Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. Электрокардиостимуляция в клинической практике
Подождите немного. Документ загружается.
(секвенциальное) сокращение предсердий и желудочков и физиологическую частотную
адаптацию к потребностям организма (конечно, при «здоровом» синусовом узле).
Рис. 26. Фрагмент ЭКГ б-ой С. 60 лет с ЭКС в режиме VAT (“Р-управление”),
имплантированным вследствие полной АВ блокады.
Естественно, что предсердным каналом детектируются не только импульсы
синусового узда. Стимуляция желудочков происходит и в ответ на эктопическую
активность предсердий - экстрасистолию (рис. 27), а в случае появления мерцательной
аритмии - крупноволновую фибрилляцию предсердий. При этом предсердным каналом
детектируются высокоамплитудные волны ff, и режим «Р-управления» фактически
переходит в режим «f-управления» (рис. 28). При мелковолновой фибрилляции
предсердий амплитуда ff-волн слишком мала, поэтому ЭКС не может их детектировать,
и стимуляция желудочков фактически происходит в асинхронном режиме VOO с
базовой частотой стимуляции.
Рис. 27. Фрагмент ЭКГ б-го П. 78 лет с ЭКС в режиме VAT. Предсердная экстрасистолия.
Рис. 28. Фрагменты ЭКГ б-го с ЭКС в режиме VAT. Объяснение в тексте.
В каждом кардиостимуляторе, функционирующем в режиме «Р-управления»,
заложен диапазон изменения частот выходных импульсов. У различных ЭКС данного
типа этот диапазон находится в определенных пределах, например, 70-140 имп/мин.
Другими словами, если частота предсердных сокращений находится между 70 и 140 в
минуту, стимуляция желудочков будет осуществляться с коэффициентом проведения
1:1.
В случаях возникновения у пациента пароксизма тахиаритмии или развития
синусовой тахикардии, превышающей запрограммированный верхний предел частоты
стимуляции, обе системы переходят в режим деления с периодикой Венкебаха или АВ
блокадой 2:1, 3:1 (см. рис. 39). Если бы такого ограничения не было, то возникновение
суправентрикулярной тахикардии неизбежно привело бы к желудочковой
тахисистолии, а возникновение трепетания предсердий - даже к фибрилляции
желудочков.
При формировании СА блокады или значительном урежении частоты
синусового ритма обе системы переходят в однокамерный режим, т.е. VAT - в VOO, a
VDD - в VVI, стимулируя желудочки с базовой частотой ЭКС. При режиме VAT ЭКС не
замечает возникновения эктопической активности желудочков (так как детектируются
только предсердия), поэтому имеется возможность развития искусственной
парасистолии (рис. 29).
Рис. 29. Фрагменты ЭКГ б-го М. Желудочковые эктопические комплексы на фоне ЭКС в
режиме VAT.
При стимуляции в режиме VDD детектируются и предсердия, и желудочки.
Желудочковый ответ на детекцию предсердий - триггерный (как в режиме VAT), на
детекцию желудочков - ингибирующий (как в режиме VVI), т.е. при появлении у
больного желудочковой экстрасистолии или при восстановлении АВ проводимости
конкуренции ритмов не разовьется.
Серьезной проблемой при двухкамерной стимуляции с режимом «Р-управления»
является вероятность развития бесконечной круговой тахикардии кардиостимулятора.
Возникновение этого нарушения сердечного ритма у больных с ЭКС связано с наличием
ретроградной вентрикулоатриальной (ВА) проводимости. На рис. 30 представлена
схема возникновения такой тахикардии.
Ретроградное ВА проведение встречается у 45% пациентов с ЭКС, причем при
дисфункции синусового узла этот процент возрастает до 67% [16]. Ретроградное
проведение наблюдается даже при полной антеградной АВ блокаде (в 14% случаев). ВА
проведение может быть непостоянным, то отсутствуя (рис. 30А), то появляясь вновь.
При наличии у больного ВА проведения вслед за возбуждением желудочков происходит
ретроградное возбуждение предсердий. Если время ВА проведения окажется длиннее
предсердного рефрактерного периода стимулятора, то ретроградно проведенное
возбуждение будет детектировано предсердным каналом, инициируя АВ задержку с
последующим желудочковым стимулом. Очередное стимулированное возбуждение же-
лудочков, проведенное ретроградно на предсердия, вновь будет детектировано
стимулятором как управляющий сигнал, и «карусель завертится» (рис. 30Б), т.е. петля
re-entry, лежащая в основе искусственной пейсмекерной тахикардии, формируется с
участием самого ЭКС. Можно встретить и такие термины как «круговая тахикардия
кардиостимулятора», или «бесконечная круговая тахикардия» (endless loop tachycardia),
или «опосредованная ЭКС тахикардия» (pacemaker mediated tachycardia). К сожалению,
такие случаи встречаются в клинической практике.
Рис. 30. Схема искусственной пейсмекерной желудочковой тахикардии [38].
Больная С., 37 лет, с двухкамерным ЭКС, имплантированным 1 год назад по
поводу гипертрофической кардиомиопатии, при очередном диспансерном осмотре
предъявила жалобы на появление периодически возникающих сильных сердцебиений,
длительностью 1-2 минуты, сопровождающихся головокружением, чувством
дурноты, тошнотой. При осмотре больной и на ЭКГ нарушений ритма стимуляции
выявлено не было.
При суточном мониторировании ЭКГ зарегистрировано четыре эпизода
искусственной пейсмекерной тахикардии (рис. 31). Больной проведено
перепрограммирование предсердного канала (увеличение постжелудочкового
предсердного рефрактерного периода и снижение предсердной чувствительности),
после чего сердцебиения прекратились.
Рис. 31. Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ б-ой С. 42 лет. Пароксизм
пейсмекерной желудочковой тахикардии. Объяснение в тексте.
Во всех современных двухкамерных ЭКС имеются специальные алгоритмы
автоматической диагностики и купирования бесконечной круговой тахикардии. Одним
из способов прекращения этой «аритмии ЭКС» (а иногда и профилактики) является
программирование такой АВ задержки, при которой ретроградный Р приходился бы на
предсердный рефрактерный период. В этом случае ретроградный Р перестанет
детектироваться, круговая тахикардия прервется.
АВ последовательная бифокальная стимуляция
DVI (рис. 32) является шагом вперед в развитии физиологической
кардиостимуляции, т.к. позволяет навязать ритм не только желудочкам, как при
режимах VAT и VDD, но и предсердиям. Это может стать необходимым при
возникновении хронотропной недостаточности у больных с нарушениями АВ
проводимости.
Рис. 32. Фрагмент ЭКГ б-го Н. с АВ последовательной бифокальной стимуляцией (режим
DVI).
Таким образом, DVI ЭКС может работать в трех режимах (рис. 33):
А - последовательная стимуляция предсердий и желудочков;
Б - только стимуляция предсердий;
В - R-запрещаемый режим.
Рис. 33. Фрагменты ЭКГ при стимуляции в режиме DVI.
Однако, в случаях развития синусовой тахикардии стимуляция в режиме DVI
может привести к конкуренции ритмов стимулятора и синусового узла из-за
неспособности ЭКС воспринимать естественную активность предсердий (нет
детектирующего устройства в предсердии), в результате чего возможна конкуренция
предсердных ритмов и развитие фибрилляции предсердий.
Универсальные полностью автоматизированные АВ стимуляторы с широкими
возможностями программирования их функций (режим DDD) называют «синусовым
ритмом в коробке».
DDD ЭКС - двухкамерный пейсмекер, который может и стимулировать, и
воспринимать сигналы как предсердий, так и желудочков, т.е. осуществлять
последовательную АВ стимуляцию, запрещаемую волнами Р и R, и Р-управляемую
желудочковую стимуляцию.
Пейсмекер DDD соединяет в себе черты режимов AAI (для работы при
синусовой брадикардии), VDD (при нормальном автоматизме синусового узла и
нарушении АВ проведения), DDD (при нарушении в обоих узлах) и кажется
действительно универсальным при любых нарушениях проводимости. При появлении
нормального синусового ритма с восстановленной АВ проводимостью ЭКС угнетается,
отключается (режим ООО).
В процессе динамического наблюдения за пациентами с двухкамерной
стимуляцией можно зафиксировать смену режимов ЭКС: DDD на DVI или на VAT (рис.
34), или VDD на VAT. Все это - проявление адекватной работы DDD ЭКС, имеющего
функцию автоматического переключения режимов. Однако в случаях недостаточного
прироста собственной частоты ритма в ситуациях, требующих адекватного учащения
числа сердечных сокращений (например, физическая или умственная нагрузка),
возможности и этого стимулятора ограничены. Для физиологической кардиостимуля-
ции наряду с АВ синхронизацией необходима еще частотная адаптация, которая
позволила бы увязать частоту задаваемого сердцу ритма с меняющимися
гемодинамическими потребностями организма, корригировала бы хронотропную
некомпетентность.
Рис. 34. Фрагмент ЭКГ б-го с двухкамерной электростимуляцией сердца. Смена режимов
DDD на VAT.
Частотно-адаптивные системы - это кардиостимуляторы с функцией
автоматической частотной адаптации, осуществляемой благодаря особым сенсорам,
улавливающим изменения определенных биологических параметров (движение тела,
температура центральной венозной крови, насыщение венозной крови кислородом, рН
крови, минутная вентиляция легких, интервал QT, тонус вегетативной нервной системы
и т.д. (поиск и разработка их продолжается)), оказывающих влияние на хронотропную
функцию сердца. Чувствительные к этим показателям сенсорные датчики
кардиостимуляторов, автоматически адаптируя частоту ритма, позволяют имитировать
работу здорового сердца, чутко отзывающегося на нагрузку, стресс, различные события
и жизненные ситуации. В этом случае к соответствующему трехбуквенному коду ЭКС
добавляется еще одно обозначение «R», указывающее на способность ЭКС к
автоматической частотной адаптации (AAIR, VVIR, DDIR, VDDR, DDDR). Из всех
перечисленных режимов частотно-адаптивной стимуляции режим VVIR из-за
отсутствия АВ синхронизации не является вполне физиологичным, хотя благодаря
адаптации частоты сердечного ритма к нагрузке этот режим обеспечивает более
адекватную гемодинамику по сравнению с VVI.
Следует обратить внимание на то, что терапевтическая эффективность
двухкамерной электростимуляции сердца зависит также от адекватности подбора
программируемых параметров ЭКС, в частности, АВ задержки (искусственно
создаваемого «PQ (PR)» - интервала времени от начала предсердной спонтанной
деполяризации или предсердного стимула ЭКС до начала желудочкового стимула). От
этого интервала зависит вклад предсердной систолы в наполнение левого желудочка, а,
следовательно, состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики и в целом -
эффективность данного метода электротерапии. Особенно это важно для пациентов с
сердечной недостаточностью. Далее в главе «Ведение больных с электрокардиости-
муляторами» мы поговорим об АВ задержке подробнее.
Таким образом, при выборе ЭКС-системы врач должен учитывать ее
соответствие основным принципам физиологической стимуляции:
• последовательность сокращений предсердий и желудочков (предсердно-желудочковая
синхронизация),
• адаптация частоты ритма к выполняемой физической нагрузке,
• динамическая АВ задержка.
Однако, выбор определенной системы ЭКС часто является итогом компромисса
между «оптимальным» решением (исключительно с медицинской точки зрения) и
существованием ограничений финансового характера и хирургических сложностей,
отсутствием в клинике соответствующего персонала или невозможности последующего
наблюдения за больным.
Итак, какие могут быть даны рекомендации по поводу наиболее частых
брадиаритмий, при которых имеются абсолютные показания к постоянной
кардиостимуляции?
Синдром слабости синусового узла включает в себя расстройства автоматизма
синусового узла, нарушение синоатриального (СА) проведения или их комбинации. Как
уже указывалось, клинически это может проявляться в форме значимой брадикардии,
неадекватного прироста частоты ритма при физической нагрузке, а вследствие этого -
плохой переносимостью нагрузок, головокружением, утомляемостью и т.д. Кроме того,
у части больных с СССУ в результате недостаточного из-за брадикардии подавления
вторичных центров автоматизма в предсердиях имеется склонность к
суправентрикулярным тахиаритмиям (бради-тахиформа СССУ).
При изолированных нарушениях СА проведения, когда ухудшение самочувствия
больных наступает лишь эпизодически в форме головокружения, потери сознания или
обмороков, используя ЭКС, можно предотвратить эти эпизоды. Во всех прочих случаях
брадиаритмии с помощью искусственного ритмовождения достигается и улучшение
гемодинамики.
Выбор системы стимуляции при брадикардии должен учитывать:
• клиническую значимость брадикардии в покое,
• реакцию частоты ритма на нагрузку,
• состояние АВ проводимости.
Схематически рекомендации по выбору режима стимуляции при СССУ
представлены на рис. 35.
Рис. 35. Выбор системы (режима) стимуляции при синдроме слабости синусового узла.
У больных с адекватной адаптацией частоты синусового ритма, но с
интермиттирующими СА блокадами и/или длинными посттахикардитическими
преавтоматическими паузами, возникающими после предсердных аритмий, особенно
актуально предотвращение обмороков. Если при этом АВ проведение не нарушено
Если же в покое наблюдается выраженная брадикардия (нередко являющаяся
следствием фармакотерапии предсердных аритмий), выбор должен быть сделан в
пользу системы, работающей в режиме AAI с достаточно высокой частотой стимуляции
(например, 70 в минуту).
и в
покое не наблюдается клинически значимой брадикардии, то следует предпочесть
обычную предсердную систему AAI с низкой частотой включения (40-50 в минуту). При
использовании гистерезиса, сохраняющего ингибирование стимулятора при более
низкой частоте спонтанного ритма в покое, возможно без утраты терапевтического
эффекта свести к минимуму включение стимулятора (а, значит, и расход его энергии),
отдавая предпочтение собственному ритму. Подробнее о гистерезисе поговорим в
разделе о программировании параметров ЭКС.
Вообще, при изолированном нарушении функции СУ и интактной АВ
проводимости желудочковая стимуляция (VVI) противопоказана
При неадекватной реакции частоты синусового ритма на нагрузку (хронотропная
некомпетентность СУ) и сохранном АВ проведении методом выбора является
частотно-адаптивная предсердная система AAIR.
вследствие высокого
риска развития синдрома ЭКС. Здесь уместно еще раз вспомнить так называемое
«золотое правило» электрокардиостимуляции: предсердная электростимуляция
показана всегда, когда не противопоказана.
Если АВ проведение нарушено, то при отсутствии синусовой брадикардии в
покое следует остановиться на двухкамерной системе DDD. При транзиторной (редкой)
АВ блокаде и нормальной функции синусового узла возможно использование
желудочковой системы VVI с низкой частотой включения. Однако бифокальная
стимуляция предпочтительнее желудочковой, если при предварительном тестировании
выявится наличие вентрикулоатриальной проводимости. Ретроградная активация
предсердий в случае однокамерной желудочковой стимуляции может стать причиной
развития синдрома кардиостимулятора, о котором будет подробнее рассказано ниже.
Если же имеется еще и синусовая брадикардия в покое, то выбрать следует систему
DDD с достаточно высокой базовой частотой (например, 70 в минуту), а при
неадекватной реакции частоты синусового ритма на нагрузку системой выбора должен
быть частотно-адаптивный двухкамерный (DDDR) или однокамерный (VVIR) ЭКС (при
отсутствии ретроградного ВА проведения).
При синдроме брадикардии-тахикардии, в связи с тем, что предсердное
управление в условиях системы DDD в момент предсердной тахиаритмии может
приводить к тахисистолии желудочков, предпочтение следует отдавать современным
двухкамерным частотно-адаптивным системам DDDR, имеющим функцию
автоматического переключения режима. Этот алгоритм позволяет автоматически
детектировать пароксизм предсердной тахиаритмии, дифференцировать его от
синусовой тахикардии и переключить режим на DDI(R) или VDI(R). При этом
Р-управление (f-управление) будет отсутствовать. При восстановлении синусового
ритма ЭКС автоматически возвращается в исходный режим. Как правило, пациент не
ощущает эти автоматические переключения режимов.
При нарушениях АВ проведения, требующих имплантации ЭКС, пер-
воочередная задача заключается в профилактике приступов МЭС, а улучшение
гемодинамики стоит на втором месте. На рис. 36 представлен алгоритм выбора ЭКС при
АВ блокадах.
Рис. 36. Выбор системы (режима) стимуляции при АВ блокадах.
Если хронотропная функция синусового узла сохранена, то системой выбора
является обычный стимулятор DDD. В настоящее время актуальна ситуация с
пациентами, которым при полной АВ блокаде был установлен стимулятор VVI и
которым показана его замена. У этой группы больных переход на двухкамерную
стимуляцию несомненно является оптимальным. Вместе с тем существенный
гемодинамический эффект может дать и переход на систему VVIR. Если наряду с АВ
блокадой имеется и нарушение функции синусового узла, проявляющееся
неадекватным приростом частоты в ответ на нагрузку (бинодальный дефект), то
двухкамерная частотно-адаптивная система (DDDR) является системой выбора.
Имплантация ЭКС при брадисистолической фибрилляции предсердий
производится в связи с необходимостью предотвратить снижение частоты ритма в покое
ниже критического значения. Поэтому применение частотно-адаптивных систем при
брадиформе фибрилляции предсердий дает возможность компенсировать
неадекватность частотной адаптации ритма. Поскольку брадиаритмия складывается из
комбинации хронической фибрилляции предсердий и АВ блокады высокой степени, то
речь может идти лишь об однокамерных желудочковых системах. У части больных в
связи с усилением нейрогуморальной симпатической активности при нагрузке
происходит отчетливое улучшение проведения в АВ узле, что сопровождается
соответствующим увеличением частоты ритма желудочков. Для этой группы пациентов
оптимальной является система VVI с фиксированной частотой ритма 60-70 в минуту. В
случае отсутствия адаптации частоты ритма желудочков на нагрузку показана
частотно-адаптивная стимуляция в режиме VVIR. Необходимо отметить, что нередко и
при так называемой «тахисистолической» форме фибрилляции предсердий во время
холтеровского мониторирования выявляются эпизоды длительной асистолии (более 3
секунд), желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмы желудочковой
тахикардии. Таким пациентам также показана желудочковая стимуляция в режиме VVI.
При изолированном кардиоингибиторном типе синдрома гиперчувстви-
тельности каротидного синуса задача кардиостимуляции состоит в профилактике
синкопальных состояний. У таких больных для профилактики обмороков возможно
применение желудочковой стимуляции в режиме VVI, но более эффективен
двухкамерный режим DDI или DDD с низкой частотой включения (например, 50 в
минуту), при использовании функции гистерезиса.
Предсердная однокамерная стимуляция в подобных ситуациях менее це-
лесообразна, так как наряду с подавлением синусового ритма может развиваться
интермиттирующая АВ блокада.
Рис. 37А демонстрирует паузу 7,5 сек вследствие остановки СА узла при массаже
каротидного синуса. На рис. 37Б мы видим включение ЭКС (режим VVI), который был
имплантирован пациентке в связи с редкими, но тяжелыми синкопальными
состояниями, возникавшими на фоне преходящей полной АВ блокады с неадекватным
замещающим идиовентрикулярным ритмом. Контрольный массаж каротидного синуса
показал хорошую работу ЭКС и внушил больной уверенность и спокойствие.
Рис. 37. Массаж каротидного синуса. Объяснение в тексте.
ГЛАВА 4. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ
Выбор адекватной, имплантированной строго по показаниям системы еще не
является гарантией качества дальнейшего лечения. Необходимо квалифицированное
ведение пациентов с ЭКС. Расширение показаний к электротерапии требует
специальных знаний о брадиаритмиях, о гемодинамических эффектах отдельных
режимов стимуляции, о возможных осложнениях при их использовании.
Диспансерное наблюдение за больным с искусственным водителем ритма
осуществляется через 1, 3 месяца после имплантации ЭКС, а далее не реже 2-х раз в год,
а по необходимости и чаще, в зависимости от самочувствия и состояния больных,
степени компенсации гемодинамики, течения основного и сопутствующих заболеваний.
Участковый врач (кардиолог), к которому обращается пациент с имп-
лантированным электрокардиостимулятором, прежде всего знакомится с выданной
больному в кардиохирургическом отделении документацией, где указаны дата
имплантации ЭКС, доступ, тип ЭКС и режим работы, частота ритма и дата плановой
замены стимулятора, а также самые последние значения программируемых параметров.
Основными моментами, на которых должно быть сосредоточено внимание
лечащего врача, являются: во-первых, сам имплантированный ЭКС (как с субъективной
стороны - отношение самого больного к «аппарату», так и с объективной - оценка его
«поведения», работы, его влияние на окружающие ткани и т.д.); во-вторых, основное
заболевание, приведшее к блокаде сердца; в-третьих, сопутствующие болезни,
симптомы которых отягощают самочувствие и состояние пациента.
Беседуя с больным, интересно узнать его собственное отношение к
имплантированному ЭКС:
• либо постоянное тягостное ощущение «инородного тела», настороженность, чувство
тревоги, боязнь отказа стимулятора и возобновления прежних «страшных» симптомов
блокады, постоянное прислушивание к работе сердца, подсчет пульса, воздержание или
даже отказ от многих привычек, дел, занятий;
• либо быстрое привыкание, приспособление к работающему «внутри» аппарату, порой
полное о нем забвение.
Стоит поинтересоваться оценкой больным результатов имплантации ЭКС:
• прекратились приступы потери сознания, головокружения; уменьшились одышка,
отеки, ощущения вялости, утомляемости; нормализовалось АД, исчезли
стенокардитические боли; появилась вновь уверенность в себе, смелость при
самостоятельном передвижении, способность самому себя обслуживать, возможность
перестать быть в тягость близким, стать вновь полезным семье, обществу, вернуться к
прежней жизни;
• в редких случаях - отсутствие изменений или даже ухудшение самочувствия пациента.
Эти сведения помогут врачу в налаживании взаимопонимания с пациентом,
выявят целесообразность проведения психокорригируюшей терапии. Затем врач
оценивает изменение самочувствия пациента, характер жалоб, которые могут быть
связаны с имплантированным инородным телом, с ощущением перебоев и
сердцебиений, проявлениями сердечной, коронарной, церебральной недостаточности,
изменением артериального давления, сопутствующими заболеваниями.
Постоянная ЭКС, выбранная в момент имплантации как единственно адекватный
метод лечения, в последующем осуществляется на продолжении всей жизни пациента.
А это значит, что, наблюдая за функционированием стимуляционной системы в течение
многих лет, врач становится свидетелем эволюции основного заболевания, приведшего к
блокаде и «стареющего» вместе с пациентом. Речь идет, главным образом, об ИБС и о
гипертонической болезни, требующих внимания лечащего врача в связи с возможным
нарастанием степени их выраженности, декомпенсацией сердечной деятельности,