолуол, динитрофенол);

— фенолы, крезолы и их производные;

— гетероциклические соединения.

Особую группу веществ составляют пестициды — препараты,

предназначенные для борьбы с вредителями

сельского хозяйства,

сорняками и т.п. Многие из этих соединений весьма токсичны для

человека.

В табл. 42 представлены химические вещества, представляющие

особую опасность при разрушении промышленных объектов.

Как видно из этого перечня, по строению, физико-химическим

свойствам группа интересующих нас веществ весьма неоднородна,

биологические эффекты ядов многообразны. Поэтому классифици-

ровать их

можно лишь на основе преимущественного синдрома,

складывающегося при острой интоксикации:

1. Вещества с преимущественно удушающим действием (трех-

хлористый фосфор, хлорид серы, хлорпикрин, хлор, фосген, метили-

зоцианид).

2. Вещества преимущественно общеядовитого действия (динит-

рофенол, монооксид углерода, синильная кислота, этиленхлоргидрин,

этиленфторгидрин).

3. Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым дейст-

вием (акрилонитрил, оксиды азота, сернистый ангидрид,

сероводо-

род).

4. Вещества, действующие на проведение и передачу нервного

импульса (нейротропные яды): ФОС, сероуглерод, аммиак.

5. Метаболические яды с алкилирующей активностью (этиле-

ноксид, бромистый метил, хлористый метил, диметилсульфат).

6. Вещества, извращающие обмен веществ (диоксин).

7. Вещества, обладающие удушающим и нейротропным дейст-

вием (аммиак).

К первой группе относятся соединения, для которых главным

объектом

воздействия в организме являются дыхательные пути, вы-

зывая токсические трахеиты, бронхиты, пневмонии, отек легких.

543

Таблица 42

Химические вещества, представляющие особую опасность

при разрушении промышленных объектов

Название вещества Агрегатное состояние

Стойкость

на местности

Акрилонитрил Бесцветная жидкость Часы

Аммиак Бесцветный газ Минуты

Динитрофенол Желтые кристаллы Дни – недели

Диметилсульфат Бесцветная жидкость Минуты – часы

Дихлофос Бесцветная жидкость Часы – сутки

Диоксин Кристаллы Многие месяцы

Метилбромид Бесцветный газ Минуты – часы

Метилхлорид Газ Минуты

Окись углерода Бесцветный газ Секунды – минуты

Оксихлорид фосфора Бесцветная, дымящая жидкость Часы (до суток)

Окислы азота Смесь газов бурого цвета Минуты – часы

Окись этилена Бесцветная жидкость Минуты – часы

Синильная кислота Бесцветная жидкость Секунды – минуты

Сероводород Бесцветный газ Минуты

Сероуглерод Бесцветная жидкость Часы

Сернистый ангидрид Бесцветный газ Минуты – часы

Треххлористый фосфор Жидкость Часы

Фосген Бесцветный газ Минуты

Хлор Желтоватый газ Минуты

Хлорпикрин Бесцветная жидкость Минуты

Хлорид серы Желтоватая жидкость Минуты – часы

Этиленхлоргидрин Жидкость Часы

Этиленфторгидрин Жидкость Часы

При действии паров ряда веществ в высших концентрациях воз-

можен быстрый летальный исход от шокового состояния, вызванного

химическим ожогом открытых участков кожи, слизистых верхних

дыхательных путей и легких.

К веществам преимущественно общеядовитого действия отно-

сятся соединения, способные вызывать острые нарушения энергети-

ческого обмена, которые и являются в тяжелых случаях причиной ги

бели пораженного. Условно их можно разделить на кровяные и тка-

невые яды. К кровяным ядам относятся гемолитические и влияющие

на функцию гемоглобина. Тканевые яды делятся на ингибиторы фер-

ментов дыхательной цепи (цианиды, сероводород), разобщители

окисления и фосфорилирования (динитрофенол, динитроортокрезол)

и вещества, исключающие запасы субстратов для процессов биологи-

ческого окисления (этиленхлоргидрин,

этиленфторгидрин).

544

К веществам, обладающим удушающим и общеядовитым дейст-

вием, относится значительное количество СДЯВ, способных при ин-

галяционном воздействии вызывать токсический отек легких, а при

резорбции нарушать энергетический обмен. Многие соединения этой

группы обладают сильнейшим прижигающим действием, что затруд-

няет оказание первой медицинской помощи.

Четвертая группа СДЯВ нарушает механизмы периферической

нервной регуляции, а

так же и ЦНС. В основе их действия лежит спо-

собность вмешиваться в процессы синтеза, хранения, выброса, инак-

тивации в синаптической щели нейромедиаторов; взаимодействовать

с рецепторами нейромедиаторов; изменять проницаемость ионных

каналов возбудимых мембран.

К метаболическим ядам относятся токсичные соединения, вме-

шивающиеся в интимные процессы метаболизма веществ в организ-

ме. Поражение

развивается постепенно, характеризуется отсутствием

реакции на яд, в тяжелых случаях заканчивается смертельным исхо-

дом в течение нескольких суток. В патологический процесс при по-

ражении этими веществами вовлекаются многие органы, но ведущи-

ми являются нарушения со стороны центральной нервной системы,

паренхиматозных органов и иногда системы крови. В организме че-

ловека они разрушаются

с образованием высокореактивных углево-

дородных радикалов.

К веществам, нарушающим обмен веществ, относятся токсиче-

ские соединения группы диоксина, особой биологической активно-

стью отличаются дибензодиоксины и полихлорированные бензофу-

раны. Данные вещества способны, действуя через легкие, пищевари-

тельный тракт и неповрежденную кожу, вызывать заболевания с

чрезвычайно вялым течением. При этом в процессе вовлекаются

практически все органы и системы организма. Характерной особен-

ностью действия этих веществ является нарушение обмена веществ.

И, наконец, к веществам, обладающим удушающим и нейро-

тропным действием, относятся токсические соединения, вызывающие

при ингаляционном поражении токсический отек легких, на фоне ко-

торого формируются тяжелые поражения нервной системы. В основе

действия на мозг лежит

нарушение генерации, проведения или пере-

дачи нервного импульса, которые усугубляются состоянием тяжелой

гипоксии, вызванной нарушением внешнего дыхания.

545

12.2. Синдромологическая характеристика СДЯВ

При формировании очага поражения СДЯВ, когда химическая

экспресс-диагностика значительного количества соединений, вы-

звавших отравления, затруднена, первостепенное значение приобре-

тает правильная и своевременная оценка клинической симптоматики.

Она служит основой для быстрого принятия решения об очередности,

объеме и характере медицинской, в том числе неотложной помощи.

Синдромологический принцип (от ведущего синдрома к нозологиче

скому диагнозу) в подобной ситуации может стать единственным и

наиболее целесообразным подходом.

Висцеральные изменения при экзогенных интоксикациях могут

быть патогенетически связанными с действием ядовитого агента, или

не иметь этой связи, т.е. быть патогенетически не связанными с ток-

сическими агентами. Среди первых различают общие синдромы и ор-

ганопатологические изменения (первичные

и вторичные). Патогене-

тически не связанные с действием агента изменения подразделяются

на предшествующие и интеркуррентные.

Необходимо подчеркнуть, что разграничение вариантов форми-

рования патологических синдромов по клиническим признакам в ря-

де случаев весьма сложно. Рассмотрим основные синдромы, разви-

вающиеся под воздействием СДЯВ:

а) Синдром нарушения функций нервной системы.

Практически при отравлениях всеми

СДЯВ развиваются либо

фрагментарные, либо синдромологически очерченные нарушения

деятельности нервной системы. Наиболее часто имеют место рас-

стройства сознания (сопор, кома, острый психоз), реже — судорож-

ный синдром, закономерно возникающие у отравленных веществами

резорбтивного и смешанного действия.

Нарушения сознания и судороги часто наблюдаются у одних и

тех же пострадавших, сменяя друг друга.

Так, острый психоз нередко

предшествует развитию комы и (или) возникает при выходе из нее.

Для некоторых видов интоксикаций указанные нарушения функций

ЦНС являются ведущими и составляют главный компонент клиники

отравления. Судорожный синдром характерен для интоксикаций яда-

ми медиаторного действия, а также общеядовитыми веществами, вы-

зывающими тканевую гипоксию. Быстрое развитие комы характерно

546

для отравлений ядами, обладающими наркотическими свойствами,

нарушающими транспорт кислорода гемоглобином и др.

Острый интоксикационный психоз нередко наблюдается при от-

равлениях галоидоорганическими и некоторыми металлоорганиче-

скими соединениями (цитотоксические СДЯВ). При интоксикациях

веществами раздражающего и прижигающего действия указанные

нарушения также возможны, но их развитие практически всегда обу-

словлено тяжелой дыхательной недостаточностью или рефлекторным

апноэ, токсическим отеком легких.

Весьма часто при отравлениях СДЯВ развиваются различные

соматовегетативные расстройства. Они обусловлены нарушением ре-

гуляторных функций ЦНС, рефлекторными влияниями, непосредст-

венным действием ядов на процессы передачи нервного импульса в

синапсах вегетативной нервной системы. Примером могут служить

наблюдающиеся при коматозных состояниях различной природы ги-

персекреция бронхиальных желез (бронхорея),

а также брадикардия,

бради-, а затем тахипноэ при раздражении дыхательных путей. Наи-

большее диагностическое значение имеют проявления соматовегета-

тивного синдрома при отравлениях веществами, нарушающими про-

ведение нервного импульса (ФОС, карбонаты) и приводящие к таким

симптомам, как миоз, гиперсаливация, бронхоспазм, бронхорея и т.д.

Достаточно часто при острых отравлениях СДЯВ в раннем

пе-

риоде интоксикации может наблюдаться субфебрильная лихорадка,

не связанная с инфекционными осложнениями (при отеке легких, ге-

молизе и т.д.). При поражении общеядовитыми СДЯВ, вследствие ра-

зобщения процессов биологического окисления и фосфорилирования

(динитроортокрезол, динитрофенол, пентахлорфенол), возможна бы-

стро развивающаяся гипертермия («тепловой взрыв»).

б) Синдром нарушения внешнего дыхания.

Исключительно важное значение

для точного диагноза и про-

гноза отравлений СДЯВ имеют нарушения функции дыхания. Преж-

де всего необходимо обратить внимание на синдром раздражения

дыхательных путей и глаз — типичный признак интоксикации веще-

ствами раздражающего и смешанного действия. Синдром раздраже-

ния относится к ранним проявлениям поражения, возникающим не-

посредственно в момент контакта с ядовитым

агентом. Представляет-

ся целесообразной также градация СДЯВ по выраженности раздра-

жающего действия. Так, раздражающие действие веществ типа фос-

547

гена незначительно, а паров кислот, галогенов — весьма резкое. Яды,

обладающие сильными прижигающими свойствами, способны вызы-

вать рефлекторное апноэ при вдыхании высоких концентраций их па-

ров, а также химические ожоги дыхательных путей и кожи, сопрово-

ждающиеся выраженными рефлекторными реакциями, болевым син-

дромом, шоком.

Аспирационно-обтурационный синдром — наиболее часто

встречающаяся форма вентиляционных нарушений

при ингаляцион-

ных отравлениях — нередко представляет непосредственную угрозу

жизни пострадавших, однако специфичность его для интоксикаций

ядами определенного типа действия невелика.

Синдром нарушения механики дыхания (неврогенная форма)

протекает в двух основных вариантах — в виде центрального и пери-

ферического паралича дыхания. Паралич дыхательного центра разви-

вается, как правило, при выраженном угнетении ЦНС (

кома III и IV

степени), характеризуется «патологическими ритмами» (появление

дыхания типа Чейна-Стокса, Биота) или замедленным апериодиче-

ским дыханием с исходом в апноэ и наблюдается преимущественно у

отравленных ядами общеядовитого и нейротропного действия. Пери-

ферический паралич дыхания встречается значительно реже. Он обу-

словлен нарушением проведения возбуждения в нервно-мышечном

соединении, развивается постепенно, нередко

при сохраненном соз-

нании, характеризуется тахипноэ с прогрессирующим уменьшением

экскурсии грудной клетки и, как правило, свидетельствует об отрав-

лении антихолинэстеразными ядами (ФОС, карбаматы).

Рестриктивный синдром (легочная форма острой дыхательной

недостаточности) в ранней стадии поражения СДЯВ, в основном, обу-

словлен токсическим отеком или ожогом легких вследствие пораже-

ния веществами раздражающего и

смешанного действия.

в) Синдром нарушения транспорта и утилизации кислорода

В отличие от расстройства легочной вентиляции нарушения

транспорта кислорода кровью встречаются при поражениях СДЯВ

редко. Однако выявление этих нарушений исключительно важно, так

как указывает на отравление представителями группы общеядовитых

агентов — гемолитическими ядами, карбокси- или метгемоглобиноб-

разователями. Острый внутрисосудистый гемолиз клинически прояв-

ляется

ознобом, лихорадкой, болями в мышцах, пояснице, изменением

окраски мочи (от красно-коричневой до черной), а позднее — анемией,

желтухой, анурией. Нарушение утилизации кислорода тканями наблю-

548

дается при отравлении СДЯВ, блокирующими тканевые дыхательные

ферменты (синильная кислота, нитрилы, сероводород). Наиболее ха-

рактерным признаком отравления представителями указанных выше

групп ядов является изменение цвета кожи и слизистых оболочек на

фоне выраженных мозговых расстройств. Как известно, для отравления

оксидом углерода типичен малиновый оттенок, для интоксикации мет-

гемоглобинобразователями — шоколадно-бурый, а ингибиторами

ци-

тохромов — ярко-алый.

г) Синдром нарушения функции сердечно-сосудистой систе-

мы.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, весьма час-

то наблюдающиеся при интоксикациях СДЯВ, являются, в то же вре-

мя, и наименее специфичными для поражения ядами различных ти-

пов действия, поэтому можно говорить лишь о более или менее час-

том

развитии тех или иных синдромов. Нозологически они выражены

гипертензией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, дис-

трофией миокарда.

д) Синдром нарушения функций паренхиматозных органов.

Поражения печени, почек при острых отравлениях принято обо-

значать термином токсическая гепато- или нефропатия. Данная пато-

логия наблюдается при интоксикациях различными ядами, однако ее

тяжелые формы с развитием почечно

-печеночной недостаточности

чаще обусловлены воздействием гемолитических, гепато- и нефро-

тропных ядов и проявляются в относительно поздние сроки отравле-

ний.

е) Синдром гастроинтестинальных нарушений.

К частым проявлениям ингаляционных отравлений СДЯВ отно-

сятся и желудочно-кишечные расстройства. В большинстве случаев

речь идет о функциональных нарушениях желудка с умеренно выра-

женной диспепсией и

рвотой (преимущественно повторной), реже, в

основном при отравлениях антихолинэстеразными ядами, о кишеч-

ных расстройствах.

Таким образом, можно констатировать, что клиническая картина

отравлений СДЯВ характеризуется сложной полисиндромной струк-

турой, значительно затрудняющей решение задач нозологической ди-

агностики.

549

12.3. Обоснование принципов лечения

пораженных СДЯВ

Рассмотренная групповая классификация СДЯВ и характери-

стика наиболее часто встречающихся при отравлениях ими синдро-

мов в известной степени определяют стратегию и тактику оказания

медицинской помощи в очагах поражения и дальнейшего лечения по-

страдавших.

Устранение проявлений интоксикации и связанных с ней нару-

шений гомеостаза проводится путем воздействия на различные уров-

ни его

регулирования средствами и методами этиотропной, патогене-

тической и симптоматической терапии как в токсикогенной, так и в

соматогенной стадиях отравления.

В одной из предыдущих глав мы разобрали современные пред-

ставления об основных направлениях лечения экзотоксикозов: пре-

кращение местного действия яда и его дальнейшей резорбции, фор-

сированное выведение из организма всосавшегося яда,

применение

специфических противоядий (антидотов), поддержание жизненно

важных функций организма, постоянства внутренней среды, устране-

ние патологических изменений со стороны отдельных органов и сис-

тем, предупреждение и лечение осложнений.

Рассматривая эти принципы применительно к поражениям

СДЯВ, необходимо подчеркнуть, что эффективность в значительной

мере будет зависеть от своевременного и правильного оказания неот-

ложной медицинской

помощи в очагах. В ней прежде всего будут

нуждаться пораженные быстродействующими СДЯВ с выраженными

раздражающими и прижигающими (хлор, аммиак и др.), общеядови-

тыми (цианиды и др.) и нейротропными (ФОС и др.) свойствами.

К числу первоочередных следует отнести мероприятия, направ-

ление на прекращение местного действия яда и его резорбции путем

использования

индивидуальных средств защиты, выхода (выноса) по-

страдавших из зараженной зоны, проведения санитарной обработки.

Особенно важно быстро удалить с кожи и слизистых оболочек веще-

ства, обладающие сильным прижигающим действием, что достигает-

ся длительным (10—15 мин) промыванием пораженных участков во-

дой. Применение в данном случае специальных нейтрализующих

растворов, как правило, преимуществ не имеет. Использование

пато-

генетических средств широкого спектра действия показано при резко

выраженном болевом синдроме, острой дыхательной и сердечно-

550

сосудистой недостаточности, коме, психомоторном возбуждении, су-

дорогах, часто наблюдающихся непосредственно в очаге поражений.

Яд из крови можно удалять с помощью стимуляции естествен-

ных выделительных процессов (форсированный диурез, гипервенти-

ляция) или создания искусственных путей элиминации, основанных

на принципах диализа (гемодиализ с применением аппарата «искус-

ственная почка», перитонеальный диализ), адсорбции (гемо-, лимфо-

сорбция

) или замещения (операция замещения крови, плазмоферез).

Форсированный диурез целесообразен в тех случаях, когда ядо-

витые агенты или их активные метаболиты хорошо растворимы в во-

де и удаляются из организма в основном через почки (некоторые

спирты, ФОС, органические кислоты и др.) Форсированный диурез с

ощелачиванием является также весьма эффективным методом преду-

преждения острой почечной недостаточности при отравлениях гемо-

литическими ядами.

Поскольку многие СДЯВ, преимущественно летучие, удаляются

из организма с выдыхаемым воздухом, при отравлениях ими теорети-

чески обоснованно проведение гипервентиляции, элиминационная

способность которой тем выше, чем меньше коэффициент раствори-

мости веществ в крови и ниже соотношение их в системе кровь —

альвеолярный воздух. Гипервентиляция

достигается путем ингаляции

смеси кислорода с СО (карбогена) при спонтанном дыхании или при

искусственной вентиляции легких. Клинический опыт применения

этого метода имеется лишь при интоксикациях галогенизированными

углеводородами, монооксидом углерода и сероуглеродом. Перспек-

тивно его использование и при отравлениях СДЯВ.

Среди «искусственных» методов детоксикации наибольший ин-

терес представляют гемодиализ с помощью

аппарата «искусственная

почка» (ГД), гемосорбция (ГС) и операция замещения крови (ОЗК).

Лечебный эффект ГД при экзогенных интоксикациях «диализабель-

ными» ядами подтвержден многолетней практикой. Однако слож-

ность аппаратуры и лабораторного контроля снижает возможности

клинического использования указанного метода, особенно при мас-

совых поражениях. К числу отрицательных моментов следует отне-

сти и то, что

при проведении диализа из крови недостаточно элими-

нируются жирорастворимые яды и вещества, связанные с белками.

Этих недостатков в значительной мере лишена гемосорбция, ко-

торая по дезинтоксикационной способности не уступает ГД, а в ряде

случаев и существенно превосходит его. Высокая лечебная эффек-