Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

тестологии A. Anastasi (1982) относительно того, что названия

тестов далеко не всегда соответствуют тому, что они в дей-

ствительности измеряют.

По направленности («Что исследуется тестом?») можно выде-

лить тесты интеллекта, интересов, знаний и умений, специальных

способностей, характерологические (личностные), тесты для ис-

следования отдельных функций — памяти, внимания, подвижно-

сти психических процессов и т. д. (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук,

1978).

Уже при создании первых психологических тестов были раз-

работаны известные требования к ним («психографический ми-

нимум»), которым тест должен соответствовать в обязательном

порядке (W. Stern, 1912): высокая симптоматическая ценность (то

есть связь с определенными психическими особенностями лично-

сти); широкая симптоматическая ценность — полное и разносто-

роннее выявление интересующей нас индивидуальной особенно-

сти; универсальность, пригодность или легкая приспособляемость

к испытанию различных категорий индивидуумов; краткость;

техническая простота; легкость и простота количественного уче-

та; наличие известных норм или масштаба, в зависимости от ко-

торых общая оценка результатов является положительной или от-

рицательной.

В патопсихологии возможность использования психо-

логических тестов обычно рассматривается в плане их про-

тивопоставления методикам типа функциональных проб, при

этом подчеркивается сугубо измерительная направленность тес-

тов на оценку отдельных функций, без изучения структуры пси-

хического дефекта. В то же время указывается, что патопсихоло-

гические методики типа функциональных проб дают углублен-

ный качественный анализ экспериментальных данных, выигры-

вающий от их статистической обработки, но лишены присущих

тестам жесткой регламентированности заданий и стандартизации

возможных в эксперименте проявлений психической дея-

тельности.

Вопрос о применении в патопсихологии тестов не может ре-

шаться альтернативно. Различия методического характера между

тестами и патопсихологическими методиками типа функциональ-

ных проб позволяют говорить о возможности их сочетанного

применения в зависимости от задач исследования. О правомерно-

сти такой постановки вопроса писал С. Л. Рубинштейн (1935),

предлагавший

дополнять тесты другими методическими средствами. Эту точку

зрения отстаивал и К. К. Платонов (1977).

Касаясь вопроса о возможности применения тестов в патопси-

хологии, В. Н. Мясищев (1971) также указывал на рациональность

комбинирования данных стандартного и нестандартного исследо-

вания, предостерегал против тестирования и подсчета без умения

психологического наблюдения, правильного истолкования, осно-

ванного на знании многообразия свойств личности, умения охва-

тить личность в ее развитии, в неразрывном сочетании биоло-

гических и органических «условий личности» и «самой лично-

сти», представляющей систему общественно обусловленных от-

ношений. Однако такая постановка вопроса требует уточнения

показаний к применению психометрических тестов.

Даже психологи, развивающие тестологическое направление

(D. Rapaport, 1945), не придают первостепенного значения показа-

телю IQ и выдвигают на передний план значение разброса, то есть

анализа оценок, полученных при сравнении выполнений заданий

по различным субтестам Д. Векслера. Таким образом, значение IQ

— показателя межличностного, интериндивидуального — отсту-

пает перед фактором разброса, имеющим внутриличностное,

интраиндивидуальное значение.

Поставлена под сомнение характеристика IQ как показателя

степени развития интеллекта. Этому в немалой мере способствуют

наблюдения относительно упражняемости ряда свойств, характе-

ризующих IQ (Л. В. Занков, 1963). Л. А. Вяткина (1970) рассмат-

ривает результат испытаний по Д. Векслеру как характеристику не

задатков, а достигнутого уровня умственного развития. Однако и

как показатель умственного развития IQ снабжает исследователя

не абсолютными, а лишь относительными данными приме-

нительно к определенной группе обследуемых. A. Anastasi счита-

ет, что IQ — это только условный способ выражать оценку в не-

которых видах тестов, и так его нужно интерпретировать. Таким

образом, IQ в последнее время рассматривается как эмпирический

показатель, лишь относительно свидетельствующий о состоянии

функции интеллекта. С этим связано то, что многие исследователи

отказываются пользоваться самим понятием IQ, прибегая к поня-

тиям «суммарный показатель», «статистический показатель»,

«общий корригированный показатель».

Возражая против сугубо измерительной направленности тес-

тов, Б. В. Зейгарник(1971) пишет о том, что измерение коэффици-

ента психических способностей можно признать правомерным

лишь в том случае, если рассматривать умственное развитие толь-

ко как количественный рост этих способностей, а болезнь как их

регресс. Понимая, что развитие не является одним лишь количест-

венным ростом способностей, отрицая представление о психиче-

ской болезни как о едином механизме распада, как бы являющего-

ся негативом по отношению к развитию, нельзя сводить исследо-

вание психических функций к простому их измерению, игнорируя

своеобразие качественных патопсихологических характеристик

при различных заболеваниях.

Можно думать, что решение вопроса о диагностическом зна-

чении тестов в патопсихологии неоднозначно. Полученные при

исследовании по Д. Векслеру данные опираются на математиче-

ски обработанные результаты обследований больших групп боль-

ных различной нозологической принадлежности и не всегда при-

менимы в решении вопросов индивидуальной нозологической

диагностики. Сам Д. Векслер в интерпретации получаемых с по-

мощью его метода результатов при обследовании больных ши-

зофренией придавал большое значение их качественному анализу.

Так, при этом отмечалось несоответствие правильности решения

задания степени его трудности, акцентировалось внимание на вы-

явлении в процессе исследования таких особенностей мышления,

как резонерство, тенденция к чрезмерным обобщениям, то есть

свойств, не поддающихся количественному определению.

Есть и еще одна сторона вопроса. Даже такой относительно

разносторонний по методическим приемам тест, как интеллекту-

альная шкала Д. Векслера, не может претендовать на универсаль-

ную валидность. В частности, этот тест не включает ряд методик,

особенно хорошо зарекомендовавших себя при выявлении шизоф-

ренических расстройств мышления, например методик классифи-

кации, исключения, образования пиктограмм и т. п. Объяснение

переносного смысла пословиц у ряда больных шизофренией оказы-

вается сохранным, и гораздо более ценной в информативном от-

ношении при этом заболевании является методика соотнесения

пословиц с фразами. Диагностическая ценность теста Д. Векслера

неодинакова при различных вариантах

клинического задания, которым руководствуется патопсихолог.

Она значительно выше, когда проводится дифференциальная ди-

агностика шизофрении и органических поражений головного моз-

га, и сводится главным образом к качественной интерпретации

результатов при отграничении шизофрении от психопатий или

невротических состояний. В этом отношении представляют инте-

рес данные G. Dahl (1968), исследовавшего психопатологически

контрастные группы психически больных (шизофрения, орга-

нические поражения головного мозга, неврозы), сходных по полу,

возрасту и IQ. Существенных диагностических различий он при

этом не обнаружил. Лишь мозаичный субтест (кубики Кооса) от-

личал больных с органическими заболеваниями головного мозга

от больных шизофренией и неврозами. На этом основании G. Dahl

предостерегает от некритического использования теста Д. Векс-

лера для решения вопросов клинической диагностики.

В то же время исследование интеллектуальной деятельности с

помощью тестов позволяет получить данные, характерные для

обследуемого в сравнении с другими пациентами той же возрас-

тной группы, определяющие в том или ином отношении его ин-

дивидуальные особенности.

Возможность стандартизированной оценки достигнутых при

обследовании результатов имеет положительное значение при

характеристике глубины психического дефекта отдельного боль-

ного или группы больных общей нозологической принадлежно-

сти. Кроме того, тщательный и тонкий качественный анализ ре-

зультатов при учете их количественного значения оказался весьма

результативным в определении личностных особенностей обсле-

дуемых (И. Н. Гильяшева, 1969,1971).

Можно думать, что психометрические тесты окажутся полез-

ными при обследовании какой-либо категории больных в динами-

ке, на различных этапах течения заболевания и онтогенеза. Пра-

вомерность такого подхода показана D. Bromley (1966), использо-

вавшей метод Д. Векслера для характеристики функций интел-

лекта при старении. Преобладающая масса исследований интел-

лекта при старении произведена методом «поперечных срезов».

Изучение динамики интеллекта путем «поперечных срезов» дает

средние данные для разных возрастных групп. При этом стирают-

ся индивидуальные различия, картина того или

иного процесса получается интегративной, выявляет опре-

деленную тенденцию.

Развитие и спад интеллектуальной функции можно проследить в

одной и той же группе лонгитудинальным («продольным») мето-

дом. Так, при этом можно выявить внезапные скачки интеллекту-

ального уровня на некоторых онтогенетических этапах у отдель-

ных лиц, проследить роль соматических и социальных факторов в

возникновении этих скачков или спадов. Кроме того, при такой

организации исследования можно учесть исходный уровень ин-

теллектуальной деятельности. Однако для проведения лонгитуди-

нального исследования требуется подготовка идентичных и доста-

точно выверенных наборов субтестов. Наиболее результативным D.

Bromley считает сочетание обоих методов — «поперечных срезов»

и лонгитудинального.

Вопрос об использовании тестов в патопсихологии еще далек

от окончательного решения. Категоричность суждений здесь мо-

жет оказать плохую услугу. Мы хотели лишь высказать мнение,

основанное на некотором опыте их применения. Можно, однако,

полагать, что наиболее правильным было бы их применение в

общем комплексе патопсихологического исследования наряду с

другими преимущественно качественными методиками и при

выработке определенных показаний к их использованию.

Следует также помнить, что тесты в патопсихологии могут

использоваться лишь при решении весьма узких, конкретных за-

дач, так как ни один, даже самого широкого диапазона тест не да-

ет достаточно всестороннего представления о психической дея-

тельности обследуемого.

М. Г. Ярошевский (1974), рассматривая дискуссионность про-

блемы о возможности применения тестов в психологии, подчер-

кивает, что тест не может помочь в установлении причинных свя-

зей в психической деятельности, он лишь позволяет фиксировать

результаты деятельности, не связывая их с определенными пере-

менными в той или иной психической функции. Тем не менее,

считает М. Г. Ярошевский, тест позволяет выявить определенные

закономерности (вероятностные, статистические). Эти за-

кономерности столь же реальны, как и строго причинные, дина-

мические, и знание их обогащает прогностические возможности

психолога. Ошибка же тестологии заключается в попытке с по-

мощью статистики восполнить пробелы

в знании о динамике умственного развития, его механизмах и за-

кономерностях.

В патопсихологическом исследовании тесты могут играть

вспомогательную роль, например, как указывалось выше, при не-

обходимости ранжирования степени выраженности интеллекту-

ального дефекта в группе больных одинаковой нозологической

принадлежности. Мы можем вводить тесты на определенных эта-

пах обследования больного, например для исследования у него

памяти, для выявления инертности психических процессов, но

получить целостную характеристику мыслительной деятельности

и аффективно-личностной сферы больного с помощью одних тес-

тов невозможно. Используя лишь одни тесты, патопсихолог в из-

вестной мере сужает свои возможности изменять по ходу экспе-

римента тактику

В отличие от психометрических тестов методики типа функ-

циональных проб позволяют исследующему прибегать к гибкой

тактике оценок качества работы обследуемого, учитывать его ин-

дивидуальность и конкретную задачу исследования на данном

этапе, оказывать больному дозированную помощь, позволяющую

определить зону его ближайшего развития (А. Я. Иванова, 1976; В.

В. Николаева, Е. Т. Соколова, А. С. Спиваковская, 1979).

Кроме того, суммарные оценки, получаемые при исследовании с

помощью тестов, в ряде случаев маскируют индивидуально-

личностные типологические особенности, присущие обследуемо-

му и до болезни. Например, характерная для больного и раньше

медлительность сенсомоторики может привести при исследовании

по методу Д. Векслера к заключению об интеллектуальной недос-

таточности.

Необходимо также остановиться еще на одном вопросе,

имеющем методически важное значение. Особая регламентиро-

ванность тестовых исследований способствовала созданию иллю-

зии о возможности работать с тестами, не имея специальной под-

готовки. Такой «исследователь» в силу своей несостоятельности

при интерпретации полученных ответов, как правило, получает

ошибочные результаты, объективность которых он отстаивает,

будучи уверенным в непогрешимости метода. Нам кажется совер-

шенно недопустимым, чтобы исследования проводили люди, не

владеющие знаниями в области патопсихологии и не умеющие

проводить патопсихологические эксперименты с помощью тради-

ционных методов.

Деонтологический аспект деятельности

патопсихолога

Успешное проведение патопсихологического исследования во

многом зависит от отношений, складывающихся в процессе его

между исследующим и больным. Понятно, что не может быть

единого шаблона, по которому бы эти отношения строились,

имеют значение много факторов — особенности личности больно-

го, его психическое состояние, задача исследования и соответст-

венно отношение к нему обследуемого, особенности личности

патопсихолога, его культура, такт, проявляемое им внимание к

обследуемому, попавшему впервые в жизни в необычную для се-

бя ситуацию, и т. д. Многообразие этих факторов является причи-

ной возможности различных вариантов контакта, устанавливае-

мого при патопсихологическом исследовании. Если факторы,

обусловленные состоянием больного и его индивидуальными

свойствами, не подвержены в достаточной мере нашему влиянию

и могут лишь учитываться патопсихологом при выработке такти-

ки поведения, то требования к личности психолога могут быть

сформулированы достаточно четко.

Так, исследующий должен быть высококультурным человеком,

с широким кругом интересов помимо своей профессиональной

эрудиции, тактичным, выдержанным, деликатным, терпимым к

чужому мнению, доброжелательно настроенным по отношению к

обследуемому. Исследование ни в коей мере не должно носить ха-

рактер экзамена, при котором экзаменатор не скрывает удовольст-

вия при виде допущенной экзаменуемым ошибки. Чаще всего в

процессе опыта исследующий должен сохранять невозмутимость,

бесстрастность. Допускаемые больным ошибки могут ана-

лизироваться в беседе с ним, но только в порядке обсуждения мо-

тивов, которыми руководствовался в своем суждении обследуе-

мый. Принципиально неправильно лишь регистрировать ошибки

и не искать обусловившую их причину. Часто во время опыта па-

топсихолог убеждается в том, что ошибочное суждение было слу-

чайным и не находит подтверждения в материалах дальнейшего

проведения исследования. Поспешно ориентируясь на подобного

рода ошибочные решения, патопсихолог рискует составить не-

верное заключение о течении у обследуемого психических процес-

сов. Лишь в тех случаях, когда у обследуемого необходимо

создать впечатление об ошибочности решения, например при ис-

следовании «уровня притязаний», допускается акцентуация вни-

мания больного на допущенной ошибке, в некоторых случаях да-

же провоцируемой.

Иногда исследующий помогает больному выполнить задание

наводящими вопросами, подсказыванием, одобрением или не-

одобрением отдельных его суждений, показом решения аналогич-

ных заданий. При этом представляет интерес эффективность по-

мощи исследуемого, возможность коррекции ошибочных реше-

ний, допущенных обследуемым.

Сохранение патопсихологом во время обследования невозму-

тимости, беспристрастности обязательно. Даже при явно нарочи-

том поведении обследуемого не следует внешне проявлять свое

неудовольствие, раздражение, так как отрицательными эмоцио-

нальными реакциями на поведение обследуемого никогда не уда-

ется изменить избранный последним модус поведения в ситуации

исследования.

В то же время излишняя беспристрастность исследующего

также может отрицательно сказаться на результатах исследова-

ния. Уловив в тоне и манерах исследующего проявления безраз-

личия, обследуемый также изменяет свое отношение к исследова-

нию и показывает значительно худшие результаты, например об-

наруживает значительно меньшую результативность памяти в

пробе на запоминание 10 слов. Бесстрастность исследующего не-

приемлема при патопсихологическом обследовании детей, когда

часто приходится создавать игровую ситуацию, чтобы активи-

зировать обследуемого.

Исключительно важную роль играет уровень профес-

сиональных знаний патопсихолога. Он должен быть хорошо под-

готовлен теоретически и практически, глубоко знать основы пси-

хологической науки и быть достаточно сведущим в вопросах кли-

нической психиатрии. При этом патопсихолог не может ограни-

чиваться имеющимся у него к окончанию вуза багажом знаний.

Для того чтобы не стать ремесленником в своем деле, патопсихо-

лог должен постоянно следить за новой научной литературой по

проблемам психологии и психиатрии. В своей деятельности па-

топсихолог может использовать лишь достаточно апробиро-

ванные и хорошо ему известные патопсихологические методики.

Знание как можно большего количества экспериментальных

патопсихологических методик позволяет специалисту овладеть

техникой проведения исследований, проявлять при этом извест-

ную тактическую гибкость, изменять направленность проведения

эксперимента в соответствии с обнаруживаемыми в его ходе дан-

ными. Наивысшей проверкой качества работы патопсихолога яв-

ляется его умение дать заключение по полученным материалам,

обобщить в нем обнаруженные данные. Все это требует не только

постоянного повышения профессионального уровня, но и, как

считал Л. С. Выготский (1935), рассматривавший диагностику как

своеобразное искусство, обучения культуре диагностики.

В работе патопсихологической лаборатории должны быть

предусмотрены контроль за работой психологов и организация

постоянной консультативной помощи им. В этом заключается од-

но из основных преимуществ централизованной организации па-

топсихологической службы по сравнению с работой закреплен-

ных за отделениями и изолированных друг от друга патопсихоло-

гов.

К деятельности патопсихологов полностью применимы деон-

тологические требования, предъявляемые обычно к психиатрам.

Одно из них — исключительно важное, заключается в сохранении

профессиональной тайны. Свои результаты и диагностические

соображения патопсихолог сообщает только психиатру, напра-

вившему больного на исследование. Патопсихолог не может де-

литься своими предположениями относительно диагноза, лечения

и прогноза с родственниками больного.

Патопсихолог не должен забывать и об ответственности, кото-

рую накладывает на него профессия, так как неверное заключение

может способствовать нанесению ущерба больному как при не-

правильно назначенном лечении, так и в случаях принятия неаде-

кватных мер социально-правового порядка.

Патопсихологическое исследование не должно быть ятроген-

ным. После проведения исследования у больного не должны воз-

никать мысли о своей психической несостоятельности в связи с

поведением исследующего. Напротив, патопсихолог всегда должен

сохранять в беседе с больным максимальную психотерапевтич-

ность, способствовать оптимистическим тенденциям и установ-

кам больного в прогнозе течения заболевания и результатов лече-

ния.

Организация и правовое регулирование

деятельности психолога в системе

здравоохранения в Российской Федерации

Патопсихологические исследования в лечебно-профи-

лактических учреждениях различного профиля проводятся психо-

логами, имеющими специальную подготовку по патопсихологии.

Приказом № 2719 от 30.12.97 г. Министерства общего и профес-

сионального образования Российской Федерации для психологи-

ческих факультетов университетов введена новая специальность

022700 «Клиническая психология» с нормативной длительностью

очного обучения 5 лет. Специальность предполагает пять специа-

лизаций: нейропсихология; патопсихология; психосоматика; пси-

хология аномального развития; психопрофилактика, психоло-

гическое консультирование, психокоррекция и психотерапия. По

окончании обучения выпускникам присваивается квалификация

«Психолог. Клинический психолог. Преподаватель психологии».

Учебный план включает в себя в качестве одной из основных дис-

циплин специальности патопсихологию в объеме 90 часов трудо-

емкости со сдачей курсового экзамена. Клинический психолог

должен знать понятие предмета патопсихологии, ее практические

задачи и актуальные проблемы, приемы патопсихологической ди-

агностики, нарушения сознания, патологию восприятия, наруше-

ния памяти, мышления, речи, умственной работоспособности,

аномалии эмоционально-личностной сферы, а также значение и

перспективы развития патопсихологии. Помимо этого в Государ-

ственный стандарт включен обязательный практикум по

патопсихологии; по завершению работы в нем студенты должны

уметь: форм лироват задачи психодиагностического у ь

исследования больного (на основании беседы с лечащим врачом и

ознакомления с сторией болезни); состав ть программ пси- и ля у

ходиагностического исследования, представить обоснование этой

программы; владеть основными методиками диагностики нару-

шений познавательной деятельности, эмоционально-волевой сфе-

ры и личности (не менее 15 методик); применять методики для

патопсихологического обследования больного; устанавливать

взаимосвязи между выявленными в ходе психодиагностики фено-

менами и