Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. Электрокардиостимуляция в клинической практике
Подождите немного. Документ загружается.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
1.
A. - VOO.
Б. - 1, 3, 4, 7, 8 (сливной), 10.
B. - 2, 5, 6, 8 (сливной), 9.
Г. - Нарушение стимуляции (блокада выхода).
Д. - Попали в рефрактерный период желудочков.
2.
A. - VVI.
Б. - St III и St IV.
B. - 64 в 1 мин.
Г. - Попали в рефрактерный период желудочков.
Д. - Суправентрикулярное с естественным AV проведением.
Е. - Нарушение детекции (детектирован только 2-й комплекс QRS).
3.
A. - VAT, VDD (DDD) - Р-управляемый режим.
Б. - Предсердными экстрасистолами.
B. - С частотой синусового ритма (Р-управляемый режим).
Г. - Нет.
4.
A. - VAT, VDD (DDD) - Р-управляемый режим.
Б. - Фибрилляцией предсердий и включением ЭКС в режиме f-управления.
B. - Не улавливает мелких (низкоамплитудных) волн фибрилляции предсердий при
базовой частоте ЭКС 45 имп/мин.
Г. - Нет.
Д. - Если не удастся медикаментозно восстановить синусовый ритм,
перепрограммировать ЭКС в другой режим (VVI) и увеличить частоту ЭКС.
5.
А. - Замещающий AV ритм с частотой желудочковых сокращений 46 в 1 мин на фоне
AV блокады III степени.
Б. - 100 в 1 минуту.
В. - Несмотря на наличие полной антероградной AV блокады, сохранялось VA
проведение, о чем свидетельствуют инвертированные зубцы Р (обозначены стрелками)
за 3, 4, и 5 комплексами QRS.
Г. - Сохраненное ретроградное VA проведение и возможность развития синдрома ЭКС
при желудочковой ЭКС.
6.
А. - На фоне синусовой брадиаритмии (P-P=1.04-1.28 сек) регистрируется
интермиттирующая АВ блокада III степени (субтотальная), комплексы А1-4 – узловые
(рис. 6-2, А - верхний фрагмент). В момент замедления синусового ритма (P-P=1.28 сек)
и запаздывания выхода импульса из АВ соединения (блокада выхода?) появляется
выскальзывающий идиовентрикулярный комплекс А5. Затем вновь возобновляется
активность узлового ритма (А6, А7, А9, А10). Комплекс А8, по-видимому,
проведенный, о чем свидетельствует нарушение регулярности R-R. После небольшой
ФН (50 Вт, 3 мин) ситуация изменилась (рис. 6-2, А - нижний фрагмент). На фоне
учащения синусового ритма стал доминировать более редкий идиовентрикулярный
ритм. Вновь обратимся к рисунку 6-1. На фрагменте 2 регистрируется знакомый нам
замещающий АВ ритм, а на фрагменте 3 - идиовентрикулярный. Имеет место
конкуренция двух замещающих ритмов из разных фокусов. Дальнейшие расчеты
показали, что межэктопический интервал, включающий в себя узловой комплекс, не
кратен длине цикла идиовентрикулярного ритма (рис. 6-2, нижний фрагмент).
Очевидно, это обусловлено эффектом модулирования: АВ комплекс, который попадает
во вторую половину эктопического цикла, ускоряет выработку очередного
идиовентрикулярного импульса. Таким образом, на фоне полной АВ блокады у
пациента работают два замещающих водителя ритма: АВ - с частотой 67 в 1 мин и
идиовентрикулярный - с частотой 56 в 1 мин. Оба ритма существуют независимо.
Однако, они могут влиять друг на друга, модулируя импульсообразование.
Одновременная выработка импульсов приводит к сливным сокращениям.
Ухудшение самочувствия больного, вероятно, было связано с остро возникшей полной
поперечной блокадой с гемодинамически невыгодной редкой частой замещающего
ритма. Проба с ФН помогла разобраться в характере нарушений ритма, выяснить
причины хронотропной недостаточности.
Б. - Единственным решением проблемы стала имплантация двухкамерного ЭКС.
Установлен режим DDD с базовой частотой 60 в 1 мин и динамической АВ задержкой
(рис. 6-2, Б).
Самочувствие и состояние больного значительно улучшились, уменьшились
проявления сердечной недостаточности. Для оценки эффективности кардиостимуляции
больному выполнена ВЭМ, во время которой (100 Вт, 3 мин) достигнута частота
синусового ритма 130 в 1 мин при хорошей субъективной переносимости нагрузки
(рис.6-2, В и Г).
7.
А. - Ритм синусовый и желудочковая ЭКС «по требованию».
Б. - ЭКС работает в режиме VVI.
В. - Функции гистерезиса нет.
Г. - Сливной.
8.
А. – АОО (или AAI).
9.
A. - AAI.
Б. - Частота ЭКС 69 в 1 мин.
B. - Учащение синусового ритма до 82 в 1 мин.
Г. - Нет.
10.
A. - AAI.
Б. - Частота ЭКС 69 в 1 мин.
В. - Нет.
Г. - Детекция «отдаленных зубцов» R сенсинг.
11.
A. - Р-управление (VAT, VDD или DDD).
Б. - 62 в 1 мин.
B. - 62 в 1 мин.
12.
A. - VAT.
Б. - Неполный перелом электрода.
В. - Срочно консультация кардиохирурга.
13.
A. - DDD (DOO).
14.
A. - DDD.
Б. - 71 в 1 мин.
B. - Частота синусового ритма (75 в 1 мин) превысила базовую частоту ЭКС
(Р-управление).
15.
A. - F-управление, треккинг (3:1).
Б. - 150 в 1 мин.
B. - Госпитализация для лечения трепетания предсердий. При безуспешности
мероприятий по возможности перепрограммировать ЭКС в режим VVI.
16.
A. - VOO.
Б. - Никаких.
В. - Восстановление AV проведения.
17.
A. - Фибрилляция предсердий.
Б. - DDD, «f-управление».
B. - Стрелками обозначены предсердные стимулы.
Г. - Желудочковые эктопические комплексы.
Д. - Если не удастся восстановить синусовый ритм, перепрограммировать ЭКС в режим
VVI или снизить предсердную чувствительность, чтобы ЭКС не детектировал волны f-f.
18.
А. - DDD.
Б. - Никаких.
В. - Постоянно-возвратная предсердная тахикардия. Полиморфизм комплексов
объясняется тем, что регистрируются сливные сокращения.
19.
А. - VVI.
Б. - Желудочковая экстрасистола.
20.
А. - DDD.
Б. - Вследствие нарушения предсердной стимуляции переход в режим VOO.
В. - Перепрограммируя, добавить режим VAT.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Левант А.Д., Жданов A.M., Колпаков Е.В., Егоров
Д.Ф., Пекарский В.В., Дрогайцев А.Д. Рекомендации для имплантации
электрокардиостимуляторов при брадикардиях. // Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. - 1993. - №5. - С. 36-43.
2. Брайле Д.М., Годой М.Ф., Тевенард Г.Х. и др. Клинический опыт применения
динамической кардиомиопластики для лечения дилатативной кардиомиопатии. Progr
Biomed Research 1996; 1 (2): 128-138.
3. Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. Программируемая
электростимуляция сердца. М: Медицина 1989; 160.
4. Гордеев О.Л. Клиническая оценка функциональных возможностей современных
физиологических электрокардиостимуляторов у детей и взрослых. Автореф.
диссертации канд. мед. наук. - Санкт-Петербург - 1999 г.
5. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при
искусственном водителе ритма сердца. М: Медицина 1990; 240.
6. Даффин Э.Г., Зайпс Д.П. Использование имплантируемых устройств для контроля
тахиаритмии. В кн. «Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение», М.,
«Медицина», 1996, т. 3, с. 317-349.
7. Имплантируемые мультипрограммные электрокардиостимуляторы (ЭКС-500;
РЭКС-2203). Методические рекомендации МЗ СССР (под редакцией В.С. Савельева). М
1989; 12.
8. Камшилова Е.А. Методические указания по ведению больных с имплантированными
электрокардиостимуляторами. Л: изд-во ЛОТКЗМИ 1988; 17.
9. Камшилова Е.А. Нарушения сердечного ритма и проводимости при длительной
постоянной электрокардиостимуляции. Вестник аритмологии 1994; 3: 40-43.
10. Камшилова Е.А. Артериальная гипертензия и многолетняя
электрокардиостимуляция. Сб. трудов «Артериальные гипертензии. Актуальные
вопросы патогенеза и терапии». С.-Пб., 1995, стр. 227-234.
11. Камшилова Е.А. Нарушения проводимости. Проблемы кардиостимуляции. Учебное
пособие. СПб: изд-во СПбГМУ 1997; 34.
12. Камшилова Е.А. Судьба больных с многолетней постоянной
электрокардиостимуляцией. Сб. научн. трудов «100 лет кафедре факульт. терапии
имени акад. Г.Ф. Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям». Изд. СПбГМУ
2000; 259-262.
13. Клиническое применение программируемых электрокардиостимуляторов у больных
со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца.
Информационно-методическое письмо (под редакцией Л.В. Лебедева и А.О. Нестерко).
Л 1990; 25.
14. Кофаль Л.А., Егоров Д.Ф., Петров А.А. Применение чреспищеводной,
эндокардиальной временной и постоянной желудочковой электрокардиостимуляции
для лечения нарушений ритма при синдроме удлиненного интервала QT. Вестник
аритмологии 1994; 2: 53-56.
15. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб: Фолиант 1998; 640.
16. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. Под ред. Ж. Мюжика, Д.Ф. Егоров,
С. Барольд - СПб.: Сильван, 1995; 673.
17. Подлесов A.M. Курация больных с имплантированными
электрокардиостимуляторами. Санкт-Петербург, 1999; 66.
18. Поташов Л.В., Протасов А.А., Дубова Н.П., Тонэ Р.В., Камшилова Е.А. и др.
Успешная реконструктивная операция по поводу реноваскулярной гипертонии у
больной с имплантированным электрокардиостимулятором. Кардиология 1982; №3, стр.
117-118.
19. Ревишвили А.Ш. Клинический опыт имплантаций двухкамерных
кардиовертеров-дефибрилляторов Phylax AV (анализ результатов 313 имплантаций
ИКД). Progr Biomed Research 2000; 5(1) Suppl. A: 62-71.
20. Рекомендации по электрокардиотерапии. Состояние и перспективы развития
электротерапии сердца. Эрланген 1995; 61-81.
21. Трешкур Т.В., А.Н. Крутиков, Хирманов В.Н., Федоров В.В., Юзвинкевич С.А. и др.
Внутрисердечная гемодинамика у больных с гипертрофической кардиомиопатией при
лечении постоянной двухкамерной электрокардиостимуляцией. Вестник аритмологии,
1995, №4, стр. 248-249.
22. Трешкур Т.В., Порядина И.И. Редкий вариант взаимоотношений двух водителей
ритма при полной поперечной блокаде. Progress in Biomedical Research, том 3, №1,
февраль 1998, с. 74-78.
23. Трешкур Т.В., Xирманов В.Н., Порядина И.И., Юзвинкевич С.А. и др. Трудности
интерпретации изменений ЭКГ, возникающих во время физической нагрузки у
пациентов с электрокардиостимуляторами. Progress in Biomedical Research, том 3, №1,
февраль 1998, С. 67-74.
24. Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Капанадзе С.Т., Лебедев Д.С. и др. Случай
идиопатической фибрилляции желудочков, индуцированный вагусной активностью.
Вестник аритмологии, 2000, №14, стр. 22-26.
25. Хирманов В.Н., Трешкур Т.В., Киреенков И.С., Порядина И.И., Крутиков А.Н. и др.
Функциональная оценка работы электрокардиостимуляционной системы,
терапевтическая тактика (клиническое наблюдение). Вестник аритмологии, 1995, №5,
стр. 65-67.
26. Хирманов В.Н., Шальдах М., Юзвинкевич С.А. Возможности современной
электрокардиостимуляции в лечении сердечной недостаточности. Сердечная
недостаточность. Том 2/N5/2001/с. 1-6.
27. Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., Федоров В.В., Домашенко А.А., Васильев С.Г.,
Трешкур Т.В. Лечение обструктивной гипертрофической кардиомиопатии с помощью
двухкамерной электрокардиостимуляции. Вестник аритмологии, 1995, №4, стр. 105.
28. Хирманов В.Н., Тюрина Т.В. Нейрогенные сердечно-сосудистые обмороки.
Патогенез. Диагностика. Лечение. Progr Biomed Research 1998; 2: 12-17.
29. Хирманов В.Н., Трешкур Т.В., Порядина И.И. Ритм сердца и его нарушения в
условиях постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции (в покое и при
физической активности). Вестник аритмологии, 2000, №15, стр. 68.
30. Хирманов В.Н., Трешкур Т.В., Тюрина Т.В., Порядина И.И. и др.
Электрокардиографические методы в диагностике и тактике гипертрофической
кардиомиопатии. Progr Biomed Research 1997; 2(1): 7-22.
31. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости
синусового узла. Сильван, Санкт-Петербург, Красноярск. - 1995. - 439 с.
32. Юзвинкевич С.А., Федоров В.В., Хирманов В.Н. Электрокардиотерапия
обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Методические рекомендации. Progr
Biomed Research 1997; 2(1): 38-43.
33. Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н., Домашенко А.А., Федоров В.В., Трешкур Т.В.
Влияние постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции на лечение аритмий и
частоту сердечного ритма у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Вестник
аритмологии, 1995, №4, стр. 269-270.
34. Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н. Программирование атриовентрикулярной
задержки как прием электрокардиотерапии. Progr Biomed Research 1998; 3(1): 48-56.
35. ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). // J.A.C.C. - 1998. -
Vol. 31, N5. - 1175-1209.
36. Alt E. Schrittmachertherapie des Herzens. Munchen, 1985, 336.
37. A practice of cardiac pacing. Ed. by S. Furman, D.L. Hayes, D.R. Holmes. Futura
Publishing Company, Mount Kisco, NY. - 1994.
38. Cambbell R. Arrhytmia - A Guide to Clinical Electrocardiology, 1991, 373.
39. Cannom D.S., Prystowsky E.N. Management of Ventricular Arrhythmias, JAMA. 1999;
281: 172-179.
40. Clarke M., Sutton R., Ward D., et al. Recommendations for pacemaker prescription for
symptomatic bradycardia. Report of a working party of the British
Pacing and Electrophysiology Group. // Br. Heart J. - 1991. - Vol. 66. - P. 185.
41. Dreifus L.S. Expending Uses of Pacemakers in Elderly. Drug Therapy. 1987; 17(4): 60-70.
42. Educational Guidelines. Pacing and Electrophysiology. Ed. by Lois Schurig, Melanie Gura,
Beverly Taibi. Futura Publishing Company. 1997. P. 77-90, 107-148, 209-273, 293-315,
347-385.
43. Katritsis D., Camm A.J. Single-lead VDD pacing: excellence or experience? Clin Cardiol
1991; 14: 917-922.
44. Khirmanov V., Uzvinkevitch S., Fedorov W., Treshkur T. Dual Chamber Pasing in
Observative Cardiomyopathy Patients Treatment. Scandinavian Baltic Meeting jn Cardiac
Arrhythmias. Stockholm, October 9-11, 1994, 15.
45. Khirmanov V., Uzvinkevitch S., Treshkur Т., Krutikov A., Kireenkov I.
HOCM-Behandlung durch DDD-Stimulation mit kurzer AV-Zeit. Z. Kardiol. 1995, Bd. 84,
suppl. - 153.
46. Practice and progress in cardiac pacing and electrophysiology. Ed. by M.A.Oto. Kluwer
Academic Publishers, Dordrecht / Boston / London. - 1996. -391 p.
47. The Foundations of Cardiac Pacing. An Illustrating Practical Guide to Rate Variable
Pacing. Vol. 1, Part II. Ed. by Sutton R., Ryden L., Bourgeois I. Armonk, NY: Futura
Publishing Company, Inc. 1999. 640 P.