Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

4. Тіло матки. Ендометрій

109

При мікроскопічному дослідженні спостерігається

дифузна інфільтрація строми поліморфноядерними

нейтрофілами, її набряк, накопичення лейкоцитів у

просвіті залоз, розширення судин. Гістопатологічні

зміни при ендометриті асоційовані з його причиною.

Гонококовий і хламідійний ендометрит характери-

зується розширенням залоз, наповнених ексудатом, на-

явністю плазматичних клітин і нейтрофілів у поверх-

невому епітелії ендометрія (рис. 4.25). Переконливи-

ми гістопатологічними доказами гострого ендометри-

ту є інвазія запальних клітин у залозистий епітелій з

його деструкцією, накопичення гною в просвіті залоз

(при гострій висхідній тазовій інфекції).

Лікування полягає в етіотропній активній антибак-

теріальній і дезінтоксикаційній терапії.

Хронічний ендометрит може розвиватися при ко-

ристуванні ВМС, залишках гестаційної тканини (гіа-

лінізована децидуальна оболонка, залишки ворсинок),

туберкульозі, субмукозній міомі матки.

Макроскопічне дослідження: ендометрій виглядає

блідим і стовщеним.

Мікроскопічне дослідження: виявляються ознаки

хронічного запального процесу: лімфоцитарна і плаз-

моцитарна інфільтрація (лімфоцити і лімфоїдні фоліку-

ли в нормі наявні в ендометрії протягом менструаль-

ного циклу), набряк строми і скупчення судин (рис.

4.26). Іншими «запальними» клітинами можуть бути

нейтрофіли (у поверхневому епітелії і просвіті залоз),

інколи з утворенням мікроабсцесів, субепітеліальним

лімфоцитарним інфільтратом; стромальні гістіоцити,

навантажені гемосидерином; і, рідко, еозинофіли. На-

бряк супроводжується підвищенням щільності строми,

утворенням палісаду стромальних клітин навколо за-

лоз, предецидуальноподібними змінами стромальних

клітин, стромальними некрозами, фібриновими тромба-

ми в судинах.

При хронічному ендометриті циклічні зміни ендо-

метрія є недостатньо виразними, що робить неможли-

вим гістологічний контроль за днями менструального

циклу.

Інші епітеліальні зміни можуть включати плоско-

клітинну метаплазію, утворення морул, регенеративні

зміни (стратифікація клітин), зростання об’єму еозино-

фільної цитоплазми, наявність виразних ядерець,

ніжнодисперсного хроматину, мітотичних фігур.

При хронічному хламідійному ендометриті зміни

звичайно є неспецифічними. Підтвердити діагноз може

виявлення щільного дифузного плазмоцитарного і лім-

фоцитарного інфільтрату, стромальних лімфоїдних фо-

лікулів з трансформованими лімфоцитами, стромаль-

них некрозів і репаративної атипії. В деяких випадках

можуть бути ідентифіковані хламідійні інклюзійні

тільця, але звичайно для їх ідентифікації потрібний іму-

ногістохімічний аналіз.

Уреаплазмовий ендометрит — хронічний ендомет-

рит, асоційований з інфекцією, спричиненою Urea-

plasma urealiticum. Основною скаргою у таких пацієн-

ток може бути безплідність (частіше, ніж симптоми за-

пальних захворювань органів таза). Гістологічні риси

хронічного уреаплазмового ендометриту включають

«клаптики» осередків ненекротизуючого запалення;

невелику кількість окремих груп лімфоцитів і гістіо-

цитів; тенденцію до локалізації запального процесу

безпосередньо біля основи поверхневого епітелію або

поблизу стромального простору з залозами. Відзна-

чається набряк строми, трапляються веретеноподібні

клітини, які є свідченням репаративного процесу.

Туберкульозний ендометрит — розвивається вто-

ринно при туберкульозі маткових труб.

Мікроскопічне дослідження: відзначається утво-

рення туберкульозних гранульом в ендометрії. У центрі

гранульоми розміщується зона казеозного некрозу; в

некротичній тканині виявляються мікобактерії (баци-

ли Коха). Навколо зони некрозу локалізуються епіте-

ліальні клітини. Злиття цитоплазм деяких епітеліо-

цитів призводить до утворення велетенських клітин

Лангганса (рис. 4.27). Клітини Лангганса оточує зона

Рис. 4.25. Гострий ендометрит. Ек-

судат в розширених залозах

Етіологічна класифікація ендометритів

Гонококовий

Хламідійний

Уреаплазмовий

Цитомегаловірусний

Герпетичний

Ендометрит на фоні ВМС

Післяпологовий

Післяабортний

Гранулематозний

Неспецифічний

(хронічний)

Гінекологічна патологія

110

лімфо- і плазмоцитів (гранулематозний ендометрит).

Актиномікозний ендометрит — рідкісне усклад-

нення, яке пов’язують з використанням внутрішньомат-

кових контрацептивів. Клінічно захворювання прояв-

ляється аномальними матковими кровотечами.

Гістологічне дослідження: крім типових ознак за-

пального процесу (плазмоцитарна інфільтрація), вияв-

ляються так звані «сірчані гранули» з центральними

розгалуженими волокнами. Ці гранули складаються з

колоній грампозитивних мікроорганізмів, оточених

інфільтратом з нейтрофілів (рис. 4.28).

Диференційний діагноз проводять з так званими

псевдоактиномікозними радіальними гранулами —

тканинною відповіддю на наявність ВМС. Вони

містять нейтральні глікопротеїни, ліпіди, кальцій і ха-

рактеризуються відсутністю центральних розгалуже-

них актиномікозних волокон.

Цитомегаловірусний ендометрит частіше спосте-

рігається при вагітності і може призводити до перина-

тальної захворюваності та смертності. При мікро-

скопічному дослідженні типові ознаки цитомегалові-

русного ураження ендометрія виявляються досить

рідко.

Діагноз базується на виявленні типових інтраядер-

них інклюзійних тілець у клітинах ендометріальних за-

лоз (рис. 4.29). Строма може містити значну кількість

лімфоцитів, лімфоїдних фолікулів з гермінальними цен-

трами і плазматичних клітин.

Герпетичний ендометрит є рідкісним і може бути

асоційованим з герпетичним цервіцитом або дисеміно-

ваною герпесвірусною інфекцією. Типові мікро-

скопічні риси включають розповсюджені некрози і го-

стре запалення, мультиядерні велетенські клітини з яд-

рами, що нагадують «матове скло» і внутрішньоядер-

ними включеннями. Стромальні, епітеліальні й ендоте-

ліальні клітини є імунореактивними до вірусу просто-

го герпесу в деяких випадках.

Диференційний діагноз проводять з гестаційними

змінами в ендометрії.

Постменопаузальний ендометрит розвивається в

жінок у постменопаузі на фоні атрофічних змін ендо-

метрія і може бути причиною маткових кровотеч.

Мікроскопічне дослідження: виявляються неактив-

ний ендометрій, товстостінні кальцифіковані судини,

стромальна інфільтрація лімфоцитами і плазматични-

ми клітинами, локальна плоскоклітинна метаплазія

поверхневого епітелію (крайній варіант — «іхтіоз мат-

ки»).

Рис. 4.26. Хронічний ендометрит.

Лімфо- і плазмоцитарна інфільтрація

ендометрія

Рис. 4.27. Туберкульозний ендомет-

рит. Гранульоми (групи епітеліоїдних

клітин), оточені зоною лімфоцитів і

плазмоцитів

4. Тіло матки. Ендометрій

111

Рис. 4.28. Актиномікозний ендо-

метрит. «Сірчана гранула» (червона

пляма) в центрі мікропрепарату

Рис. 4.29. Ендометрит при цитоме-

галовірусній інфекції. Інклюзійне

тільце в епітеліальній клітині залози

Локальний некротизуючий ендометрит може бути

діагностований у жінок в постменопаузі, які скаржать-

ся на аномальні маткові кровотечі. Захворювання ха-

рактеризується локальним запальним інфільтратом з

лімфоцитів і нейтрофілів навколо деяких залоз.

Інфільтрат потрапляє в просвіт залоз, спричинюючи їх

розрив або частковий некроз залозистого епітелію (при-

хований абсцес).

Лікування хронічного ендометриту залежить від

причини захворювання (раціональна антибактеріаль-

на терапія, вишкрібання порожнини матки за показан-

нями).

Малакоплакія виявляється у жінок в постменопаузі,

що мають аномальні кров’яні виділення зі статевих

шляхів. У деяких випадках може відзначатися синх-

ронне ураження інших частин жіночого генітального

тракту (шийка матки, широкі зв’язки тощо). Ендо-

метрій є значно стовщеним, вузлуватим або поліпоїд-

ним, м’яким, жовтуватим або коричнюватим, з локаль-

ними геморагіями.

Мікроскопічне дослідження: виявляються смуги

гістіоцитів з рясною зернистою цитоплазмою (клітини

Hansemann), тільця Michaelis — Gutmann, внутріш-

ньоклітинні бацили, різноманітні «запальні» клітини.

Посткюретажні репаративні зміни. Посткюре-

тажна репаративна атипія може бути виразною і роз-

повсюджуватися на поверхневий і залозистий епітелій.

Реактивні клітини можуть бути збільшеними, з гіпер-

хромними ядрами і виразними ядерцями, деякі з них —

цвяхоподібної форми. Інколи може виявлятися сосоч-

кова синцитіальна метаплазія.

Діагноз базується на анамнестичних даних (недавнє

вишкрібання порожнини матки), поверхневому розпов-

сюдженні змін, відсутності значних проявів архітектур-

ної атипії.

Еозинофільний інфільтрат в ендометрії і міометрії

звичайно свідчить про недавню локальну операцію

(кілька днів або тижнів після кюретажу матки).

Зміни в ендометрії на фоні ВМС. Зміни в ендо-

метрії, пов’язані з використанням ВМС, залежать від

типу контрацептиву, тривалості його застосування і

включають хронічний ендометрит (в асоціації з саль-

пінгітом і тубооваріальним абсцесом або без них),

плоскоклітинну метаплазію, репаративну цвяхоклітин-

ну метаплазію, міжзалозисту або залозисто-стромаль-

ну диссинхронію. Прогестиноподібні зміни (атрофія за-

лоз, децидуалізація строми) спостерігаються при зас-

тосуванні ВМС, що вивільняють прогестерон («Міре-

Гінекологічна патологія

112

на» тощо). Ускладненням внутрішньоматкової контра-

цепції, як уже зазначалося, може бути розвиток акти-

номікозного ендометриту.

Поліп ендометрія — локалізоване розростання ен-

дометріальних залоз і строми, що виступає над поверх-

нею ендометрія («вогнищева гіперплазія ендометрія»).

Поліпи звичайно м’які, гнучкі, можуть бути поодино-

кими або численними; їх діаметр коливається від

кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Поліпи мо-

жуть мати широку основу або тонку ніжку. Інколи ве-

ликий поліп може займати всю порожнину матки. Ут-

ворення численних маленьких поліпів у порожнині мат-

ки — доброякісний стан, що дістав назву поліпоїдної

гіперплазії ендометрія.

Етіологія і гістогенез поліпів до цього часу є дис-

кусійними. Фактором ризику розвитку поліпів ендомет-

рія можуть бути гіперестрогенія, терапія естрогенами,

лікування тамоксифеном.

Більшість поліпів виникає у дні матки — зоні, менш

чутливій до циклічних гормональних змін (рис. 4.30).

Вважають, що поліп розвивається з базального шару

ендометрія і може бути предиктором малігнізуючих

змін. Частота злоякісної трансформації поліпа ендомет-

рія дорівнює 0,5–3,7 %, а у 50 % жінок з раком ендомет-

рія в анамнезі були доброякісні ендометріальні поліпи.

Частота. Поліпи ідентифікуються в 10–24 % ви-

падків біопсій ендометрія. Середній вік хворих — зви-

чайно п’ятий десяток життя (40–49 років). У репродук-

тивному віці поліпи виявляються у 20–25 % жінок: у

постменопаузі частіше фіброзні поліпи, у репродуктив-

ному віці — залозисті.

Клініка і діагностика. Більшість поліпів є безсимп-

томними. Великі поліпи часом можуть бути причиною

безплідності (маткова форма). В решті випадків хворі

скаржаться на ациклічні маткові кровотечі (менорагія,

передменструальна і постменструальна «мазанина»).

Клінічно неможливо визначити причину аномальної

маткової кровотечі (поліп або гіперплазія ендометрія).

Інколи великий поліп може виглядати крізь матковий

зів. Поверхня його бархатиста, колір червоний, роже-

вий або сірувато-коричнюватий.

Гістопатологічне дослідження: поліп складається

з трьох основних компонентів: ендометріальних залоз,

ендометріальної строми і центрального судинного ка-

налу. З трьох боків поліп вкритий епітелієм, ніжка ут-

ворена фіброзною стромою з товстостінними судина-

ми (рис. 4.31). Судини поліпа, можливо, представлені

Рис. 4.30. Поліп ендометрія з лока-

лізацією у дні матки

Рис. 4.31. Поліп ендометрія. Вираз-

не фіброваскулярне ядро

4. Тіло матки. Ендометрій

113

однією зі спіральних артерій, які звичайно проходять

у базальній зоні ендометрія. Верхівка поліпа може ви-

являти ознаки плоскоклітинної метаплазії, інфекції,

вкриватися виразками (рис. 4.32).

Залежно від типу гістоструктури розглядають три

типи поліпів:

1) залозисті (залозисто-кістозні);

2) залозисто-фіброзні;

3) фіброзні поліпи ендометрія.

Фіброзні поліпи звичайно є гормонально незалеж-

ними. Залозисто-фіброзні поліпи можуть бути вкриті

функціональним епітелієм і в них можуть розвиватися

проліферативні, в тому числі атипові (передракові)

процеси.

Поліпи поділяють також на такі гістофізіологічні

типи:

1) поліпи з функціонального епітелію (функціо-

нальні поліпи, або поліпи функціонального типу; їхня

структура нагадує нормальний циклічний ендометрій)

становлять близько 1/3 всіх поліпів (рис. 4.33);

2) поліпи з незрілого епітелію, який не відповідає

на циклічні гормональні впливи, в тому числі на дію

прогестерону (2/3 усіх поліпів). Незрілий ендометрій

відрізняється від нормального ендометрія і часто ви-

являє картину простої (кістозної) гіперплазії (нагадує

«швейцарський сир») або аденоматозної гіперплазії

протягом усього менструального циклу. Інколи струк-

тура поліпа може нагадувати атрофічний ендометрій

(низький циліндричний або кубоїдальний епітелій, як

у постменопаузальному ендометрії);

3) аденоміоматозні поліпи, які утворені з ендомет-

рію та гладких м’язових волокон.

Лікування поліпів ендометрія полягає у їх хірургіч-

ному видаленні (кюретаж або, краще, гістерорезекто-

скопія з контролем повноти видалення поліпа й кро-

вотечі з його судинної ніжки) з обов’язковим гістолог-

ічним дослідженням усього ендометрія (можливість су-

провідної гіперплазії або раку ендометрія). При

фіброзних поліпах подальше гормональне лікування не

проводиться. При залозистих (залозисто-кістозних) і

залозисто-фіброзних поліпах функціонального типу, а

також при поєднанні поліпів із гіперплазією ендомет-

рія, після хірургічного лікування рекомендується гор-

мональна терапія, як при гіперплазії ендометрія. Вва-

жають, що гормональна терапія після хірургічного ви-

далення поліпа не є обов’язковою у разі функціональ-

ного поліпа, ендометрій якого відповідає фазі менст-

руального циклу.

Рис. 4.32. Поліп ендометрія. Вираз-

ка верхівки поліпа, розширення де-

яких залоз. Фіброваскулярне ядро по-

ліпа містить велику артерію

Рис. 4.33. Поліп ендометрія. Ендо-

метрій у пізній секреторній фазі

(ефект кюретажу)

Гінекологічна патологія

114

Гіперпластичні захворювання

Порушення проліферації ендометрія представлено

перебільшенням фізіологічних змін у проліферативну

фазу циклу у відповідь на естрогенну стимуляцію. На

відміну від нормального ендометрія в фазу проліфе-

рації, гіперплазія ендометрія має варіабельну гістоло-

гічну картину. Залози звичайної структури чергують-

ся з залозами з виразними архітектурними аномаліями.

Співвідношення залози/строма більше 1:1, але з ло-

кальними варіаціями. Залози можуть бути прямими або

звивистими, з бруньками або з біфуркацією. Деякі за-

лози можуть бути кістозно розширеними. Хоча зало-

зистий епітелій стратифікований, з розсіяними мітоза-

ми, суттєвих ознак клітинної атипії не спостерігаєть-

ся. Строма звичайно є щільною, з фокусами папіляр-

но-синцитіальної метаплазії в неменструюючих ділян-

ках.

Гіперплазія ендометрія — дискусійний термін, яким

визначають проліферативні зміни ендометріальних за-

лоз і строми внаслідок постійної і тривалої естроген-

ної стимуляції ендометрія. Заплутаний набір діагнос-

тичних термінів був запропонований, відкинутий і зно-

ву введений протягом останніх 30 років, тому гінеко-

логи і патологи стикаються з певними труднощами при

визначенні діагнозу.

Етіологія та патогенез. Гіперплазія ендометрія

часто пов’язана з гіперестрогенією (наприклад, при

екзогенному введенні естрогенів, синдромі полікістоз-

них яєчників, ожирінні). Естрогенна стимуляція ендо-

метрія призводить до проліферації ендометріальних за-

лоз і строми, як це спостерігається і в нормальному ен-

дометрії протягом I фази менструального циклу. Рецеп-

тори естрадіолу є відповідальними за перенесення сиг-

налів до внутрішньоклітинних органел, які синтезують

білки (фактори росту) — месенджери РНК. За відсут-

ності прогестерону (ановуляція, естрогенпродукуючі

пухлини, аномальний метаболізм естрогенів при

ожирінні, терапія естрогенами) стимуляція проліфе-

рації ендометрія є постійною й безперервною, що при-

зводить до гіперпластичних змін.

Останніми дослідженнями було встановлено, що

при аденоматозній гіперплазії ендометрія вміст рецеп-

торів епідермального фактора росту втричі вищий, ніж

у нормальному ендометрії.

Справжній премалігнізуючий потенціал гіперплазії

ендометрія залишається нез’ясованим. Наводяться

дані, що у 10 % жінок з аденокарциномою ендометрія

в анамнезі була його гіперплазія. Але аденокарцино-

ми, асоційовані з гіперплазією ендометрія, звичайно

мають сприятливий прогноз (І стадія раку ендометрія)

з поверхневою інвазією в міометрій або без неї.

Частота. Гіперплазія ендометрія часто виявляєть-

ся у жінок в перименопаузі, які мали в анамнезі ано-

мальні маткові кровотечі внаслідок ановуляторних

циклів.

Клініка і діагностика. Пацієнтки можуть скаржи-

тись на посилення менструальної кровотечі (звичайно

перименопаузальні менструації мають інтермітуючий ха-

рактер: «стрибок» і «затримка»).

Макроскопічне дослідження: ендометрій виглядає тов-

стим (товщина більше 5 мм), бархатистим, кремово-жов-

тим, інколи поліпоїдним.

Діагноз гіперплазії або поліпа ендометрія базуєть-

ся на даних анамнезу, клінічної картини, сонографіч-

ного дослідження (товщина ендометрія в постменопа-

узі в нормі < 5 мм), гістероскопії і підтверджується да-

ними гістологічного дослідження ендометрія, одержа-

ними шляхом аспіраційної біопсії або (краще) розділь-

ного діагностичного вишкрібання порожнини матки.

Класифікація. Згідно з рекомендаціями Міжнарод-

ного товариства гінекологічних патологів, ВООЗ за-

тверджено нову класифікацію гіперплазій ендометрія,

яка включає 4 основні стани: проста гіперплазія,

складна гіперплазія, атипова проста гіперплазія, ати-

пова складна гіперплазія.

У вітчизняній літературі традиційно використо-

вується інша класифікація гіперпластичних процесів

ендометрія (Желєзнов Б. І., 1978; Савельєва Г. М., Се-

ров В. Н., 1980): залозиста гіперплазія ендометрія; за-

лозисто-кістозна гіперплазія ендометрія; атипова

гіперплазія (синонім — аденоматоз, аденоматозна

гіперплазія); поліпи ендометрія.

Залозиста і залозисто-кістозна гіперплазія — це, по

суті, один і той самий процес, виражений у різному сту-

пені (відповідно до класифікації ВООЗ — це проста

гіперплазія ендометрія). Виділяють дифузну і вогнище-

ву форми гіперплазії. Вітчизняні фахівці залозисту, за-

лозисто-кістозну гіперплазію і поліпи ендометрія вва-

жають фоновими процесами, а атипову гіперплазію

(аденоматозну гіперплазію, аденоматоз) — передрако-

вим станом ендометрія.

У сучасній англомовній літературі, навпаки, розді-

ляють аденоматоз (структурна атипія залоз — пору-

шення їх форми, скупчення, розгалуження, зменшення

стромального компонента) й атипову гіперплазію (ос-

новною її рисою є клітинна атипія — порушення фор-

ми клітин, ядерний плеоморфізм, наявність великих

ядер з виразними ядерцями, порушення полярності

клітин, численні аномальні мітози). Експерти ВООЗ

вважають передраковим процесом лише атипову гіпер-

плазію (гіперплазія ендометрія з клітинною атипією).

Аденоматозна гіперплазія (аденоматоз) відповідає тер-

міну «складна гіперплазія ендометрія»; вона може мати

або не мати ознак клітинної атипії (тобто може бути

або не бути передраковим процесом).

Важливими прогностичними ознаками є ступінь ар-

хітектурної атипії (легкий, помірний тяжкий), ступінь

клітинної атипії (легкий, помірний тяжкий), а також

розповсюдженість процесу (локальна, мультифокаль-

на або дифузна гіперплазія).

Клітинна атипія характеризується ядерними зміна-

ми (розширення ядра, його круглі контури, варіації

розмірів і форми, гіперхроматизм, виразні ядерця, втра-

та полярності клітин). Ядерні зміни часто поєднують-

ся з підвищенням об’єму еозинофільної цитоплазми.

Гістопатологічні зміни при будь-якому типі гіпер-

плазії ендометрія можуть бути варіабельними.

Проста гіперплазія ендометрія (кістозна, залозис-

то-кістозна, залозиста — за попередньою класифіка-

цією) характеризується зростанням кількості ендомет-

ріальних залоз, легким або помірним ступенем архітек-

турної атипії.

Ендометріальні залози великі, кістозно розширені,

утворюють прості геометричні фігури. Клітини зало-

4. Тіло матки. Ендометрій

115

зистого епітелію витягнуті, псевдостратифіковані,

ядра розміщені перпендикулярно до базальної мембра-

ни. Інколи трапляються мітотичні фігури. Часто мож-

на помітити ознаки плоскоклітинної або трубної мета-

плазії епітелію. Строма компактна, представлена ви-

разними веретеноподібними клітинами. Співвідношен-

ня залози/строма більше 1:1 (рис. 4.34).

Складна гіперплазія ендометрія (аденоматозна —

за попередньою класифікацією) характеризується

складністю і розмаїтістю будови залоз (рис. 4.35):

збільшенням кількості залоз з нерівними контурами,

бруньками і гілками, тобто архітектурною атипією

(рис. 4.36). Ці зміни можуть бути вогнищевими або

дифузними (рис. 4.37). Клітини в залозах можуть бути

витягнутими або круглими, стратифікованими або

псевдостратифікованими. Клітинна строма інколи з

набряком; кількість її зменшується. Можуть з’являти-

ся «пінні» клітини — веретеноподібні стромальні

клітини з маленьким центрально розміщеним ядром,

вакуолізованою цитоплазмою й чіткими клітинними

межами.

Атипова гіперплазія ендометрія характеризується

скупченням вельми розгалужених неправильної форми

залоз, залоз з бруньками (архітектурна атипія) (рис.

4.38). Співвідношення залози/строма може збільшува-

Гістопатологічні зміни при гіперплазії ендометрія

Міжзалозисті сосочки з «ядром» зі сполучної тканини

Стратифікація клітин, міжклітинні містки, облітерація

просвіту залоз

Поєднані метапластичні риси

Поєднані секреторні зміни (вакуолі з глікогеном під

і над ядрами, які утворюються під дією жовтого тіла)

Локальні менструальноподібні зміни (компактна строма,

ядерний детрит, регенеруюча поверхня епітелію)

Дилатація і тромбоз ендометріальних судин

або локальні інфарктоподібні некрози

Стромальні «пінні» клітини

(більш характерні для аденокарциноми)

Синхронна аденокарцинома

Рис. 4.34. Проста гіперплазія ендометрія. Стовщення

ендометрія, розширення залоз, виразна строма

Рис. 4.35. Складна гіперплазія ен-

дометрія. Брунькоподібні і пальце-

подібні виступи залоз у строму

тися до 10:1. Найбільш суттєвою рисою атипової гіпер-

плазії ендометрія є ознаки клітинної атипії залозисто-

го епітелію (втрата полярності клітин, виразна стра-

тифікація, еозинофільна цитоплазма, круглі ядра з

ніжним або грубим хроматином і виразними ядерцями)

(рис. 4.39). Ядра клітин значно більші, ніж звичайно в

проліферативну фазу циклу (рис. 4.40). Спостерігають-

ся численні аномальні мітози. Виділяють легку, по-

мірну і тяжку атипію.

Гінекологічна патологія

116

Рис. 4.36. Складна дифузна гіпер-

плазія ендометрія

Рис. 4.37. Складна гіперплазія ен-

дометрія. Розгалужені залози, сосоч-

кові виступи в стромі

Рис. 4.38. Атипова гіперплазія ен-

дометрія. Розширені тісно розміщені

залози, розділені стромою

4. Тіло матки. Ендометрій

117

Легка атипія характеризується незначним скупчен-

ням залоз: міжзалозисті папілярні сосочки із сполучно-

тканинною серцевиною трапляються нечасто; клітини

радіально орієнтовані, тільки з локальною втратою

полярності: клітинна атипія мінімальна.

Тяжка атипія супроводжується картиною щільно

напакованих («спина до спини») залоз, складним ри-

сунком міжзалозистих сосочків (решетоподібна струк-

тура), повною втратою полярності, виразним ступенем

атипії клітин. У цих випадках можливі труднощі при

диференційній діагностиці з аденокарциномою

(carcinoma in situ, або стадія Tis за класифікацією

TNM; рис. 4.41, 4.42).

Помірна атипія має проміжні гістопатологічні риси

між легкою і тяжкою атипією.

Диференційний діагноз при простій гіперплазії про-

водять з кістозними змінами в атрофічному постмено-

паузальному ендометрії (у цьому випадку епітелій є не-

активним, а строма — фіброзною); з епітеліальними

метаплазіями, високодиференційованою аденокарци-

номою ендометрія (при атиповій гіперплазії). На ко-

ристь аденокарциноми свідчать злиті, хаотично розмі-

щені залози, з’єднання просвітів залоз, решетоподіб-

на структура залоз, виразний (2–3-й) ступінь ядерного

плеоморфізму, виразні ядерця, десмопластична строма,

некрози, численні мітотичні фігури, атипові мітози.

Лікування гіперплазії ендометрія залежить від сту-

пеня атипових змін, поєднаної патології, віку пацієнт-

ки та її репродуктивних намірів. За відсутності ати-

пових змін лікування може бути консервативним (ком-

біновані оральні контрацептиви, прогестини, індукція

овуляції). Оперативне лікування включає вишкрібан-

ня порожнини матки, абляцію або резекцію ендомет-

рія, гістеректомію. При атиповій гіперплазії ендомет-

рія перевага віддається гістеректомії, або, в якості

альтернативного лікування, тривалій терапії високи-

ми дозами прогестинів («Депо-провера»).

Прогноз. Ризик розвитку раку ендометрія при гіпер-

плазії (простій або складній) без клітинної атипії ста-

новить близько 2 %. Так, малігнізуючий потенціал про-

стої гіперплазії ендометрія дорівнює 1 % (через 11

років). Спонтанна регресія простої гіперплазії можли-

ва в 80 % випадків. Частота злоякісного перетворен-

ня складної гіперплазії ендометрія без атипії дорівнює

3,5 % через 8,3 років. Спонтанна регресія можлива в

79 % випадків. Частота малігнізації атипової гіпер-

плазії ендометрія становить 22,9 % через 4,1 року, а

спонтанної регресії — 58 % випадків.

Рис. 4.39. Атипова гіперплазія ен-

дометрія. Скупчення розширених за-

лоз

Рис. 4.40. Атипова гіперплазія ен-

дометрія. Збільшення клітин епітелію

залоз, розширення їхніх ядер

Гінекологічна патологія

118

Рак ендометрія

У структурі онкологічної захворюваності органів

репродуктивної системи переважають гормонозалежні

пухлини. Рак ендометрія належить до гормонозалеж-

них новоутворень, певну роль у розвитку яких відігра-

ють генетичні фактори. Підтверджує цей факт на-

лежність раку ендометрія до так званих сімейних полі-

неоплазій, або сімейного ракового синдрому (симуль-

танні злоякісні пухлини ендометрія, молочної залози,

товстої кишки або шлунка).

Розглядають два основних патогенетичних варіан-

ти розвитку раку ендометрія. Перший, естрогеннеза-

лежний варіант, характеризується розвитком раку de

novo, без попередньої гіперплазії ендометрія. Цей ес-

трогеннезалежний рак звичайно є низькодиференційо-

ваним, більш агресивним (автономність, інвазивний

ріст, лімфогенне метастазування) і має гірший про-

гноз. При другому, естрогензалежному варіанті, рак

ендометрія виникає внаслідок прогресії його предик-

торів — переважно атипової гіперплазії ендометрія —

під впливом стимуляції естрогенами. Цей тип раку

звичайно є високодиференційованим і має кращий

прогноз.

Інколи аденокарцинома може виникати з осередків

аденоміозу. У 15–20 % хворих рак ендометрія по-

єднується з міомою матки, що нерідко маскує клінічну

картину.

Комбінація естрогенів з гестагенами (наприклад, в

оральних контрацептивах), зменшує ризик розвитку

раку ендометрія. Важливими факторами ризику є та-

кож ожиріння, ановуляція, відсутність пологів у анам-

незі, пізня менопауза, діабет. У менопаузі яєчники й

надниркові залози продукують андростендіон, який у

жировій тканині з допомогою ферменту ароматази пе-

Рис. 4.41. Аденокарцинома in situ.

Втрата полярності клітин, відокрем-

лення клітин від базальної мембрани,

міжзалозисті епітеліальні містки

Рис. 4.42. Аденокарцинома in situ,

миготливий епітелій