Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах,

которые затем скрепляются. В начале протокола идут его номер

по регистрационному журналу, дата, обозначается отделение и

указываются фамилия и инициалы больного. В журнале, помимо

этих сведений, отмечается возраст обследуемого, диагноз, а также

указывается, первичное это исследование или повторное. Жела-

тельно также вести алфавитную книгу по годам; которая поможет

при необходимости найти протокол предыдущего обследования

данного больного. Протоколы хранятся в хронологическом по-

рядке.

Обычно патопсихологические исследования психически боль-

ных производятся без какой-либо сложной аппаратуры, и это суще-

ственно уменьшает ту искусственность, которая возникает при

применении в лаборатории специального оборудования, сложных

устройств, кабин и приближает исследование к «естественному

эксперименту». По определению А. Ф. Лазурского (1925), естест-

венный эксперимент — это попытка совместить произвольное

вмешательство, являющееся характерным признаком всякого экс-

перимента, в психическую жизнь человека со сравнительной про-

стотой и естественной обстановкой опыта.

Важным и нередко очень трудным представляется за-

ключительный этап исследования — анализ полученных в экспе-

рименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое

должно отражать качественные особенности течения психических

процессов у обследуемого. При этом важна не столько характери-

стика данных, полученных с помощью отдельных методик,

сколько умение обобщить их, выделив, таким образом, основные

нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно

быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед

патопсихологом.

М. С. Роговин (1969) пишет о том, что результаты па-

топсихологического эксперимента имеют самостоятельное значе-

ние, но он придает особую роль их клинической квалификации. В

частности, автор выделяет в проведении патопсихологического

эксперимента три этапа, представляющие последовательную ин-

теграцию психологических данных в клиническое заключение.

Первый этап заключается в предъявлении любому больному лю-

бой психологической пробы, чем создается собственно экспери-

ментальная ситуация. Это, в сущности, ориентировочный этап

исследования. Исследующий получает характеристику ряда об-

щих данных относительно темпа, объема и переключаемости пси-

хических процессов. На втором этапе исследования патопсихолог

переходит к поиску таких психологических проб, в выполнении

которых с наибольшей вероятностью должна проявиться психо-

логическая структура нарушения. Таким образом, здесь иссле-

дующий стремится найти наиболее нозологически специфические

(в зависимости от сформулированной клинической задачи) мето-

дики экспериментального исследования. Поскольку ни одна взя-

тая изолированно патопсихологическая методика не имеет ре-

шающего диагностического значения, наступает третий этап ис-

следования, заключающийся, по М. С. Роговину, в сопоставлении

результатов использованных при исследовании психологических

проб. По мнению автора, собственно нозологическая квалифика-

ция полученных в эксперименте данных уже выходит за рамки

работы патопсихолога и осуществляется путем сопоставления об-

наруженной в эксперименте структуры психического дефекта с

клинической картиной заболевания.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн

(1970) писала, что так же, как само исследование не может быть

стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключе-

ния. В значительной мере характер заключения зависит и от ин-

дивидуальных свойств патопсихолога, и от рабочей нагрузки.

Этими факторами, например, определяется лаконичность или об-

стоятельность заключения. Заключение не должно быть повторе-

нием, даже сжатым, протокола обследования.

В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое

состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особен-

но важно, когда психическое состояние больного в лаборатории

отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо

при обнаружении известного контраста между самочувствием

больного и результатами исследования. Пример последнего: об-

следуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в

эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявле-

ний истощаемости, ослабления памяти, активного внимания. Ре-

гистрация психического состояния обследуемого важна и в тех

случаях, когда этим можно объяснить характер полученных ре-

зультатов.

В заключении отмечаются особенности поведения больного,

обусловленные ситуацией исследования, его отношение к самому

факт>' исследования. Обязательно регистрируется наличие компо-

нентов так называемого установочного поведения (оно не всегда

является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в

рамках психогенных состояний, особенно при наличии истериче-

ской симптоматики). Установочное поведение часто ставит под

сомнение достоверность некоторых полученных при исследовании

результатов; например, впечатление об интеллектуальной недо-

статочности в этих случаях требует серьезных прямых и косвен-

ных доказательств. В частности, нередко при установочном поведе-

нии обследуемых (особенно когда исследование проводится в це-

лях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами,

как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с по-

мощью применения параллельных по направленности методик

получаем достаточно дифференцированные решения отдельных

заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой «нерав-

номерности уровня достижений» исследование должно про-

водиться с помощью большого количества методик, распо-

лагаемых, в отличие от обычного проведения исследования, не по

степени нарастания трудности содержащихся в них эксперимен-

тальных заданий. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить

исследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней.

В заключении нельзя ограничиваться перечнем приме-

нявшихся в процессе исследования методик и регистрацией факта

выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему

заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо вы-

делить ведущие патопсихологические особенности аналогично

тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вы-

членяет в клинической картине заболевания доминирующий син-

дром. И патопсихолог ищет в структуре психического дефекта

обследуемого своего рода патопсихологический синдром.

В заключении указываются обнаруженные при исследовании

особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомо-

торных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной

истощаемости психических процессов, характер эмоционально-

личностных проявлений. Иногда не меньшую роль может играть

констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или

иных

психических расстройств. Например, при дифференциальной ди-

агностике между неврозом и неврозоподобным течением шизоф-

рении либо между психопатией и шизофренией с психопатопо-

добными проявлениями представляется важным то обстоятельст-

во, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для ши-

зофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изме-

нения.

Все это в целом создает более или менее полную картину

структуры особенностей психической деятельности об-

следуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку

в заключении диагностических предположений. Последние не

должны быть категоричными, так как психологический экспери-

мент является вспомогательным в клиническом обследовании

психически больного: данные патопсихологического исследова-

ния существенно дополняют характеристику психического стату-

са больного, служат основой углубленного клинического анализа.

Характер заключения зависит и от поставленной перед иссле-

дователем задачи. Так, при повторяемых в процессе лечения

больного исследованиях основное внимание уделяется сравнению

обнаруживаемых результатов. Например, повторно обследуя боль-

ного с соматогенной астенией, мы обращаем особое внимание на

изменение выраженности у него по мере лечения явлений повы-

шенной истощаемости. Иную задачу ставит перед патопсихоло-

гами судебно-психиатрическая экспертиза. Например, диагноз

олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требует-

ся не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточ-

ность уровня обобщения, но и определить более точно степень вы-

раженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне

трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками,

а для экспертного решения точное установление уровня недоста-

точности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на

эти вопросы и должно содержать заключение.

Патопсихологические синдромы

Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом пони-

мают патогенетически обусловленную общность симптомов, при-

знаков психических расстройств, внутренне взаимообусловлен-

ных, взаимосвязанных. В этом заключается

большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с

симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная

квалификация синдрома является подступом к определению но-

зологической принадлежности заболевания. Известно, однако, что

выделяемые психиатрами клинические синдромы далеко не оди-

наковы по своей нозологической специфичности, последняя зави-

сит от круга болезней, при которых предпочтительно на-

блюдается тот или иной синдром, и от степени сложности син-

дрома, отражающей присущие ему патогенетические и патокине-

тические механизмы.

Психопатологические (клинические) синдромы по своим Осо-

бенностям существенно отличаются от патопсихологических.

Можно думать, что различие это обусловлено не столько формой

синдрома, его составом, сколько различными уровнями функцио-

нирования центральной нервной системы, на которых эти син-

дромы выделяются. В системе иерархии мозговых процессов раз-

личают такие уровни (А. Р. Лурия, 1962, 1964; Ю. Ф. Поляков,

1971,1977): патобиологический, характеризующийся нарушения-

ми морфологической структуры тканей мозга, протекания в них

биохимических процессов и т. п.; физиологический, заключаю-

щийся в изменении течения физиологических процессов; пато- и

нейропсихологический, для которых характерно нарушение проте-

кания психических процессов и связанных с ними свойств психи-

ки; психопатологический, проявляющийся клиническими синдро-

мами и симптомами психической патологии. Так, при психиче-

ских заболеваниях нарушения морфологического субстрата го-

ловного мозга и присущие им изменения протекания биохимиче-

ских процессов приводят к нарушению физиологических процес-

сов. Выпадают важные звенья функционирования психики, опо-

средованно нарушается течение психических процессов, прижиз-

ненно сформированных на основе физиологических. А это, в свою

очередь, приводит к патологии отражения центральной нервной

системой больного человека сигналов из окружающей среды.

Психопатологический симптом, таким образом, является завер-

шающим этапом сложной патогенетической цепи.

Такое представление об иерархии функционирования психики

человека объясняет необходимость мультидисциплинарного под-

хода к ее изучению. При этом, как указывает Ю. Ф. Поляков

(1971), если клинические (психопатологические)

исследования обнаруживают закономерности проявлений нару-

шенных психических процессов, то патопсихологические иссле-

дования должны дать ответ на вопрос, как нарушено протекание

(структура) самих психических процессов, приводящих к этим

проявлениям. Таким образом, если психопатолог констатирует

наличие в клинической картине тех или иных симптомов или син-

дромов психической патологии и специфику их течения, то патоп-

сихолог свое исследование направляет на раскрытие и анализ оп-

ределенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и

факторов, выпадение которых является причиной формирования

наблюдаемой в клинике симптоматики.

Это различие между психопатологическими и патопси-

хологическими синдромами вытекает из той разницы между пси-

хопатологией и патопсихологией, о которой шла речь выше, и в

значительной мере отражает специфику присущих этим двум об-

ластям знаний методов — клинико-описательного, которым поль-

зуется психопатология, и экспериментально-психологического,

взятого на вооружение патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным выражени-

ем сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как

патопсихологические синдромы, относящиеся к более низкому

уровню вертикальной иерархии формирования психических

функций в норме и патологии, в значительно большей мере отра-

жают непосредственные, присущие этим нарушениям, причинно-

следственные взаимоотношения. Сущность психопатологических

синдромов не может быть понята без патопсихологического и па-

тофизиологического анализа лежащих в их основе явлений, и, в

свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невоз-

можно без четкого клинического отграничения объекта исследо-

вания.

Систематика патопсихологических синдромов разработана

значительно меньше, чем систематика клинических синдромов,

хотя и последняя еще далека от совершенства.

Синдромы в патопсихологии, как и в психиатрии, раз-

личаются в значительной мере степенью своей обобщенности.

Ранее (1976) мы приводили в качестве типичного примера патоп-

сихологических синдромов выделяемые Б. В. Зейгарник типы

расстройств мышления. Действительно, каждый из этих типов

характеризуется своей, в

значительной мере специфической, структурой, однако, как это

явствует из самого принципа систематики, в ней выделяются бо-

лее обобщенные группы, например нарушения операционной сто-

роны мышления, нарушения динамики мыслительной деятельно-

сти и другие, более конкретные, являющиеся частным проявлени-

ем первых, например лабильность мышления, непоследователь-

ность суждений. Однако между этим двумя видами патопсихоло-

гических синдромов нельзя установить такие взаимоотношения,

которые соответствовали бы разделению в клинике синдромов на

«большие» и «малые». Более того, выделение таких конкретных,

«узких» патопсихологических синдромов дает значительно больше

необходимой для диагностического процесса информации, чем

выделение более общих синдромологических групп, основанное

на подчеркнутом и абстрактизированном выделении признаков,

общих для нескольких «узких» синдромов.

Поэтому, говоря о различной степени обобщенности патопси-

хологических синдромов, следует выделять синдромы многознач-

ные, опирающиеся на более сложные, полифакторные, нарушения

психической деятельности. Первую попытку выделения таких

обобщенных патопсихологических синдромов предпринял И. А.

Кудрявцев (1982). В результате исследований, проводившихся в

судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патоп-

сихологических методик, направленных на изучение различных

сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих

получить ценные данные о личности испытуемых, автор выделил

следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдро-

мы): шизофренический или диссоциативный, органический, оли-

гофренический, психопатический и симптомокомплекс психоген-

ной дезорганизации, характерный для реактивных психозов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Напри-

мер, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патог-

номоничными являются симптомы распада мыслительных про-

цессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционно-

процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецелена-

правленности мыслительной деятельности, эмоционально-

выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике,

искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к вы-

делению ведущих признаков, в актуализации латентных призна-

ков

предметов и явлений, в феномене патологического полисеман-

тизма и т. д. Однако, как указывает И. А. Кудрявцев, не все эти

компоненты, симптомы определяются в том или ином симптомо-

комплексе в обязательном порядке и с обязательной степенью вы-

раженности, важно найти «ядро» патопсихологического синдро-

ма. Для шизофренического синдрома — это нарушения селектив-

ности информации, для органического — снижение интеллекту-

альных процессов и умственной работоспособности, для психопа-

тического — аффективная обусловленность поведения с парци-

альной некритичностью и завышенным уровнем притязаний, при

психогенном — реактивная дезорганизация умственной деятель-

ности.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические син-

дромы различаются в диагностическом и прогностическом отно-

шениях. Так, наиболее диагностически и нозологически инфор-

мативными оказываются шизофренический и органический сим-

птомокомплексы, наименее — психопатический. И, наоборот,

наиболее выраженная тенденция к транзиторности и обратимости

присуща симптомокомплексу психогенной дезорганизации умст-

венной деятельности, наименьшая — шизофреническому. Это на-

блюдение автора становится понятным при соотнесении выде-

ленных им патопсихологических симптомокомплексов с кругами

психических заболеваний, схема которых была разработана А. В.

Снежневским (1960) в рамках концепции о нозологической спе-

цифичности психопатологических расстройств.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические сим-

птомокомплексы в известной мере обнаруживают сходство с та-

ким используемым в клинической практике понятием, как орга-

нический психосиндром. Это как бы синдромы обобщающего

значения, характеристика которых более близка к нозологиче-

ской, их выделение знаменует стадию предварительной диагно-

стики заболевания. Это обстоятельство, а также связь такого рода

синдромов с определенными кругами психических заболеваний дают

основания обозначить их как регистр-синдромы. Кроме того, И. А.

Кудрявцев оперирует в своих исследованиях данными, получен-

ными в судебно-психиатрической практике. Наш опыт позволяет

нам дополнить перечень регистр-синдромов, выделив в рамках

органического экзогенно-органический и эндогенно-органический

регистр-синдромы,

а в рамках психогенного — психотический и невротический. В

круге эндогенных психозов можно говорить по крайней мере о

двух регистр-синдромах — шизофреническом и аффективно-

эндогенном.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих ди-

агностических заключениях следующим набором регистр-

синдромов:

I — шизофренический;

II — аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют

маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффектив-

ные психозы позднего возраста).

III — олигофренический;

IV — экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют

экзогенно-органические поражения головного мозга — цереб-

ральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы,

токсикомании и т. д.);

V — эндогенно-органический (в клинике — истинная эпи-

лепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);

VI — личностно-аномалъный (в клинике — акцентуиро-

ванные и психопатические личности и обусловленные в значи-

тельной мере аномальной почвой психогенные реакции);

VII — психогенно-психотический (в клинике — реактивные

психозы);

VIII — психогенно-невротический (в клинике — неврозы и

невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-

синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей,

поставленной перед патопсихологом. Так, разграничение экзоген-

но- и эндогенно-органических регистр-синдромов очень важно в

дифференциальной диагностике истинной и травматической эпи-

лепсии. Разграничение органического и олигофренического ре-

гистр-синдромов помогает уточнить природу и диагностику со-

стояний, протекающих с интеллектуально-мнестической недоста-

точностью.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику

патопсихологических исследований в сущности обозначает рубеж

диагностически-информативных рекомендаций, заключающихся

в данных проведенного патопсихологом исследования. В таком

аспекте понятие

патопсихологического регистр-синдрома значительно глубже, чем

сформулированное В. В. Николаевой, Е. Т. Соколовой и А. С.

Спиваковской (1979), понимающими под патопсихологическим

синдромом совокупность поведенческих, мотивационных и по-

знавательных особенностей психической деятельности больных,

выраженных в психологических понятиях. Патопсихологические

регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование

для интерпретации результатов будет способствовать сближению

позиций патопсихолога и психиатра.

В Российской Федерации знание методов выявления и анализа

типичных патопсихологических синдромов у больных различны-

ми формами психических заболеваний предусматривается с 1993

года Государственными образовательными стандартами высшего

профессионального образования по специальностям 020400 —

«Психология», 022700 — «Клиническая психология» и 031000 —

«Педагогика и психология».

Функциональные пробы и тесты в патопсихологии

Психометрические тесты, использование которых в клиниче-

ских целях до сих пор остается дискуссионным, существенно от-

личаются от разработанных советскими патопсихологами и ши-

роко ими применяемых методик типа функциональных проб.

Психологический тест — это испытание определенной функ-

ции с помощью изучения стандартизованных реакций личности

на стимулы, четко регламентированные по степени трудности и

времени выполнения задания, которое позволяет установить уро-

вень развития этой функции по сравнению с усредненными пока-

зателями, характерными для данной популяции.

Тесты являются весьма аморфной группой психологических

методик. Они различаются диапазоном применяемых приемов.

Достаточно сравнить два таких теста, предназначенных для ис-

следования интеллектуального уровня, как метод Векслера, вклю-

чающий 11 экспериментальных методик, и «Шкалу домино»,

представленную набором достаточно однородных заданий, рас-

положенных по степени нарастания их трудности. В связи с этим

следует помнить указание крупного специалиста в области