Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

интерпретировать полученные данные; составлять пато-

психологическое заключение по данным исследования (с опорой

на описание структуры патопсихологического синдрома); состав-

лять документацию патопсихологического исследования для ар-

хива (протоколы исследования, выписки из истории болезни и

др.). Как одна из дисциплин специализации рекомендуется «Ме-

тоды патопсихологической диагностики».

Приказом № 1052 от 02.06.97г. Министерства общего и профес-

сионального образования Российской Федерации на основании

ходатайства Министерства здравоохранения Российской Федера-

ции в порядке эксперимента на базе Самарского и Курского госу-

дарственных медицинских университетов открыта подготовка в

рамках специальности «лечебное дело» по специализации «меди-

цинская психология» с присвоением выпускникам квалификации

«практический медицинский психолог» с последующей не менее

чем 2-летней последипломной подготовкой с целью получения

сертификата с квалификацией «клинический (медицинский) пси-

холог».

Организационные аспекты профессиональной деятельности

психологов в здравоохранении регулируются приказами Мини-

стерства здравоохранения Российской Федерации № 294 от

30.10.95 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи»

и № 391 от 26.11.96 г. «О подготовке медицинских психологов для

учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевти-

ческую помощь» (к сожалению, так и не регламентированной ос-

тается деятельность психологов в других отраслях медицины, что,

по нашему глубокому убеждению, является большим стратегиче-

ским упущением).

Приказом № 294 от 30. 10. 95 г. МЗ РФ определены тарифно-

квалификационные характеристики по должности «медицинский

психолог, участвующий в оказании психиатрической и психоте-

рапевтической помощи», а также «Положение о медицинском

психологе, участвующем в оказании психиатрической и психоте-

рапевтической помощи»; здесь же приведены штатные нормативы

медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиат-

рическую и психотерапевтическую помощь. Согласно приказу на

должность медицинского психолога может быть назначен спе-

циалист с высшим психологическим образованием по специаль-

ности «психология» и получивший

дополнительную подготовку на факультете последипломного об-

разования по медицинской психологии, владеющий различными

методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррек-

ции в соответствии с требованиями квалификационной характе-

ристики и получивший сертификат по медицинской психологии.

Первоочередной обязанностью медицинского психолога является

проведение психодиагностических исследований и длящихся ди-

агностических наблюдений за пациентами с уделением особого

внимания лицам с факторами риска психических расстройств, в

основе которых лежат патопсихологические и патогенные пове-

денческие механизмы.

Этим же приказом впервые в Российской Федерации установ-

лены требования к квалификации по разрядам оплаты труда ме-

дицинского психолога. В зависимости от уровня своей профес-

сиональной подготовленности медицинскому психологу могут

быть присвоены 11-й, 12-й (стаж работы в должности не менее 5

лет), 13-й (стаж работы в должности не менее 7 лет) или 14-й раз-

ряды (стаж работы в должности не менее 10 лет). Таким образом,

оплата труда медицинского психолога фактически уравнена с оп-

латой труда врача-психиатра или врача-психотерапевта.

Для психотерапевтического кабинета (то есть при амбу-

латорном обслуживании пациентов) должности медицинских пси-

хологов устанавливаются из расчета 1 должность на 25 тыс. населе-

ния.

Для (стационарного) психотерапевтического отделения долж-

ности психологов устанавливаются из расчета 1 должность на 20

коек.

Нормативы должностей медицинских психологов для психи-

атрических кабинетов и отделений в приказе не приведены, но, по

нашему мнению, целесообразно ориентироваться на приведенные

выше нормативы. При этом также необходимо учитывать, поми-

мо штатного количества коек в больнице, их оборот, количество

поступающих за год в стационар (или обращающихся амбулатор-

но) истинно первичных больных, а также наличие

специализированных (детское, гериатрическое,

эпилептологическое, судебно-психиатрические и др.) отделений /

приемов, работа психолога в которых отличается своей спе-

цификой, проводимую учреждением здравоохранения работу по

военной и медико-социальной (трудовой) экспертизе. На

основании годовых отчетов медицинская часть лечебно-

профилактического

учреждения устанавливает примерную потребность в па-

топсихологических исследованиях, то есть количество нуждаю-

щихся в них за год пациентов.

Важно знать объем работы психолога в рамках проведения од-

ного исследования — продолжительность самого исследования,

время, затрачиваемое на анализ полученных данных и подготовку

заключения. С. Я. Рубинштейн (1970) писала о том, что обследо-

вание одного пациента должно занять не меньше 2—3 ч (конечно,

в 2—3 приема). Такая затрата времени на одного обследуемого

объясняется большой трудоемкостью экспериментально-психоло-

гического исследования, включающего подготовку к экс-

перименту, изучение материалов истории болезни, обработку по-

лученных данных, их анализ и подготовку заключения. При таком

распределении времени клинический психолог в течение месяца

может обследовать, по мнению С. Я. Рубинштейн, не более 20—

25 больных. Это должно учитываться при направлении больных

на обследование в психологическую лабораторию (отделение ме-

дицинской психологии), которая по пропускной способности не

может конкурировать с другими лабораториями больницы, напри-

мер биохимической, серологической, где широко используется

лабораторная техника, а сам процесс исследования поставлен на

поток. В связи с этим при направлении больного в лабораторию

лечащий врач должен решить вопрос о наличии показаний для

такого исследования и четко сформулировать перед психологом

клиническую задачу. Могут возразить, что каждый психически

больной настолько своеобразен, что его обследование может

представить интерес. В известной мере это так и есть, однако, ру-

ководствуясь практическими соображениями, вопрос о необходи-

мости направления больного к клиническому психологу следует

решать в соответствии с той пользой, которую может принести

исследование в данном случае.

В методических рекомендациях Московского НИИ психиат-

рии приведена нагрузка психолога, установленная при много-

кратном хронометраже. Одно экспериментально-психологическое

исследование с помощью необходимого набора методик занимает

3—3,5 ч. В течение рабочего дня психолог, таким образом, может

произвести не более 2 таких исследований. Как правило, боль-

шинство пациентов обследуют не менее 2 раз. Таким образом, с

учетом обязательного

участия в научных конференциях лечебного учреждения, в клини-

ческих разборах и в работе экспертных комиссий, психолог за

год, по данным Московского НИИ психиатрии, должен исследо-

вать не менее 200 больных. Количество обследованных с диагно-

стической целью больных уменьшается при участии клинического

психолога в реабилитационной работе.

При наличии в лечебно-профилактическом учреждении уже

упоминавшихся выше специализированных отделений (кабинетов)

необходимо дополнительно предусматривать должности меди-

цинских психологов в зависимости от количества коек / обраще-

ний, но не менее 1 должности на отделение (кабинет). Психолог

специализированного отделения (кабинета) должен быть хорошо

знаком со спецификой работы в нем.

В крупных областных и городских психиатрических больни-

цах и диспансерах, коечный фонд которых превышает 600 мест

или 200 посещений в день, при наличии 3 и более клинических

психологов целесообразно создать лабораторию (отделение). Заве-

дующим лабораторией назначается более опытный специалист.

Соответственно уменьшается его нагрузка по непосредственному

обследованию больных.

В штат лаборатории включается лаборант со средним (а более

оптимально — со средним специальным — медицинским) образо-

ванием, в обязанности которого входит содержание в должном

виде используемых в лаборатории методик, приобретение специ-

альных бланков и пособий, проведение необходимых подсчетов в

протоколах исследований, ведение архива лаборатории. Лаборан-

ту может иногда поручаться проведение исследования по отдель-

ным наиболее простым методикам, но ни в коем случае лаборант

не должен проводить полностью самостоятельно психологическое

обследование пациента.

В обязанности заведующего психологической лабораторией

входят обеспечение правильной организации рабочего процесса,

распределение нагрузки между психологами, внедрение и апро-

бация новых методов психологического исследования, оказание

консультативной помощи сотрудникам лаборатории в практиче-

ской работе, участие в исследованиях наиболее сложных случаев.

Заведующий лабораторией отвечает за организацию работы по

повышению профессионального уровня сотрудников, оказывает

им помощь при проведении научных исследований. Он же кон-

тролирует ведение учета и отчетности в лаборатории.

Клинический психолог должен обладать глубоким знанием во-

просов общей и медицинской психологии, а также быть сведущим

в клинической психиатрии, не ограничиваясь в этой области зна-

ний лишь теоретическими представлениями. Опыт показывает,

что успешности контакта психолога с клиницистами способству-

ют совместная разработка актуальных научных вопросов, вынесе-

ние на научные конференции учреждения докладов на актуальные

и для клинического психолога, и для психиатра темы.

Психологическая лаборатория должна находиться в отдельном

помещении, изолированном от внешних шумов. В ней должны

быть отдельные комнаты-смотровые, в которых психологи прово-

дят обследование пациентов, и комната для выполнения различ-

ных технических работ, обработки данных исследования, в ней

можно расположить и звукозаписывающее устройство для того,

чтобы это не настораживало пациента.

Не допускается одновременное проведение исследования дву-

мя психологами в одной комнате. Комнаты лаборатории должны

отвечать оптимальным гигиеническим условиям, они должны

быть хорошо (но не слишком ярко) освещены, снабжены лишь

необходимой мебелью и оборудованием, располагать к неприну-

жденной беседе. В лаборатории не должно быть ничего лишнего,

что бы отвлекало внимание обследуемого либо давало ему повод

насторожиться. В лаборатории не должно быть ярких обоев или

окраски стен. Желательно, чтобы повторные исследования произ-

водились в одном и том же помещении — этим обеспечивается

постоянство условий.

В психологической лаборатории должны быть магнитофон,

пишущая машинка, необходимые для проведения исследования

бланки и пособия, достаточное количество секундомеров, аппара-

тура (электрокимограф, тахистоскоп, аппараты для записи скоро-

сти реакций и т. п.), а также компьютер с полной периферией для

проведения компьютеризированных методов исследования, авто-

матизации обработки данных, хранения информации.

Необходимость в пишущей машинке объясняется тем, что за-

ключение по исследованию печатается в двух экземплярах: один —

для истории болезни (или амбулаторной карты больного), другой —

для протокола и хранится вместе с ним.

В лаборатории ведется журнал регистрации. В нем ука-

зываются: номер протокола и дата проводимого исследования,

фамилия, имя и отчество пациента, диагноз, наличие экспертной

задачи, номер истории болезни, первичный или повторный ос-

мотр, номер отделения и возраст пациента.

Пациент считается первичным, если в этом году он об-

следуется в лаборатории при настоящем поступлении первый раз.

Все последующие исследования считаются повторными.

Такая система позволяет наиболее целесообразно вести архив

лаборатории и помогает при первой же необходимости найти не-

обходимый протокол, например при повторном поступлении

больного в больницу, или при обследовании его в связи с измене-

нием психического состояния, или же для научной разработки. По

записи исследования на магнитофонную ленту составляется пись-

менный протокол.

В лаборатории ведется алфавитная тетрадь, куда записываются

все больные с указанием номера протокола и даты исследования.

Сами протоколы хранятся в папках в хронологическом порядке.

В отчете лаборатории необходимо проанализировать распре-

деление пациентов по отделениям и диагнозам применительно к

основным нозологическим формам и группам заболеваний. От-

дельно в отчете фиксируется количество обследованных с экс-

пертной целью по различным видам психиатрической экспертизы.

В годовых отчетах необходимо указывать диапазон приме-

нявшихся в лаборатории методик, принятые на вооружение новые

методики, производившиеся в лаборатории научные исследования

и имевшие место публикации научных работ за год. В отчете лабо-

ратории отдельно выделяется реабилитационная работа — пере-

чень мероприятий, их участники, количество охваченных боль-

ных, эффективность.

Эти формы учета и отчетности одинаковы для всех психологов

психоневрологических учреждений, в том числе и не объединен-

ных в лаборатории.

II. Методы (методики)

патопсихологического исследования

Методики для исследования внимания

и сенсомоторных реакций

Корректурная проба

Методика направлена на исследование внимания — выявляет-

ся способность к концентрации его, устойчивость. Корректурная

проба впервые была предложена В. Bourdon в 1895 г.

Исследование производится при помощи специальных блан-

ков с рядами расположенных в случайном порядке букв. Инст-

рукция предусматривает зачеркивание одной или двух букв (вы-

бор их определяется исследующим). При этом каждые 30 или 60 с

исследующий делает отметку в том месте таблицы, где в это время

находится карандаш больного. Регистрируется также время, за-

траченное испытуемым на выполнение всего задания.

Проверка выполнения производится по заранее тщательно

подготовленному образцу путем сопоставления. Отмечается ко-

личество ошибок и темп выполнения задания. Существенное зна-

чение имеет распределение ошибок в течение опыта — равномер-

но ли они встречаются во всей таблице или наблюдаются преиму-

щественно в конце исследования в связи с истощаемостью. Учи-

тывается характер ошибок — пропуски отдельных букв или стро-

чек, зачеркивание других, расположенных рядом или внешне по-

хожих букв. В ряде случаев целесообразно повторное исследова-

ние, изменение результатов при этом может свидетельствовать не

только об изменении состояния больного, но и об особенностях

его отношения к исследованию.

При органической церебральной патологии обследуемому час-

то не удается улучшить качество выполнения задания. Здоровые

обследуемые выполняют задания (вычеркивают две буквы на

приведенном бланке) за 6—8 мин и допускают при этом не более

15 ошибок (однако в любом случае нормативы выполнения зада-

ния необходимо устанавливать экспериментально для каждой

партии бланков и для соответствующих возрастов испытуемых).

С. Я. Рубинштейн (1970) рекомендовала графическое отображе-

ние

результатов корректурной пробы. На графике совмещаются две

кривые — изменение скорости работы (по количеству просмот-

ренных за единицу времени букв) и изменение точности (по коли-

честву ошибок в те же интервалы времени). Такие графики позво-

ляют в динамике выявить утомляемость больных, неустойчивость

их внимания либо, наоборот, их врабатываемость, проявляющую-

ся в улучшении качества работы.

Корректурная проба отличается большой простотой, она не

требует специальных приспособлений, кроме бланков, карандаша

и секундомера. В зависимости от стоящей перед патопсихологом

задачи она может быть легко модифицирована.

Существует много модификаций методики. Наиболее извест-

ными из них в нашей стране являются методика колец Ландольта

и методика Тулуз-Пьерона.

Методика Э. Ландольта предназначена для диагностики кон-

центрации и переключаемости внимания, скорости переработки

информации в зрительном анализаторе, определения психомотор-

ного темпа, состояния работоспособности человека, утомляемо-

сти и т. п. Ее стимульный материал представляет собой набор ко-

лец с определенным положением разрыва (на 13, 15, 17, 18, 19, 21,

23 и 24 ч, если ориентироваться на циферблат часов). В таблице

содержится по 32 кольца в строке, всего 32 строки. Испытуемые

должны внимательно просматривать строки бланка и зачеркивать

кольца с определенным разрывом. Можно регламентировать вре-

мя проведения методики (например, 5 мин); сообщение в данном

случае перед началом проведения методики того, что ее следует

выполнить в течение пяти минут, провоцирует нервно-пси-

хическое напряжение у испытуемого и повышает сложность зада-

ния.

Результаты обрабатываются с помощью специального «клю-

ча» или трафарета.

Методика удобна для исследования испытуемых с не-

достаточным знанием букв.

В. П. Сысоевым (1996) создана оригинальная модификация

методики, позволяющая количественно диагностировать продук-

тивность, скорость, точность (безошибочность), выносливость и

надежность деятельности.

Методика Тулуз-Пьерона предназначена для диффе-

ренцирования близких по форме и содержанию стимулов в тече-

ние точно определенного, длительного времени.

Она направлена на изучение свойств внимания (концентрации,

устойчивости, переключаемости), а также темпа деятельности.

Опосредованно методика позволяет судить о точности и надежно-

сти переработки информации, волевой регуляции, влиянии лично-

стных особенностей на работоспособность и динамику работо-

способности.

Классический вариант методики включает в себя 30 строк, со-

держащих восемь типов квадратиков, различающихся тем, к ка-

кой грани или к какому углу добавлены черные полукруг или чет-

верть круга. Все типы квадратиков расположены в случайном по-

рядке. Порядок проведения исследования, его принципиальные

особенности, а также особенности оценивания результатов близки

к описанным выше для пробы Бурдона. Методика рассчитана для

широкого возрастного диапазона начиная с 15 лет

Л. А. Ясюковой (1997) разработана модификация методики

применительно для детей начиная с шестилетнего возраста. В ней

количество строк сокращено. Адаптированы к возрасту инструк-

ция и порядок проведения методики. Как установлено автором

модификации, методика Тулуз-Пьерона оказалась высокоинфор-

мативным методом в диагностике минимальных мозговых дис-

функций у детей.

Счет по Крепелину

Методика была предложена Е. Kraepelin в 1895 г. для ис-

следования работоспособности — упражняемости и утом-

ляемости. В большой столбец записывалось много однозначных

чисел, которые испытуемый должен складывать в уме. Результаты

оценивались по количеству сложенных в определенный промежу-

ток времени чисел и допущенных при этом ошибок.

В настоящее время чаще пользуются этой методикой в моди-

фикации R. Schulte — обследуемый производит сложение в

столбцах, состоящих лишь из двух цифр. Чтобы уменьшить затра-

ту времени на выполнение задания, R. Schulte предложил при по-

лучении в сумме двухзначного числа записывать только единицы,

отбрасывая десяток.

Например:

Однако это затрудняет для некоторых больных выполнение за-

дания и поэтому не является обязательным условием.

Для проведения опыта необходим специальный бланк. При от-

сутствии бланков, отпечатанных типографским путем, их можно

напечатать на пишущей машинке (обязательно четко, желательно

первый или второй экземпляр). Больному дается инструкция —

производить сложение чисел в столбцах. Его предупреждают о

том, что исследующий будет делать свои пометки. Каждые 30 с

или каждую минуту исследующий делает отметку в том месте, где

в это время остановился больной, затем подсчитывает количество

сложений и допущенных ошибок для каждого отрезка времени. В

результате с помощью графической интерпретации данных можно

получить кривые работоспособности, которые отражают равно-

мерность и темп выполнения задания, выявляют наличие исто-

щаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

Проведение исследования с помощью этой методики не требу-

ет особой грамотности испытуемого, однако могут сказаться его

профессиональные навыки. Так, счетные работники при исследо-

вании с помощью таблиц Крепелина могут демонстрировать не-

плохие результаты, хотя в других методиках (например, в коррек-

турной пробе) у них выступает явная истощаемость. М. А. Доку-

чаева (1967) указывает на роль некоторых личностных особенно-

стей, свойств темперамента, влияющих на темп работоспособно-

сти. Это должно учитываться при проведении опыта. По первона-

чальному темпу работоспособности выводы делать нельзя, его

следует сравнивать с деятельностью обследуемого в дальнейшем.

Отсчитывание

Методика была предложена Е. Kraepelin. При исследовании ею

обнаруживаются возможности осуществления испытуемым счет-

ных операций, состояние внимания. Опыт заключается в отсчиты-

вании от 100 или 200 все время одного и того же числа. Испытуе-

мого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух

только называть полученное при очередном вычитании число. В

промежутках между числами исследующий равномерно ставит

точки (приблизительный хронометраж). Можно фиксировать дли-

тельность пауз секундомером. Запись опыта приобретает сле-

дующий вид: