Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. Электрокардиостимуляция в клинической практике
Подождите немного. Документ загружается.
вом случае отрицательный полюс расположен на верхушке электрода, а положительный
полюс - на корпусе ЭКС. Во втором случае оба полюса размещаются на одном электроде
на некотором расстоянии друг от друга.
Аппарат помещается в специальное ложе, сформированное в подключичной
области, ретромаммарном пространстве или во влагалище прямой мышцы живота.
Прежде, чем приступить к характеристике наиболее часто используемых
режимов электрокардиостимуляции, следует несколько слов сказать об особенностях
ЭКГ картины при ЭКС.
Как выглядит ЭКГ больного с электрокардиостимулятором?
Анализ ЭКГ начинается с оценки всех комплексов и интервалов между ними и
требует прежде всего информации об исходных параметрах стимуляции.
Импульс ЭКС, зарегистрированный на поверхностной ЭКГ, называется
стимулом (артефактом импульса). Артефакт импульса отражает электрические
процессы в цепи стимулятор - сердце и представлен на ЭКГ в виде вертикальной черты,
штриха. Амплитуда артефакта зависит от метода стимуляции: при монополярной
стимуляции амплитуда артефакта будет больше, чем при биполярной. Кроме того,
амплитуда артефакта импульса поверхностной ЭКГ зависит от конституции больного,
фазы дыхания, технических показателей ЭКС и некоторых других причин. В
ближайшем послеоперационном периоде наблюдается динамика амплитуды артефакта
импульса - увеличиваясь к 3-4 дню от начала стимуляции, она затем вновь постепенно
уменьшается.
Интервал между артефактом импульса и следующим за ним комплексом QRS не
превышает несколько миллисекунд. Удлинение этого интервала свидетельствует о
замедлении проведения импульса в стимулированном желудочке.
При предсердной стимуляции (рис. 8) стимулируются только предсердия. Сразу
за стимулом следует волна Р, после нее через интервал PQ регистрируется комплекс
QRS, идентичный тем, что наблюдались у больного до имплантации ЭКС.
Рис. 8. ЭКГ при предсердной электрокардиостимуляции.
При желудочковой стимуляции стимулируются только желудочки.
Стимулирующий электрод располагается в правом желудочке, поэтому в первую
очередь происходит возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки.
Таким образом, искусственно создается полная блокада левой ножки пучка Гиса с
отклонением электрической оси сердца влево (в среднем степень отклонения - 60 - 70
градусов), т.е. больше, чем при истинной БЛНПГ (рис. 9). Причем появление широкого
комплекса QRS обусловлено еще и тем, что распространение возбуждения при
стимуляции происходит и по миокарду и по проводящей системе. При этом ЭКГ в
грудных отведениях часто может иметь такие особенности, как QS в V
1-6
, или rS в V
5,6
;
иногда регистрируется QS в I, II, III [5].
При двухкамерной предсердно-желудочковый стимуляции (рис. 10), когда
стимулируются и предсердия, и желудочки, артефакты предшествуют и зубцу Р, и
комплексу QRS, при этом «интервал PQ (P-R)», или «АВ-задержка», задается при
программировании ЭКС.
Рис. 9. ЭКГ при желудочковой электрокардиостимуляции.
Рис. 10. ЭКГ при предсердно-желудочковой электрокардиостимуляции.
Общепринятые ЭКГ-обозначения (рис. 11) мы приводим по ходу изложения
материала. В учебниках, монографиях, руководствах можно встретить разные рисунки,
помогающие лучше понять и усвоить принципы работы ЭКС. Проиллюстрируем
схематически наиболее часто применяемые изображения работы ЭКС. В некоторых
изданиях [36] приводятся схемы ЭКС, представленные на рис. 12А. Встречаются и иные
[38] условные обозначения режимов ЭКС (рис. 12Б).
• Синусовый (спонтанный) предсердно-желудочковый
комплекс
• Стимулированный предсердный комплекс с собственным
проведением на желудочки (А00, AAI, AAIR, A00R)
• Ненавязанный предсердный стимул (нарушение стиму-
ляции)
• Стимулированный желудочковый комплекс (V00, VVI,
VVIR, V00R)
• Стимулированный предсердный и желудочковый ком-
плекс (D00, VDD, DDD, DDDR, DDIR, D00R)
• Р-управляемый стимулированный желудочковый ком-
плекс через интервал времени, соответствующий АВ за-
держке (VAT, VDD, DDD, VDDR, DDDR)
• Сливной желудочковый комплекс - деполяризация, воз-
никающая из двух фокусов (спонтанная и стимулирован-
ная), при этом комплекс QRS имеет промежуточную форму
• Псевдосливной желудочковый комплекс - спонтанная
деполяризация, на которую накладывается стимул, не
вызывающий активацию миокарда вследствие его
рефрактерности
• Желудочковый эктопический комплекс
• Нарушение детекции
Рис. 11. Общепринятые ЭКГ-обозначения при электрокардиостимуляции.
Рис. 12. «Схемы-символы» электрокардиостимуляторов.
Наиболее демонстративной нам представляется схема, на которой стрелочки,
направленные к предсердию и/или желудочку, указывают на стимулируемую камеру
сердца, а стрелочки, направленные от предсердия и/или желудочка – на детектируемую.
Такой схемой мы и будем в дальнейшем пользоваться в предлагаемых примерах и
задачах.
ГЛАВА 3. ТИПЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И РЕЖИМЫ
СТИМУЛЯЦИИ
Асинхронный режим - АОО и VOO.
ЭКС генерирует импульсы с установленной фиксированной частотой независимо
от собственной активности сердца.
Асинхронная стимуляция предсердий - АОО.
На рис. 13 представлен фрагмент ЭКГ пациента с СССУ и асинхронной предсердной
стимуляцией. На нижней строке зарегистрирован один желудочковый эктопический
«вставочный» комплекс, который не может детектироваться предсердным ЭКС и
поэтому никаким образом не влияет на стимуляцию.
Рис. 13. Фрагмент ЭКГ больной Е. 53 лет с СССУ. ЭКС в режиме АОО.
Асинхронная стимуляция желудочков – VOO.
На рис. 14 продемонстрирован фрагмент ЭКГ больного с ЭКС в режиме VOO,
имплантированным по поводу полной АВ блокады. Как и на предыдущей ЭКГ,
регистрируются интерполированные желудочковые комплексы. Из-за отсутствия
функции детекции желудочковый ЭКС их не «замечает».
В случае восстановления АВ проводимости при асинхронной желудочковой
стимуляции отсутствие способности ЭКС детектировать (ощущать, улавливать)
события, происходящие в желудочках, может привести к появлению искусственной
парасистолии.
Рис. 14. Фрагмент ЭКГ больной Т. 59 лет с АВ блокадой III степени. ЭКС в режиме VOO.
Приведем одно из наших наблюдений 1979 года.
Больная Б., 67 лет, в прошлом практически здоровая женщина обратилась с
жалобами на общую слабость и быструю утомляемость, появившиеся полгода назад и
постепенно нарастающие. При объективном обследовании больной обнаружено
значительное урежение сердечного ритма. На ЭКГ выявлена полная АВ блокада с
частотой сокращений желудочков 28 в минуту.
Имплантирован ЭКС-2, налажена эндокардиальная асинхронная желудочковая
стимуляция (VOO) с частотой 65 в минуту.
Самочувствие больной заметно улучшилось, постепенно восстановилась
присущая ей физическая активность, но при очередном визите к врачу через 3 месяца
после операции больная пожаловалась на периодически беспокоящие ее перебои в
работе сердца.
При осмотре больной ни при подсчете пульса, ни при аускультации сердца
нарушений ритма не определялось. На ЭКГ (рис. 15) обнаружено восстановление АВ
проводимости, причем в момент регистрации ЭКГ (по-видимому, и в момент осмотра
больной) частота синусового ритма и искусственного ритма ЭКС совпали - 65 в мин,
что не позволило подумать об искусственной парасистолии до съемки ЭКГ. На нижнем
фрагменте электрокардиограммы замедление синусового ритма разобщило эту
«сцепку», и проведенных комплексов стало меньше (1-й и 2-й).
Терапия сердечными гликозидами, препаратами калия, обзиданом значимого
антиаритмического эффекта не имела, конкуренция ритмов продолжалась около года.
Возможности заменить асинхронный ЭКС на ЭКС, работающий в режиме «по
требованию» (VVI), в то время у нас не было. Деимплантация ЭКС представлялась
нецелесообразной, так как АВ блокада могла развиться вновь. Такая тактика
оказалась оправданной. В последующие годы наблюдения за больной полная АВ блокада
стала уже стойкой, продолжалось искусственное ритмовождение.
Рис. 15. Два фрагмента ЭКГ больной Б. 67 лет с преходящей АВ блокадой III степени. ЭКС
в режиме VOO. Искусственная парасистолия. Объяснение в тексте.
Возникновение искусственной парасистолии зависит не только от вос-
становления АВ проводимости, но и от соотношения частот собственного и
стимулированного ритмов. В доказательство приведем примеры восстановления АВ
проведения у двух разных больных с полной АВ блокадой.
На рис. 16 демонстрируется ЭКГ больного с ЭКС в режиме VOO и синусовым
ритмом, частота которого чуть меньше частоты ЭКС. Редкие проведенные (сливные и
псевдосливные) комплексы (3-й и 7-й) пациент никак не ощущал.
Рис. 16. ЭКГ больного М. 64 лет с ЭКС в режиме VOO, имплантированным по поводу
полной АВ блокады и СССУ. Восстановление АВ проводимости через 6 месяцев после
операции.
В другом случае момент восстановления АВ проведения проявился в ощущениях
частых и плохо переносимых перебоев. На рис. 17 иллюстрируется искусственная
парасистолия: частота синусового ритма превышает частоту ЭКС, поэтому число
проведенных комплексов - 1-й, 2-й, 5-й, 6-й, 9-й, 10-й и 12-й - больше стимулированных.
Частота электростимуляции в этом режиме фиксирована, и мы видим, что часть
стимулов остаются нереализованными вследствие попадания в рефрактерный период
желудочков.
Асинхронная стимуляция может вести и к более серьезным последствиям:
попадание стимула в уязвимый период (рис. 18) сердечного цикла при ЭКС в режиме
VOO опасно развитием фибрилляции желудочков (рис. 19).
Рис. 17. ЭКГ больной И. 66 лет с полной АВ блокадой. ЭКС в режиме VOO.
Восстановление АВ проводимости через 9 месяцев после имплантации ЭКС.
Рис. 18. Фазы сердечного цикла.
Рис. 19. Мерцание-трепетание желудочков, индуцированное стимулом (St)
кардиостимулятора в режиме VOO, попавшим в уязвимый период спонтанного
комплекса (Sp). F – сливной желудочковый комплекс [15].
Рис. 20. Фрагмент ЭКГ б-ой В. 69 лет с АВ блокадой III степени. ЭКС в режиме VOO.
Дефект стимуляции. Объяснение в тексте.
При использовании первых асинхронных кардиостимуляторов нередко
встречались их поломки, дефекты стимуляции. На рис. 20 демонстрируется фрагмент
ЭКГ, на которой эффективно стимулированных комплекса только два - 2-й и 4-й. Часть
стимулов остались без ответа, несмотря на вышедший из состояния рефрактерности
миокард, что явно связано с нарушением стимуляции. 1-й и 3-й комплексы -
эктопические выскальзывающие, так как АВ проводимость отсутствует.
Рис. 21 также демонстрирует нарушение в работе ЭКС. Энергия стимулов явно
недостаточная, хотя все же имеется один стимулированный комплекс. Ответ на этот
единственный стимул, по-видимому, можно объяснить тем, что он попал
супернормальную фазу сердечного цикла [36]. В настоящее время стимуляция в
асинхронном режиме практически не применяется.
Рис. 21. Эффект попадания стимула недостаточной энергии в различные фазы сердечного
цикла [36]. Объяснение в тексте.
Электростимуляция «по требованию» - AAI и VVI.
Однокамерная стимуляция в режиме «по требованию» лишена описанных выше
недостатков, так как кроме функции стимуляции, при этом режиме осуществляется и
функция детекции
Ответная реакция пейсмекера на получаемый из детектируемой камеры сигнал
при данном режиме осуществляется в форме «ингибирования» (запрета, подавления)
стимуляции (буква в 3-й позиции кода - I (Inhibition)). ЭКС будет «молчать» до тех пор,
пока частота собственного ритма сердца не станет меньше базовой частоты
кардиостимулятора. Если собственный ритм сердца медленнее запрограммированной
частоты ЭКС, то работать будет только искусственный водитель ритма, и распознать в
этот момент по ЭКГ режимы ЭКС - ААI или АОО, VVI или VOO - практически
невозможно.
, т.е. кардиостимулятор улавливает, воспринимает поступающую к
нему информацию о спонтанной деполяризации предсердий или желудочков
(детектируемая камера обозначена буквой А или V во 2-й позиции кода NBG).
Работу ЭКС в режиме ААI демонстрируют три фрагмента ЭКГ больного с СССУ
(рис. 22):
• в исходном состоянии осуществляется стимуляция предсердий с частотой 75 в 1
минуту;
• во время нагрузки собственный синусовый ритм, превысив базовую частоту ЭКС,
«отключает» стимулятор;
• в восстановительном периоде при замедлении частоты синусового ритма
зафиксирован момент включения ЭКС.
Рис. 23 представляет фрагмент ЭКГ с ЭКС в режиме VVI. Спонтанные
комплексы QRS, пришедшие раньше окончания базового интервала (0.84 сек), дважды
«отменили» очередной импульс ЭКС.
При восстановлении АВ проводимости и проведении синусовых импульсов на
желудочки электрокардиостимулятор в режиме VVI отключается, предотвращая тем
самым появление искусственной парасистолии, как было бы при режиме VOO. Если при
этом синусовый ритм будет адекватным, работу ЭКС на ЭКГ можно вовсе не увидеть
(ингибированный режим).
Рис. 22. Фрагмент ЭКГ б-ой Д. 41 года, с синдромом слабости синусового узла. ЭКС в
режиме AAI. Объяснение в тексте.
Рис. 23. ЭКС в режиме VVI. Объяснение в тексте.
В случае если ЭКС «ошибется», приняв экстракардиальные сигналы за
собственную деполяризацию сердца, он отключится, и возникнет пауза, нередко
ощущаемая больными как головокружение или пресинкопальное состояние. Иногда в
подобных случаях наблюдаются даже обмороки. Такими ложными сигналами могут
быть миопотенциалы при сокращениях мышц плечевого пояса, электромагнитная
интерференция. На рис. 24 представлена картина полного ингибирования сигналов ЭКС
при пользовании неисправным электрическим бритвенным прибором [36].
Рис. 24. Ингибиция сигналов ЭКС при пользовании неисправным электрическим
бритвенным прибором [36].
При нарушениях чувствительности ЭКС (низкая чувствительность) у лиц с VVI
режимом ЭКС (так же, как при режиме VOO) не исключена возможность развития
грозного осложнения - фибрилляции желудочков.
Такой редкий клинический случай описан RCampbell, 1991 [38].
У мужчины 50 лет с острым нижним инфарктом миокарда вскоре после
госпитализации в стационар развилась полная АВ блокада. В связи с возникшей
брадикардией и гипотензией больному была налажена эндокардиальная стимуляция
(VVI). На рис. 25 представлен фрагмент ЭКГ-мониторирования, зарегистрированный
спустя несколько часов после перевода пациента на искусственное ритмовождение. У
больного восстановился синусовый ритм, но сохраняется АВ блокада I степени (PQ -
0,28 c). Не уловив из-за низкой чувствительности 3-ий синусовый комплекс на ЭКГ,
пейсмекер начал стимуляцию желудочков в асинхронном режиме (указано стрелками).
Четвертый стимул попал на восходящую часть волны Т предшествующего комплекса,
т.е. в уязвимый период желудочков, и индуцировал приступ трепетания желудочков.
Синусовый ритм был немедленно восстановлен дефибрилляцией.
Рис. 25. Фрагмент ЭКГ-мониторирования: ЭКС в режиме VVI. Индуцированное
мерцание-трепетание желудочков при остром инфаркте миокарда [38]. Объяснение в
тексте.
Стимуляция в режиме VVI несомненно имеет преимущества перед асинхронной
(VOO), но как и последняя, она не является физиологичной, так как при ней не
выполняется одно из основных условий физиологической стимуляции - естественная
последовательность сокращений предсердий и желудочков. Наблюдающаяся при
желудочковой стимуляции (и VOO, и VVI) АВ диссоциация, лежит в основе развития
симптомокомплекса, называемого «синдром кардиостимулятора». Подробнее об этом
синдроме поговорим позднее, в специальной главе.
Синхронизированная с предсердиями стимуляция желудочков
VAT - двухкамерный ЭКС, улавливающий деятельность предсердий и
стимулирующий желудочки в ритме предсердий, или иначе, стимуляция желудочков,
синхронизированная с зубцом Р (Р-управляемая, или Р-синхронизированная
электростимуляция). Существенным недостатком этого режима является отсутствие
детекции желудочковой активности, что может привести к конкуренции ритмов.
VDD - двухкамерный ЭКС, воспринимающий активность и предсердий, и
желудочков, но стимулирующий только желудочки; т.е. стимуляция желудочков,
синхронизированная с зубцом Р и ингибируемая зубцом R.
Двухкамерные ЭКС типа VAT и VDD позволяют производить стимуляцию
желудочков синхронизированно с возбуждением предсердий, т.е. осуществлять
«Р-управление»: после детекции предсердных зубцов Р стимулятор с интервалом,
равным программированной АВ задержке (обычно 0,15-0,17 с), посылает импульсы в
желудочки (рис. 26). Можно сказать, что стимуляция в режимах VAT и VDD в
функциональном отношении «протезирует» АВ узел - обеспечивает последовательное