Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

Ã²ÍÅÊÎËÎÃ²×ÍÀ

ÏÀÒÎËÎÃ²ß

ОДЕСЬКИЙ

МЕДУНІВЕРСИТЕТ

ÀÒËÀÑ

Â. Ì. Çàïîðîæàí

Ì. Ð. Öåãåëüñüêèé

Ã²ÍÅÊÎËÎÃ²×ÍÀ ÏÀÒÎËÎÃ²ß

Â. Ì. Çàïîðîæàí

Ì. Ð. Öåãåëüñüêèé

ОДЕСЬКИЙ

МЕДУНІВЕРСИТЕТ

Валерій Миколайович Запорожан — лауреат

Державної премії України, дійсний член

Академії медичних наук України, доктор

медичних наук, професор, ректор, завідувач

кафедри акушерства та гінекології

Одеського державного медичного

університету, почесний доктор багатьох

зарубіжних університетів та академій. Його

перу належать численні статті, монографії,

підручники та навчальні посібники. За

вагомий особистий внесок у медичну науку

його нагороджено державними та багатьма

престижними нагородами, зокрема премією

ім. Р. Є. Кавецького Національної академії

наук України, Золотою медаллю Альберта

Швейцера, вищою нагородою Польської

академії медицини «Велика золота зірка»,

Президентською медаллю університету

ім. Джорджа Вашингтона та ін.

Михайло Романович Цегельський

— професор факультету акушерства

і гінекології Університету

«Нью2Йоркський медичний коледж»,

директор післядипломного вишколу

в акушерстві і гінекології цього

університету, член Американської

колегії хірургів, Американської колегії

акушерів і гінекологів, почесний доктор

Одеського медичного університету. Він

— автор багатьох наукових праць,

підручників і навчальних посібників,

зокрема відомого в Україні навчального

посібника «Акушерство і гінекологія»,

написаного у співавторстві

з В. М. Запорожаном.

ÀÒËÀÑ

Ã²ÍÅÊÎËÎÃ²×ÍÀ

ÏÀÒÎËÎÃ²ß

Одеса

Одеський медуніверситет

2002

Â. Ì. Çàïîðîæàí

Ì. Ð. Öåãåëüñüêèé

Äîïóùåíî Ì³í³ñòåðñòâîì îõîðîíè çäîðîâ’ÿ Óêðà¿íè

ÿê íàâ÷àëüíèé ïîñ³áíèê äëÿ ñòóäåíò³â âèùèõ ìåäè÷íèõ

íàâ÷àëüíèõ çàêëàä³â III–IV ð³âí³â àêðåäèòàö³¿

ББК 57.1я6

УДК 618.1(084.4)

Автори: В. М. Запорожан, М. Р. Цегельський

Рецензенти: чл.-кор. НАН і АМН України д-р мед. наук,

проф. кафедри акушерства та гінекології № 1

Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця

Г. К. Степанківська

зав. кафедри акушерства та гінекології № 1

Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця

д-р мед. наук, проф., президент Асоціації акушерів-гінекологів України

Б. М. Венцковський

Запорожан В. М., Цегельський М. Р.

Гінекологічна патологія: Атлас: Навч. посібник. — Одеса: Одес. держ. мед.

ун-т, 2002. — 308 с.

ISBN 966-7733-23-8

У навчальному посібнику систематизовано патогенетичні, клінічні, імуноцито-

хімічні та гістологічні відомості з гінекологічної патології. Видання ілюстроване

понад 400 кольоровими макро- і мікрофотографіями. Згідно з сучасними класи-

фікаціями ВООЗ і світових гінекологічних товариств подано найбільш розпов-

сюджені захворювання жіночого генітального тракту: вульви, піхви, шийки та тіла

матки, маткових труб й очеревини малого таза, яєчників і хоріона.

Атлас містить результати багаторічного досвіду авторів з гінекологічної па-

тології і може бути корисним для гінекологів, патогістологів, патофізіологів, іму-

ногістохіміків, викладачів та студентів вищих медичних навчальних закладів III–IV

рівнів акредитації.

Табл. 41. Іл. 451. Бібліогр.: 17 назв.

ББК 57.1я6

ISBN 966-7733-23-8 © В. М. Запорожан, М. Р. Цегельський, 2002

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

AIS — аденокарцинома in situ

AP —лужна фосфатаза

СА-125 —пухлинний антиген, який викорис-

товується для моніторингу раку

яєчників (coelomic antigen)

СЕA—карциноембріональний антиген

(cancer embryonic antigen)

CIN — цервікальна інтраепітеліальна

неоплазія

СК — цитокератин

FIGO — Міжнародне товариство акушерів-

гінекологів

G—гістопатологічна градація (ступінь

диференціювання) пухлини

GFAP —гліальний фібрилярний кислий

протеїн

GOG — група гінекологічних онкологів

(Gynecologic Oncology Group)

HGSIL — плоскоклітинне інтраепітеліальне

ураження високого ступеня ризику

(high grade squamous intraepithelial

lesion)

5-НІАА —5-гідроксиіндолецитинова кислота

HSV —вірус простого герпесу (herpes

simplex virus)

IL — інтерлейкін

LGSIL — плоскоклітинне інтраепітеліальне

ураження низького ступеня ризику

(low grade squamous intraepithelial

lesion)

NSE — нейронспецифічна енолаза

р53 —білок-антионкоген

PLAP —плацентарна лужна фосфатаза

PP — плацентарний протеїн

pRB —ретинобластомний антиген

TNF-α — фактор некрозу пухлини

TNМ — система класифікації пухлин

(Tumor, Node, Metastasis)

VAC — вінкристин, адріаміцин D, цикло-

фосфамід

VaIN — вагінальна інтраепітеліальна нео-

плазія

VВР — вінбластин, блеоміцин, цисплатин

VIN — інтраепітеліальна неоплазія вульви

АКТГ — адренокортикотропний гормон

АФП — α-фетопротеїн

ВІЛ — вірус імунодефіциту людини

ВМС — внутрішньоматкова спіраль

ВООЗ — Всесвітня організація охорони

здоров’я

ВПЛ — вірус папіломи людини

ГАІР-АН — гіперандрогенія, інсулінорезис-

тентність, акантоз

ГнРГ — гонадотропін-рилізинг-гормон

ГР — гормон росту

ДВК — дисемінована внутрішньосудинна

коагуляція

ДГЕА — дегідроепіандростерон

ДГЕАС — дегідроепіандростерон сульфат

ДГТ — дегідротестостерон

ДЕС — діетилстильбестрол

ДНК — дезоксирибонуклеїнова кислота

ЕМА — епітеліальний мембранний антиген

ІФР-1 — інсуліноподібний фактор росту-1

КОК — комбіновані оральні контрацептиви

ЛГ — лютеїнізуючий гормон, лютропін

ЛДГ — лактатдегідрогеназа

ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція

РНК — рибонуклеїнова кислота

СПКЯ — синдром полікістозних яєчників

ТТГ — тиреотропний гормон, тиротропін

ФСГ — фолікулостимулювальний гормон,

фолітропін

ХГ — хоріонічний гонадотропін

Гінекологічна патологія

ВСТУП

Взаємозв’язок між клінічною, гістологічною та імуноцитохімічною патоло-

гією є надзвичайно важливим у будь-якій галузі медицини. Гістологічну патоло-

гію слід вважати фундаментальною основною дисципліною, що уможливлює

діагностику захворювань різних органів, передусім пухлин, та визначає спосо-

би їх лікування. Гістопатологічні дослідження є необхідним лабораторним за-

безпеченням у клінічній практиці, а їх невірна інтерпретація може призводити

до непередбачених ускладнень.

Усвідомлюючи важливість гістопатологічної діагностики в гінекологічній

практиці, автори пропонують українському лікарю свій науковий доробок —

атлас з гінекологічної патології. Слід розуміти, що атлас є не медичним підруч-

ником, а навчальним посібником, в якому автори присвятили більше уваги візу-

альним зображенням, а текст супроводжується мікрофотографіями, які до пев-

ної міри пояснюють суть патологічних змін. Видання містить понад 400 кольо-

рових мікрофотографій і чорно-білих ілюстрацій, зібраних авторами протягом

довголітньої гінекологічної практики. У цій праці застосовано гістопатологіч-

ну термінологію, на якій грунтується класифікація пухлинних і непухлинних за-

хворювань, ухвалену Міжнародною асоціацією гінекологічних патологів і Все-

світньою організацією охорони здоров’я. Автори переконані, що, незважаючи

на швидкий розвиток аудіо-, відео- та комп’ютерних технологій, зорове сприй-

няття є важливим чинником у навчанні. Тому книга залишається багатим дже-

релом інформації для студентів, лікарів під час післядипломного вдосконалення

та лікарів-клініцистів, бо вона поєднує силу слова й візуального зображення.

До видання атласу «Гінекологічна патологія» значною мірою причетні:

Григорій Малиновський, Говел, Мічиган, США; меценат української меди-

цини, спонсорував виготовлення гістопатологічних мікрофотографій.

Павло Джуль, доктор медичних наук, професор-емерит Вейнського універ-

ситету, Детройт, Мічиган, США; консультував у галузі української медичної

термінології.

Наталія Рожковська, доктор медичних наук, професор Одеського держав-

ного медичного університету.

Автори висловлюють їм щиру подяку за внесок в оформлення і видання цього

навчального посібника.

Академік АМН України,

доктор медичних наук, професор

Валерій Запорожан,

ректор Одеського державного медичного

університету, завідувач кафедри

акушерства і гінекології № 1,

Одеса, Україна

Доктор медичних наук,

професор

Михайло Цегельський,

координатор навчальної програми;

відділ акушерства і гінекології

Нью-Йоркського медичного коледжу,

Нью-Йорк, США

1. Вульва

Ембріологія

Зовнішні геніталії розвиваються на 4-му тижні гес-

тації з трьох виступів ембріональної ектодерми: гені-

тального горбка, урогенітальних складок і геніталь-

них підвищень. Після проходження стадії недиферен-

ційованої гонади протягом перших двох місяців емб-

ріонального розвитку починається статева диференціа-

ція, яка повністю завершується до 12 тижнів гестації

(рис. 1.1). У плода генетичної жіночої статі з геніталь-

них горбків формується клітор, з урогенітальних скла-

док — малі статеві губи. Генітальні підвищення утво-

рюють великі статеві губи, лобок і задню спайку.

Великі присінкові (бартолінові) залози, еквіва-

лентні цибулино-сечівниковим (куперівським) залозам

у чоловіків, розвиваються з ендодерми урогенітально-

го синуса. Ендодермальне походження мають і інші

структури присінка піхви (ділянки між кільцем дівочої

перетинки і малими статевими губами, обмеженої зад-

ньою спайкою): сечівник (уретра), парауретральні (ске-

нові) залози і піхва. З’єднання ектодерми й ендодерми

відбувається з вільного краю малих статевих губ. Ча-

стина сечівника може мати мезодермальне походжен-

ня (з мезонефральних проток) і, отже, відповідати на

дію естрогенних гормонів. Сполучна тканина і гладкі

м’язи сечівника розвиваються з мезодерми.

Анатомія та гістологія

До зовнішніх жіночих статевих органів, або вуль-

ви (pudendum), належать: лобкове підвищення, великі

і малі статеві губи, дівоча перетинка, клітор, присінок

піхви, зовнішній отвір сечівника, вивідні протоки ве-

ликих присінкових (бартолінових) і малих присінкових

(скенових) залоз (рис. 1.2).

Лобкове підвищення — округле підвищення зверху

та спереду від лобкового симфізу, найнижча ділянка

передньої черевної стінки, яка після пубертатного пе-

ріоду вкривається лобковим волоссям. Генетичні та

расові відмінності впливають на варіабельність нор-

мального лобкового оволосіння: приблизно одна з чо-

тирьох жінок у нормі має ромбоподібну лінію росту

волосся, близьку до чоловічого типу.

Великі статеві (соромітні) губи — це дві по-

здовжні складки шкіри з розвиненою підшкірною жи-

ровою та фіброзною тканиною. Кожна статева губа

має довжину 7–8 см і ширину 2–3 см; їх розмір зале-

жить від кількості підлеглої жирової тканини. Великі

статеві губи містять деяку кількість гладких м’язових

волокон і вкриті пігментним епідермісом. Великі ста-

теві губи, з’єднуючись, зверху утворюють передню

Розділ 1. ВУЛЬВА

спайку і знизу — задню спайку статевих губ. Великі

статеві губи не розвиваються повністю до початку ста-

тевої активності й атрофуються після менопаузи.

Шкіра вульви вкрита багатошаровим плоским епі-

телієм (рис. 1.3). На зовнішній поверхні великих ста-

тевих губ дерма містить волосяні фолікули (рис. 1.4) і

три типи залоз: апокринні (рис. 1.5), голокринні

(сальні) і мерокринні, або еккринні (потові) (рис. 1.6).

Верхівка апокринних залоз частково руйнується під

час секреції. Цей тип залоз є специфічним для вульви,

періанальної ділянки, грудної залози. Апокринні зало-

зи складаються з великих клітин з еозинофільною ци-

топлазмою. Циклічна секреція апокринних залоз вуль-

ви бере початок від менархе.

Малі статеві (соромітні) губи, сходячись, зверху

роздвоюються на дві ніжки, які утворюють крайню

плоть і вуздечку клітора, знизу поступово зливаються

з внутрішньою поверхнею великих статевих губ, ут-

ворюючи невелику поперечну перетинку — вуздечку

статевих губ (фуршет). Малі статеві губи вкриті

пігментним епідермісом, який не має гранулярного ша-

ру і волосяних фолікулів. Протягом репродуктивного

періоду життя жінки малі статеві губи дуже варіюють

за розмірами. У дівчаток і жінок у постменопаузі малі

статеві губи є менш виразними.

Строма малих статевих губ містить невелику кіль-

кість апокринних залоз, багата на кровоносні судини,

еластичні волокна, сальні залози і позбавлена жиро-

вої тканини та потових залоз. Вивідні протоки саль-

них залоз відкриваються безпосередньо на поверхню

шкіри.

Дівоча перетинка — тонка, звичайно перфорована

мембрана, яка закриває нижній отвір піхви. Вона ут-

ворена сполучною тканиною з численними еластични-

ми волокнами і тонкостінними судинами і вкрита не-

зроговілим плоским епітелієм (слизова оболонка). Між

нижнім краєм дівочої перетинки та вуздечкою стате-

вих губ (фуршетом) міститься човноподібна ямка при-

сінка піхви.

Клітор — коротке циліндричне еректильне тіло,

яке розміщується в передньому куті статевої щілини

між малими статевими губами. Довжина його в нормі

дорівнює 1,5–2 см, величина головки клітора — мен-

ше 1 см. Малі статеві губи охоплюють клітор, утво-

рюючи зверху передню шкірочку — крайню плоть

клітора, а знизу — вуздечку клітора.

Клітор складається з двох кавернозних тіл і вкри-

тий кератинізованою слизовою оболонкою. На відміну

від чоловічого статевого члена, в ньому відсутнє пе-

черисте тіло (corpus spongiosum). Дві інші еректильні

структури — цибулини присінка — локалізуються ла-

терально від малих статевих губ, по обидва боки піхви

— між шкірою і m. bulbospongiosus.

Гінекологічна патологія

Присінок піхви є найнижчою частиною ембріональ-

ного урогенітального синуса — щілиною між малими

статевими губами, обмеженою клітором зверху і фур-

шетом знизу. Він вистелений багатошаровим плоским

епітелієм. В ділянці присінка піхви відкриваються

шість отворів: піхви, сечівника, парні протоки барто-

лінових і скенових залоз.

Сечівник (уретра) має довжину 3,5–5 см. Слизова

оболонка проксимальних 2/3 сечівника вистелена стра-

тифікованим перехідним епітелієм, а дистальної 1/3 і

зовнішнього отвору — багатошаровим плоским епі-

телієм.

Бартолінові (великі присінкові, вульвовагінальні)

залози — дві залози трубчасто-альвеолярного типу,

розміром з горошину, еквівалентні цибулино-сечівни-

ковим, або куперівським, залозам у чоловіків. Вони

розміщуються під фасцією (приблизно на 4 і 8 год умов-

ного циферблата) між малими статевими губами і

стінкою піхви. Їх вивідні протоки відкриваються по

обидва боки дівочої перетинки у присінку піхви. Вер-

хівки бартолінових залоз складаються з циліндрично-

го (кубоїдального) епітелію, що продукує прозорий

слизовий секрет. Протоки бартолінових залоз вимо-

щені перехідним епітелієм, а вивідні отвори — незро-

говілим плоским епітелієм, аналогічним такому у

піхві.

Скенові (парауретральні, або малі присінкові) за-

лози — утворюють сітку залозистих каналів, розміще-

них латерально і дозаду від уретри. Їх кількість і ло-

калізація дуже варіюють, але дві парауретральні за-

лози завжди наявні. Залози утворюються з циліндрич-

ного епітелію, що містить острівці мукоїдних клітин.

Ці залози є гомологічними передміхуровій залозі (про-

статі). Протоки скенових залоз вкриті плоским епі-

телієм.

Кровопостачання зовнішніх статевих органів

здійснюється за рахунок поверхневої промежинної ар-

терії та її гілок, що походять від внутрішньої сороміт-

ної артерії. Численні, добре розвинуті вени прямують

до внутрішньої соромітної вени та v. saphenae. Лімфа-

тичний дренаж здійснюється в поверхневі та глибокі

пахвинні й зовнішні клубові лімфатичні вузли.

Нерви походять від промежинної гілки внутрішньо-

го соромітного нерва. Чутлива іннервація вульви є

добре розвиненою.

Рання діагностика аномалій жіночого репродук-

тивного тракту має велике значення для пацієнтки та

її родини, щоб скласти оптимальний план лікування і,

можливо, провести ранню реконструктивну хірургіч-

ну корекцію. Запізніла діагностика може мати катаст-

рофічні наслідки у разі життєво небезпечних станів

(гормонально активні пухлини) або суттєво погіршу-

вати прогноз репродуктивної функції (при криптоме-

нореї).

Природжені вади розвитку вульви є рідкісними.

Тотальна аплазія вульви трапляється виключно рідко

й описана лише у нежиттєздатних плодів у асоціації з

екстрофією сечового міхура та іншими вадами розвит-

ку. Гіпоплазія вульви є більш частою. В цьому разі ви-

являється недорозвинення великих і малих статевих

губ, клітора, лобка. Гіпоплазія вульви може бути ви-

ражена в різному ступені.

Повна дуплікація вульви є рідкісною аномалією, яка

поєднується з дуплікацією кишкового і сечового трак-

тів й може бути або не бути пов’язана з порушенням

злиття мюллерових проток під час формування

внутрішніх статевих органів. Яєчники звичайно зали-

шаються інтактними. Якщо виявлено природжені вади

розвитку статевих органів, пацієнтці слід провести

рентгенологічне дослідження з метою виключення су-

провідних аномалій шлунково-кишкового та сечово-

го трактів, враховуючи їхнє спільне ендодермальне по-

ходження.

Тотальна атрезія, або відсутність вульварного

кільця, є виключно рідкісною. Часткова атрезія харак-

теризується стенозом присінка піхви внаслідок частко-

вого злиття статевих губ. Природжена гіпертрофія ста-

тевих губ може бути частковою або тотальною. На-

бута гіпертрофія малих статевих губ розвивається

внаслідок мастурбації.

Аплазія клітора є рідкісною. Гіпертрофія клітора

може розвинутись у відповідь на гормональну стиму-

Рис. 1.1. Розвиток зо-

внішніх статевих органів

(вульви):

а — 3 тижні; б — 4 тижні;

в — 7 тижнів; г — 9 тижнів;

д — 12 тижнів вагітності;

1 — генітальний горбок;

2 — урогенітальні складки;

3 — генітальні підвищення

аб

1. Вульва

Рис. 1.2. Анатомія зовнішніх ста-

тевих органів (вульви):

1 — лобок; 2 — крайня плоть

клітора; 3 — клітор; 4 — вуздечка

клітора; 5 — отвір сечівника; 6 — пе-

редня стінка піхви; 7 — отвір піхви;

8 — промежина; 9 — анус; 10 — вуз-

дечка статевих губ (фуршет); 11 —

човноподібна ямка; 12 — сосочки діво-

чої перетинки; 13 — малі статеві губи;

14 — великі статеві губи

Рис. 1.3. Шкіра вульви

Рис. 1.4. Волосяний фолікул

Гінекологічна патологія

Рис. 1.5. Апокринні залози

Рис. 1.6. Еккринні залози

ляцію (вірилізуюча пухлина; тривала терапія андроге-

нами або прогестероном) або бути наслідком чолові-

чого псевдогермафродитизму. В останньому випадку

аномалію коригують шляхом часткової резекції кліто-

ра.

При ановульварній атрезії внаслідок відсутності

ректовагінальної перетинки отвір прямої кишки

відкривається у вульву. При гіпертрофії та адгезіях

крайньої плоті клітора може утворюватися псевдо-

фімоз.

Дивертикул очеревини у вигляді еластичного мішка

в тканині верхньої частини великої статевої губи може

призводити до утворення гідроцеле (пахвинної кісти) у

пахвинному каналі. Гідроцеле може бути персистую-

чим або транзиторним, залежно від наявності сполу-

чення з черевною порожниною.

Аплазія отвору уретри є виключно рідкісною і зу-

стрічається лише у нежиттєздатних плодів з численни-

ми природженими вадами. Часткова аплазія може

спричинити стеноз отвору уретри. Аплазія бартоліно-

вих залоз також трапляється дуже рідко.

Захворювання вульви

Непухлинні ураження

Інфекційні захворювання шкіри (сифіліс, пахвинна

гранульома, венерична лімфопатія тощо) можуть ура-

жати і вульву.

Сифіліс — це хронічне, системне інфекційне захво-

рювання, яке передається статевим шляхом і спричи-

нюється анаеробною спірохетою — блідою трепоне-

мою (Treponema pallidum).

Клініка і діагностика. Інкубаційний період триває

від кількох днів до кількох місяців і завершується по-

явою в місці інокуляції блідої трепонеми — безболіс-

ного щільного утворення діаметром 1–2 см (одного або

кількох) із заглибиною або виразкою в центрі й підня-

тими краями, тобто твердого шанкру (первинний

сифіліс) (рис. 1.7). Типовим місцем локалізації твер-

дого шанкру є статеві губи, задня спайка або присінок

піхви, але він також може первинно виникати у піхві

або на шийці матки. Твердий шанкр може супрово-

джуватися розвитком безболісного пахвинного лімфа-

деніту. Діагноз підтверджується при мікроскопічному