Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

особенно после 60 лет. Кроме того, было проведено сравнение

результатов, полученных с помощью теста Бентона при обследо-

вании практически здоровых лиц и страдающих органической це-

ребральной патологией. Получены также статистически досто-

верные данные, свидетельствующие о том, что тест Бентона отчет-

ливо выявляет органическую патологию. Исследование, прове-

денное у этих двух групп в возрастном аспекте, показало, что ука-

занная разница данных с возрастом значительно уменьшается.

Отмечено, что наличие одной «органической» ошибки возможно и

у психически здоровых лиц, что может быть объяснено фактором

переутомления. Наличие двух «органических» ошибок представ-

ляет большую редкость даже у очень старых обследуемых, психи-

чески здоровых. Например, на картинке для исследования по Бе-

тону нарисованы две главные, крупные фигуры и одна мелкая

(рис. 4, позиция А). Типичные для здоровых людей ошибки: обсле-

дуемый забыл нарисовать одну из фигур, но он сознает это и ос-

тавил для нее пустое место (рис. 4, позиция Б1), либо он изменил

расположение фигур на рисунке, поставив маленькую фигуру в

правый верхний угол (рис. 4, позиция Б2). Могут быть и другие

ошибки такого рода, при которых перемещаются те или иные фи-

гуры, но все они не считаются патогномоничными для органиче-

ского поражения головного мозга.

Примеры «органических» ошибок: больной разделил (рис. 4,

позиция ВТ) на фрагменты одну из основных фигур (иногда такое

расчленение оригинала приводит к невозможности опознания фи-

гуры-образца) либо воспроизвел все фигуры в одной величине

(рис. 4, позиция В2). Выделено около десяти типов ошибок такого

рода.

Наиболее типичные ошибки, встречающиеся у здоровых об-

следуемых: перестановка главной фигуры справа налево, непра-

вильное перемещение главной фигуры по вертикали, поворот во-

круг оси малой или большой фигур, сознательный пропуск малой

фигуры, сознательный пропуск элементов фигуры, поворот во-

круг оси или перемещение элементов фигуры.

Примеры «органических» ошибок: полный или частичный про-

пуск малых фигур, повторение (дубликация) малых фигур, дубли-

кация основной фигуры, расположение периферической фигуры

между главными или внутри главной, поворот фигур на рисунке

на 90°.

Примеры «тяжелых» ошибок, наиболее часто наблюдающихся

при явной органической церебральной патологии: тенденция к

деформации фигур по размерам, повторение главной фигуры в

одном и том же образце, повторение элементов фигуры в образце,

контаминация (сплавление) фигур, тенденция к персеверации фи-

гур, значительное искажение фигур, вставки в фигуры, полный

пропуск образца.

Методики для исследования уровня и течения

мыслительных процессов

Складывание картинок из отрезков

Методика предложена А. Н. Бернштейном (1911) для иссле-

дования интеллектуального уровня.

Обследуемому предлагают (в возрастающей сложности) со-

ставить 6 рисунков, разрезанных на части. Первые 3 рисунка раз-

резаны на 4 части, а остальные — на большее количество отрез-

ков. Первый и четвертый рисунки одинаковы, но разрезаны по-

разному. Для повторных исследований желательно иметь не-

сколько наборов, аналогично подобранных. Отрезки рисунка да-

ются испытуемому без определенного порядка, перевернутыми.

Составляться они должны без образца.

При выполнении задания обращается внимание не только на

время и конечный результат, но обязательно должны регистриро-

ваться особенности работы обследуемого. Так, правильное вы-

полнение задания требует вначале анализа предъявленного обсле-

дуемому материала, после чего уже последовательно, планомерно

из отдельных отрезков составляется рисунок. Существенную роль

при этом играет выделение опорных сигнальных деталей рисунка.

При интеллектуальной недостаточности такой анализ отсутствует

и больные пытаются составить рисунок, прикладывая беспоря-

дочно один отрезок к другому (по методу проб и ошибок). Такое

выполнение задания свидетельствует об отсутствии у обследуемо-

го плана.

Характер работы обследуемого может свидетельствовать и о

нарушении критичности мышления, когда неправильно положен-

ные отрезки оставляются им на месте, даже несмотря на подсказ-

ку исследующего.

Понимание рассказов

Это одна из наиболее давно употребляющихся методик психо-

логического исследования. Результаты исследования свидетельст-

вуют об осмыслении сюжета рассказа и о состоянии памяти об-

следуемого.

Для исследования применяются специально подобранные рас-

сказы, чаще всего поучительного характера, притчи. Направлен-

ность задания в некоторой степени зависит от способа его прове-

дения (С. Я. Рубинштейн, 1962). Так, если читать текст рассказа

обследуемому, то этим облегчается восприятие смысла рассказа,

но от обследуемого требуется более значительное сосредоточение

внимания. Если же обследуемый сам читает рассказ, он повтор-

ным чтением легко компенсирует недостаточность внимания.

Затем обследуемому предлагают воспроизвести рассказ (устно

или письменно). Обращается внимание на характер изложения —

словарный запас, возможное наличие парафазии, темп речи, осо-

бенности построения фразы, лаконичность или, наоборот, чрез-

мерная обстоятельность.

Существенное значение имеет следующее: насколько доступен

обследуемому скрытый смысл рассказа, связывает ли он его с ок-

ружающей действительностью, доступна ли ему юмористическая

сторона рассказа. Понимание скрытого, переносного смысла рас-

сказа часто бывает затруднено при интеллектуальной недостаточ-

ности, хотя пересказ при этом очень близок к заданному тексту

Для проведения исследования необходимо приготовить серию

текстов, отличающихся различной степенью сложности.

Могут быть применены и тексты с пропущенными словами

(методика Эббингауза). Читая этот текст, испытуемый должен

вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа

и нередко ознакомившись с последующими фразами. При этом

могут обнаруживаться нарушения критичности мышления — сло-

ва вставляются случайно, иногда лишь по ассоциации с близко

расположенными к недостающему. Допускаемые при этом неле-

пые ошибки больной иногда не исправляет и после замечания ис-

следующего.

Понимание сюжетных картин

Методика направлена преимущественно на исследование ин-

теллектуального уровня и имеет много общего с

предыдущей. Однако она отличается от понимания сюжетных рас-

сказов тем, что в процессе исследования больше удается уловить

весь ход рассуждений испытуемого и оценить особенности меха-

низма осмысления в динамике (А. Н. Бернштейн, 1911).

Возможны различные варианты, модификации методики. Ос-

новной заключается в показе больным специально подготовлен-

ной серии картин различной сложности, выполненных преимуще-

ственно в реалистичной манере. Обычно с этой целью используют

открытки-репродукции. Инструкция содержит просьбу к испытуе-

мому охарактеризовать содержание картины. Описывая картину,

обследуемый обнаруживает не только возможность понять ее сю-

жет, но и проявляет свой запас знаний, особенности речи (лекси-

кон, грамматическая четкость, темп и т. д.), свое отношение к

изображаемым событиям.

Обычно здоровые обследуемые вначале анализируют картину

(про себя или вслух), выделяют в ней второстепенные и основные

детали. Затем, отвлекаясь от несущественного, они сопоставляют

основные элементы, связывают их воедино, и таким образом про-

исходит проникновение в сюжет картины.

Затруднение понимания сюжетных картин обнаруживается

при состояниях, характеризующихся интеллектуальной недоста-

точностью. Особенности речи при этом могут показывать обедне-

ние словарного запаса, затруднения в поисках нужного слова,

афатические и парафатические проявления, элементы олигофазии.

Очень полезным оказывается это исследование при очаговой

органической патологии. Так, при симультанной агнозии (заты-

лочная локализация поражения) больные испытывают затрудне-

ния, заключающиеся в невозможности охватить сразу всю ситуа-

цию, произвести зрительный синтез (А. Р. Лурия, 1962). В связи с

этим больные очень активно предлагают различные догадки о сю-

жете рисунка, в которых, однако, не отражаются истинные связи

между различными компонентами, деталями рисунка. При пора-

жении лобных отделов головного мозга оценка картины произво-

дится без стадии предварительного анализа ее деталей на основе

какого-либо фрагмента. При этом обычно игнорируются элемен-

ты, создающие эмоциональный фон картины Э. Я. Евлахова

(1957), в особенности нарушается

восприятие мимики и жестов персонажей. Для исследования мо-

жет быть использован и другой вариант этой методики, когда об-

следуемому предлагают юмористические рисунки. В этих случаях

задание нередко оказывается более сложным и, кроме того, полу-

ченные результаты позволяют судить о некоторых личностных

особенностях обследуемого, о понимании им юмора, об умении

откликнуться на шутку, о тенденции соотнести ситуацию юмори-

стического рисунка со своим жизненным опытом.

Одним из вариантов этой методики можно рассматривать раз-

работанный Н. К. Киященко (1965) вариант методики ТАТ. Если

при исследовании методикой ТАТ обследуемому говорят, что опыт

направлен на изучение его воображения, то при модификации Н.

К. Киященко в инструкции сообщается, что исследуется воспри-

ятие больного. Таким образом, меняется установка обследуемого,

он не стремится продемонстрировать возможности своего во-

ображения. В оценке результатов обращается внимание на актив-

ность обследуемого, его отношение к содержанию рисунка, спо-

собность выделить эмоциональный подтекст рисунка.

Особое внимание умению обследуемого выделить эмо-

циональный подтекст картины придается в предложенной А. И.

Лапицким (1970) методике «Сопоставление картин с эмоционально

насыщенным сюжетом». Методика эта напоминает методику ис-

ключения — обследуемому предлагают 4 репродукции художест-

венных картин, из которых одну он должен исключить по отли-

чию ее эмоционального и тематического содержания. В то же

время все четыре картины должны иметь некоторые общие фор-

мальные признаки (общность плана, перспективы и т. п.).

Методика апробирована А. И. Лапицким на здоровых обсле-

дуемых и больных шизофренией. При этом у больных шизофре-

нией выявлена неспособность вчувствоваться в переживания дру-

гих лиц (в данном случае персонажей картин), постичь их внут-

реннее состояние, намерения и замыслы.

Установление последовательности событий

Методика предложена А. Н. Бернштейном (1911) для исследо-

вания сопоставления, то есть сравнительной оценки нескольких

данных в их отношениях друг к другу.

Для выполнения задания испытуемый должен установить разли-

чия в отдельных элементах рисунков и, руководствуясь ими. оп-

ределить последовательность расположения сюжетных рисунков,

установить связь событий, отраженных на этих рисунках.

Для исследования необходимо подготовить несколько серий

сюжетных рисунков. Эти серии отличаются по степени сложно-

сти. С этой же целью используются рассказы в рисунках X. Бидст-

рупа. Последние более сложны. Кроме того, при использовании

карикатур характер задания несколько меняется — выявляется

доступность для больного заложенного в сюжете компонента

юмора. Для исследования могут быть использованы и картинки из

соответствующих субтестов методик исследования Векслера и

Мейли. Обследуемому объясняют, что на картинках изображено

какое-то событие, и если он их правильно, по порядку, разместит,

то получится связный рассказ об этом событии. Затем исследую-

щий регистрирует в протоколе порядок расположения больным

рисунков и записывает сопровождающую выполнение задания

мотивировку решения, ход рассуждений. Если задание сразу

выполняется ошибочно, то можно на это указать обследуемому и

предложить начать все сначала.

Важно отношение больного к обнаруженным ошибкам. В ряде

случаев, особенно при ослабоумливающих органических заболе-

ваниях головного мозга, оно свидетельствует о нарушении кри-

тичности мышления. Если больной, несмотря на подсказку иссле-

дующего, не может правильно расположить рисунки, то опыт

можно упростить — серия сюжетных рисунков предлагается ему

в правильном порядке, и он должен лишь составить рассказ, кото-

рый отражал бы последовательность развития событий.

При объяснении больным хода своих рассуждений не-

обходимо выяснить, что служило основным критерием для сопос-

тавления этих рисунков во времени — выделил ли больной общие

для всех рисунков серии элементы, как улавливались им измене-

ния, отличающие один рисунок от другого.

Затруднения в установлении развития сюжета по серии рисун-

ков свидетельствуют о недостаточности уровня процессов обоб-

щения и отвлечения. Особенно явственно они

обнаруживаются при органических поражениях головного моз-

га с преимущественной локализацией в лобных отделах (Б. В.

Зейгарник, 1943; А. Р. Лурия, 1947), когда больные описывают

отдельно каждый рисунок, но сопоставить их не могут и при-

ходят к совершенно нелепым выводам о развивающемся на этих

рисунках событии. Причем для такого рода больных с лобным

синдромом характерна абсолютная некритичность мышления,

их ошибочные рассуждения недоступны коррекции.

Методика для выявления нарушений

критичности мышления

Разработана (В. М. Блейхер, В. А. Худик, 1982) на основе

методики установления последовательности событий. Некри-

тичность мышления в экспериментальной ситуации, модели-

руемой с помощью методики, характеризуется утратой контро-

ля над интеллектуальными процессами, рассогласованием ак-

цептора деятельности.

Методика включает в себя несколько серий картинок, обычно

используемых для установления последовательности развития по

ним определенного сюжета. Первая серия (рис. 5а) содержит 4

картинки, вторая (рис. 56) — 6 картинок.

Две картинки второй серии, однако, не соответствуют сюжетной

линии рассказа, они либо содержат противоречащие ему детали,

либо в них игнорируются некоторые основные признаки, играющие

важную роль в развитии сюжета. Однако и по стилю, и по основным

персонажам они существенно не отличаются от других картинок

второй серии.

Разработаны параллельные варианты, позволяющие проводить

повторные обследования больного этой методикой через некото-

рое время, например в процессе лечения.

Больные с нарушениями критичности мышления не могут вы-

делить картинки-артефакты. Они пытаются включить их в состав-

ляемый по картинкам рассказ, становящийся от этого бессмыслен-

ным. Некоторые больные, убедившись в том, что рассказ не полу-

чается, откладывают все картинки в сторону и заявляют иссле-

дующему о том, что не могут выполнить задание.

Классификация

Методика классификации применяется для исследования

уровня процессов обобщения и отвлечения, последовательности

суждений. В процессе исследования выявляется отношение больно-

го к ситуации эксперимента и к характеру задания, его уверенность

или неуверенность в правильности решения, его отношение к ошиб-

кам — сам ли он их замечает или после подсказки исследующего,

исправляет ли допущенные ошибки или отстаивает их. Методика

впервые была предложена К. Goldstein (1920) для обследования

больных с афатическими расстройствами. У нас она применяется в

модификации Л. С. Выготского и Б. В. Зейгарник (1958).

Для исследования необходим набор карточек с изображением раз-

личных предметов, растений, животных (рис. 6). Изображения могут

быть заменены надписями. Таким образом, можно говорить о пред-

метной и словесной классификации — методики эти, как и аналогич-

ные, словесный и предметный варианты методики исключения, не-

равнозначны, о чем свидетельствуют исследования Т И. Тепеницыной

(1959) и В. М. Блейхера (1965). Так, например, особенности шизоф-

ренического мышления легче выступают при предметной классифи-

кации. Значительно более трудной оказывается предметная классифи-

кация по сравнению со словесной и для больных со сниженным

уровнем процессов обобщения и отвлечения, так как она содержит

больше элементов (детали рисунка), провоцирующих несуществен-

ные, конкретные ассоциации.

Набор карточек для классификации должен быть специально

подготовлен, предусматривать возможность различных ступеней

обобщения. Непродуманно изготовленные наборы карточек пре-

допределяют выполнение задания, например по конкретно-

ситуационному типу. В связи с этим желательно пользоваться на-

бором карточек, подготовленным в отделе медицинской психоло-

гии ГНЦ психиатрии и наркологии МЗ РФ.

В проведении опыта можно выделить два основных этапа. На

первом обследуемый более или менее самостоятельно образует

группы: одежда, мебель, школьные принадлежности, орудия тру-

да, измерительные приборы, люди. Последние две группы, как

указывает С. Я. Рубинштейн (1962), представляют наибольшие

трудности для выделения. Так, объединение вместе часов, весов,

термометра и штангенциркуля требует выделения наиболее суще-

ственного, абстрактного признака, выявляющего их сродство. К

группе людей относятся различные представители, охарактеризо-

ванные на карточках по-разному: представители