Додаток 1
Министерство Здравоохранения СССР Медицинская документация
____________________________ Форма № 331/У
наименование учреждения
Утверждена Минздравом СССР 04.10.80.
№ 1030
ПРОТОКОЛ № 47
исследования воздуха в закрытых помещениях
от 24 октября 1997 г.
Место отбора проб воздуха ВАТ Конотопський молокозавод_______________________
Наименование объекта, адрес: цех, участок, отделение, помещение, здание, комната, класс, и др.
Цель отбора исследование условий труда_________________________________
НТД, согласно которой проводился отбор ГОСТ І І 12.1. 005.88г._____________
Дата и время отбора 24/10 10 доставки _________________
Условия транспортировки спецтранспорт хранения___________________
Методы консервации __________________________________________________
Средства измерений, применяемые при отборе психрометр спец. № 2012______
аспиратор мод. 822 кл. ротометр от 20. 09. 96г. клеймо ІІІ кв. 96г____________
Сведения о государственной проверке проверен__________________________
Характеристика помещения: площадь м
2
, кубатура ________________м
2
,
количество живущих, или работающих ________ условия отбора ____________
Характеристика технологического процесса: % работающего оборудования,___
_________________________________ режим _____________________________
наличие ручных операций _____________________________________________
основные источники загрязнения технологическое оборудование__________
Эскиз помещения (территории, площадки, работающего места, и др.) с
указанием источников загрязнения и точек отбора проб воздуха, порядковые
номера точек отбора:
Должность, фамилия, имя, отчество представителя обследуемого объекта,
присутствующего при отборе воздуха инженер по ТБ_________________
Подпись_________________
Должность, фамилия, имя, отчество, проводившего отбор воздуха ___________
наблюдатель по гигиене труда___________________Подпись _______________