Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

5. Мезенхімальні пухлини...

139

Диференційний діагноз проводять з лімфангіолейо-

міоматозом. Гладком’язові клітини імунореактивні до

НМВ-45.

Дисемінований перитонеальний лейоміоматоз —

доброякісне захворювання, яке звичайно асоційоване

з недавньою вагітністю, характеризується утворенням

маленьких численних міоматозних вузликів на вісце-

ральній і парієтальній очеревині таза й органах черев-

ної порожнини (сальник, кишки, сечовий міхур) і може

симулювати канцероматоз.

Епітеліоїдна гладком’язова пухлина (стара назва

«лейоміобластома») — рідкісна пухлина, що скла-

дається переважно з округлих або полігональних

клітин зі світлою еозинофільною цитоплазмою, що ут-

ворюють смуги або «гнізда». Веретеноподібні кліти-

ни трапляються в 50 % випадків. Ядра звичайно

круглі, розміщені центрально, з різним ступенем плео-

морфізму. Інколи виявляються атипові ядра, як і при

атиповій лейоміомі.

Стромальна гіалінізація виражена різною мірою.

Межі пухлини менш чіткі, ніж у веретеноклітинних но-

воутворень. Судинна інвазія можлива навіть у деяких

доброякісних пухлинах.

Епітеліоїдні гладком’язові пухлини частіше є іму-

нопозитивними до цитокератину і рідше — до м’язо-

вих маркерів, віментину і С34, ніж типові гладком’я-

зові пухлини.

Диференційний діагноз проводять з низькодиферен-

ційованою або недиференційованою карциномою, ме-

ланомою, трофобластичними пухлинами. Доказом му-

козного походження пухлини є місцева залозиста або

сосочкова диференціація, продукція муцину; меланомі

притаманна імунореактивність до S-100 і НМВ-45.

Трофобластичні пухлини характеризуються частим

розповсюдженням на судинну стінку, високим рівнем

хоріонічного гонадотропіну (ХГ), імунореактивністю

до плацентарного лактогену і ХГ.

Лікування полягає в радикальній гістеректомії з

двобічною сальпінгоофоректомією.

Прогноз. Частота злоякісних епітеліоїдних гладко-

м’язових пухлин варіює від 10 до 40 %. Пухлина вва-

жається «можливо доброякісною» за наявності менше

5 мітозів у 10 полях зору, при ядерних рисах не вище

ІІ ступеня, але критерії злоякісності чітко не встанов-

лені. Епітеліоїдні лейоміосаркоми мають більш трива-

лий клінічний перебіг, ніж типові. Смерть від рецидив-

ної пухлини може настати через 5–10 і більше років

після гістеректомії.

Мезотеліома (аденоматоїдна пухлина) матки —

рідкісне доброякісне захворювання, подібне до мезо-

теліоми маткових труб. Виникає звичайно в репродук-

тивному віці.

Макроскопічне дослідження: пухлина солідна,

менш чітко окреслена, ніж лейоміома, маленька (діа-

метром 0,5–4 см), сірувато-білувата або жовта, субсе-

розна, розташована поблизу кутів матки.

Мікроскопічне дослідження: мезотеліома скла-

дається з залозоподібних ділянок, вистелених плоски-

ми, мезотеліальними або кубоїдальними клітинами,

оточеними щільною стромою (рис. 5.21). «Строма»

пухлини представлена переважно гіперпластичними

гладкими м’язовими волокнами, але в ній трапляють-

ся і фіброзні волокна, які можуть варіювати від розсі-

яних до едематозних і гіалінізованих.

Пухлина може мати залозисту (аденоматоїдну)

структуру (анастомозуючі залозоподібні простори);

ангіоматоїдну (великі простори, вкриті сплощеними

клітинами; нагадує судинну пухлину); солідну (поліго-

нальні клітини з еозинофільною цитоплазмою і, інко-

ли, вакуолями, що утворюють смуги і «гнізда»); кістоз-

ну (розширені зони, вистелені плоскими клітинами,

відмежованими тонкими фіброзними перегородками)

або сосочкову структуру (сосочки зі стромальним яд-

ром, подібні до таких у високодиференційованих со-

сочкових мезотеліомах).

Ядра клітин є невиразними, круглими або овальни-

ми, мітотично неактивними або з поодинокими міто-

тичними фігурами. У вакуолях і просвіті залоз інколи

наявний муцин. Пухлина проявляє імунореактивність

до цитокератину і віментину.

Диференційний діагноз проводять з лейоміомою,

судинними пухлинами, метастатичною аденокарцино-

мою, перитонеальною інклюзійною кістою (в останньо-

му випадку відсутнє розповсюдження в міометрій).

Лікування полягає в ексцизії уражень або гістеректомії.

Рис. 5.21. Мезотеліома (аденома-

тоїдна пухлина) матки. Маленькі зало-

зоподібні простори вистелені плоски-

ми, мезотеліальними або кубоїдальни-

ми клітинами

Гінекологічна патологія

140

Лейоміосаркома

Це злоякісна агресивна пухлина з гладких м’язових

тканин, яка становить близько 45 % усіх сарком мат-

ки. Захворювання може розвиватися на 30–40-му році

життя. Більшість хворих старше 40 років (середній вік

— 52 роки); 20 % становлять жінки, що не народжува-

ли.

Факторами ризику розвитку саркоми вважають ті

ж, що і при раку ендометрія (гіперестрогенія, ожирін-

ня збільшують ризик розвитку пухлини, а комбіновані

оральні контрацептиви — зменшують).

Клініка і діагностика. Захворювання може прояв-

лятися аномальними матковими кровотечами, тазовим

болем, збільшенням матки. Позаматкове розповсю-

дження пухлини під час її виявлення відзначається в

1/6–1/2 випадків.

Макроскопічне дослідження: пухлина є солідною і

часто асоційована з лейоміомою матки. Середній діа-

метр пухлини дорівнює близько 10 см. Лейоміосарко-

ма в 2/3 випадків локалізується інтрамурально, в 1/5

— субмукозно і в 1/10 — субсерозно; близько 5 % пух-

лин первинно виникають в шийці матки.

Характерним є дифузне розширення стінок матки

(рис. 5. 22). Краї пухлини менш чітко окреслені, ніж у

разі лейоміоми (лейоміосаркому звичайно неможливо

відділити від міометрія). На розрізі пухлина є набряк-

лою, м’ясистою, з локальними некрозами і крововили-

вами, без типової концентричної структури, притаман-

ної лейоміомі. Міксоїдні лейоміосаркоми характери-

зуються желатиноподібним виглядом і відносно чітко

окресленими межами. Деякі пухлини можуть пророс-

тати в широку зв’язку матки.

Гістопатологічне дослідження: типова лейоміо-

саркома складається з клубків веретеноподібних

клітин з майже повною відсутністю колагенового ком-

понента між м’язовими волокнами (рис. 5.23). Струк-

тура пухлини характеризується гіперцелюлярністю що-

Рис. 5.22. Лейоміосаркома. Вираз-

на інвазія міометрія

Рис. 5.23. Лейоміосаркома. Клуб-

ки веретеноподібних клітин з різким

зменшенням кількості проміжного

колагену

5. Мезенхімальні пухлини...

141

найменше помірного ступеня, дифузною помірною або

тяжкою ядерною атипією, високим мітотичним індек-

сом (10 мітозів і більше в 10 полях зору) і клітинними

некрозами (рис. 5.24). Наявність щонайменше двох з

останніх трьох ознак підтверджує діагноз лейоміосар-

коми. Клітинні некрози характеризуються різкими пе-

реходами від живих до некротичних клітин. Можна по-

мітити «уламки», контури плеоморфних гіперхромних

ядер і життєздатні периваскулярні клітини.

Діагноз підтверджується імунореактивністю пухли-

ни до гладком’язових маркерів — актину, десміну, —

але потреба в цьому дослідженні постає рідко.

Диференційний діагноз проводять з клітинною й ати-

повою міомою.

Лікування полягає в радикальній гістеректомії з дво-

бічною сальпінгоофоректомією з подальшою ад’ювант-

ною хіміотерапією.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих коливаєть-

ся від 15 до 30 %, середня тривалість життя варіює від

13 до 43 місяців. Причиною смерті звичайно є відда-

лені метастази, часто асоційовані з локальними реци-

дивами. Сприятливими прогностичними ознаками є

розмір пухлини менше 5 см, пременопаузальний вік,

відсутність некрозів, помірний мітотичний індекс, осе-

редки гіалінової дегенерації, рання стадія (табл. 5.1).

Діаметр пухлини більше 8 см, судинна інвазія, ін-

фільтрація країв погіршують прогноз.

Стромальні пухлини

Інколи в міометрії виникають фокуси інших тканин

мезенхімального походження, які розвиваються разом

з ним. Це можуть бути осередки видимої метаплазії або

різні форми пухлин: жирової, фіброзної, епітеліальної,

змішаних тканин.

Найчастіше аномальні фокуси в міометрії пред-

ставлені ендометріальною стромою (табл. 5.2).

Солітарний вузол або гістологічно нормальна ен-

дометріальна строма, що трапляється в міометрії,

дістали назву «ізольований стромальний вузол». Стро-

Таблиця 5.1

Стадіювання сарком матки

Стадія Характеристика пухлини

I Саркома обмежена тілом матки

II Саркома обмежена тілом і шийкою матки

III Саркома обмежена тазом

IV Розповсюдження саркоми за межі таза

Таблиця 5.2

Класифікація пухлин ендометріальної строми

Стадія Характеристика пухлини

I Ендометріальний стромальний вузол

II Саркома ендометріальної строми низько-

го ступеня злоякісності (ендолімфатичний

стромальний міоз)

III Саркома ендометріальної строми високо-

го ступеня злоякісності (низькодиферен-

ційована, недиференційована)

IV Маткові пухлини, що нагадують яєчни-

кові пухлини строми статевого тяжа

Класифікація типів мезенхімальної та змішаної

епітеліально-мезенхімальної проліферації

І. Суто мезенхімальна проліферація

Ендометріальна стромальна диференціація без

елементів строми статевого тяжа, з елементами

строми статевого тяжа

Гладком’язова диференціація

Гетерологічна диференціація (кістки, хрящі,

скелетні м’язи, жир)

Недиференційована саркома

ІІ. Змішані мюллерові пухлини

Рис. 5.24. Лейоміосаркома. Мітози

в гладком’язових клітинах

Гінекологічна патологія

142

мальний вузол характеризується лише локальним роз-

повсюдженням і має доброякісний клінічний характер.

Пухлини ендометріальної строми складаються з

неопластичних клітин, які нагадують ендометріальні

стромальні клітини нормального проліферативного ен-

дометрія. Така пухлина утворена мономорфною попу-

ляцією невиразних веретеноподібних чи довгастих

клітин з бідною цитоплазмою і відносно маленькими

уніформними ядрами. Найбільш яскравою характер-

ною рисою пухлин ендометріальної строми є ніжна де-

ревоподібна васкуляризація. Можливо, пухлини, які

відрізняються від цієї структури значною клітинною

атипією і відсутністю характерної розгалуженої судин-

ної системи, слід класифікувати як недиференційовані

саркоми ендометріальної строми.

Різниця між доброякісними і малігнізуючими пух-

линами ендометріальної строми базується на взаємо-

відношеннях проліферативних зон з навколишніми

нормальними структурами (рис. 5.25). Так, характер-

ними рисами ендометріального стромального вузла є

мінімальна взаємодія з прилеглим нормальним міо-

метрієм і відсутність судинного розповсюдження. Сар-

кома ендометріальної строми відрізняється від ендомет-

ріального стромального вузла наявністю міометріаль-

ної і (або) судинної інвазії. Диференціація сарком ви-

сокого і низького ступеня грунтується на величині міто-

тичного індексу. Мітотичний індекс > 10 мітозів у 10

полях зору свідчить про стромальну саркому високо-

го ступеня злоякісності, тимчасом як невисокий міто-

тичний індекс (< 10 мітозів) притаманний саркомам

низького ступеня злоякісності. Недиференційована

саркома втрачає характерну деревоподібну судинну

структуру сарком ендометріальної строми і складаєть-

ся переважно з різко атипових плеоморфних клітин.

Звичайно розвивається міометріальна і судинна інва-

зія.

Стромальний вузол ендометрія

Стромальний вузол ендометрія має неспецифічні

зовнішні риси і нагадує лейоміому (рис. 5.26, 5.27).

Макроскопічне дослідження: виявляється чітко ок-

реслена, звичайно поодинока пухлина без капсули,

круглої або овальної форми. Розмір пухлини може ва-

ріювати від мікроскопічного до 15 см в діаметрі (се-

редній діаметр 4 см). Великі пухлини можуть бути

симптомними (маткові кровотечі). На розрізі поверх-

ня пухлини м’яка, податлива, рожево-біла, жовтувата

або коричнювата.

Рис. 5.25. Пухлини ендометріальної строми:

1 — ендометріальний стромальний вузол; 2 — саркома ендометріальної строми (відзначається міо-

метріальна і судинна інвазія) низького ступеня злоякісності (< 10 мітозів у 10 полях зору); 3 — саркома

ендометріальної строми високого ступеня злоякісності (>10 мітозів у 10 полях зору); 4 — недиференційо-

вана саркома; 1–3 — варіанти стромальної диференціації; 4 — відсутність стромальної диференціації

234

Рис. 5.26. Стромальний вузол ен-

дометрія. Солідна пухлина з пальце-

подібними виступами в прилеглий

міометрій

5. Мезенхімальні пухлини...

143

Рис. 5.28. Стромальний вузол ен-

дометрія. Концентрація пухлини на-

вколо кровоносних судин

Рис. 5.27. Стромальний вузол ен-

дометрія. Поліпоподібний, чітко ок-

реслений вузол пухлини

Мікроскопічне дослідження: стромальний вузол ен-

дометрія майже завжди локалізується в міометрії

(інтрамурально) або в міометрії та ендометрії (субму-

козно). Він є дуже васкуляризованим: клітини концен-

труються навколо кровоносних судин (рис. 5.28). Пух-

лина складається зі сферичних агрегатів невиразних

клітин ендометріальної строми нормальної гістологіч-

ної структури в міометрії (рис. 5.29). Трапляються

«пінні» клітини. Пухлина не містить залозистих струк-

тур. Мітози є рідкісними, некрози відсутні. Краї вуз-

ла мають експансивний характер росту, але тільки з

локальним розповсюдженням: інколи при мікроскопіч-

ному дослідженні можна помітити пальцеподібні вис-

тупи пухлини (завдовжки кілька міліметрів) у прилег-

лий міометрій. Справжньої інвазії в міометрій і суди-

ни немає.

Диференційний діагноз проводять з висококлітин-

ною лейоміомою (табл. 5.3) і саркомою ендометріаль-

ної строми низького ступеня злоякісності (досліджен-

ня країв пухлини, наявність міометріальної та судин-

ної інвазії).

Лікування цієї доброякісної пухлини — стромаль-

ного вузла ендометрія — полягає в гістеректомії або

локальній ексцизії.

Прогноз сприятливий.

Саркома ендометріальної строми

Саркома ендометріальної строми низького ступеня

злоякісності (ендолімфатичний стромальний міоз) ста-

новить 10–15 % усіх випадків раку тіла матки з мезен-

хімальним компонентом. Захворювання розвивається

у жінок переважно середнього віку (75 % пацієнток мо-

лодше 50 років), але можливі випадки пухлини у

підлітків і дітей. Вважають, що розвиток саркоми має

зв’язок з тривалою естрогенною стимуляцією, лікуван-

Гінекологічна патологія

144

ням тамоксифеном, попереднім опроміненням органів

таза.

Клініка і діагностика. Можуть виникати аномальні

маткові кровотечі і, рідше, тазові чи абдомінальні

болі; захворювання може мати безсимптомний перебіг.

Під час гінекологічного обстеження виявляється

збільшення розмірів матки, інколи пухлина випинаєть-

ся через матковий зів (поліпоїдні маси). У 1/3 пацієн-

ток під час діагностики визначається позаматкове роз-

повсюдження саркоми. Інколи першою виявляється

метастатична пухлина (наприклад, в яєчнику).

Макроскопічне дослідження: пухлина представле-

на поодиноким вузлом або численними, переважно

інтрамуральними масами, часто з випинанням у порож-

нину матки. Відзначається вузлувата або дифузна інва-

зія міометрія, включаючи червоподібні «пробки» пух-

лини в міометріальних і параметріальних венах. На

розрізі поверхня пухлини м’яка, м’ясоподібна, корич-

нюватого або жовтуватого забарвлення.

При мікроскопічному дослідженні звичайно вияв-

ляється ураження ендометрія; пухлина утворює

клітинні язики, які випинаються в міометрій. Міомет-

ріальні та позаматкові вени і лімфатичні судини також

часто втягнуті в патологічний процес.

Пухлина складається з уніформних овальних або

веретеноподібних клітин, схожих на клітини ендомет-

ріальної строми. Неопластичні клітини часто локаль-

но концентрично розміщені навколо численних артері-

ол. Велетенські клітини і виразний ядерний плео-

морфізм відсутні. Пухлина має близько 3 мітозів у 10

полях зору. Можуть траплятися клітини з «пінною» ци-

топлазмою.

Імуногістохімічне дослідження: неопластичні

клітини звичайно є імунореактивними до естрогенних

і прогестеронових рецепторів, віментину, м’язово-спе-

цифічного актину, гладком’язового актину і десміну.

Елементи строми статевого тяжа імунореактивні до

віментину, м’язово-специфічного актину, десміну,

інгібіну, CD99 і, в деяких випадках, до цитокератину.

Диференційний діагноз проводять з висококлітин-

ною лейоміомою, аденосаркомою (більш виразний за-

лозистий компонент), аденоміозом і матковими пухли-

нами, які нагадують яєчникові пухлини строми стате-

вого тяжа.

Лікування полягає в радикальній гістеректомії з

двобічною сальпінгоофоректомією та подальшою, за

необхідності, прогестеронтерапією (мегестролу ацетат

(Megace), медроксипрогестерон «Провера», 17α-гід-

роксипрогестерону капроат (Делалутин) (при інвазії

понад 50 % міометрія, рецидивах). Пухлина містить ес-

трогенні і прогестеронові рецептори, тому вважається

чутливою до прогестинів. У резистентних випадках

можливо застосування хіміотерапії (доксорубіцин).

Прогноз. Саркоми ендометріальної строми низько-

го ступеня злоякісності мають невеликий малігнізую-

чий потенціал: тазові або абдомінальні рецидиви роз-

виваються у 1/3–1/2 пацієнток. Пухлини на I стадії

мають частоту рецидивів 36 %, п’ятирічне виживання

Таблиця 5.3

Порівняльна характеристика висококлітинної лейоміоми і стромального вузла ендометрія

Гістологічні риси Висококлітинна лейоміома

Стромальний вузол

ендометрія

Волокниста структура Звичайна Нечаста

Великі судини з товстими м’язовими стінками Типові Відсутні

Артеріоли Випадкові Численні

Тріщиноподібні простори Часті Відсутні

«Пінні» клітини Рідкісні Часті

Імунопозитивність до десміну Майже завжди Рідко, локальна

Рис. 5.29. Стромальний вузол ен-

дометрія. Клітини нагадують нор-

мальну ендометріальну строму в про-

ліферативну фазу менструального

циклу

5. Мезенхімальні пухлини...

145

— 92 %, тимчасом як при III–IV стадії частота реци-

дивів зростає до 76 %, а п’ятирічне виживання змен-

шується до 66 %. При I стадії хвороби розмір пухли-

ни, мітотична активність і ядерна атипія не впливають

на прогноз.

Саркома ендометріальної строми високого ступе-

ня злоякісності частіше виникає в жінок у постмено-

паузі. Хворі можуть скаржитися на маткові кровотечі.

Під час гінекологічного обстеження виявляється

збільшення матки.

Макроскопічне дослідження: пухлина представле-

на поліпоподібними масами, які нагадують «сире м’я-

со», сірувато-білими або сірувато-жовтими, часто з ве-

ликими осередками геморагій і некрозів (рис. 5.30).

Міометріальна інвазія відзначається часто, а черво-

подібні пробки в судинах, порівняно з ендолімфатич-

ним стромальним мейозом (саркома ендометріальної

строми низького ступеня злоякісності), звичайно не ви-

являються.

При мікроскопічному дослідженні пухлина звичай-

но складається з веретеноподібних і полігональних

клітин з виразним ступенем ядерного плеоморфізму

(рис. 5.31). Трапляються багатоядерні велетенські

Рис. 5.30. Саркома ендометріальної

строми

Рис. 5.31. Саркома ендометріальної

строми. Велетенські клітини, ядерний

плеоморфізм, численні мітози

клітини, відзначається високий мітотичний індекс (по-

над 10 мітозів у 10 полях зору, часто понад 20 мітозів)

(рис. 5.32). Спостерігається вкрай деструктивна міо-

метріальна інвазія, на відміну від «м’якої» інвазії при

ендолімфатичному стромальному міозі. Частою є

мікроскопічна судинна інвазія (рис. 5.33).

Диференційний діагноз. Саркома ендометріальної

строми високого ступеня злоякісності відрізняється від

ендолімфатичного судинного мейозу відсутністю типо-

вої структури й васкуляризації, наявністю виразної

клітинної атипії. Пухлину диференціюють від зміша-

них мюллерових пухлин (відсутність епітеліального

компонента), лейоміосаркоми (не спостерігається глад-

ком’язова диференціація) і рабдоміосаркоми (тканина

не має рабдоміобластів). Пухлина виявляє імунореак-

тивність до десміну.

Лікування полягає в радикальній гістеректомії з

двобічною сальпінгоофоректомією і подальшій ад’ю-

вантній хіміотерапії.

Прогноз. Пухлина є агресивною. Смерть настає від

тазових й абдомінальних рецидивів, гематогенних і

лімфогенних метастазів приблизно через 3 роки після

оперативного лікування. Саркома, обмежена ендо-

метрієм, звичайно має більш сприятливий прогноз.

Гінекологічна патологія

146

Маткові пухлини, які нагадують яєчникові пухли-

ни строми статевого тяжа, виникають у репродуктив-

ному або постменопаузальному віці і можуть бути без-

симптомними або спричинювати вагінальні кровотечі.

Ці пухлини звичайно солідні, округлої форми, чітко

відокремлені від навколишніх тканин міометрія. На

розрізі поверхня пухлини схожа на лейоміому.

Пухлини складаються з неопластичних клітин (ма-

леньких, круглих або великих, зі світлою рясною цито-

плазмою, багатою на ліпіди). Ядра маленькі, з неви-

разними ядерцями і майже відсутніми мітозами. Ці

клітини зібрані у смуги, трабекули, трубочки, що на-

гадує структуру яєчникових пухлин строми статевого

тяжа (гранульозоклітинних, Сертолі-клітинних тощо).

Елементи строми статевого тяжа розкидані в стромі,

яка може бути гіпо- або гіперклітинною і гіалінізова-

ною. Інколи спостерігається судинна інвазія.

Пухлинні клітини є імунореактивними до естроген-

них і прогестеронових рецепторів, а також мезенхі-

мальних (віментин, десмін), епітеліальних маркерів (ци-

токератин, ЕМА) та маркерів диференціації статево-

го тяжа (інгібін, О13, А103).

Маткові пухлини, які нагадують яєчникові пухли-

ни строми статевого тяжа, відрізняються невисоким

злоякісним потенціалом. Рецидиви виникають у 15 %

випадків через 2–12 років після гістеректомії. Предик-

торами рецидивного росту пухлини можуть бути пору-

шення цілості серозних компонентів пухлини, перева-

жання стромальних елементів, наявність клітинної

атипії.

Змішані мюллерові пухлини

Змішані мезенхімальні (мюллерові) пухлини (пухли-

ни зі змішаними епітеліальними та мезенхімальними

елементами) можуть виникати на будь-якому рівні жіно-

чого генітального тракту. Найчастіше уражаються

міометрій і ендометрій. Пухлини містять різні типи

строми або епітелій і строму (табл. 5.4).

Мезенхімна тканина може бути гомологічною і ге-

терологічною, але ці відмінності набувають клінічного

значення лише в сукупності зі стадією пухлини. Зміша-

ною може бути тканина хрящів, кісток, м’язів, фіброз-

на тканина і епітелій різних ступенів диференціації.

Спільне походження з ембріональної мезенхіми допо-

магає при інтерпретації цих пухлин.

Рис. 5.32. Саркома ендометріальної

строми. Багатоядерні велетенські

клітини з високим мітотичним індек-

сом

Рис. 5.33. Саркома ендометріальної

строми з судинною інвазією

5. Мезенхімальні пухлини...

147

Звичайно найбільш агресивні мюллерові пухлини

утворюють поліпоподібні маси, які випинаються через

матковий зів у піхву і можуть клінічно проявлятися ва-

гінальними кровотечами та виділеннями.

Злоякісні змішані мезодермальні (мюллерові) пух-

лини є дуже агресивними: п’ятирічне виживання хво-

рих не перевищує 60 % (якщо пухлина обмежена мат-

кою під час хірургічного стадіювання). Ці пухлини

рано утворюють регіонарні лімфатичні та віддалені

метастази і є нечутливими до хіміо-, променевої чи гор-

мональної терапії.

Злоякісні (малігнізуючі) змішані мюллерові пухли-

ни містять як епітеліальні, так і мезенхімальні злоякісні

компоненти ендометрія. Вони поділяються на дві великі

групи: гомологічні й гетерологічні мюллерові пухлини.

Гомологічність чи гетерологічність пухлини звичай-

но визначається її стромальним компонентом. Якщо

диференціація відбувається у напрямку саркоми ендо-

метріальної строми або лейоміосаркоми, пухлина вва-

жається гомологічною. Одним із варіантів гомологіч-

ної малігнізуючої змішаної мюллерової пухлини є кар-

циносаркома.

У разі диференціації за іншими клітинними типами

(рабдоміосаркома, хондросаркома, остеосаркома

тощо) пухлина належить до гетерологічного типу. Епі-

теліальний компонент часто представлений типовою

ендометріальною аденокарциномою, рідше — папіляр-

ною, світлоклітинною або плоскоклітинною карцино-

мою.

Таблиця 5.4

Змішані мюллерові проліферативні процеси

Проліферація Ендометрій і строма

Нормальна Залози і строма нормальні

Гіперпластична Гіперплазія ендометрія, поліп ендометрія

Доброякісна Аденофіброма

Неопластична (пухлинна) Аденосаркома, карцинофіброма, карциносаркома

Частота. Злоякісні змішані мюллерові пухлини

виникають переважно в постменопаузальному віці,

рідко у молодих жінок і дітей.

Етіологія та патогенез пухлин не з’ясовані. Фак-

торами ризику (аналогічно раку ендометрія) вважають

надмірну масу тіла, екзогенну естрогенну стимуляцію,

опромінення органів таза.

Клініка і діагностика. Пацієнтки можуть скаржи-

тися на вагінальні кровотечі; матка є збільшеною. В

більшості випадків виявляється підвищення сироват-

кового рівня СА-125. В 1/3 випадків хвороба діагнос-

тується при розповсюдженні пухлини за межі матки

(III–IV стадії).

Макроскопічне дослідження: пухлина складається з

поліпоподібних мас на широкій основі, які заповнюють

порожнину матки і можуть випинатися через матковий

зів. Часто спостерігається розповсюджена міометріаль-

на інвазія. Шийкове походження пухлини трапляється

рідко. На розрізі поверхня новоутворення є м’ясистою,

з осередками некрозів, геморагій, кістозної дегенерації.

Гістопатологічне дослідження: злоякісні змішані

мюллерові пухлини характеризуються тісним перепле-

тенням карциноматозних і саркоматозних компонентів,

хоча домінувати може один з них. Саркоматозні еле-

менти змішаних мезенхімальних мюллерових пухлин

можуть бути гомологічними або гетерологічними.

Карциноматозні й саркоматозні елементи більшості

цих пухлин виявляють високий ступінь злоякісності.

Змішані мезенхімальні пухлини низького ступеня зло-

якісності мають кращий прогноз.

Рис. 5.34. Злоякісна змішана мюл-

лерова пухлина (карциносаркома), го-

мологічний тип. Компоненти адено-

карциноми і фібросаркоми

Гінекологічна патологія

148

Карциноматозний компонент представлений зви-

чайно ендометріоїдною або серозною папілярною чи,

рідше, світлоклітинною, муцинозною, неспецифічною

аденокарциномою, плоскоклітинною або недиферен-

ційованою карциномою (включаючи дрібноклітинний

рак) та їх комбінаціями (рис. 5.34). Змішані мюллерові

пухлини шийкового походження часто містять незало-

зистий карциноматозний компонент (плоскоклітинний

чи базалоїдний рак) або нагадують аденоїдну кістоз-

ну карциному.

Гомологічний саркоматозний компонент звичайно

утворюється неспецифічними веретеноподібними кліти-

нами і може нагадувати саркому ендометріальної стро-

ми, лейоміосаркому, фібросаркому, недиференційова-

ну саркому та їх комбінації (рис. 5.35).

Гетерологічний саркоматозний компонент може

містити рабдоміобласти, зрілий хрящ (хондросаркома),

остеоїдний компонент, кістки (остеосаркома) або жир

(ліпосаркома) (рис. 5.36, 5.37). Гетерологічні фокуси

відокремлені від недиференційованої гомологічної

саркоми; інколи вони можуть бути тісно зв’язані з епі-

теліальним компонентом. Атипова гіперплазія або аде-

нокарцинома ендометрія (ендометріоїдна або серозна)

виявляється в злоякісних змішаних мюллерових пух-

линах у кожному другому випадку. Рідкісні типи ди-

ференціації включають нейроектодермальну пухлину,

пухлину жовткового мішка, злоякісну рабдоїдну пух-

лину. В саркоматозних елементах можуть траплятися

інтра- і екстрацелюлярні еозинофільні гіалінові крап-

лини.

Інвазія понад внутрішню 1/3 міометрія відзначаєть-

ся в 80 % випадків; у 40 % — глибока інвазія. Лімфо-

васкулярна і судинна інвазія міометрія трапляється в

більшості випадків. Метастатичні й рецидивні пухли-

ни можуть бути виключно карциноматозними, сарко-

матозними або карциносаркоматозними.

Імуногістохімічне дослідження: карциноматозні

елементи пухлини звичайно є імунореактивними до епі-

теліальних маркерів: цитокератину, епітеліального

мембранного антигену (ЕМА) і, як типові аденокарци-

номи ендометрія, до віментину. Саркоматозні елемен-

ти виявляють чутливість до віментину й актину. Слаб-

ка імунопозитивність до епітеліальних маркерів може

виявлятися в деяких саркоматозних локусах. Міо-

глобін є найбільш специфічним, але недостатньо чут-

ливим маркером рабдоміобластів.

Диференційний діагноз проводять з ендометріоїдним

раком із веретеноподібних епітеліальних клітин, або

Рис. 5.35. Злоякісна змішана мюл-

лерова пухлина (карциносаркома), го-

мологічний тип. Фокуси аденокарци-

номи і фібросаркоми

Рис. 5.36. Злоякісна змішана мюл-

лерова пухлина (карциносаркома), ге-

терологічний тип. Рабдоміобласти з

рясною еозинофільною цитоплазмою