Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.2.2. Одностороннее неполное изолированное несращение верхней губы.

Вид больного до (а) и после (6) операции по методу Л.М. Обуховой.

Рис. 32.2.3. Одностороннее полное комбинированное несращение верхней губы и

альвеолярного отростка. Внешний вид до (а) и после (б) операции

по методу А.А. Лимберга - Л.М. Обуховой.

Рис. 32.2.4. Внешний вид больных с односторонними полными

комбинированными несращениями верхней губы и неба (а, б).

Различают одно- и двустороннее несращения верхней губы, которые могут быть

скрытыми, неполными и полными. Скрытое несращение верхней губы клинически проявляет-

ся втянутой линейной бороздой на коже губы и выемкой на красной кайме (происходит за счет

несращения круговой мышцы рта). Неполное (частичное) —дефект мягких тканей верхней гу-

бы не доходит до нижнего отдела носового отверстия. Полное несращение — имеется дефект

верхней губы по всей высоте, который захватывает нижний отдел носового отверстия, а в неко-

666

32.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

торых случаях и передний отдел дна носового хода. Двусторонние несращения верхней губы

бывают симметричными и несимметричными. Несращения верхней губы могут быть изолиро-

ванными (не сопровождаются наличием костного дефекта верхней челюсти) и комбинирован-

ными — с одновременным наличием дефекта альвеолярного отростка, а также твердого и (или)

мягкого неба {рис. 32.2.1 - 32.2.6).

Рис. 32.2.5. Внешний вид больных с двусторонними полными

комбинированными несращениями верхней губы и неба (а, б).

Рис. 32.2.6. Двустороннее полное

комбинированное несращение верхней

губы и неба. Вид больного спереди (а, б)

и сбоку (в).

Несращения неба также бывают скрытые, неполные (нескеозные) и полные (сквозные),

а также изолированные и комбинированные. Неполное (несквозное) несращение неба захва-

тывает мягкое небо или частично твердое небо, но не проходит через альвеолярный отросток.

Полное (сквозное) — дефект проходит через альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо.

Несращения неба могут быть срединными, одно - и двусторонними (рис. 32.2.7).

Врожденные несращения верхней губы и неба, а также сопутствующие им деформации но-

са встречаются в виде различных форм и вариантов. Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов (1997), ос-

новываясь на данных патологической анатомии и эмбриогенеза несращений (расщелин) верхней

губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба, предлагают наиболее удачную классифи-

кацию, которая позволяет выделить все клинические формы этой врожденной патологии.

867

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.2.7. Полное комбинированное срединное несращение неба.

Вид больного без обтуратора (а) и с обтуратором (б).

Классификация врожденных расщелин (несращений) верхней губы и неба

(Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов, 1997).

Первая группе: одно ~ и двусторонние расщелины верхней губы., альвеолярного отростка с

деформациями

носа.

••"••„

АНЯК

По степени расщепления расщелины губы делят на: скрытые;

неполные;

полные.

Деформации носа, в зависимости от их выраженности, разделены на 3 степени:

А) При односторонних и асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и

альвеолярного отростка.

Первая степень — одностороннее уплощение купола кончика носа, смещение оси спинки носа

на 1-4 ° от передней носовой ости и основания кожной перегородки от средней плоскости на

4мм;

Вторая степень — уплощение крыла, укорочение кожной перегородки и западение основания

крыла носа по стороне расщелины, отклонение спинки носа от срединной плоскости не превы-

шает 8 °, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более 8мм;

Третья степень — крыло на стороне расщелины растягивается, полностью теряет форму, ос-

нование его смещено кзади, носовые кости уплощены, ось спинки носа отклоняется от средин-

ной плоскости более чем на 8 °, а передняя носовая ось - более 8мм.

Б) При двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка.

Первая степень — характеризуется двусторонним уплощением купола кончика носа, увеличе-

нием носогубного угла.

Вторая степень — уплощение крыльев носа с двух сторон, укорочение и расширение кожно-

хрящевой перегородки.

Третья степень — двустороннее уплощение крыльев носа, резкое расширение и укорочение

кожно-хрящевой перегородки.

Вторай группа включает два вида изолированных; ррединных расщелин:

1) Мягкое небо:

А). Скрытые (с подслизистым расщеплением мышц мягкого неба и язычка).

Б). Неполные (не достигающие твердого неба).

В). Полные (достигающие твердого неба).

2) Расщелины мягкого и твердого неба:

А). Скрытые (подслизистые расщелины мышц, небных отростков и язычка).

Б). Неполные (не доходящие до резцового отверстия).

В). Полные (достигающие резцового отверстия).

868

32.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Третья группа: одно - и двусторонние расщелины губьГ альвеолярного отростка с

цией носа, сочетающиеся со срединными расщелинами мягкого и частично твердого или рас-

щелинами мягкого и твердого неба.

Эти расщелины делятся на три степени в зависимости от величины недоразвития аль-

веолярного отростка, что определяется по разнице ширины расщелины на уровне апикального

базиса и гребня альвеолярного отростка.

При односторонних расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба:

Первая степень — недоразвитие апикального базиса не превышает 4 мм (обычно это больные

с неполной расщелиной губы);

Вторая степень — недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм;

Третья степень — превышает 7 мм.

При двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба сте-

пень расщелины определяется по двум параметрам — по степени смещения межчелюстной

кости (определяют расстояние от линии, соединяющей края малых фрагментов до резцового

сосочка межчелюстной кости) и суммарному дефекту костной ткани по краям расщелины:

Первая степень — выстояние межчелюстной кости и дефект не превышают 7 мм;

Вторая степень — в пределах от 7 до 14 мм;

Третья степень — превышает 14 мм.

В диагнозе следует указать: вид несращения (расщелины), ее степень (для 3-й

группы) и степень деформации носа (для 1-й и 3-й групп).

32.3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ВРОЖДЕННЫХ УРОДСТВАХ ЛИЦА

Клиническая картина врожденных несращений верхней губы и неба характеризуется

комплексом местных и общих изменений в организме больного. Обращает на себя внимание

нарушение внешнего вида больного, при этом, по мнению Г.И. Семенченко и соавт. (1967) на-

ряду с дефектом верхней губы наблюдается недоразвитие мягких тканей губы и костной ткани

верхнечелюстной кости на стороне несращения.

ЛесЬормаиия лица проявляется в следующем:

1). укорочении пограничного валика фильтрума верхней губы на стороне несращения

(больше выражено на внутреннем фрагменте, а высота пограничного валика фильтрума на-

ружного фрагмента остается без изменений или укорачивается минимально);

2). недоразвитии тканей верхней губы (мышечного слоя), степень которого зависит от

формы несращения и более выражено при полных ее расщелинах;

3). недоразвитии костной ткани верхней челюсти на стороне поражения (И.В. Бердюк,

1963), что особенно выражено у наружного края грушевидного отверстия (смещение его назад,

расширение и опущение носового хода на стороне дефекта и др.).

4). деформации носа (уплощение и опущение кончика носа, смещение назад и наружу ос-

нования деформированного крыла носа, смещение перегородки носа и т.д.).

5). дефекте альвеолярного отростка и неба, что проявляется в сообщении между собой

двух, несовместимых в норме, полостей (ротовой и носовой). Зубы, прилегающие к дефекту мо-

гут быть недоразвиты, повернутыми вокруг своей оси или находиться вне зубной дуги. Мышцы

мягкого неба действуют не как синергисты, а как антагонисты (Г.И. Семенченко, В.И. Вакуленко,

1968).

Несмотря на различные формы расщелин, клиническая симптоматика их во многом ана-

логична, отличается лишь по степени выраженности врожденного дефекта и обезображивания

тканей губы, носа и челюсти. Латеральный фрагмент верхней губы на стороне расщелины

обычно развит достаточно, но у основания крыла носа из-за недоразвития верхней челюсти

ткани западают. Медиальный фрагмент — атрофичен, фильтрум укорочен и уплощен, лук Ку-

пидона подтянут кверху. На рентгенограмме костей лица в области нижнего края грушевидного

отверстия на больной стороне наблюдается различной величины изъян костной ткани вплоть

до разобщения участков верхней челюсти (при расщелине неба). Дефект верхней губы и верх-

ней челюсти сочетается с деформацией носа и ее перегородки выраженной в различной степе-

ни. Крыло и кончик носа на стороне расщелины уплощены, дистальный отдел перегородки

смещен в здоровую сторону, а проксимальный — в сторону расщелины.

У детей с врожденными несращениями верхней губы и неба нарушается функция

сосания (из-за невозможности создания вакуума в ротовой полости), имеются расстрой-

ства акта глотания и жевания (это приводит к недоеданию), возникают нарушения со

869

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

стороны органов дыхания (воспалительные процессы в носоглотке и ЛОР-органах, верх-

них дыхательных путях и т.д.), нарушается речь (гнусавость, плохое произношение звуков)

и мимика (при разговоре).

Согласно исследованиям A.M. Пасечник (1998) у детей с данной патологией зубы чаще

поражены кариесом и периодонтитом, чаще встречаются заболевания пародонта, а также зна-

чительно снижены показатели местной неспецифической резистентности организма.

По данным Л.В. Харькова (1982, 1988) у детей с врожденными несращениями неба изме-

няются показатели общей резистентности организма (наблюдается положительная реакция на

С - реактивный белок, появляется гипер - a-i - и аг - глобулинемия, снижается фагоцитарная

активность лейкоцитов и т.д.).

Л.Н. Яковенко (1985) у больных обнаружила изменения сосудистого русла в зоне несра-

щения неба, что позволило автору, в зависимости от интенсивности кровоснабжения неба, вы-

делить две группы детей: с "благоприятным сосудистым фоном" (достаточная интенсивность

кровотока) и с "повышенным сосудистым риском" (со снижением интенсивности кровоснабже-

ния). Выявленные изменения сказываются на заживлении послеоперационной раны т.е. на ис-

ходе операции. Нарушения, связанные с наличием несращения верхней губы и неба, отража-

ются и на общем состоянии организма больного (задерживая его физическое развития, вызы-

вая нервно-психические расстройства и др.).

Лечение детей с врожденными несращениями верхней губы и неба должно быть ком-

плексным (хирургическим, ортодонтическим, логопедическим). В лечении этих детей, кроме

врачей стоматологического профиля, принимают участие педиатр, отоларинголог, логопед, оф-

тальмолог, психоневролог.

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Хейлопластика — общее название пластических операций для устранения дефектов или

деформаций губ.

При ринохейлопластике кроме восстановления непрерывности верхней губы одновре-

менно проводится коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц прирото-

вой области, а также носа.

При ринохейлогнатопластике устраняется еще дефект альвеолярного отростка и уча-

стков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне несращения.

Противопоказания к проведению этих операций, в основном, носят относительный харак-

тер. К ним относят сочетанные пороки развития различных органов (сердца и др.), родовые

травмы, заболевания органов дыхания, физиологическая желтуха и др.

Наиболее оптимальным являются следующие возрастные сроки для проведения пер-

вичной хейлопластики — 6-12 месяцев (Б.Я. Булатовская, 1960; К.Д. Власова, 1963, Н.А. Шим-

бирев, 1963, А.П. Биезинь, Ю.Г. Брейцис, 1964; СП. Чепулис, 1964, Ю.И. Вернадский, 1985;

И.В. Бердюк, 1985; Е.В. Гоцко, 1986; Б.Н. Давыдов; Р.Д. Новоселов, 1997 и др.).

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1968) считают, что лучшим сроком для этой операции

является 2-х месячный возраст, а изолированные неполные несращения верхней губы (когда не

нужно делать костной пластики) можно оперировать в первые-вторые сутки после рождения.

Э.А. Александрова (1962, 1964) утверждает, что оптимальными сроками для хейлопла-

стики являются первые двое суток после рождения или возраст около года.

Рис. 32.4.1. Нахождение

«ограничивающих» точек.

670

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Л.Е. Фролова (1962) убеждает, что операция в первые дни после рождения ребенка дает

хороший функциональный и косметический результат.

По мнению Ю.И. Вернадского (1985) ранние и сверхранние операции (в первые часы и

сутки после рождения) допустимы по строго ограниченным показаниям (только лишь при одно-

и двухсторонних дефектах), у доношенных детей, при отсутствии врожденных заболеваний и

при общем удовлетворительном состоянии новорожденных. Однако эти операции связаны с

рядом трудностей, обусловленных высокой чувствительностью новорожденного к кровопотере,

малыми анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции в этом

возрасте (Б.Н. Давыдов, Р.Д. Новоселов, 1997).

Е.В. Гоцко (1986) считает, что сроки проведения хейлопластики верхней губы находятся в

прямой зависимости от вида несращения: при изолированных неполных односторонних расще-

линах — следует оперировать в сроки от 1 до 3 месяцев; при изолированных полных одно- и

двусторонних несращениях верхней губы и неба — от 10 до 12 месяцев.

К настоящему времени предложено огромное число оперативных вмешательств, которые

используются для лечения этой патологии. Приведем краткое описание лишь тех способов, ко-

торые, по моему мнению, представляют наибольшую значимость в хирургическом лечении

врожденных несращений верхней губы.

Для выполнения хирургических вмешательств при этой патологии необходимо правильно

сориентироваться и найти на деформированной верхней губе определенные точки, которые со-

ответствуют верхнебоковому изгибу дуги Купидона {рис. 32.4.1). Точка В является вершиной

верхнебокового изгиба лука Купидона здоровой стороны (находится на пересечении погранич-

ного валика фильтрума здоровой стороны с дугой Купидона). Точка Д — это нижняя точка сре-

динного прогиба дуги. Месторасположение точки С можно определить двумя методами (Пер-

вый — расстояние между точками В и Д соответствует расстоянию от точки Д до точки С;

Второй способ предложен И.В. Бердюком и заключается в том, что у 10-12 месячного ре-

бенка ширина фильтрума у красной каймы на 1,5-2 мм больше, чем у основания кожной пе-

регородки носа, т.е. к ширине MMi следует прибавить 1,5-2 мм). Точка Ci находится на та-

ком же расстоянии от угла рта, т.е. от точки A

как точка В от точки А (расстояние А1С1 рав-

но АВ). Все указанные точки необходимо пометить вколом иглы для правильного сопостав-

ления фрагментов верхней губы.

Метод Миро (рис. 32.4.2). Разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную

кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают вниз в виде

висячих лоскутов. По освеженным краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лос-

кут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально, а на латеральном —

моделируют по форме раны на месте отсеченного противоположного лоскута и пришивают его

в этом месте.

Рис. 32.4.2. Хейлопластика по методу Миро.

а-линии разрезов;

б - лоскуты красной каймы наружного и внутреннего краев

дефекта оттянуты вниз;

в - края дефекта сближены, намечены линии отсечения

лоскутов красной каймы;

г- внешний вид послеоперационной раны.

871

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Метод A.M. Орловского (1897). Применяется при неполных несращениях верхней губы.

Красную кайму фрагментов верхней губы разрезают во всю ее толщу по дуге Купидона. Обра-

зуются два висячих на толстых ножках лоскута (рис. 32.4.3-а). Дефект верхней губы сшивают

послойно (рис. 32.4.3-6), а один из лоскутов вшивают по кожно-слизистой границе (дуге Купидо-

на) в противоположный фрагмент губы {рис. 32.4.3-в). Нижний край слизистого лоскута освобо-

ждают от слизистой оболочки. К образовавшейся раневой поверхности пришивают другой лос-

кут (рис. 32.4.3-г). Внешний вид ребенка после проведения этой операции представлен на

рис.32.2.1.

Рис. 32.4.3. Хейлопластика по методу

A.M. Орловского (а, б, в, г- этапы операции).

Метод Л. М.Обуховой (1957). Применяется при неполных несращениях верхней губы

(рис. 32.4.4). На наружном фрагменте губы выкраивают лоскут ABC и вшивают его в рану тре-

угольной формы (MN), которая образуется после проведения добавочного разреза на внутрен-

нем фрагменте. Длина основания треугольного лоскута (расстояние АС) равняется величине

укорочения губы (расстояние NNi) или разнице линий, идущих параллельно вверх от высших

точек выступов пограничных линий каймы по боковым валикам фильтрума. Красная кайма рас-

краивается ступенеобразно или под углом 45° вниз от нижнего угла треугольного лоскута. За-

штрихованную часть кожи у девочек можно повернуть вниз и создать слизистую оболочку губы,

а у мальчиков ее необходимо иссечь во избежание роста волос на внутренней поверхности гу-

бы (рис. 32.2.2).

а) б)

Рис. 32.4.4. Хейлопластика по методу Л.М. Обуховой

(а, б, в - этапы операции).

в)

872

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

а)

б)

в)

Рис. 32.4.5. Хейлопластика по методу А.А. Лимберга - Л.М. Обуховой

(а, б, в - этапы операции).

Метод А.А.Лимберга — Л.М. Обуховой используется при полных несращениях верхней

губы (рис. 32.4.5). Суть этого метода заключается в том, что в нижнем отделе несращения

верхней губы перемещается треугольный лоскут (А,В,С), а формирование заднего края ноздри

осуществляется при помощи перекидного треугольного лоскута (ВСД). Последний поворачива-

ется вверх и внутрь, вшивается в разрез на кожной части перегородки носа. Этим перемещени-

ем лоскута придают правильное положение крылу носа на стороне несращения и восстанавли-

вают нижний отдел носового отверстия (рис. 32.2.3).

И.В. Бердюк (1958) при комбинированных несращениях верхней губы, для предупреждения

послеоперационных деформаций носа (на первом этапе операции), восстанавливает нижнебоковой

край грушевидного отверстия при помощи тканей нижней носовой раковины. Второй этап операции

проводится через 3-4 недели, когда наступит сращение перемещенной раковины с подлежащими

тканями и произойдет эпителизация всех раневых поверхностей. Пластика губы на втором этапе

осуществляется методом Л.М. Обуховой или можно ее выполнить любым другим способом.

Метод Г.И. Семенченко (рис. 32.4.6). Показанием к его применению является полное не-

сращение верхней губы в сочетании с дефектом альвеолярного отростка при значительном не-

доразвитии костной ткани верхней челюсти у нижнебокового края грушевидного отверстия на

пораженной стороне.

Для освежения краев несращенной губы и создания ложа для трансплантата делают

разрезы, которые начинаются от основания носовой перегородки и деформированного кры-

ла носа до ограничивающих точек на обоих фрагментах. Разрезы проводят по коже, парал-

лельно границе кожи и красной каймы, отступя от нее на 1-1,5 мм. Пограничную линию ис-

секают, а во всех случаях используют лоскут красной каймы для создания преддверия рта и

ложа для трансплантата.

Далее на внутреннем (большем) фрагменте губы разрез под углом 120-140° продлевают

через красную кайму на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка до его гребня и по

гребню до края щели (рис. 32.4.6-а). На наружном (меньшем) фрагменте губы разрез от ограни-

чивающей точки продлевают под углом 90 к вертикальному разрезу через красную кайму на

вестибулярную поверхность губы и продолжают его кверху на 2-3 мм. При этом на наружном

фрагменте губы образуется перекидной лоскут красной каймы, который затем используют для

восстановления красной каймы и срединного бугорка. Отступя от края щели на 2-Змм (в зави-

симости от ширины дефекта переднего отдела верхней челюсти) на наружном (меньшем)

фрагменте альвеолярного отростка проводят вертикальный разрез слизистой и надкостницы

параллельно краю щели до гребня альвеолярного отростка и по гребню до края дефекта (рис.

32.4.6-а). Лоскут красной каймы внутреннего фрагмента губы отсепарируют вместе со слизисто-

надкостничным лоскутом большего фрагмента альвеолярного отростка. Отсепарируют слизи-

сто-надкостничный лоскут и с наружного (меньшего) фрагмента. Лоскуты опрокидывают на 180°

в сторону щели. На латеральном фрагменте губы у края щели в вестибулярную сторону от-

слаивают лоскут красной каймы с питающей ножкой по переходной складке. Этот лоскут в

дальнейшем используется для закрытия передней поверхности трансплантата и создания

преддверия рта. Для создания дна носового отверстия и мобилизации деформированного кры-

ла носа отсекают слизистую оболочку последнего от края грушевидного отверстия и делают

разрез от основания перегородки носа, продолжая его далее по нижнему краю сошника. Распа-

тором частично отслаивают слизистую оболочку перегородки и сошника, а также слизистую

оболочку крыла носа от наружного края грушевидного отверстия (рис. 32.4.6-6).

873

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

а)

в)

Д)

е)

Рис. 32.4.6. Хейлопластика по Г.И. Семенченко при полном несращении верхней губы:

а-линии разрезов;

б - выкраивание лоскутов, создающих ложе для трансплантата;

в - создание ложа для трансплантата;

г - положение трансплантата;

д - пластика преддверия полости рта;

е- вид послеоперационной раны, фиксирующий деформированное крыло носа шов.

Для мобилизации наружного фрагмента губы проводят разрез «кочерга» по А.А. Лимбергу

несколько ниже переходной складки до угла рта и затем под прямым углом продлевают его на

губу. Высота второго разреза должна равняться половине ширины щели между фрагментами

губы. Распатором тупо отслаивают от передней поверхности верхней челюсти наружный фраг-

мент губы до его свободного сближения с внутренним (большим) фрагментом. Широко отслаи-

вают основание деформированного крыла носа от наружного края грушевидного отверстия и

смещают его к средней линии. Отслаивание мягких тканей у основания крыла носа на стороне

незаращения проводят поднадкостнично, обнажая наружный край грушевидного отверстия, ко-

торый по сравнению со здоровой стороной недоразвит. Тупо распатором отслаивают основание

кожной части перегородки носа от кости и устанавливают перегородку в правильное положение.

Через разрез у основания крыла носа отделяют уплощенный крыльный хрящ от кожи и слизи-

стой оболочки, разъединяют внутренние ножки крыльных хрящей. Деформированный крыльный

хрящ смещают кпереди до уровня крыльного хряща здоровой стороны и фиксируют к нему.

Опрокинутые в сторону дефекта навстречу друг flpyFy лоскуты сшивают кетгутом. Таким

образом, создают заднюю стенку ложа для трансплантата. Для лучшего соприкосновения ране-

вых поверхностей сшиваемых лоскутов на их края автор рекомендует наложить один-два П-

образных шва, дополнив их узловатыми. Сшивая лоскуты слизистой оболочки перегородки и

крыла носа, создают верхнюю стенку ложа для трансплантата, которая одновременно является

дном носового хода (рис. 32.4.6-в).

При создании верхней стенки ложа Г.И. Семенченко рекомендует для облегчения нало-

жения швов не завязывать их до наложения последнего шва. Швы начинают вязать сзади напе-

ред. Для лучшего сопоставления краев слизистой оболочки и крыла носа, а также предупреж-

дения их подворачивания необходимо наложить один-два П-образных шва. Чаще лоскуты зад-

ней стенки ложа плотно соприкасаются в верхнем углу с верхней стенкой ложа для трансплан-

тата и наложения швов между ними не требуется. Но в некоторых случаях, между лоскутами

задней и верхней стенки остается просвет, что может вызвать инфицирование ложа и транс-

874

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

плантата. Для закрытия щели в верхнем углу ложа нужно наложить один-два шва между задней

и верхней стенками, завязывая швы со стороны полости носа. Костный трансплантат уклады-

вают в образованное ложе поперек щели внакладку таким образом, чтобы верхний край его

был на уровне нижнего края грушевидного отверстия здоровой стороны и одновременно пере-

крывал дефект альвеолярного отростка {рис. 32.4.6-г). Латеральный конец трансплантата рас-

полагается над основанием деформированного крыла носа и доходит до половины высоты на-

ружного края грушевидного отверстия. В области основания крыла носа автор рекомендует ук-

ладывать трансплантат на надкостницу. Трансплантат ничем не закрепляется, так как в пра-

вильном положении он хорошо фиксируется мышцами губы, а для лучшей его фиксации необ-

ходимо наложить шов на мышцы у основания крыла носа. Спереди трансплантат закрывают

лоскутом, который выкраивают при освежении наружного фрагмента губы. Лоскут поворачива-

ют вниз и подшивают узловатыми кетгутовыми швами к задней стенке ложа (рис. 32.4.6-д).

Следует отметить, что при создании ложа для костного трансплантата необходимо тщательно

его изолировать от носовой и ротовой полости. Это является одним из условий приживления

костного саженца.

Пластику губы проводят по одному из ранее описанных способов (рис. 32.4.6-е). Данный

метод дает возможность закрыть несращение альвеолярного отротка при самых широких де-

фектах (доходящий до 20 мм). Преимуществом этого способа является и то, что лоскуты задней

стенки ложа обращены слизистой оболочкой в полость рта. Раневая же поверхность прилежит к

трансплантату, а это способствует лучшему приживлению костного саженца. Кроме того, лоску-

ты имеют широкое основание и при отслаивании они только опрокидываются в сторону щели,

но не поворачиваются вокруг оси у ножки. Все это создает условия для хорошего питания лос-

кутов и благоприятных исходов операции.

в)

г)

Рис. 32.4.7. Миохейлопластика по Е.В. Гоцко

(а, б, в, г- этапы операции).

Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (рис. 32.4.7). Цель этого метода — воссоздание круго-

вой мышцы рта. Вначале операции измеряют расстояние между точками 1 - 4 и 2 - 3 (рис.32.4.7-а).

По разнице между этими величинами можно судить о степени вертикального укорочения фраг-

ментов губы. При помощи дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (2-3-6 и 2

3i-6i)

обнажают мышечный слой — отсепарируют края круговой мышцы рта на обоих фрагментах гу-

бы от кожи и слизистой оболочки на глубину до 1 см. На стороне несращения тупым путем ос-

вобождают крыло носа от основания грушевидной апертуры и накладывают швы на слизистую

оболочку дна полости носа и преддверия рта. Края круговой мышцы рассекают горизонтально

(по ходу мышечных волокон) на две части (рис. 32.4.7-6: 7).

875