Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. Электрокардиостимуляция в клинической практике
Подождите немного. Документ загружается.
Больному Щ., 56 лет по поводу полной АВ блокады был имплантирован ЭКС в
режиме VVI. Однако, при отчетливом положительном эффекте хирургического
лечения (прекращение синкопальных состояний, уменьшение симптомов сердечной
недостаточности) пациента эпизодически беспокоило легкое головокружение.
При суточном мониторировании ЭКГ и артериального давления выявлены паузы
длительностью до 2.84 сек (рис. 46). Стрелкой на фрагменте ЭКГ после паузы отмечен
поздний выскальзывающий идиовентрикулярный комплекс. Паузы совпадали по времени
с небольшими бытовыми нагрузками (забивание гвоздя, пользование мясорубкой,
разливание чая, перенос небольших тяжестей и т.п.), не сопровождались колебаниями
АД. Именно они (судя по дневнику пациента в период мониторирования) и ощущались
как легкое головокружение.
Рентгенологических данных за повреждение электрода как возможную причину
нарушения стимуляции не выявлено. Не отмечалось и признаков блокады выхода
импульса (exit block) - ненавязанных желудочковых стимулов. Порог желудочковой
стимуляции оказался адекватным и составил 1,2 В. Единственно возможной причиной
пауз являлось ингибирование стимулятора потенциалами скелетной мускулатуры,
«ошибочно» принимаемыми им за спонтанную активность сердца.
При перепрограммировании ЭКС в асинхронный режим (VOO) паузы исчезли,
что подтвердило предположение о миопотенциальном ингибировании как причине
беспокоивших больного головокружений. Снижением чувствительности
желудочкового канала удалось устранить миопотенциальное ингибирование, после
чего головокружения у больного прекратились.
Рис. 46. Фрагмент суточной мониторограммы больного Б. с ЭКС (VVI),
имплантированным по поводу полной АВ блокады. Миопотенциальная ингибиция.
Объяснения в тексте.
Встречаются ситуации, при которых на ЭКГ регистрируется эффективная
стимуляция с меняющейся частотой. Это не обязательно свидетельствует о поломке
ЭКС, а может быть следствием чрезмерной чувствительности (гиперсенсинга), как это
наблюдалось в следующем случае.
Пациент А., 67 лет, страдал ИБС, стенокардией напряжения II ФК и СССУ.
После имплантации однокамерного ЭКС (AAI) самочувствие больного значительно
улучшилось, однако при контрольной съемке ЭКГ была замечена «нерегулярность
стимуляции», напоминающая «предсердную бигеминию» (рис. 47). На самом деле
базовая частота стимуляции составляла 71 в 1 мин (0,84 сек). Следовательно, «пауза»
1,18 сек превышает базовый интервал предсердной стимуляции. Это означает, что
зубец R (QRS) детектируется кардиостимулятором и перезапускает базовый
интервал предсердной стимуляции, таким образом удлиняя его.
Такая форма предсердного гиперсенсинга называется «детекцией отдаленных
желудочковых сигналов» (зубцов R). Во время ФН это явление проходило вследствие
укорочения интервала «стимул - R» и попадания зубца R в рефрактерный период ЭКС
(рис. 48). Подобное нарушение можно устранить двумя способами: увеличением
рефрактерного периода ЭКС и/или снижением предсердной чувствительности. В
данном случае после уменьшения чувствительности предсердного канала
восстановилась нормальная стимуляция предсердий с запрограммированной частотой
71 в минуту (рис. 49).
Рис. 47. Феномен «перекрестного сенсинга» у больного с ЭКС в режиме AAI.
Рис. 48. Феномен «перекрестного сенсинга» у больного с ЭКС в режиме AAI, исчезающий
при выполнении ВЭМ.
Рис. 49. ЭКС в режиме AAI после перепрограммирования.
Амплитуда и длительность предсердного и желудочкового стимулов
Кроме подбора частоты и замены режима стимуляции, при программировании
подбирается адекватная комбинация амплитуды и длительности импульса, что
позволяет минимизировать расход энергии и продлить тем самым срок службы ЭКС, а
кроме того, прекратить или предупредить неадекватную стимуляцию диафрагмы или
мышц, окружающих ложе стимулятора.
Возможность перепрограммирования амплитуды и длительности импульса
иногда спасает больных от повторного оперативного вмешательства, когда на
основании жалоб складывается впечатление о нарушении эффективности стимуляции, а
на ЭКГ выявляется отсутствие захвата при наличии стимула (exit block). Наряду с
серьезными повреждениями (дислокация электрода, перфорация миокарда),
требующими хирургической коррекции, это нарушение может быть связано с
повышением порога возбудимости миокарда в месте контакта с электродом вследствие
воспалительных, метаболических или ишемических изменений. Увеличение
длительности и/или амплитуды импульса позволяет восстановить эффективную
стимуляцию и избежать необходимости хирургического вмешательства.
Возможно применение медикаментозной терапии: преднизолон, нестероидные
противовоспалительные средства, симпатомиметики, препараты калия, магния,
способствующие снижению порога возбудимости миокарда и восстановлению
эффективной работы электрокардиостимулятора.
Время АВ задержки («интервал PQ»)
От адекватности подбора такого параметра, как время АВ задержки, при
программировании двухкамерного ЭКС во многом зависит эффективность данного
метода электротерапии.
Стандартная АВ задержка (150-175 мс), устанавливаемая исходно в современных
моделях стимуляторов, в первое время после операции «подходит» большинству
больных, однако, при расширении двигательного режима может потребоваться
индивидуальный подбор оптимального АВ интервала, обеспечивающего лучшую
синхронизацию предсердной и желудочковой систол и, соответственно,
увеличивающего сердечный выброс.
Слишком короткий АВ интервал приводит к тому, что окончание систолы
предсердий происходит в период уже закрытых АВ клапанов, а это ведет к повышению
давления в предсердиях и в малом круге кровообращения, что в свою очередь может
вызвать урежение числа сердечных сокращений и привести к транзиторной
артериальной гипотонии.
Слишком длинная АВ задержка укорачивает время диастолического наполнения
левого желудочка, при этом систола предсердий происходит в период еще закрытых АВ
клапанов.
Как излишне длинный, так и излишне короткий АВ интервал могут стать
причиной появления или нарастания симптомов митральной и трикуспидальной
недостаточности. Поэтому главной задачей программирования АВ задержки является
поддержание нормального вклада предсердной систолы в наполнение левого желудочка
[34]. Контролем адекватности подбора данного параметра служат самочувствие боль-
ного и результаты допплер-ЭхоКГ. Как видно на рис. 50, при АВ задержке 150 мс волна
А трансмитрального потока отсутствует. При наличии у больного межпредсердной
блокады этой обычной продолжительности предсердно-желудочкового интервала
недостаточно для сокращения левого предсердия. Оптимальной станет такая АВ
задержка, при которой конец волны А трансмитрального кровотока совпадет с полным
закрытием митрального клапана. В представленном примере удлинение АВ задержки до
250 мс привело к восстановлению правильно синхронизированной волны А [16].
Рис. 50. Допплер-эхокардиографическая демонстрация патологических последствий
далеко зашедшей межпредсердной блокады у пациента с ЭКС в режиме DDD. Объяснение
в тексте [16].
Важным фактором оптимизации АВ задержки является ее частотная адаптация.
Известно, что при учащении сердечного ритма наблюдается укорочение интервала PQ.
При физиологической частоте сердечного ритма зависимость между интервалами RR и
PQ обычно линейная (рис. 51), причем интервал PQ при ускорении ритма на 10 ударов в
минуту в среднем укорачивается на 4-4,7 мс [16]. При двухкамерной стимуляции с
фиксированной величиной АВ задержки при нарастании частоты стимуляции не
обеспечивается максимальный поцикловой вклад предсердий в наполнение левого
желудочка, что приводит к ухудшению показателей гемодинамики и снижению
толерантности больных к физической нагрузке.
Рис. 51. Физиологические соотношения между АВ интервалом и частотой сердечных
сокращений во время физической нагрузки [16].
В большинстве современных моделей двухкамерных стимуляторов существуют
специальные алгоритмы частотной адаптации АВ интервала (т.е. создания
динамической АВ задержки), обеспечивающей изменение этого параметра после
детектированного предсердного возбуждения при изменении частоты синусового
ритма. Рис. 52 демонстрирует автоматическое укорочение предсердно-желудочкового
интервала у пациента с двухкамерным ЭКС при выполнении пробы с физической
нагрузкой. Отсутствие возможности программировать этот параметр приведет к тому,
что во время физической нагрузки сокращение предсердий будет происходить при
замкнутых АВ клапанах. Это демонстрируется на нижнем фрагменте ЭКГ рис. 53 (при
нагрузке): мы не видим зубца Р, он явно «прячется» в волне Т, следовательно
полноценного гемодинамического вклада предсердий не происходит.
Рис. 52. Динамическая АВ задержка в режиме VAT: А – до нагрузки, Б – нагрузка 50 Вт (3
мин), В – нагрузка 100 Вт (3 мин). Объяснение в тексте.
Рис. 53. Отсутствие динамической АВ задержки в режиме VAT [36]. Объяснение в тексте.
Для наиболее полной поцикловой синхронизации сокращения предсердий и
желудочков, наряду с подбором оптимальной величины АВ интервала необходимо и
программирование так называемого «гистерезиса АВ задержки» (разницы между
длительностью АВ задержки после стимулированной и детектированной предсердной
деполяризации). Ясно, что АВ задержка после детекции и АВ задержка после
стимуляции должны отличаться по своей продолжительности: к моменту детекции
спонтанной предсердной активности сокращение предсердий уже началось и
продолжается, тогда как при предсердной стимуляции сокращение предсердий начнется
только после стимула. Эта разница компенсируется путем удлинения периода АВ
задержки после предсердной стимуляции по сравнению с детекцией (рис 54).
Установлено, что при переключении ЭКС из Р-управляемого режима VDD в
режим последовательной бифокальной стимуляции DDI увеличивается
электромеханическая задержка в правом предсердии и время межпредсердного
проведения. Изменение продолжительности этих параметров приводит, в свою очередь,
к увеличению механической задержки между сокращением левых камер сердца, что
гемодинамически невыгодно. Поэтому программирование адекватной АВ задержки с
использованием гистерезиса АВ задержки позволяет оптимизировать вклад предсердия
в наполнение желудочка.
Рис. 54. Схема гистерезиса АВ задержки [34]. Объяснение в тексте.
Делаются попытки использовать укороченную АВ задержку для коррекции
сердечной недостаточности [26]. Механизмами лечебного эффекта укорочения АВ
интервала, по мнению ряда авторов, являются:
• увеличение времени диастолического заполнения желудочков,
• уменьшение регургитации на уровне АВ клапанов,
• повышение систолической производительности левого желудочка,
• урежение числа сердечных сокращений (повышение тонуса вагуса),
• улучшение диастолической функции левого желудочка, нормализация его
релаксации.
Постоянная двухкамерная АВ стимуляция с укороченной, индивидуально
подобранной АВ задержкой (приблизительно 105 мс) способствует уменьшению
клинических и гемодинамических проявлений рефрактерной к лекарственной терапии
сердечной недостаточности.
Рассчитывая на эти положительные гемодинамические эффекты, в последние
годы для восстановления оптимального вклада предсердной систолы в наполнение
левого желудочка предприняты попытки применения электрокардиостимуляции у
больных с АВ блокадой I степени, которая обычно не является показанием к
имплантации постоянного ЭКС. Однако, выраженная АВ блокада I степени может
вызывать появление симптоматики, которую иногда описывают как «псевдосиндром
ЭКС» («синдром ЭКС без ЭКС»). Симптомы (обмороки, слабость, головокружение,
снижение артериального давления и т.д.) обусловлены сближением предсердной
систолы с предшествующим желудочковым сокращением - ситуации, аналогичной
ретроградному ВА проведению. В подобном случае предсердное сокращение
происходит до окончания заполнения предсердий при закрытых АВ клапанах,
вследствие чего возрастает давление заклинивания легочных капилляров и снижается
сердечный выброс. Если временная двухкамерная электростимуляция с нормальной АВ
задержкой приводит к улучшению гемодинамики и исчезновению симптоматики,
имплантация постоянного ЭКС может быть показана (класс II).
Рис. 55 демонстрирует: А - на синусовом ритме побочные гемодинамические
эффекты очень длинного (380 мс) интервала PQ - не видно волны А трансмитрального
потока, и Б - отчетливый положительный эффект временной электростимуляции в
режиме VDD, когда уменьшение АВ задержки до 150 мс вызывает восстановление
хорошо синхронизированной волны А, приводит к значительному увеличению
максимальной скорости (Vmax) и скоростно-временного интеграла потока из левого
желудочка.
Рис. 55. Допплер-эхокардиографическая демонстрация эффективности
электрокардиостимуляции у больного с АВ блокадой I степени [16].
О значении укороченной АВ задержки при электротерапии гипертрофической
кардиомиопатии читайте в соответствующей главе.
Рефрактерный период
Рефрактерный период - временной интервал после детектированного
спонтанного сердечного потенциала или генерированного импульса, в течение которого
ЭКС не будет отвечать на сигналы сердечной деполяризации (зубцы Р или R).
Как при желудочковой, так и при предсердной электростимуляции
рефрактерный период должен соответствовать продолжительности деполяризации
желудочков. Обычно рефрактерный период выбирается несколько меньшим, чем
половина интервала RR. Следует учитывать, что уменьшение длительности
рефрактерного периода ЭКС может привести к детекции ранних желудочковых
эктопических импульсов, не воспринимаемых при нормальной длительности
рефрактерного периода. Точка приложения стимулирующего импульса переносится в
этом случае с нечувствительной зоны желудочковой реполяризации в чувствительную.
С помощью удлинения рефрактерного периода ЭКС можно устранить
повышенную чувствительность к Т-волне, иногда ошибочно принимаемой
детектирующим контуром ЭКС за зубец R с последующим подавлением желудочкового
стимула.
Программируемый предсердный рефрактерный период ЭКС состоит из двух
интервалов: АВ задержки и постжелудочкового предсердного рефрактерного периода.
Длительность последнего имеет значение в развитии пейсмекерных тахикардий,
которые нередко индуцируются желудочковыми экстрасистолами и, как уже
говорилось, связаны с ретроградным (ВА) проведением импульса с желудочков на
предсердия. При относительно коротком постжелудочковом предсердном
рефрактерном периоде ретроградный зубец Р детектируется предсердным каналом
ЭКС, и после АВ задержки следует стимуляция желудочков; ретроградное проведение
возбуждения на предсердия вновь детектируется, и начинается пароксизм пейсмекерной
круговой тахикардии. Прекращения детекции ретроградного Р и тем самым
купирования пейсмекерной тахикардии можно добиться путем удлинения
постжелудочкового предсердного рефрактерного периода и/или снижения предсердной
чувствительности [16, 34]. Кроме того, во всех современных двухкамерных ЭКС
имеются специальные алгоритмы автоматической диагностики и купирования
пейсмекерной круговой тахикардии.
Гистерезис
Гистерезис - (в переводе с греческого «hysteresis» означает «отставание,
запаздывание») - разница (обычно в мс) длительности цикла электростимуляции в
зависимости от того, начинается ли он с детектированного или стимулированного
комплекса. В результате интервал электростимуляции может быть короче или длиннее
базового, что обозначается как положительный или отрицательный гистерезис. Обычно
гистерезис используется с целью создания предпочтения собственному ритму сердца.
При включении гистерезиса увеличивается базовый интервал стимуляции, что
позволяет более длительно сохранять собственный ритм пациента. Серией ЭКГ мы
показываем значение этого программируемого параметра.
Например (рис. 56), генератору задана частота 60 импульсов в минуту
(длительность интервала RR 1 с). Гистерезис устанавливается на 0,25 с. Таким образом,
длительность базового интервала стимуляции становится 1,25 с. А это значит, что
частота ритма пациента может стать меньше 60 ударов в минуту, а ЭКС будет
«молчать». И лишь при урежении частоты пульса до 48 в минуту (60 с : 1,25 с = 48) ЭКС
«включится» и будет генерировать импульсы с заданной частотой - 60 в минуту.
Рис. 56. Фрагмент ЭКГ б-го Я. 70 лет с СССУ. ЭКС в режиме VVI с включенной функцией
гистерезиса на фоне синусового ритма и СА блокады.
Проиллюстрируем на примере двух следующих электрокардиограмм,
представленных на рис. 57, эту довольно сложную для понимания функцию. На обеих
ЭКГ зарегистрирована работа ЭКС в режиме VVI. На фрагменте 57А включение ЭКС
после спонтанного желудочкового комплекса происходит через интервал времени,
равный базовому - 1 с, т.е. гистерезис не включен. На фрагменте 57Б в той же ситуации
после появления спонтанного комплекса QRS включение стимулятора запаздывает на
0,2 с по отношению к базовому интервалу. Это и есть гистерезис - попросту говоря,
искусственный пейсмекер какое-то время «ждет», предоставляя естественному
водителю ритма возможность проявить себя.
Программирование гистерезиса выгодно у больных с длительными эпизодами
гемодинамически эффективного спонтанного синусового ритма, когда ЭКС
имплантирован в связи с преходящими обморочными состояниями вследствие
интермиттирующей СА блокады и/или длинных посттахикардитических
преавтоматических пауз, возникающих после предсердных тахиаритмий. На примере
ЭКГ на рис. 58 и 59 очевидно, насколько уместна была бы функция гистерезиса у
больных с синусовым ритмом и редкими эпизодами СА блокады. Одинаковая частота
синусового и искусственного ритмов (АВ диссоциация) приводит к появлению сливных
(F) и псевдосливных комплексов. Программирование функции гистерезиса позволило
бы избежать неоправданного включения ЭКС и конкуренции ритмов.
Рис. 57. А. Фрагмент ЭКГ б-го с фибрилляцией предсердий и ЭКС в режиме VVI. Б.
Фрагмент ЭКГ б-го с синусовой брадикардией и ЭКС в режиме VVI с гистерезисом.
Рис. 58. Фрагмент ЭКГ б-го с синусовым ритмом и ЭКС в режиме VVI. Объяснение в
тексте.
Рис. 59. Фрагмент ЭКГ б-го с синусовым ритмом и ЭКС в режиме VVI. Объяснение в
тексте.
Функция гистерезиса используется и у больных с однокамерной желудочковой
стимуляцией при фибрилляции предсердий с той же целью - дольше сохранить
собственный ритм больного и сократить время включения ЭКС (рис. 60). Функция
гистерезиса также может быть полезна при предсердной стимуляции в режиме AAI (рис.
61).
При включенной функции гистерезиса стимулятор находится в состоянии
запрета генерации стимулов во время отдыха или сна пациента. Когда же возникает
необходимость в стимуляции сердца - аппарат генерирует импульсы с достаточно
высоким ритмом. Гистерезис не должен превышать 2/3 интервала R-R, иначе больные
будут ощущать длительные паузы как неприятные «остановки сердца». В заключение
этого раздела приведем еще один клинический пример из нашей практики [25].
Рис. 60. Фрагмент ЭКГ б-го с ЭКС в режиме VVI с включенной функцией гистерезиса на
фоне фибрилляции предсердий.
Рис. 61. Фрагмент ЭКГ б-го с ЭКС в режиме AAI с включенной функцией гистерезиса.
Больному Н., 60 лет, страдающему ИБС, перенесшему три инфаркта миокарда
и аортокоронарное шунтирование, в связи с АВ блокадой II степени II типа был
имплантирован двухкамерный ЭКС. В состоянии покоя самочувствие пациента было
удовлетворительным, однако при ФН возникала стенокардия напряжения, появлялись
сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка. Контрольные ЭКГ в покое
свидетельствовали о нормальной работе ЭКС. Для уточнения причины жалоб,
возникающих при нагрузке, больному были выполнены ВЭМ и суточное
мониторирование ЭКГ.
На рис. 62 видны выявленные во время проведения ВЭМ дефекты работы ЭКС -
нарушения как чувствительности (А1-А5, А7, Б8-9), так и стимуляции (предсердный
стимул в комплексах Б1-Б5 не навязывается). На отрезке Б1-Б5 наблюдается АВ
диссоциация между синусовым ритмом и ритмом ЭКС, и только в комплексе Б6
синусовая волна проводится в режиме P-управления («захват»). Комплексы А6, Б7, Б10,
Б11 - сливные.
Рис. 62. Фрагменты ЭКГ б-го Н. 60 лет с нарушениями в работе ЭКС (DDD). Объяснение в
тексте.
Причиной нарушения детекции и стимуляции в данном случае могло быть то,
что предсердный электрод имплантировали в область резецированного при
аортокоронарном шунтировании ушка правого предсердия. Повышение