Внукова Н.М., Кузьминчук Н.В. Соціальне страхування

Подождите немного. Документ загружается.

151

Україна, як і колишні соціалістичні країни Центральної і Схі-

дної Європи, а також колишні республіки СРСР, переживає пері-

од глобальних перетворень у всіх сферах життя, в тому числі і в

охороні здоров’я. Майже повністю зруйнована попередня систе-

ма, яка мала і позитивні сторони, хоча існувало і немало проблем.

Сьогодні вони різко загострились у зв’язку з нестачею коштів.

Достатньо сказати, що навіть до зміни державних цін у квітні

1991 року потреба в фінансових ресурсах на розвиток охорони

здоров’я перевищувала розмір фактичних бюджетних асигнувань

не менш, ніж в три рази. Низькому рівню фінансування відпові-

дали недостатній обсяг, якість і ефективність медичної допомоги.

Ця ситуація загострює проблему пошуку і впровадження нової

ефективної системи управління фінансовими і іншими видами

матеріально-технічного забезпечення галузі.

Політика, яка проводилася державою після 1917 року, не ви-

знавала створення медичними послугами нових вартостей.

Згідно з загальносоюзним класифікатором, який діяв до

1996 року, галузі народного господарства, з точки зору характеру

суспільного розподілу праці і участі в створенні сукупного суспі-

льного продукту і національного доходу, були поділені на сферу

матеріального виробництва і невиробничу сферу. Протягом усьо-

го радянського періоду медицину зараховували до так званої не-

виробничої сфери, що підкреслювало її пасивну роль в народно-

господарському комплексі. Такий підхід привів до того, що

галузь була штучно ізольована від участі у ринкових перетворен-

нях, а це й обумовило такі швидкі темпи посилення кризи. І хоча

відповідно до нового класифікатора видів економічної діяльності

від 1996 року уже немає поділу на виробничу і невиробничу сфе-

ри, проблеми в охороні здоров’я від цього самі не зникли.

6.3.2. Принципові підходи до створення механізму

функціонування медичного страхування

Вся система організації охорони здоров’я колишнього СРСР

базувалася на розподільчо-розпорядчому принципі управління.

Вона була орієнтована на централізований механізм формування

бюджету галузі.

Економічний механізм охорони здоров’я включав мобіліза-

цію коштів населення і господарюючих суб’єктів до державного

бюджету шляхом загального (нецільового) оподаткування. Пода-

152

льший розподіл бюджетних асигнувань за галузями, включаючи і

охорону здоров’я, проводився на рік вперед відповідно до ієрар-

хічної структурно-функціональної системи.

В організації управління народним господарством в держав-

ному бюджеті ці кошти виділялись рядком (статтею) «Охорона

здоров’я, фізична культура і спорт», звідки послідов-но адресу-

вались органам союзного, республіканського, обласного, місько-

го і районного підпорядкування безпосередньо виробникам ме-

дичних послуг (установам охорони здоров’я) кошти планувались

за статтями кошторисів майбутніх видатків, за нормативами, які

не були орієнтовані на якість і кінцевий результат роботи. Мате-

ріально-технічне медикаментозне забезпечення засновувалось на

державному замовленні і фондових поставках за фіксованими ці-

нами.

Така система базувалась на принципах наростання рік від

року недостатності фінансування охорони здоров’я, фінансуван-

ня по «залишковому» принципу, невизнання створення галуззю

вартостей, відчуження виробничої сфери і населення від покрит-

тя витрат на медичну допомогу і стимулювання її якості позабю-

джетними шляхами; волюнтаризмі і диспропорції асигнувань в

ключові і другорядні ланки, мала виключно затратний характер.

Їй були притаманні неефективність використання ресурсів, засто-

сування тільки адміністративних методів управління.

Доцільність вдосконалення економічного механізму функціо-

нування галузі обумовило проведення в 1960—1980 рр. низки

локальних, нереволюційного характеру економічних експериме-

нтів щодо розширення прав керівників установ охорони здоров’я,

раціоналізації використання ліжкового фонду та ін.

Новий економічний механізм в охороні здоров’я — це зага-

льна назва комплексу принципів і форм роботи установ охорони

здоров’я на основі домінування економічних методів управління,

а також перехід від жорсткого ієрархічно-галузевого до перева-

жання територіальних принципів керівництва галуззю.

Основні його передумови реформування: перехід від виділен-

ня установам охорони здоров’я коштів з бюджету за окремими

статтями видатків до фінансування їх на основі довгострокових

стабільних нормативів, виконання робіт за договорами з підпри-

ємствами, організаціями, установами на госпрозрахунковій осно-

ві, використання різних форм господарювання, включаючи внут-

рішньо-системні орендні відносини, кооперативну індивідуальну

трудову діяльність, використання подушного фінансування пер-

винної (амбулаторно-поліклінічної) ланки охорони здоров’я.

153

Основним джерелом формування ресурсів охорони здо-

ров’я в новій системі фінансування запишалися бюджетні ресур-

си, тому неприйнятними виявились для галузі моделі госпрозра-

хунку, які впроваджувалися в той час в народне господарство

країни. І з початку перетворень в межах нового господарського

механізму все зупинилось на фазі споживання охороною здоров’я

внутрішніх ресурсів. У результаті новий господарський механізм

не поліпшив ні матеріального, ні фінансового забезпечення галу-

зі, а головне — не підвищив якості і ефективності її роботи. В

Україні, як і в Росії, виявилась теоретична і практична неспро-

можність даного механізму.

Надалі на підставі поверхового вивчення досвіду країн Євро-

пи і Північної Америки розпочалося впровадження медичного

страхування. В 1997 році в медичних закладах України було за-

проваджено платні медичні послуги. Згодом їх перелік розшири-

вся. Та в лікарнях ним не обмежились. Запровадження платних

послуг позитивного ефекту не дало. Навпаки, воно стало гальмом

для розвитку приватної медицини, тому що формувало негативне

ставлення до всієї медицини загалом і до лікарів зокрема.

Країни, в тому числі й Україна, які намагалися вирішити про-

блеми дефіциту за рахунок надання платних послуг, зіткнулися з

парадоксальними результатами. Запланованої економії бюджет-

них коштів, як правило, не досягалося, тому що кероване пере-

міщення ресурсів у сферу платної медицини приводило до зрос-

тання кількості пізніх звернень до лікаря, збільшувалась частка

занедбаних захворювань, які вимагали дорогого стаціонарного

лікування. Врешті-решт збільшувалась потреба в нових ресурсах

на розвиток охорони здоров’я, посилювався тиск на державний

бюджет.

6.3.3. Концептуальний підхід до реформування

системи організації охорони здоров’я

Охорона здоров’я є регламентованою сферою в достатньо лі-

беральному економічному середовищі. Вона продовжує перебу-

вати на повному бюджетному фінансуванні, а можливість залу-

чення інших джерел ускладнена законодавством. Охорона здо-

ров’я потерпає від хронічного ресурсного дефіциту. За останні

вісім років фінансування галузі зменшилося в 7 разів в реальних

цінах. Бюджетного фінансування недостатньо для того, щоб сфе-

ра медичної допомоги була спроможна нормально взаємодіяти зі

сферами, які працюють за законами ринку.

154

Сучасний ринок пропонує безліч товарів, здатних значно під-

вищити ефективність лікування в медичних закладах, але не має

можливості широко їх використовувати. Сфера медичної допо-

моги в Україні не має можливостей користуватися перевагами

ринкової економіки, зате відчуває на собі всі проблеми ринкових

відносин.

В Україні вже практично склалися стійкі основні ринки —

продуктів харчування, послуг, енергоносіїв, електронної техніки

та ін. Оскільки сфера медичної допомоги не включена до легаль-

ного ринкового обороту, то всі основні фінансові потоки прохо-

дять повз неї. За деякими оцінками, майне 2/3 ринкового обороту

припадає на «тіньовий» сектор; ці фінансові потоки не насичують

бюджет податковими надходженнями, що значною мірою впли-

ває на можливості бюджету щодо охорони здоров’я. Участь сфе-

ри медичної допомоги в тіньовому ринковому обороті обмежує

малозабезпечені верстви населення в одержанні медичної допо-

моги.

У таких умовах ринковий механізм руйнує систему медицини

і не сприяє розвиткові медичних технологій та підвищенню якос-

ті медичного обслуговування.

Уряд проводить послідовну політику щодо зміцнення вітчиз-

няної охорони здоров’я. Для консолідації зусиль органів держав-

ної впади та органів місцевого самоврядування на розв’язанні на-

гальних проблем указами Президента України та постановами

Кабінету Міністрів затверджено низку національних, державних,

цільових програм та заходів.

Незважаючи на зростання обсягів фінансування, цих коштів

недостатньо, тому що левова їх частка — від 50 до 70 відсот-

ків — йде на виплату заробітної плати. Ще 10—20 відсотків

установи охорони здоров’я витрачають на тепло, і тільки 20 від-

сотків іде на лікувально-діагностичний процес і медикаменти.

Постає нагальна необхідність реформування системи охорони

здоров’я України. Існуюча система викликає справедливі нарі-

кання як з боку медичного персоналу, так і з боку населення, що

обслуговується в державних лікувально-профілактичних закла-

дах. Якість медичних послуг залишається низькою, в державних

закладах відсутні можливості вільного вибору лікаря, витрати на

медичне обслуговування неконтрольовано зростають, при цьому

незабезпечені верстви населення фактично позбавлені права на

якісну медичну допомогу. Загострюються протиріччя між обся-

гами державних гарантій щодо охорони здоров’я населення та

можливостями їх бюджетного фінансування.

155

«Концепція соціального забезпечення населення України» пе-

редбачає розподіл економічної відповідальності за реалізацію со-

ціальних гарантій між державою, підприємствами і громадянами.

При цьому держава за рахунок бюджетних коштів повинна взяти

на себе гарантії щодо мінімального рівня медичного обслугову-

вання населення. Для фінансування інших витрат на охорону

здоров’я передбачається створити систему медичного страхуван-

ня, в межах якої за рахунок страхових внесків підприємств, гро-

мадян та інших джерел має формуватися спеціальний фонд ме-

дичного страхування.

За даними Світової організації охорони здоров’я, в середньо-

му країни світу витрачають 8 % свого ВВП на медичні заходи, у

тому числі 4,8 % ВВП — за рахунок державних коштів. У країнах

з високим рівнем доходів (більше 9361 дол. США на рік) держав-

ні видатки на охорону здоров’я в середньому складають 6 % до

ВВП. У країнах Західної Європи ці значення коливаються від

5,1 % ВВП у Данії, а до 8,1 % — у Німеччині. Для нашої країни

цей показник становить приблизно 3 %.

В Україні частина видатків держави на охорону здоров’я фі-

нансується з фонду державного страхування. Щорічно на оплату

санаторно-курортного лікування спрямовується близько 30 % за-

гальних видатків Фонду. Частина суспільних видатків на охорону

здоров’я представлена витратами підприємств на утримання со-

ціально-культурної сфери, в тому числі заводських лікарень і по-

ліклінік. Указані витрати не підлягають оподаткуванню податком

на прибуток.

Відповідно до Указу Президента «Про основні напрями соціа-

льної політики на 1997

—2000 роки» від 30.01.1997 р. фінансу-

вання сфери охорони здоров’я повинно було переводитися на

страхові засади. Ставилося завдання зі створення цільового фон-

ду медичного страхування як складової частини системи обов’я-

зкового державного соціального страхування. Джерелами мали

стати внески роботодавців і застрахованих осіб.

У Законі України «Основи законодавства про обов’язкове

державне соціальне страхування» від 14.01.1998 р. визначено ос-

новні принципи та загальні, правові, фінансові й організаційні

норми державного соціального страхування. Цей Закон, зокрема,

передбачає щорічне встановлення Верховною Радою внесків на

медичне страхування. За їх рахунок мають надаватися такі види

медичних послуг: діагностика та амбулаторне лікування, стаціо-

нарне лікування, надання ліків та медичних засобів, проведення

профілактичних та роз’яснювальних заходів, медична реабіліта-

156

ція після важких операцій і хронічних захворювань (перелік по-

слуг має визначатися базовою і територіальними програмами ме-

дичного страхування).

Незважаючи на інтенсивну законотворчу діяльність, практич-

них кроків щодо реформ у сфері охорони здоров’я здійснено не

було. За роки переходу до ринкової економіки система державно-

го забезпечення медичного обслуговування населення була допо-

внена створенням невеликих приватних медичних закладів та по-

одиноких компаній медичного страхування.

Конституцією України (ст. 49) передбачено право кожного

громадянина на безплатну медичну допомогу в закладах охо-

рони здоров’я комунальної (державної) власності. Цілком

зрозуміло, що це положення Конституції діє в межах можли-

востей держави, тобто в межах бюджету. Разом з тим Консти-

туцією також передбачено право кожного на медичне страху-

вання (обов’язкове або добровільне), а створення умов для

реалізації громадянами їх конституційного права є обов’я-

зком держави.

Уряд має забезпечити подальше реформування системи

охорони здоров’я шляхом формування керованого розвитку

платних медичних послуг за рахунок особистих коштів, через

добровільне медичне страхування або інші джерела додатко-

вого фінансування та введення державного соціального меди-

чного страхування (нового механізму бюджетного фінансу-

вання); водночас має бути затверджено гарантований рівень

безплатного обслуговування соціально незахищених верств

населення.

Згідно з роз’ясненням секретаріату Конституційного Суду

України від 19.02.1999 р. № 12/236, встановлення плати заклада-

ми охорони здоров’я державної комунальної власності за медичні

послуги за договорами медичного страхування є компетенцією

Кабінету Міністрів України, і це питання непідвідомче Консти-

туційному Суду України.

Запропонований механізм керованого розвитку платних меди-

чних послуг через добровільне медичне страхування з точки зору

конституційності і законності перебуває у правовому полі, тому,

поряд з іншими додатковими джерелами фінансування медичної

допомоги (послуги), він може суттєво впливати на поліпшення

стану охорони здоров’я в Україні, якщо в розвитку такого меха-

нізму буде зацікавлене не тільки населення, але й медичні пра-

цівники (механізм доплати до зарплати медпрацівникам повинен

бути розроблений).

157

Протягом 2008 року планується збільшення середньомісячної

заробітної плати дільничого лікаря-терапевта вищої категорії на

34,7 % або 430 грн, а швидкої допомоги — на 559 грн

В Постанові Кабінету Міністрів України № 544 від 21 березня

2007 року «Про підсумки соціально-економічного розвитку

України у 2006 році та основні завдання на 2007 рік» відзначено,

що всім органам виконавчої влади для закріплення позитивних

тенденцій щодо підвищення якості життя населення потрібно

сприяти наданню високоякісної медичної допомоги, забезпечен-

ню розвитку системи охорони здоров’я з орієнтацією на запобі-

гання захворюванням

Вищезазначений блок проблем можна віднести до загальноде-

ржавних, тому важливими умовами їх вирішення є економічна,

фінансова та кредитна стабільність, а також реорганізація діючої

системи оподаткування.

Аналіз світового досвіду проведення медичного страхування

свідчить про ефективність тісної взаємодії в єдиній інтегрованій

структурі страхувальника та медичної бази. Такий підхід дозво-

ляє страховим компаніям різко знизити рівень витрат на оплату

медичної допомоги, зробити дешевшими свої страхові продукти.

Склад суб’єктів системи медичного страхування у кожній

країні практично однаковий, а законодавчі, історичні, соціальні,

економічні закономірності та умови їх взаємодії суттєво відріз-

няються. В Україні сьогодні діє ряд економічних, правових та со-

ціальних факторів, вплив яких стримує розвиток медичного стра-

хування. Існує соціальна невизначеність статусу та перспектив

медичного страхування, що створює у більшості населення ілю-

зію його неактуальності.

У Латвії, наприклад, медичне страхування почалось з моменту

оприлюднення гарантованого мінімуму медико-санітарної допо-

моги населенню, фінансування якої взяла на себе держава.

Податкове законодавство практично зводить нанівець страхо-

вий інтерес роботодавця стосовно проведення медичного страху-

вання працівників підприємств та членів їх сімей. Страхові пла-

тежі необхідно платити з прибутку. Прибуткові підприємства

воліють в першу чергу спрямовувати кошти на розвиток вироб-

ництва та виплату дивідендів на корпоративний капітал. Держава

повинна бути зацікавлена у створенні умов для розвитку медич-

ного страхування з метою підтримки високого рівня здоров’я

Урядовий кур’єр. — 2007. — № 171. — С. 5.

Урядовий кур’єр. — 2007. — № 57. — С. 5.

158

працюючих, що є активним елементом процесу суспільного від-

творення.

Можливість проведення медичного страхування за рахунок

коштів громадян дуже обмежена через низький рівень реальних

доходів населення, затримку виплати заробітної плати, збільшен-

ня кількості непрацюючого населення. Використання державою

механізмів податкових трансфертів та пільг щодо мотивації учас-

ті населення у медичному страхуванні забезпечить зниження те-

нденції до скорочення населення країни, що спостерігається в

останні роки.

Кількість страхових організацій, які мають досвід медичного

страхування, обмежена. У зв’язку з цим всебічне його впрова-

дження за участю страхових організацій потребує значного пері-

оду часу. В інтересах держави надавати розгорнуту підтримку

галузевим, регіональним ініціативам відносно впровадження різ-

них моделей медичного страхування, що дозволяє відпрацювати

його механізми та використати накопичений досвід для розвитку

цього ринку в Україні.

Дія перелічених чинників має тимчасовий характер та може

бути припинена у разі об’єднання зусиль державних органів,

страхових організацій, медичної спільноти, суспільства в цілому.

Таким чином, реальний обсяг загальнодоступної медичної до-

помоги в Україні та її якість залежать на даний час від двох осно-

вних факторів:

 мережі медичних установ та їх оснащення;

 видатків місцевих бюджетів на охорону здоров’я.

2008 року видатки місцевих бюджетів складають 7 057 млн

грн, що 1,72 рази більше 2006 року

Кожен працюючий громадянин в обов’язковому порядку по-

винен підлягати медичному страхуванню з правом вільного ви-

бору страхового товариства. Договір медичного страхування по-

винен мати обмежений термін, щоб застрахований мав можли-

вість змінити організацію медичного страхування при незадові-

льних результатах її діяльності. Страхові внески до системи ме-

дичного страхування не повинні обкладатися податками, що сто-

сується як внесків роботодавця, так і внесків працівника.

Внески на медичне страхування пенсіонерів, інвалідів та ін-

ших категорій непрацюючих громадян, які отримують соціальну

допомогу, мають сплачуватися за рахунок бюджету. Медичне

страхування безробітних має здійснюватися за рахунок Фонду

Урядовий кур’єр. — 2007. — № 171. — С. 6.

159

зайнятості. Після закінчення терміну надання допомоги з безро-

біття страхові внески на медичне страхування безробітним пови-

нні сплачуватися державою.

Питання соціального захисту людей з обмеженими фізичними

вадами, попри всі намагання його розв’язати, не втрачає своєї ак-

туальності. При постійному поширенні ринкових відносин у ко-

жній сфері життєдіяльності суспільства таким його членам вкрай

потрібні державні гарантії економічної та правової підтримки, до

яких відноситься:

• санаторно-лікувальне забезпечення;

• соціально-трудова та психологічна реабілітація;

• працевлаштування.

Викристалізовується ця проблема ще й тому, що в останні ро-

ки в Україні спостерігається стійка тенденція до збільшення ін-

валідів. Наприклад, в Харківській області проживає понад

137 тисяч інвалідів, з яких майже 9 тис. дітей. В 2008 році підви-

щуватиметься розмір державної соціальної допомоги інвалідам

дитинства та дітям-інвалідам на 22 % відносно рівня 2007 року

Для поліпшення ситуації в цьому регіоні реалізовуються ці-

льові програми з охорони здоров’я, навколишнього середовища,

безпеки умов праці та життєдіяльності. З метою профілактики

проводиться постійний нагляд за громадянами, які мають най-

більш небезпечні захворювання, що можуть призвести до інвалі-

дності. На диспансерному обліку перебуває понад 74 тисячі чо-

ловік, які проходять оздоровчі курси у відділеннях відновлю-

вального лікування.

Стабілізація стану державного фінансування витрат на матері-

альну допомогу людям з обмеженими фізичними можливостями

дозволила на якісному рівні провести на Харківщині 2003 рік,

який було оголошено роком людей з інвалідністю. Якщо раніше

кошти з місцевого бюджету направляли на покриття заборгова-

ності з цих виплат, то починаючи з 2001 року вдалося більше ви-

діляти на закупівлю обладнання, медикаментів, слухових апара-

тів, адресну грошову та натуральну допомогу, капітальний ре-

монт приміщень установ соціального захисту інвалідів, налаго-

дження системи виїзних медико-технічних бригад. 2003 року на

утримання будинків-інтернатів з обласного бюджету було виді-

лено 22 млн грн, що становило 100 відсотків від запланованих

видатків. Повністю задоволено інвалідів необхідними візками, на

третину збільшилася кількість тих, що пройшли санаторно-

Урядовий кур’єр. — 2007. — № 171. — С. 5.

160

курортне лікування. Для надання адресної грошової допомоги на

рахунки територіальних центрів, шкіл-інтернатів, районних ліка-

рень надійшло понад 5,2 млн грн.

Однак політика Харківського регіону спрямована не тільки на

надання різних видів допомог, а й на виховання серед інвалідів

активної життєвої позиції завдяки їх участі у громадських рухах

та організаціях. Бо не тільки матеріальне забезпечення необхідне

для наших співгромадян, яким фізичні вади не дозволяють вести

повноцінне насичене життя.

Сьогодні багатьом з них досягти висот у спорті, мистецтві і

науці не менш важливо, ніж отримувати фінансовий прибуток.

Досить часто харків’яни-інваліди презентують свої художні тво-

ри на престижних виставках в Україні та за її межами, здобуваю-

чи визнання світових майстрів.

Але, не зважаючи на активність людей з фізичними вадами та

турботу про них державної влади на місцях, ще багато проблем

належить розв’язати. Скажімо, неодноразово наголошувалося на

тому, що облаштування адміністративних, соціальних закладів

спеціальними засобами для переміщення інвалідів досить ефек-

тивно сприяло б їхній соціально-психологічній реабілітації. Але

сьогодні є не так багато прикладів, коли об’єкти побутового чи

торгівельного призначення мають пандуси, а на територіях ком-

пактного проживання інвалідів по зору діяли б звукові світлофо-

ри. У минулому році на Харківщині було затверджено понад 150

архітектурно-планувальних проектів з урахуванням безперешко-

дного пересування людей з фізичними вадами, а прийнято в екс-

плуатацію тільки 65.

Гострою залишається й проблема зі створення умов з безплат-

ного та пільгового забезпечення інвалідів спеціальними транспо-

ртними засобами.

Відповідно до ст. 51 Закону України «Про Державний бюджет

на 2008 рік» рівень забезпечення прожиткового мінімуму для при-

значення допомоги встановлюється для працездатних осіб у сумі

133 грн, непрацездатних осіб 187,5 грн, інвалідів — 200 грн

Після створення повноцінної системи медичного страхування

держава буде в змозі дещо знизити свої видатки на охорону здоров’я.

У зведеному бюджеті на 2006 рік було передбачено 19 738

млн грн, а 2008 — 31 222 млн грн, зокрема в Державному бю-

джеті — 24 165 млн грн

Урядовий кур’єр. — 2007. — № 170. — С. 13.

Урядовий кур’єр. — 2007. — № 171. — С. 6.